THỰC TRẠNG CHẾ độ DINH DƯỠNG của TRẺ THÔNG LIÊN THẤT dưới 5 TUỔI tại KHOA nội TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LẠI THỊ CÚC THùC TR¹NG CHế Độ DINH DƯỡNG CủA TRẻ THÔNG LIÊN THấT DƯớI TI T¹I KHOA NéI TIM M¹CH BƯNH VIƯN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Nhi khoa LUN VN THC S Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lưu Thị Mỹ Thục HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TBS : Tim Bẩm sinh TLT : Thông liên thất SDD : Suy dinh dưỡng TTDD : Tình trạng dinh dưỡng SD : Độ lệch chuẩn ( standard Diviation ) CN/ T : Cân nặng theo tuổi CC / T : Chiều cao theo tuổi CN / CC : Cân nặng theo chiều cao NCDDKN : Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị WHO : Tổ chức y tế giới ( World Health Organization ) HA max : Huyết áp tối đa HA : Huyết áp tối thiểu MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim bẩm sinh (TBS) bệnh lý tim mạch ngày gặp phổ biến thực hành nhi khoa.Tại nước phát triển tỷ lệ tim bẩm sinh nằm khoảng từ 0,7 đến 1% trẻ sinh sống Ở Việt Nam theo báo cáo bệnh viện nhi tỷ lệ bệnh TBS khoảng 1,5 % trẻ vào viện khoảng 30- 55% Trẻ vào khoa tim mạch.Tại bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê Hồng Trọng Kim 10 năm (19841994), có 5542 trẻ nhập viện TBS, chiếm 54% số trẻ nhập viện bệnh lý tim mạch, đó, thơng liên thất (TLT) chiếm 40 % bệnh tim bẩm sinh[1] Bệnh tim bẩm sinh không phát điều trị kịp thời gây nhiều biến chứng nặng nề cho trẻ viêm phổi tái diễn, suy tim, chậm tăng trưởng cuối suy dinh dưỡng (SDD) Nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan TBS tình trạng suy dinh dưỡng trẻ Những nguyên nhân gây nên tình trạng SDD trẻ bị TBS liên quan đến chế độ dinh dưỡng, nhu cầu chuyển hóa hấp thu chất dinh dưỡng Trẻ bị TBS có tỉ lệ suy dinh dưỡng cao Tại Ấn độ, nghiên cứu tác giả Vaidynathan, tỉ lệ SDD thể nhẹ cân 59%, SDD thấp còi 26,3% SDD cấp tính 55%[2] Tại Thái Lan, nghiên cứu tác giả Ratanachu-EK S tỉ lệ SDD chung trẻ bị TBS 40% [3] Tại Việt Nam, nghiên cứu tác giả Nguyễn Kiến Minh (2002), tỉ lệ SDD thể nhẹ cân trẻ TBS điều trị nội trú Khoa Tim Mạch bệnh viện Nhi Đồng 74,1%, SDD thấp còi 49,5% SDD cấp 40,5% [4] Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, hàng năm có 2000 trẻ bị TBS đến khám điều trị, có khoảng 200 – 300 trẻ TBS phẫu thuật Viện Nhi Trung Ương (2011) điều tra đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) 1000 trẻ điều trị nội trú thấy tỉ lệ SDD khoa tim mạch 44% chiếm 46,2% số trẻ SDD điều trị nội trú[ 5] Suy dinh dưỡng làm tăng tỉ lệ biến chứng, tử vong kéo dài thời gian nằm viện thời gian phục hồi sau mổ trẻ, làm giảm hiệu điều trị tăng chi phí cho người bệnh Trong nghiên cứu suy dinh dưỡng vấn đề phức tạp phổ biến trẻ em bị TBS có triệu chứng, dự đốn diện thiếu máu, bão hòa oxy động mạch thấp, suy tim, tiền sử chế độ ăn uống tăng áp phổi TBS SDD có mối quan hệ chặt chẽ qua lại với nhau, đòi hỏi phải giải đồng thời hai vấn đề đem lại hiệu cao điều trị chất lượng sống tốt cho trẻ Vì làm để nuôi trẻ mắc bệnh TBS cho đủ dinh dưỡng, tăng cân tốt ? Để làm điều trước tiên phải biết phần ăn thực tế trẻ từ điều chỉnh chế độ ăn phù hợp với lứa tuổi, nhu cầu bệnh lý kèm theo.Biết tình trạng dinh dưỡng trẻ để đưa đích can thiệp dinh dưỡng hợp lý Hiện nghiên cứu điều tra phần ăn chủ yếu thực cộng đồng đề tài nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng trẻ mắc tim bẩm sinh bệnh viện đặc biệt trẻ thơng liên thất em làm đề tài: “ Thực Trạng chế độ dinh dưỡng trẻ thông liên thất tuổi khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Nhi Trung Ương” với mục tiêu: Khẩu phần ăn thực tế trẻ thông liên thất Tình trạng dinh dưỡng trẻ thơng liên thất Hy vọng kết đề tài sở khách quan góp phần đánh giá thực tế điều trị dinh dưỡng trẻ mắc thông liên thất đưa khuyến cáo phù hợp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh thông liên thất trẻ em 1.1.1 Định nghĩa phân loại thông liên thất: - Thông liên thất (Ventricular Septal Defect – VSD) định nghĩa tổn thương tim bẩm sinh khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất, có hay nhiều lỗ thông hai tâm thất trái phải Định nghĩa không bao gồm trường hợp TLT dị tật phối hợp bệnh tim bẩm sinh tím khác (TLT Fallot 4, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch) - Từ nghiên cứu phôi thai học ứng dụng phẫu thuật, thường sử dụng phân loại kinh điển Soto cộng Trong đó, khuyết vách liên thất chia thành: thông liên thất phần màng (80%), phần (520%), phần buồng nhận (5-8%) phần phễu (5-7%) [6] - Về kích thước lỗ thông, thường sử dụng cách phân loại dựa tỉ lệ đường kính lỗ thơng liên thất đường kính gốc động mạch chủ: đường kính lỗ thơng < 1/3 đường kính gốc động mạch chủ xem thông liên thất lỗ nhỏ, từ 1/3 đến 2/3 thơng liên thất lỗ trung bình, 2/3 đường kính gốc động mạch chủ coi lỗ thông lớn [7] 1.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh thông liên thất: - Thông liên thất (Ventricularseptal defect– VSD): dị tật tim bẩm sinh hay gặp nhất, chiếm 20 - 25% loại tim bẩm sinh tuỳ theo nghiên cứu khác Tỷ lệ mắc 1,5 - 3,5/ 1000 trẻ đẻ đủ tháng, 4,5 - 7/ 1000 trẻ đẻ thiếu tháng Những nghiên cứu siêu âm gần lại đưa tỷ lệ từ - 50/ 1000 trẻ sơ sinh có thơng liên thất [8], [14] Tỷ lệ thông liên thất trẻ gái nhiều trẻ trai tương ứng 56% 44% Khoảng 5% có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể trisomi 13, 18, 21, lại 95% khơng có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể [9] 1.1.3 Nguyên Nhân gây bệnh TLT: - Nguyên nhân gây bệnh chưa hiểu biết đầy đủ song có số yếu tố liên quan như: Mẹ bị bệnh nhiễm trùng sử dụng số loại thuốc (chống co giật, nội tiết tố ) tháng đầu thai kỳ Một số bệnh toàn thân mẹ (đái tháo đường, lupus ban đỏ ), mẹ nghiện rượu tiếp xúc số độc chất, hóa chất, tia xạ yếu tố cần xem xét Bất thường nhiễm sắc thể (13,18,21 ) chiếm khoảng 5% có yếu tố mơi trường tác động lên cá thể có yếu tố bẩm sinh di truyền nguyên gây bệnh [8] 1.1.4 Sinh lý bệnh - Về mặt sinh lý bệnh, rối loạn huyết động chức tim phụ thuộc vào kích thước lỗ thơng sức cản động mạch phổi Nếu lỗ thơng lớn, gọi thơng liên thất khơng hạn chế, lưu lượng dòng máu qua lỗ thông (shunt) phụ thuộc vào mối tương quan sức cản hệ mạch phổi sức cản hệ thống Sau sinh, lồng ngực giãn nở, phế nang tiếp xúc oxy làm giãn mao mạch phổi, sức cản động mạch phổi giảm dẫn đến tăng dòng máu lên phổi Máu tĩnh mạch phổi nhiều, làm tăng thể tích máu tâm nhĩ, tâm thất trái, kết gây phì đại giãn buồng tim trái Trẻ thường xuất triệu chứng sau – tuần tuổi, tuần sớm trẻ đẻ non Khi dòng máu lên phổi nhiều kéo dài, áp lực phổi cao phá hủy lớp nội mạc, gây phì đại trơn mạch máu phổi, dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng Theo nghiên cứu Diane E Spicer cộng sự, kích thước lỗ thơng ≥ 1/2 kích thước lỗ động mạch chủ tạo ảnh hưởng huyết động có ý nghĩa, có nguy cao sinh bệnh mạch máu phổi Khi đó, phẫu thuật đóng lỗ thơng định thời gian sau sinh, tốt trước tuổi Khi sức cản động mạch phổi lớn sức cản đại tuần hồn, dòng shunt 10 đổi chiều từ phải sang trái, trẻ bị hội chứng Eisenmenger, làm hạn chế khả phẫu thuật sửa chữa khả hồi sức tim sau mổ.Nếu kích thước lỗ thơng nhỏ, gọi thơng liên thất hạn chế, lưu lượng dòng máu từ thất trái sang thất phải nhỏ, dòng máu lên phổi tăng khơng nhiều, triệu chứng thường xuất muộn, thông liên thất phát tình cờ [10] 1.1.5 Chẩn đốn: [8] 1.1.5.1 Lâm sàng - TLT nhỏ (nhóm I): khơng có dấu hiệu Khám: Thổi tâm thu lớn 4/6-5/6 khoang liên sườn III – IV bờ trái xương ức lan xung quanh, T2 bình thường - TLT lớn (nhóm II): Các triệu chứng xuất sớm từ nhỏ: Hay nhiễm trùng phổi, chậm lớn, biến dạng lồng ngực, suy tim Khám: Diện tim to, thất trái tăng động Thổi tâm thu (TTT) lớn 3/6 – 4/6 kiểu TTT trào ngược khoang liên sườn IV bờ trái xương ức Rung miu tâm thu T2 mạnh liên sườn II bờ trái xương ức Có thể có thổi tâm trương rung miu tâm trương hẹp van lưu lượng - Các thể lâm sàng khác: TLT kèm hẹp van động mạch phổi: Tiên lượng thường nặng TLT kèm hở van động mạch chủ (Hội chứng Laubry – pezzi): Gây suy tim trái nhanh hơn, hay có biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.1.5.2 Cận lâm sàng - X quang tim phổi, Điện tâm đồ: Ít biến đổi hình ảnh thời gian dài(Đối với TLT nhỏ) - Với TLT lớn: Dày nhĩ trái, dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương(Lúc dầu), dày thất (Giai đoạn sau) 28 ăn được), không ăn 2.2.5.4 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng - X-quang tim phổi ; Được thực khoa chẩn đoán honhf ảnh bệnh viện Nhi Trung Ương Quy trình chụp đọc thực bác sỹ chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm doppler tim thực bác sỹ chuyên khoa tim mạch bệnh Viện Nhi Trung Ương - Các số máu: Do vi khuẩn + Đánh giá thiếu máu: Dựa theo tiêu chuẩn WHO [1]: - Trẻ từ tháng đến tuổi có nồng độ hemoglobin G/l, giảm < G/l - Xét nghiệm CRP: Giá trị bình thường < 6mg/l Tăng ≥ 6mg/l - Đánh giá thiếu vi chất dinh dưỡng: Khi nồng độ máu vi chất ngưỡng tối thiểu bình thường coi thiếu vi chất + Đối với canxi: canxi toàn phần (khi nồng độ máu 2,1 mmol/l giảm); canxi ion hoá (khi nồng độ máu 1,1 mmol/l giảm) + Đối với magie: nồng độ máu 0,7 mmol/l coi giảm + Đối với sắt: nồng độ máu mol/l coi giảm + Đối với phospho: nồng độ 1,0 mmol/l coi giảm 2.3 Xử lý làm số liệu - Làm số liệu từ phiếu trước tiến hành nhập liệu - Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 - Sử dụng test thống kê thơng thường để phân tích khác biệt, 29 gồm: Test χ để so sánh tỷ lệ, T-test để so sánh giá trị trung bình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p ≤ 0,05 2.4 Cách hạn chế sai số - Sai số công cụ thu thập thông tin + Dụng cụ đo chiều cao, cân nặng chuẩn hóa trước đo + Sử dụng câu hỏi thiết kế thu thập thơng tin tình trạng dinh dưỡng, phần ăn, sức khỏe trẻ,,tiến hành test thử trước thực q trình thu thập thơng tin - Sai số đối tượng vấn: + Giải thích rõ cho đối tượng ý nghĩa, mục tiêu điều tra + Các đối tượng vấn điều kiện yên tĩnh, hạn chế yếu tố tác động bên làm ảnh hưởng tới trình vấn - Sai số người thu thập thông tin: + Điều tra viên lựa chọn học viên sau đại học (không phải bác sĩ khoa) để tránh gây áp lực cho đối tượng nghiên cứu 2.5 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu có đồng ý lãnh đạo khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Nhi Trung ương, Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội - Nghiên cứu quan sát, mô tả, không can thiệp vào trình chẩn đốn, điều trị bệnh nhân - Các thơng tin đảm bảo xác, giữ bí mật - Kết nghiên cứu phản hồi cho sở nghiên cứu - Nghiên cứu phục vụ cho sức khỏe bệnh nhân, ngồi khơng có mục đích khác SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU LỰA CHỌN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 HỎI VÀ THĂM KHÁM LÂM SÀNG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA THÔNG LIÊN THẤT ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG XỬ LÝ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU XÁC ĐỊNH KHẨU PHẦN ĂN 24H 31 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ ngày 01 tháng năm 2019 đến ngày 31 tháng năm 2020 tiến hành nghiên cứu 105 bệnh nhi bị Thông liên thất từ 1đến 60 tháng tuổi vào điều trị nội trú khoa Nội Tim Mạch Bệnh Viện Nhi Trung Ương Chúng thu kết sau: 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1: Phân bố đối tượng SDD theo nhóm tuổi Nhóm tuổi (tháng) n % - < 12 12 - < 24 24 - < 36 36 - < 48 48 - < 60 Tuổi trung bình Tổng cộng 100 Nhận xét: 3.1.1 Phân bố đối tượng theo giới tính: Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo giới tính Nhận xét: Bảng 3.2 Phân bố trẻ theo tình trạng sinh Tình trạng sinh Cân sinh nặng