1. Trang chủ
  2. » Luận Văn - Báo Cáo

ĐIỀU TRỊ TRỨNG cá THÔNG THƯỜNG mức độ TRUNG BÌNH BẰNG UỐNG ISOTRETINOIN PHỐI hợp DESLORATADIN

88 186 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 88
Dung lượng 2,64 MB

Nội dung

Thuốc kháng histamin H1 từ lâu đã được sử dụng trong điều trị chốngngứa, chống dị ứng, gần đây được dùng phối hợp trong điều trị trứng cá dotác dụng giảm bài tiết chất bã, cả

Trang 1

DƯƠNG THỊ LAN

§IÒU TRÞ TRøNG C¸ TH¤NG TH¦êNG MøC §é TRUNG B×NH B»NG UèNG

ISOTRETINOIN PHèi hîp DESLORATADIN

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Trang 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ LAN

§IÒU TRÞ TRøNG C¸ TH¤NG TH¦êNG MøC §é TRUNG B×NH B»NG UèNG

ISOTRETINOIN PHèi hîp DESLORATADIN

Chuyên ngành: Da Liễu

Mã số:

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PSG.TS Nguyễn Văn Thường

Trang 3

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Văn Thường, chủ nhiệm Bộ môn Da Liễu Trường Đại Học Y

Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung Uương, người Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn đầy trân trọng tới GS.TS Trần Hậu Khang, nguyên Giám Đốc Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Da Liễu Trường Đại Học Y Hà Nội PGS.TS Lê Hữu Doanh, Phó giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung Ương PGS.TS Đặng Văn Em, nguyên chủ nhiệm khoa Da Liễu-Dị ứng, Bệnh Viện Trung Ương quân đội 108 PGS.TS Phạm Thị Lan, PGS.TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương, những thầy cô đã có nhiều ý kiến đóng góp quí báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp luôn sẵn sàng giúp đỡ tôi trong học tập, công việc và cuộc sống.

Xin cảm ơn những bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu và cho tôi những bài học lâm sàng.

Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương và biết ơn sâu sắc đến gia đình, những người đã cho tôi nhiều điều tốt đẹp và ý nghĩa nhất trong cuộc sống.

Xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả

Dương Thị Lan

Trang 4

chuyên ngành Da liễu - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Văn Thường

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã đượccông bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chínhxác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Dương Thị Lan

Trang 5

AST Aspartat Transaminase Enzym xúc tác chuyển nhóm amin từ

aspartat cho α-cetoglutarat để tạo thành glutamat và oxaloacetatALT Alanin Transaminase Enzym xúc tác chuyển nhóm amin từ

alanin cho α-cetoglutarat để tạo thànhglutamat và pyruvat

GAGS The Global acne grading system Hệ thống phân độ trứng cá toàn cầu

IL Interleukin

P acnes Propionibacterium acnes Vi khuẩn gây mụn trứng cá

SHBG Sexual Hormon Binding Globulin Globulin gắn hormon sinh dục

TNF Tumour Necrosis Factor Yếu tố hoạt tử u

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Trang 6

1.1 Bệnh trứng cá 3

1.1.1 Trứng cá thể thông thường 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh trứng cá thông thường 5

1.1.3 Điều trị trứng cá thông thường 11

1.2 Điều trị trứng cá bằng uống isotretinoin kết hợp kháng histamin 16

1.2.1 Đại cương về thuốc kháng histamin 17

1.2.2 Thuốc kháng histamin H1 17

1.2.3 Các nghiên cứu điều trị trứng cá bằng uống isotretinoin kết hợp kháng histamin H1 19

Chương 2 22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 22

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán trứng cá thông thường 23

2.1.4 Đánh giá mức độ bệnh: sử dụng hệ thống phân độ trứng cá toàn cầu GAGS (The Global acne grading system) Cách tính điểm như sau: 23

2.2 Vật liệu nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá thông thường 24

2.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá thông thường mức độ trung bình bằng uống isotretinoin phối hợp desloratadin 24

2.4 Xử lý số liệu 29

2.5 Địa điểm nghiên cứu 30

2.6 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018 30

2.7 Cách khống chế sai số trong nghiên cứu: 30

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

2.9 Hạn chế của đề tài 30

Chương 3 32

Trang 7

3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32

3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân TCTT 36

3.2 Kết quả điều trị bệnh TCTT 39

3.2.1 Đặc điểm của 2 nhóm đối tượng trong nghiên cứu 39

3.2.2 Kết quả điều trị 40

3.2.3 Tác dụng không mong muốn cuả hai nhóm trong điều trị 43

3.2.4 Kết quả về sự hài lòng 47

Chương 4 48

BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trứng cá thông thường 48

4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 48

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh TCTT 53

4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 55

4.2.1 Đặc điểm của 2 nhóm đối tượng trước điều trị 55

4.2.2 Hiệu quả điều trị của hai nhóm 57

4.2.3 Tác dụng không mong muốn của hai nhóm trong thời gian điều trị 63

4.2.4 Sự hài lòng của bệnh nhân ở hai nhóm sau điều trị 67

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

Trang 8

Nhận xét: 32

Biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh nhân nữ chiếm ưu thế với tỷ lệ 60,9%, bệnh nhân nam

chiếm 39,1% Tỷ lệ nữ/ nam = 1,56/1 32

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 33

Bảng 3.2 Phân bố thời gian bị bệnh 33

Bảng 3.3 Phân bố nghề trong bệnh nhân TCTT 33

Bảng 3.4 Tiền sử gia đình có người bị trứng cá 34

Bảng 3.5 Tác động của stress đến bệnh nhân TCTT 35

Bảng 3.6 Một số tác nhân gây nặng bệnh TCTT 36

36 Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có tổn thương ở vùng mặt, trong đó tổn thương ở má chiếm 98,3%, trán 95,2%, cằm 91,3%, mũi chiếm 70,9% 36

37 Bảng 3.7 Mức độ bệnh TCTT theo thang điểm GAGS 38

Bảng 3.8 Các biểu hiện triệu chứng cơ năng 38

Bảng 3.9 So sánh đặc điểm của 2 nhóm đối tượng trước điều trị 39

Bảng 3.10 Sự thay đổi số lượng tổn thương trung bình giữa 2 nhóm sau điều trị 16 tuần 40

Bảng 3.11 Sự thay đổi số lượng tổn thương viêm trung bình của 2 nhóm theo thời gian điều trị 41

Bảng 3.12 Sự thay đổi số lượng tổn thương không viêm của 2 nhóm theo thời gian điều trị 42

Bảng 3.13 Sự thay đổi điểm GAGS (TB) của 2 nhóm theo thời gian điều trị 43 Nhận xét: cả hai nhóm đều có sự giảm đáng kể điểm GAGS sau thời gian điều trị,

nhưng nhóm nghiên cứu giảm nhiều hơn so với nhóm đối chứng từ

Trang 9

3.2.2.3 Đánh giá hiệu quả lâm sàng của hai nhóm sau điều trị 43

Bảng 3.14 Đánh giá hiệu quả lâm sàng sau 16 tuần điều trị 43

Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn trên da của 2 nhóm trong điều trị 43

*: p < 0,05 44 Nhận xét: Ở nhóm nghiên cứu, các tác dụng phụ ít gặp hơn và giảm đi nhanh hơn so với nhóm đối chứng Tuy nhiên, giữa 2 nhóm chỉ có sự khác biệt rõ rệt về tình trạng ngứa, các tác dụng phụ khác sự khác biệt không có ý nghĩa 44

3.2.3.2 Kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị của hai nhóm 45

Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị của nhóm NC 45

Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm trước và sau điều trị của nhóm đối chứng 45

Bảng 3.18 Sự bùng phát trứng cá khi điều trị 46

Bảng 3.19 Sự hài lòng của người bệnh sau 16 tuần điều trị 47

Trang 10

Hình 1.1.Tổn thương không viêm: mụn đầu trắng, mụn đầu đen 5

Hình 1.2 Tổn thương viêm: mụn mủ, sẩn đỏ 5

Hình 1.3 Tổn thương viêm: cục, nang 5

Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh mụn trứng cá qua 4 yếu tố 10

Hình 1.5 Cơ chế hình thành các dạng tổn thương trong trứng cá 11

Hình 1.6 Cấu tạo phân tử của isotretinoin 13

Hướng dẫn điều trị trứng cá năm 2016 của Mỹ 16

Hình 1.8 Cấu tạo phân tử desloratadin 18

Trang 11

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố về giới của bệnh nhân TCTT 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư bệnh nhân TCTT 35

Biểu đồ 3.3 Vị trí tổn thương của TCTT 36

Biểu đồ 3.4 Các loại tổn thương của bệnh nhân TCTT 37

Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi số lượng tổn thương viêm trung bình của 2 nhóm theo thời gian điều trị 41

Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi số lượng tổn thương không viêm của 2 nhóm theo thời gian điều trị 42

Trang 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trứng cá là bệnh da phổ biến trên thế giới cũng như Việt Nam, gặp ởkhoảng 85% người trưởng thành , Bệnh gây ra bởi tác động của nhiều yếu

tố, trong đó sự tăng tiết của tuyến bã, dày sừng cổ nang lông, sự hiện diện của

vi khuẩn Propionebacterium acnes (P.acnes) và các phản ứng viêm là bốn yếu

tố chính đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh , , , Bệnh thường gặpở lứa tuổi thanh thiếu niên, người trẻ, diễn biến dai dẳng với rất nhiều tổnthương, đặc biệt ở mặt, gây mất thẩm mỹ, làm người bệnh mặc cảm, thiếu tựtin trong giao tiếp, thậm chí bất mãn với bản thân Tổn thương tâm lý kéo dàikhiến cho cuộc sống cá nhân, gia đình, các mối quan hệ xã hội bị ảnh hưởng,hiệu quả công việc, học tập giảm sút , , Chính vì vậy, nhu cầu điều trị bệnhngày càng được chú trọng nhằm mang lại sự tự tin và nâng cao chất lượngcuộc sống cho người bệnh

Trong điều trị trứng cá, hiệu quả của isotretinoin từ lâu đã được khẳngđịnh , , , Hiện nay, isotretinoin vẫn là thuốc duy nhất tác động lên cả bốn cơchế bệnh sinh trứng cá, hiệu quả cho những trường hợp bệnh nặng, đã thất bạibởi các thuốc điều trị khác , Tuy nhiên, isotretinoin có nhiều tác dụng phụ tại

da và các bộ phận khác, thường gặp nhất là: khô da, khô môi, đỏ da, bongvảy, căng rát,…Những biểu hiện này thường mất đi sau 1-2 tháng nhưng làmngười bệnh rất khó chịu, ảnh hưởng đến niềm tin vào việc điều trị và có thể

bỏ thuốc Ngoài ra, sự bùng phát mụn trứng cá do dùng isotretinoin ở một sốtrường hợp còn làm bệnh nặng lên và tăng nguy cơ hình thành sẹo lõm , Vìvậy, việc sử dụng các biện pháp làm hạn chế tác dụng phụ của thuốc và tănghiệu quả điều trị bệnh là rất cần thiết

Thuốc kháng histamin H1 từ lâu đã được sử dụng trong điều trị chốngngứa, chống dị ứng, gần đây được dùng phối hợp trong điều trị trứng cá dotác dụng giảm bài tiết chất bã, cải thiện các triệu chứng mụn trứng cá, giảm

Trang 13

tác dụng phụ khi điều trị bằng isotretinoin , , Một số nghiên cứu còn đề cậpđến hiệu quả của kháng histamin trong việc làm giảm viêm và ngăn ngừa sựhình thành sẹo trong trứng cá , Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đốichứng so sánh của Lee HE (2013) đã dùng desloratadin phối hợp vớiisotretinoin trong điều trị trứng cá thông thường mức độ trung bình và nặngkết quả cho thấy thuốc kháng H1 thực sự hữu ích trong việc làm giảm sảnxuất bã nhờn, giảm số lượng tổn thương trứng cá, đồng thời các tác dụng phụcủa isotretinoin như khô da, đỏ, ngứa, rát trên da đặc biệt là sự bùng pháttrứng cá đều giảm đi rõ rệt so với dùng đơn độc isotretinoin

Ở Việt Nam đến nay, đã có nhiều nghiên cứu điều trị trứng cá bằngisotretinoin nhưng việc sử dụng kháng histamin phối hợp isotretinoin trongđiều trị trứng cá mới được sử dụng rải rác tùy kinh nghiệm của bác sỹ, chưa

có nghiên cứu đánh giá nào Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Điều trị trứng cá thông thường mức độ trung bình bằng uống

isotretinoin phối hợp desloratadin” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá thông thường tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ tháng 8/2017 đến tháng 8/2018.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị trứng cá thông thường mức độ trung bình bằng uống isotretinoin phối hợp desloratadin.

Chương 1

Trang 14

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh trứng cá

Trứng cá là bệnh của nang lông tuyến bã, biểu hiện lâm sàng với nhiềuhình thái tổn thương Bệnh có thể để lại hậu quả sẹo lõm, sẹo lồi, sẹo quá phát.Dựa theo đặc điểm tiến triển của bệnh và các hình thái tổn thương người ta chiathành nhiều thể lâm sàng khác nhau: trứng cá thông thường, trứng cá mạchlươn, trứng cá đỏ, trứng cá sẹo lồi, trứng cá do thuốc, trứng cá trước tuổi thànhniên… Trong đó phổ biến nhất là trứng cá thể thông thường , ,

1.1.1 Trứng cá thể thông thường

Trứng cá thông thường rất thường gặp ở tuổi trẻ, 90% bệnh nhân ở lứatuổi từ 13 đến 19, nhưng cũng có thể bắt đầu ở tuổi 20 đến 30 hoặc muộn hơnnữa , Vị trí tổn thương thường ở vùng da dầu như mặt, lưng, giữa ngực Tổnthương rất đa dạng gồm mụn đầu trắng, mụn đầu đen, sẩn đỏ, mụn mủ, cục,nang, áp xe nông, sâu tùy thuộc vào mức độ tăng tiết bã nhờn, dày sừng cổ tuyến

bã, hoạt động của vi khuẩn, phản ứng viêm Các tổn thương không phải thườngxuyên kết hợp với nhau và có đầy đủ trên một bệnh nhân ,

Bệnh có thể giảm, thậm chí khỏi hẳn sau tuổi 25 đến30 Nhưng trênthực tế, cơ chế bệnh phức tạp cùng với nhiều yếu tố liên quan tác động như:thức ăn, thời tiết, sang chấn tâm lý, nghề nghiệp, thuốc…làm bệnh diễn biếndai dẳng hoặc tiến triển nặng hơn Trên lâm sàng, tổn thương cơ bản của bệnhtrứng cá thông thường được chia ra làm hai loại:

1.1.1.1 Tổn thương không viêm

- Mụn đầu đen: tổn thương là những kén bã (chất lipid) kết hợp với

những lá sừng của thành nang lông bị quá sản tạo nên, vít chặt vào nang lôngnổi cao hơn mặt da, làm cho nang lông bị giãn rộng , Đầu nhân mụn có chấmđen là do hiện tượng oxy hoá chất keratin tạo nên Loại nhân trứng cá này có

Trang 15

thể tự thoát ra tự nhiên, ít gây tổn thương trầm trọng, tuy nhiên cũng có thể bịviêm và thành mụn mủ trong vài tuần Chích nặn sẽ lấy được nhân có dạngsợi miến màu trắng ngà.

- Mụn đầu trắng: tổn thương này có kích thước nhỏ hơn nhân đầu đen,

thường màu trắng hoặc hồng nhạt, hơi gờ cao và không có lỗ mở trên mặt da,loại tổn thương này thường gây ra viêm tấy ở nhiều mức độ khác nhau , ,

1.1.1.2 Tổn thương viêm

Đặc điểm chung của loại tổn thương này là viêm nhiễm ở trung bì, tùythuộc vào tình trạng viêm tạo nên các hình thái tổn thương khác nhau như:sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang… ,

- Sẩn viêm đỏ: do các nang lông bị giãn rộng và vít chặt lại, vùng kế cận

tuyến bã xuất hiện phản ứng viêm nhẹ Biểu hiện lâm sàng là những sẩn đỏhình nón, gồ lên mặt da, sờ thấy được, mềm, hơi đau

- Mụn mủ: sau khi tạo sẩn, một số sẩn có mụn mủ ở trên tạo thành trứng cá

sẩn mụn mủ, màu trắng đục, nổi cao hơn mặt da, xung quanh có quầng viêm

- Cục: hiện tượng viêm nhiễm có thể xuống sâu hơn, tạo thành cục ở

trung bì, đó là các tổn thương chắc, đỏ, đường kính<1cm

- Nang: thường do 2-3 cục tạo thành, kích thước khoảng 1cm đường

kính Lúc này quá trình viêm đã hóa mủ tạo thành khối chứa chất kem sền sệt,màu vàng, đôi khi lẫn máu Tổn thương này khi khỏi để lại sẹo

Tùy từng loại tổn thương khi thuyên giảm sẽ có thể để lại dát đỏ, dátthâm, sẹo lõm, hoặc sẹo lồi, sẹo quá phát

Ngoài các tổn thương trên, ở bệnh nhân trứng cá thông thường còn cótình trạng da nhờn với các lỗ chân lông giãn rộng

Trang 16

Hình 1.1.Tổn thương không viêm: mụn đầu trắng, mụn đầu đen

Hình 1.2 Tổn thương viêm: mụn mủ, sẩn đỏ

Hình 1.3 Tổn thương viêm: cục, nang 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh trứng cá thông thường

Trang 17

Có rất nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của trứng cá Có bốnyếu tố chính đóng vai trò quan trọng, đó là: sự tăng tiết của tuyến bã, dày

sừng cổ nang lông, sự hiện diện của vi khuẩn P.acnes và các phản ứng viêm.

Sự hiện diện của các yếu tố trên liên quan đến mức độ bệnh cũng như cácbiểu hiện tổn thương trên lâm sàng

1.1.2.1 Sự tăng tiết chất bã

Chất bã được sản xuất chủ yếu từ tuyến bã và một phần từ thượng bì.Bình thường chất bã được tiết ra làm cho da, lông tóc mền mại, mượt mà,luôn giữ được độ ẩm và bảo vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm Trungbình người bình thường tiết ra 1mg chất bã/10cm2/3giờ, vùng bị trứng cánặng: 3,28mg/10cm2/3 giờ; trứng cá vừa: 3,00mg/10cm2/3 giờ; trứng cá nhẹ:2,20mg/10cm2/3giờ

Thông thường chất bã tiết ra là các acid béo dưới dạng este hỗn hợp.Thành phần chính của chất bã bao gồm: triglycerid và acid béo tự do,squalene, cholesterol và cholesterol esters Acid béo tự do (Free Fatty Acide:FFA) đóng vai trò quan trọng trong thành phần lipid của thượng bì, tham giatrong cấu trúc và chức năng của thượng bì, đồng thời cũng đóng vai tròtrung gian là yếu tố hoá ứng động trong quá trình viêm Khi bị bệnh trứng

cá, acid béo tự do trong chất bã được sản xuất tăng vì nhiều yếu tố, trong đó

có vai trò quan trọng của vi khuẩn P.acnes Acid béo tự do tăng càng

cao bao nhiêu thì nguy cơ bị trứng cá càng lớn bấy nhiêu Bằng thực nghiệmkhi tiêm chất axit béo tự do này vào da thấy xuất hiện hiện tượng viêmnặng, khi tiêm loại bỏ thành phần acid béo tự do này thì phản ứng viêm giảm

Trang 18

có tác dụng phát triển, giãn rộng, tăng thể tích tuyến bã, kích thích tế bàotuyến bã hoạt động mạnh làm cho sự bài tiết chất bã tăng lên rất nhiều so vớibình thường.

+ Tăng việc gắn testosteron vào các thụ thể của tuyến bã

+ Tăng hoạt động của men 5α-reductase ở tuyến bã

+ Lượng SHBC (Sexual Hormone Binding Globulin) trong máu giảm,dẫn đến lượng testosteron tự do đi đến tế bào tuyến bã tăng nhiều hơn

Ngoài ra, sự bài tiết chất bã còn chịu tác động của một số yếu tố: ditruyền, stress, thời tiết

1.1.2.2 Sừng hóa cổ nang lông tuyến bã

Sự sừng hóa làm cho cổ nang lông tuyến bã bị hẹp, tắc đường thoát củachất bã Chất bã bị ứ đọng lại không đào thải được lên mặt da Đồng thời sựsừng hóa còn làm cho phía dưới cổ tuyến bã (phễu) chất sừng trở nên đôngđặc hơn, các hạt sừng trong suốt tăng lên và một số tế bào có chứa chất mỡđược tạo ra trong quá trình sừng hóa Kết quả là tuyến bã bị giãn rộng, chứađầy chất bã dẫn đến hình thành nhân trứng cá

Một số yếu tố tác động lên quá trình sừng hoá cổ nang lông tuyến bã ,

- Hormon androgen (testosteron): ngoài sự tác động lên sự phát triển củatuyến bã và sự tăng tiết chất bã còn có vai trò quan trọng trong sự sừng hóa cổnang lông tuyến bã

- Tăng acid béo tự do: trong trứng cá có tăng acid béo tự do do vi khuẩn

có men phân hủy chất béo bị ứ trệ tạo nên Acid béo tự do tăng gây hóa ứngđộng quá trình viêm trực tiếp kích thích làm tăng quá trình sừng hóa và gây

xơ hóa cổ tuyến bã Chính acid béo tự do tăng kết hợp với sự có mặt của vikhuẩn có men phân huỷ chất bã bị ứ trệ góp phần làm bệnh nặng thêm

- Lượng acid linoleic trong chất bã: qua nghiên cứu, người ta thấy lượngacid linoleic trong chất bã của bệnh nhân trứng cá giảm đáng kể và trở về mức

Trang 19

bình thường sau khi được điều trị bằng isotretinoin Vậy nên hiện tượng sừnghoá nang lông có một phần của hội chứng thiếu hụt các acid béo thiết yếu gâynên, lượng acid linoleic giảm sút có thể liên quan đến hiện tượng sừng hoá đãxảy ra trong nang lông gây tắc nghẽn chất bã trong cổ nang lông.

Sự sừng hoá cổ nang lông còn liên quan đến một số yếu tố: sự hoạt động vàbiểu hiện của interleukin-1alfa (IL-1alfa) và các cytokin khác , ,

1.1.2.3 Vai trò của vi khuẩn trong nang lông

Propionibacterium là vi khuẩn kị khí cư trú phổ biến trong nang lông Vi

khuẩn này có 3 nhóm: Propionibacterium acnes (P.acnes) chiếm số lượng lớn

và có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh trứng cá Propionibacterium grannulosum (P.grannulosum), Propionibacterium avidum (P.avidum) gặp

chủ yếu ở phần nông của nang lông, có số lượng và mật độ thấp hơn nhiều so

với P.acnes , ,

Vi khuẩn P.acnes có khả năng phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự do

gây viêm mạnh Điều này đã được chứng minh trong thực nghiệm bằng cách

tiêm P.acnes sống vào trong các nang chứa đựng toàn acid béo đã este hoá.

Sau khi tiêm, các nang này bị vỡ, các tổ chức xung quanh bị viêm tấy nhiều

Ngược lại, nếu tiêm các P.acnes chết vào các nang nói trên thì thấy hiện tượng viêm không đáng kể, kể cả khi tiêm trực tiếp P.acnes vào trung bì cũng chỉ

gây viêm nhẹ hoặc trung bình Thí nghiệm đã chứng minh rằng men lipase

của P.acnes sống đã phân huỷ lipid, giải phóng acid béo tự do, gây viêm rõ

rệt ở tổ chức dưới da

Trang 20

hơn nhiều so với P acnes, nhưng số lượng ít hơn nhiều nên vai trò gây viêm của P grannulosum yếu hơn P.acnes Những vi khuẩn này tiết ra men:

hyaluronidase, protease, lipase lecitinase có khả năng gây viêm và các yếu tốhoá ứng động bạch cầu Các yếu tố hoá ứng động bạch cầu sẽ giải phónghydrolase thấm vào thành và làm yếu thành nang lông gây viêm và vỡ cùngnhân trứng cá vào lớp trung bì Tùy thuộc vào mức độ phản ứng viêm mà hìnhthành các dạng tổn thương khác nhau trên lâm sàng như sẩn, mụn mủ, cục vànang

Những nghiên cứu gần đây cho biết P acnes gắn vào các receptor trên bề

mặt các tế bào bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn nhân dẫn tới việc giải phóngnhiều cytokin có khả năng gây viêm: interleukin 8 (IL-8), interleukin 12 (IL-12), yếu tố hoại tử u (TNF) Sự gây viêm của một số vi khuẩn khác cũng bằngcách kích thích theo cơ chế miễn dịch ,

Tóm lại, trên một thể trạng nhất định có tăng sản xuất chất bã dưới tácđộng của nhiều yếu tố (testosteron, tuổi, môi trường ), kết hợp bị sừng hóa

cổ nang lông tuyến bã làm cho chất bã bị ứ trệ trong lòng tuyến tạo nên nhân

trứng cá và tạo điều kiện để các vi khuẩn trên da mà điển hình là P.acnes phát

triển phân huỷ chất bã tạo ra nhiều acid béo tự do là một nguyên nhân chínhgây viêm tấy thành tuyến bã và lan tràn ra xung quang tạo nên các sẩn viêm,mụn mủ Những quá trình này phối hợp với nhau tạo thành vòng xoắn bệnh

lý Do vậy việc lựa chọn thuốc trong điều trị bệnh trứng cá, đặc biệt đối vớitrứng cá nặng phải đáp ứng được yêu cầu là giải quyết được các tác nhân gâynên bệnh trứng cá

Hormon androgen

Tuyến bã

Tăng tiết bã nhờn

Dày sừng cổ nang lông

Thay đổi môi trường ở nang lông

Bất thường nang lông

Tăng sinh P acnes

Phản ứng viêm

Sinh nhân mụn

Tế bào sừngTăng sx

nhờn

Trang 21

Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh mụn trứng cá qua 4 yếu tố

Trang 22

Hình 1.5 Cơ chế hình thành các dạng tổn thương trong trứng cá 1.1.3 Điều trị trứng cá thông thường

Việc điều trị cần dựa trên cơ chế bệnh sinh để tác động vào các yếu tốgây bệnh Có rất nhiều loại thuốc cũng như các biện pháp hỗ trợ điều trị trứng

cá, tuy nhiên sử dụng loại thuốc nào phụ thuộc vào đặc điểm của từng bệnhnhân, từng loại hình tổn thương, mức độ bệnh và các yếu tố liên quan khác(tuổi, nghề nghiệp, các thuốc sử dụng trước đó) Việc điều trị bao gồm:

1.1.3.1 Vệ sinh da: bằng các loại sữa, xà phòng tắm, rửa mặt cho da dầu nhằm

loại bỏ bụi bẩn, vi khuẩn trên da một cách nhẹ nhàng không chà xát mạnh lên da

1.1.3.2 Chế độ ăn uống, sinh hoạt: hạn chế ăn uống đồ ngọt, chất béo

(đường, sữa tách kem), tránh stress

1.1.3.3 Sử dụng thuốc: dựa theo cơ chế bệnh sinh, các thuốc sử dụng trong

điều trị trứng cá cần giải quyết được các vấn đề sau:

• Giảm tiết chất bã, giảm hình thành và làm tiêu nhân mụn

• Chống sừng hóa cổ nang lông

• Diệt vi khuẩn, chống viêm

- Thuốc điều trị tại chỗ , ,

+ Kháng sinh tại chỗ: có tác dụng diệt khuẩn, chống viêm Các kháng sinhtại chỗ có hiệu quả tốt như: dung dịch Clindamycin 1%, Erythromycin Dạng

Trang 23

kết hợp của kháng sinh với các hoạt chất khác như kháng sinh + Benzoylperoxide, Tretinoin + kháng sinh, Adapalen + kháng sinh gần đây được khuyếncáo sử dụng vì làm tăng hiệu quả điều trị và giảm hiện tượng kháng thuốc.+ Benzoyl peroxide: chống viêm, diệt khuẩn và làm tiêu nhân mụn.Thuốc có nhiều dạng cream, gel, xà phòng với các nồng độ khác nhau từ2,5% đến 10% dùng để bôi, rửa mặt, tắm Dạng kết hợp Benzoyl peroxide vớikháng sinh được khuyến cáo dùng đơn trị liệu cho trường hợp trứng cá nhẹ.+ Retinoid tại chỗ: có tác dụng chống viêm, ngăn sự hình thành nhânmụn, tiêu nhân mụn, chống sừng hóa cổ nang lông Có ba dạng Retinoid:Tretinoin, Adapalen, Tazarotene với các hàm lượng (0,05%; 0,1%; 0,3%) vàdạng bào chế khác nhau (lotion, gel, cream).

+ Các thuốc khác: Azelaic, Salicylic tác dụng chủ yếu làm tiêu nhân mụn

- Thuốc điều trị toàn thân , ,

+ Kháng sinh uống: dùng kết hợp với thuốc bôi Benzoyl peroxyde hoặcRetinoid cho trường hợp trứng cá mức độ trung bình và nặng Các loại khángsinh thường dùng là:

•Doxycyclin: Là kháng sinh bán tổng hợp thuộc họ Cyclin, tác dụngdiệt khuẩn bằng cách ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vàotiểu đơn vị 30s của ribosom vi khuẩn nhạy cảm

Liều dùng: 100mg-200mg/ngày

•Azithromycin: kháng sinh nhóm Macrolid, tác dụng diệt khuẩn bằngcách gắn vào tiểu phần 50s của ribosom, ức chế sự giải mã của t-ARN

vì vậy ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn

Liều dùng: 500mg/ngàyx 3 ngày/tuần x 2-3 tháng

+ Thuốc tránh thai đường uống: được chỉ định cho một số bệnh nhân nữ

bị trứng cá có liên quan đến cường Androgen Thuốc tránh thai đường uống

có thể cải thiện mụn trứng cá bằng bốn cơ chế chính:

• Ức chế sản xuất Androgen

Trang 24

• Giảm lượng testosterone tự do bằng tăng sản xuất SHBG có ái tínhcao với testosterone ➔ giảm nồng độ testosterone tự do.

• Ức chế hoạt động của 5- reductase để tránh chuyển testosterone thànhDHT mạnh hơn

• Ngăn chặn androgen gắn với các receptor ở tế bào sừng và tế bàotuyến bã, do đó làm giảm tác dụng của androgen tại tuyến bã

Thuốc thường được sử dụng: Diane 35 (hoạt chất ethinyl estradiol vàcyproterone acetate)

+ Retinoid toàn thân: Từ những năm 60 của thế kỉ XX, Retinoid đã đượcchứng minh có hiệu quả trong điều trị các bệnh da có rối loạn sừng hóa Đếnthập kỉ 70, isotretinoin đã bắt đầu được ứng dụng điều trị trứng cá và năm

1982 đã được FDA chấp thuận sử dụng điều trị, từ đó isotretinoin được coinhư một cuộc cách mạng trong điều trị trứng cá Retinoid có ba thế hệ:

• Thế hệ I: 13-cis-Retinoic acid (isotretinoin), Tretinoin

• Thế hệ II: Etretinate (Tigason), Etretin (Soriatan)

• Thế hệ III: Adapalen, Bexarotene và Tazarotene

1.1.3.4 Isotretinoin trong điều trị trứng cá , , , ,

- Isotretinoin (13-cis retinoic acid) là một đồng phân của retinoic acid Côngthức hóa học: C20H28O2

Hình 1.6 Cấu tạo phân tử của isotretinoin

Thuốc được chuyển hoá và hấp thu tại ruột 72%, thuốc không lưu lại ở tổchức, khi lưu chuyển trong huyết tương hầu như 100% gắn với albumin Thờigian bán hủy khoảng 10 – 20 giờ sau liều duy nhất cũng như liều kéo dài.Thuốc được tiết qua mật và đào thải qua phân

- Cơ chế tác dụng của isotretinoin trong trứng cá:

Trang 25

+ Tác động trên tuyến bã: bằng các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật

và trên người đều cho thấy tác dụngchủ yếu của isotretinoin lên tuyến bã là làmgiảm kích thước tuyến bã, giảm sản xuất chất bã và làm thay đổi thành phầnlipid trên da Isotretinoin không tác động lên bài tiết chất bã qua cơ chế nội tiết

+ Điều hòa quá trình phát triển và biệt hóa tế bào: Retinoid có tác dụngtrong biệt hóa tế bào ở nhiều dòng tế bào khác nhau trong đó có tế bào sừng.Chúng tác động lên quá trình phân bào và phát triển tế bào, chống quá trìnhlão hóa tế bào, chống lại sự sừng hóa cổ nang lông tuyến bã

+ Tác động lên vi khuẩn chí ở da: Isotretinoin làm giảm vi khuẩn chí trên

da do giảm chất nhờn và thay đổi thành phần chất béo trên da Các nghiên cứucho thấy thuốc không có tác động kháng khuẩn đối với tụ cầu vàng, tụ cầu da

hoặc P.acnes Tuy nhiên, trong nghiên cứu điều trị trứng cá bằng isotretinoin

0,1-1mg/kg/ngày trong 16-20 tuần và khảo sát vi khuẩn chí từ da ở các vùngtrán, thân mình, lưng, tiền đình mũi, nách của bệnh nhân mụn đều cho thấy

giảm đáng kể và hằng định vi khuẩn yếm khí, P.acnes, số lượng vi khuẩn ái khí

cũng giảm nhưng ít hơn Như vậy, thuốc có tác động giảm vi khuẩn chí trên dabệnh nhân và đó là tác dụng thứ phát sau tác động của thuốc lên tuyến bã

+ Tác dụng kháng viêm: Retinoid có ảnh hưởng tới phản ứng thể dịch vàphản ứng tế bào trong các quá trình viêm Đơn giản là biểu hiện trong quá trìnhđiều trị trứng cá bằng isotretinoin tình trạng sẩn viêm và mụn mủ giảm rõ rệt

- Chỉ định điều trị trứng cá: dùng cho trứng mức độ trung bình và nặng,không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác

- Liều dùng isotretinoin trong điều trị trứng cá thông thường: có nhiềuphác đồ dùng liều isotreinoin khác nhau, trước đây liều chuẩn được khuyếncáo là 0,5-1mg/kg/ngày x 20-24 tuần hoặc tổng liều tích lũy là 120-150mg/kgnhưng gần đây thuốc được khuyến cáo dùng liều 0,3-0,5mg/kg/ngày trong ítnhất 6 tháng và nếu chưa đủ đáp ứng thì dùng dài hơn , [6], ,

Trang 26

- Chống chỉ định của isotretinoin đường uống:

+ Chống chỉ định tuyệt đối: phụ nữ mang thai hoặc có dự định có thai,phụ nữ cho con bú, viêm gan nặng, suy thận

+ Thận trọng sử dụng: bệnh nhân có tăng lipid máu, rối loạn thần kinh,đau xương khớp

- Tác dụng phụ , ,

+ Tác dụng phụ trên da, niêm mạc: các biểu hiện rất thường gặp là khômôi, bong vảy, khô mũi, gặp ở 90% bệnh nhân Ngoài ra có thể gặp sẩn đỏ, dát

đỏ bong vảy, ngứa, nóng rát trên da Tăng nhạy cảm ánh sáng

+ Tác dụng phụ trên sự sinh sản: trên động vật thí nghiệm cho thấyisotretinoin có đặc tính gây quái thai cao, chủ yếu dị tật hệ thần kinh trungương của thai, hộp sọ, dị tật trên mặt, dị tật tim mạch, tật tai nhỏ, dị tật ở tuyếnức, tuyến cận giáp và ảnh hưởng đến nhu mô một số cơ quan khác

+ Đối với cơ quan tiêu hóa: tăng nhẹ AST, ALT có thể gặp từ tuần thứ 2đến tuần thứ 8 sau khi dùng thuốc Sau tuần thứ 8 tác dụng phụ này có thể mất

đi mặc dù vẫn tiếp tục dùng thuốc

+ Biến đổi lipid máu: có thể tăng triglycerid, cholesterol, tác dụng phụnày thường mất đi khi ngưng dùng thuốc

+ Tác động trên xương: thuốc gây tình trạng hủy chất khoáng, làm giảm

độ dày của xương và màng xương, đóng sớm đầu xương nhất là ở trẻ vị thànhniên, nguy hiểm là tai biến này không bị mất đi khi ngưng thuốc

+ Đau cơ, mỏi khớp: hay gặp khi dùng isotretinoin liều cao

+ Gây trầm cảm: có thể xuất hiện sau khi uống thuốc từ tuần thứ 6 trở

đi, làm bệnh nhân trở nên khó tính, bứt rứt, đôi khi có ý muốn không kiểmsoát được, tai biến này sẽ mất đi khi ngưng thuốc

+ Tăng áp lực nội sọ: gây nhức đầu nôn mửa, ảnh hưởng lên thần kinhthị giác thoáng qua làm cho người bệnh sợ ánh sáng, rối loạn thị giác lúchoàng hôn

Trang 27

+ Một số ít trường hợp có thể gây chảy máu cam, chảy máu chân răng,đại tiện ra máu, kinh nguyệt không đều, rong kinh, rụng tóc.

- Tương tác thuốc , ,

+ Khi phối hợp isotretinoin với các thuốc nhóm cyclin: tetracycline,doxycycline, minocycline có nguy cơ tăng áp lực nội sọ cao hơn

+ Khi phối hợp cùng các thuốc có chứa Vitamin A làm tăng độc tính của thuốc

Hướng dẫn điều trị trứng cá năm 2016 của Mỹ

+ kháng sinh hoặcretinoid

+ kháng sinh hoặc BP+ retinoid

+ kháng sinh

Liệu pháp phối hợpthuốc bôi tại chỗ: BP+ kháng sinh hoặc retinoid + kháng sinh hoặc BP+ retinoid

+ kháng sinh hoặcKhángsinh uống

+ retinoid tại chỗ + BP hoặc Kháng sinhuống BP

+ retinoid tại chỗ + kháng sinh tại chỗ

Kháng sinh uống + liệupháp phối hợp thuốcbôi tại chỗ: BP

+ kháng sinh hoặc retinoid+ kháng sinh hoặc BP+ retinoid

+ kháng sinh hoặc uốngisotretinoin

Lựa chọn

thay thế

Thêm Retinoid hoặc

BP ( nếu chưa dùng)hoặc xem xét thaythế retinoid kháchoặc DDS tại chỗ

Xem xét thay đổi liệupháp phối hợp hoặc thayđổi kháng sinh toàn thânhoặcuống thêm thuốctránh thai hoặc uốngthêm Spironolacton (vớinữ) hoặc xem xét uốngisotretinoin

Xem xét thay đổi khángsinh uống hoặc bổsung thuốc tránh thaiđường uống hoặc uốngspironolacton(bệnhnhân nữ) Hoặc xem xétuống isotretinoin

1.2 Điều trị trứng cá bằng uống isotretinoin kết hợp kháng histamin

Trang 28

1.2.1 Đại cương về thuốc kháng histamin

Histamin là một chất tự nhiên trong cơ thể con người Histamin được giảiphóng từ các tế bào mang thụ thể FcεRI như tế bào mast, bạch cầu ái kiềm, khicác tế bào này được hoạt hóa bởi các yếu tố như: dị ứng, thuốc, hóa chất, nọccôn trùng, yếu tố vật lí, hóa học… sẽ giải phóng ra histamin cùng với tryptase,leukotriene, prostaglandin Trong đó, histamin có mật độ hàng microgram/1triệu tế bào, trong khi hàm lượng của các chất trung gian hóa học khác chỉ tínhbằng picrogram Việc giải phóng histamin gây ra sự gia tăng tính thấmthành mạch, làm cho chất lỏng thoát ra từ mao mạch vào các mô Lúc này trênlâm sàng cơ thể phản ứng lại bằng hiện tượng dị ứng bao gồm các triệuchứng từ sổ mũi và chảy nước mắt đến phát ban, đỏ da, phù nề, khó thở, ngứa,

ho, buồn nôn trầm trọng hơn là gây sốc phản vệ

Thuốc kháng histamin làm giảm hoặc mất các triệu chứng dị ứng bằngcách ức chế có cạnh tranh với histamin tại receptor do đó ngăn chặn sự liên kếtcủa histamin với thụ thể của nó hoặc giảm hoạt tính của thụ thể histamin trên dâythần kinh, cơ trơn mạch máu, tế bào tuyến, tế bào nội mô và tế bào mast , Thuốc kháng histamin được phân loại theo nhóm receptor của histamin mà nóđối kháng, bao gồm loại thuốc kháng receptor H1, H2, H3, H4 Trong đó khánghistamin H1, H2 có tầm quan trọng trong điều trị, đặc biệt điều trị dị ứng

và viêm dạ dày Thuốc kháng H3 và H4 hiện đang nghiên cứu

1.2.2 Thuốc kháng histamin H1

Các thuốc kháng histamin H1 có hai nhóm

Nhóm an thần: tác động trên các thụ thể H1 ở não nên có nhược điểmgây buồn ngủ và an thần nhẹ Các hoạt chất của kháng H1 thế hệ 1 làchlorpheniramine, diphenhydramine, doxepine, hydroxyzine…

Nhóm không an thần: tác động chọn lọc cao trên các thụ thể H1 ngoạibiên mà không đi qua hàng rào máu não do đó vẫn giữ được hiệu quả chống dịứng như thế hệ 1 mà không có tác dụng gây ngủ, tác dụng kéo dài (liều dùng

Trang 29

1lần/ngày) Các hoạt chất của kháng H1 thế hệ 2 là cetirizine, desloratadine,fexofenadine, levocetirizine, loratadine…

1.2.2.1 Thuốc desloratadin

- Là 1 kháng histamin H1 thuộc nhóm không an thần Công thức hóa họclà:C19H19ClN2

Hình 1.8 Cấu tạo phân tử desloratadin

- Desloratadin là chất chuyển hóa chính có hoạt tính theo đường uốngcủa loratadin nhưng so với loratadin, desloratadine có ái lực cao từ 3 đến 4 lầnvới thụ thể H1

- Dược dộng học: desloratadin được hấp thu nhanh, thuốc có tác dụngsau 1 giờ, thời gian đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương trung bình 3 giờsau khi uống, tác dụng có thể kéo dài 24 giờ Khi vào trong máu, desloratadinđược chuyển hóa mạnh thành 3-hydroxydesloratadine là một chất chuyển hóahoạt động, 82% tới 87% desloratadine và 85% đến 89% 3-hydroxydesloratadinegắn vào protein huyết tương.Thời gian bán hủy kéo dài, trung bình là 27 giờ,thuốc vượt qua hàng rào máu não chỉ một tỷ lệ rất nhỏ và do đó hầu nhưkhông có tác dụng phụ trên hệ thần kinh trung ươngnên gần như không có tácdụng an thần

- Chỉ định điều trị: giảm các triệu chứng viêm mũi dị ứng như hắt hơi, sổmũi, ngạt mũi, các triệu chứng kích ứng về mắt như ngứa, đỏ, chảy nước mắt.Giảm các biểu hiện ngứa trên da

- Chống chỉ định: quá mẫn với thành phần của thuốc

- Tác dụng phụ: hiếm gặp cảm giác mệt mỏi, khô miệng, nhức đầu, rấthiếm gặp nổi mẩn và phản vệ

Trang 30

- Tương tác thuốc: bằng các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có kiểm soátkhông có tương tác thuốc giữa desloratadin với Azithromycin, Erythromycin,Cimetidin, Ketaconazole biểu hiện trên điện tâm đồ, xét nghiệm cận lâm sàng,các dấu hiệu sinh tồn và các tác dụng phụ.

- Liều dùng: viên 5mg, người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi, uống 1 viên/ngày

1.2.3 Các nghiên cứu điều trị trứng cá bằng uống isotretinoin kết hợp kháng histamin H1

- Cơ sở của việc dùng kháng histamin trong điều trị trứng cá:

+ Phản ứng viêm của tổn thương mụn trứng cá là do sự giải phóng cácchất trung gian viêm như histamin và leukotrien nên việc dùng kháng histamin

có thể ngăn ngừa một cách hiệu quả các tổn thương mụn trứng cá mới và có tácđộng đáng kể đến việc giải quyết các tổn thương trứng cá cũ

+ Đã có nhiều nghiên cứu trong phòng thí nghiệm chỉ ra vai trò củakháng histamin trong việc làm giảm sản xuất squalene- một thành phần quantrọng của chất bã , Tác giả Pelle (2008) đã tiến hành nuôi cấy tế bào tuyến bãtrong môi trường có kháng histamin Sau đó dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnhquang để nhuộm và xác minh sự tồn tại của các thụ thể histamin trong các tếbào tuyến bã đã khẳng định sự có mặt của receptor H1 trên tế bào tuyến bã.Nghiên cứu này cũng đã tiến hành định lượng squalene do tế bào tuyến bã tiết

ra ở điều kiện bình thường và khi được nuôi trong môi trường có khánghistamin, kết quả cho thấy hiệu quả vượt trội của kháng histamin trong việcgiảm tiết squalene của tế bào tuyến bã Ngoài ra, nghiên cứu cũng đã xác địnhtác dụng giảm tiết squalene không phải do kháng histamin gây độc tế bàotuyến bã hoặc ức chế enzyme tổng hợp squalene mà đó là kết quả tác độngcủa histamin trong vai trò là chất đối kháng với receptor H1

Từ đó, các tác giả đề cập đến việc dùng kháng histamin như là liệu pháp

bổ trợ giải quyết các vấn đề của mụn trứng cá như tổn thương viêm, ngứa ,

Trang 31

Một số tác giả còn thấy có sự liên quan của các tế bào mast đến các tổnthương sẹo xơ trên da cũng như sự hình thành sẹo trứng cá và việc này có thểđược dự phòng bằng kháng histamin nếu được chỉ định được sử dụng vàođúng thời điểm ,

- Nghiên cứu điều trị trứng cá bằng uống isotretinoin phối hợp kháng histamin:

Năm 2014, Lee và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên có đối chứng so sánh trong 12 tuần trên 40 bệnh nhân Hàn Quốctrứng cá thông thường mức độ trung bình chia đều thành hai nhóm, nhóm sửdụng isotretinoin đơn thuần và nhóm có kết hợp với desloratadin Kết quảcho thấy số tổn thương không viêm trung bình trong nhóm điều trị giảm còn17,8% trong khi nhóm chứng còn 44,8% Tương ứng, số lượng tổn thươngviêm cho thấy giảm còn 22,9% ở nhóm điều trị và 55,8% ở nhóm đối chứng.Tổng số tổn thương, điểm mức độ nặng bệnh GAGS (The Global acnegrading system-hệ thống phân độ trứng cá toàn cầu), chỉ số bã nhờn và mức

độ đỏ da cũng giảm nhiều hơn ở nhóm điều trị phối hợp Về sự bùng phátmụn trứng cá, 6 bệnh nhân (34%) trong nhóm đối chứng bị bùng phát trứng

cá, 1 bệnh nhân (5%) ở nhóm điều trị Các tác dụng phụ thường gặp ở cả hainhóm bao gồm: Viêm môi, khô da, ngứa, nhức mỏi cơ khớp, và cảm giácnóng rát nhưng nhóm điều trị cho thấy khả năng dung nạp tốt hơn so vớinhóm chứng Khô môi xảy ra ở 90% nhóm đối chứng, và 75% nhóm điều trị.Khô da xảy ra ở 45% nhóm chứng và 40% nhóm điều trị Về sự hài lòng,trong nhóm chứng có 9 bệnh nhân (45%) "Ít hài lòng", 7 bệnh nhân (35%)

"hài lòng" và 4 bệnh nhân (20%) "rất hài lòng" Tương ứng ở nhóm điều trị

là 10%, 40% và 50%

Nghiên cứu tương tự của Yosef ở Ai Cập năm 2016 trong 16 tuần trên 50bệnh nhân trứng cá mức độ nặng và rất nặng chia đều làm 2 nhóm, nhóm

Trang 32

chứng điều trị isotretinoin đơn thuần, nhóm nghiên cứu (NC) điều trị phối hợpthêm levocetrizine 5mg/ngày Kết quả ở nhóm điều trị phối hợp kháng H1 sốlượng tổn thương nhân mụn và sự cải thiện lâm sàng có sự khác biệt đáng kể

so với nhóm dùng isotretinoin đơn độc (72% khỏi ở nhóm phối hợp và 28%khỏi ở nhóm dùng đơn độc) Tuy nhiên, về sự bùng phát trứng cá và tác dụngphụ giữa 2 nhóm, không có sự khác biệt có ý nghĩa mặc dù tác dụng phụ gặpở nhóm dùng phối hợp là ít hơn, sự hài lòng và điểm chất lượng cuộc sốngcũng tốt hơn

Năm 2016, tại Iraq, Dhaher SA và Jasim ZM nghiên cứu trên 76 bệnhnhân trứng cá nặng chia đều 2 nhóm bằng uống azithromycin 500mg/ngày x 3ngày/ tuần xen kẽ uống isotretinoin 20mg/ngày x 3 ngày còn lại vàdesloratadin 5mg uống hàng ngày ở nhóm nghiên cứu và không dùngdesloratadin ở nhóm chứng Kết quả giảm số lượng tổn thương viêm và hiệuquả điều trị tốt hơn ở nhóm nghiên cứu Tuy nhiên, không thấy sự khác biệttrong việc làm giảm số lượng tổn thương không viêm, tổng số tổn thương vàcác tác dụng phụ của isotretinoin ở 2 nhóm

Ở Việt Nam, kháng histamin hiện nay được dùng rộng rãi trong điều trịcác tình trạng dị ứng Điều trị trứng cá bằng isotretinoin cũng đã được các tácgiả nghiên cứu nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về việc phối hợpuống kháng histamin với isotretinoin trong điều trị trứng cá Vì vậy, rất cần cónhững nghiên cứu nhằm xác định được hiệu quả của sự phối hợp này gópphần nâng cao chất lượng điều trị bệnh trứng cá

Trang 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

*Mục tiêu 1: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá thông thường.

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định trứng cá thông thường

+ Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu

*Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị trứng cá thông thường mức độ trung

bình bằng uống isotretinoin phối hợp desloratadin

+ Bệnh nhân được chẩn đoán trứng cá thông thường mức độ trung bình.

+ Bệnh nhân trứng cá thuộc các thể lâm sàng khác

+ Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

*Mục tiêu 2:

+ Trứng cá thông thường không phải mức độ trung bình

+ Bệnh nhân sử dụng đồng thời các biện pháp điều trị trứng cá khácngoài nghiên cứu

+ Bệnh nhân <18 tuổi

+ Có thai hoặc có kế hoạch có thai trong vòng 6 tháng tới, đang cho con bú.+ Bệnh nhân dị ứng với azithromycin, isotretinoin, desloratadin

+ Có bệnh lý toàn thân kèm theo: suy gan, thận nặng

+ Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu

Trang 34

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán trứng cá thông thường

 Tổn thương cơ bản là nhân trứng cá, sẩn đỏ, mụn mủ, cục, nang

 Tổn thương thường khu trú ở vùng da dầu, chủ yếu ở mặt, ngực, lưng

2.1.4 Đánh giá mức độ bệnh: sử dụng hệ thống phân độ trứng cá toàn cầu

GAGS (The Global acne grading system) Cách tính điểm như sau:

- Chia vị trí tổn thương thành 6 vùng, tùy theo diện tích và mật độ tuyến

bã mà mỗi vùng được cho điểm như sau:

• Không có tổn thương: 0 điểm

• Mụn đầu trắng, mụn đầu đen: 1 điểm

- Điểm GAGS của mỗi bệnh nhân = tổng số điểm 6 vùng của bệnh nhân đó

- Mức độ nặng của bệnh được phân loại như sau:

• Nhẹ: 1-18 điểm

• Trung bình: 19-30 điểm

• Nặng: 31- 38 điểm

• Rất nặng: ≥39 điểm

Trang 35

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Azicine: kháng sinh nhóm macrolid, hoạt chất azithromycin, hàmlượng 250mg dưới dạng azithromycin dihydrat, vỉ 6 viên nang, do công tyTNHH STADA - Việt Nam sản xuất

- Acnotin: hoạt chất isotretinoin (Vitamin A acid thế hệ I), hàm lượng20mg, viên nang mềm, vỉ có 5 viên, doThái Lan sản xuất

- Aerius: hoạt chất desloratadin, viên nén 5mg,vỉ 10 viên, hãng sản xuấtSchering Plough - Bỉ

- Kem dưỡng ẩm: Sebium Hydra, dưỡng ẩm cho da bị khô do đang điềutrị mụn, tuýp 40ml do Bioderma - Pháp sản xuất

- Sữa rửa mặt: Cetaphil gentle skin cleanser, sữa rửa mặt dịu nhẹ, khônggây kích ứng, không sinh nhân mụn, do Galderma - Canada sản xuất

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá thông thường

2.3.1.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang.

2.3.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: mẫu thuận tiện.

2.3.1.3 Các bước tiến hành:

- Lập bệnh án nghiên cứu thu thập thông tin (xem phần phụ lục): Tuổi,giới, chiều cao, cân nặng, nghề nghiệp, địa dư, tuổi bệnh, yếu tố stress, thờitiết, yếu tố gia đình, một số tác nhân gây nặng bệnh (các thuốc bôi, nặn mụn)

- Khám và hỏi bệnh: ghi nhận triệu chứng cơ năng, khám lâm sàngđánh giá vị trí, số lượng và hình thái tổn thương, tính điểm GAGS xác địnhmức độ bệnh

2.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trứng cá thông thường mức độ trung bình bằng uống isotretinoin phối hợp desloratadin

2.3.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Trang 36

Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh.

2.3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu tính theo công thức nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Tổchức Y tế Thế giới

Công thức tính cỡ mẫu:

2 2 1

2 2 2

1 1

2 / 1

)(

)1()1()

1(2

P P

P P

P P

Z P P Z

−+

−+

n1: cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu điều trị bằngdesloratadin+isotretinoin

n2: cỡ mẫu của nhóm chứng được điều trị bằng uống isotretinoin

Z1- α /2: Hệ số tin cậy 95% (= 1,96)

Zβ: Lực mẫu 80% (= 0,842)

P1: tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng là 90%

P2: tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng đạt tốt: ước lượng 60%

- Trước khi tiến hành điều trị:

+ Dặn dò chi tiết cho bệnh nhân về những nguyên tắc khi dùngisotretinoin: Thử thai kết quả âm tính mới được điều trị, không có thai trong thờigian dùng thuốc, chỉ được có thai khi ngừng thuốc ≥ 2 tháng Không dùng khángsinh nhóm Cyclin và thuốc có chứa Vitamin A khác trong thời gian điều trị

+ Thông báo cho bệnh nhân những tác dụng phụ có thể gặp: khô da,khô môi, bong vảy da, mụn có thể nhiều lên trong 4 tuần đầu

+ Lấy máu làm xét nghiệm ure, creatinin, AST, ALT, cholesterol,triglycerid lần 1

- Tiến hành điều trị: Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm

+ Nhóm nghiên cứu:

Azicine 250mg x 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp/tuần x 8 tuần

Trang 37

Uống 2 viên 1 lần sau bữa ăn 2 giờ.

Aerius 5mg x 1 viên/ngày x 16 tuần- uống tối trước đi ngủ

Acnotin 20 mg x 1 viên/ngày x 16 tuần- uống cùng bữa ăn tối

+ Nhóm đối chứng:

Azicine 250mg x 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp/tuần x 8 tuần

Uống 2 viên 1 lần, sau bữa ăn 2 giờ

Acnotin 20mg x 1 viên/ngày x 16 tuần- uống cùng bữa ăn tối

+ Cả hai nhóm đều sử dụng: Sữa rửa mặt cetaphil, Sebium Hydradưỡng ẩm cho da mặt

 Khô môi: nứt, bong vẩy niêm mạc môi

 Khô da mặt: da mặt khô, bong vảy

 Khô miệng: do giảm tiết nước bọt

 Khô mắt: mắt đỏ hoặc ngứa

 Chảy máu cam

 Đỏ mặt

 Đau cơ, mỏi khớp: đau mỏi các cơ, khớp

 Ngứa: da bị kích ứng gây cảm giác muốn gãi

 Khô da bong vẩy lan tỏa: cảm giác khô ráp và bong vẩy ở nhiều vịtrí trên cơ thể

 Nhạy cảm ánh sáng

 Rụng tóc

Trang 38

+ Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc trên chức năng gan, thận

và mỡ máu qua các chỉ số: ure, creatinin, AST, ALT, cholesterol, triglycerid vàotuần 4, tuần 16

+ Đánh giá sự bùng phát trứng cá khi điều trị: Dựa vào sự xuất hiện cácnodule mới trong mỗi lần tái khám

Xử trí bùng phát trứng cá trong quá trình điều trị :

• Bùng phát nhẹ: không cần thay đổi điều trị, theo dõi tổn thươngtrong 4 tuần tiếp theo

• Bùng phát mức độ trung bình: giảm liều isotretinoin còn0,1mg/kg/ ngày và kéo dài thời gian dùng azithromycin đến khihết bùng phát

• Bùng phát mức độ nặng: Giảm liều isotretinoin còn0,1mg/kg/ngày Phối hợp với prednisolone 0,5mg/kg/ngày trong

2 tuần và giảm liều dần đến khi bùng phát hết, đồng thời tăng từ

từ liều isotretinoin lên và theo dõi

+ Đánh giá hiệu quả lâm sàng sau 16 tuần theo dõi điều trị: dựa trêngiảm số lượng tổn thương so với thời điểm bắt đầu điều trị và so sánh 2 nhómvới nhau

• Rất tốt: khi bệnh nhân sạch cả tổn thương mụn viêm và không viêm

• Tốt: số lượng tổn thương giảm ≥ 90% so với trước điều trị

• Khá: số lượng tổn thương giảm ≥75-90% so với trước điều trị

• Trung bình: số lượng tổn thương giảm ≥50 - 75% so với trước điều trị

• Kém: số lượng tổn thương giảm <50% so với trước điều trị

Trang 39

+ Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh: dựa trên đánh giá của bệnhnhân về kết quả điều trị tại thời điểm kết thúc 16 tuần theo dõi Mức độ hàilòng được đánh giá theo 4 mức:

• 1: Không hài lòng

• 2: Ít hài lòng

• 3: Hài lòng

• 4: Rất hài lòng

Trang 40

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.4 Xử lý số liệu

Bệnh nhân trứng cá thông thường

Nhóm chứng:

Acnotin 20mg/ngày x 16 tuần

Azicine 500mg/ngày x 3 ngày/

Đánh giá tổn thương, hiệu quả điều trị và các tác dụng phụ sau 2, 4, 8,12, 16 tuần

Bệnh nhân TCTT mức độ TB, đủ tiêu chuẩn

mục tiêu 2, đếm SLTT, XN máu Chọn ngẫu

nhiên thành 2 nhóm

Hỏi bệnh, khám lâm sàng, đánh giá mức

độ nặng theo thang điểm GAGS

Mục tiêu 1

Ngày đăng: 12/07/2019, 14:55

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w