BCTT dược lâm sàng BVĐK TP cần thơ – khoa ngoại niệu

BVĐK TP.CẦN THƠ KHOA NGOẠI THẬN- TIẾT NIỆU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc TP Cần Thơ, ngày 17 tháng 10 năm 2017 CƠ SỞ THUỐC TỦ TRỰC KHOA NGOẠI THẬN- TIẾT NIỆU STT 1 10 11 12 10 TÊN BIỆT DƯỢC HOẠT NỒNG ĐỘ HÀM ĐVT CHẤT LƯỢNG THUỐC GÂY THUỐC, HƯỚNG TÂM THẦN Morphin Morphin 10 mg/ml Ống THUỐC KHÁNG SINH Auropennz 1.5 Ampicillin + 1000mg + 500mg Lọ Sulbactam Ceftazidime Kabi Ceftazidim 1g Lọ Capemid Imipenem * 500mg+ 500mg Lọ + cilastatin Ciprofloxacin Ciprofloxacin 200mg Chai Kabi Ciprofloxacin Ciprofloxacin 500mg Viên Ofmantine – Amocillin + 875 mg + 125 mg Viên Domesco acid clavulanic Kaflovo Levofloxacin 500mg Viên Seosaft Inj Ceftezol 1g Lọ Tenafathin 1000 Tefalothin 1g Lọ Vicefoxitin Cefoxitin 1g Lọ Vimotram Amocillin + 1000mg + 500mg Lọ acid clavulanic Zinnax Cefurozim 500mg Viên Domesco THUỐC GIẢM ĐAU, HẠ SỐT, KHÁNG VIÊM Chymotrypsin Alpha 4.2 mg Viên chymochypsi n Savipamol Paracetamol 500mg Viên Panalganeffer 500 Paracetamol 500mg Viên sủi Meloxicam Meloxicam 7.5mg Viên Meloxicam Meloxicam 15mg/1.5ml Ống Diclofenac Diclofenac 75mg/3ml Ống Vinopa Drotaverin 40mg/2ml Ống Clohidrat Alverin Alverin 40mg Viên Vinsolon Methyl 40mg Lọ Prednisolon Paracetamol Paracetamol 1000mg Chai B.Braun CƠ SỐ GHI CHÚ 17 12 10 20 20 30 20 20 20 10 20 20 40 40 10 44 10 19 20 40 10 19 THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG, CẤP CỨU GIẢI ĐỘC Adrenalin – BFS Pipolphen Sodium Bicarbonate Renaudin Adrenalin 1mg/ml Promethazin Natrihydro cacbonat 1mg/ml Ông 29 25mg/2ml 8,4%/10ml Ống Ống 20 THUỐC TÁC DỤNG LÊN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Alsiful S.R Alfuzosin 10mg Viên 20 Tables Avodart Dutasterid 0.5mg Viên 10 Domitazol Malva 250 mg + 20 mg Viên 50 purpurea + + 25mg Camphor monobromid e + Methylen Blue Minirin Desmopressi 0.1mg Viên 10 n THUỐC TÁC DỤNG ĐỐI VỚI MÁU, ĐƯỜNG TIÊU HÓA, HOCMON, TĂNG TUẦN NÃO, GIÃN CƠ Vincynon Ethamsylat 250mg/2ml Ống 20 A.T Tranexamic Acid 250mg/2ml Ống 21 Inj Trannexamic Vincomid Metoclooram 10mg/2ml Ống 10 id HCl Kali clorid Kabi Kali clorid 10%/10ml Ống 10 10% A.T Furosemid Furosemid 20mg/2ml Ống 12 Inj A.T Ranitidin Inj Ranitidin 50mg/2ml Ống 10 Kaldyum Kali Clorid 600mg Viên 20 Bromhexin Bromhexin 8mg Viên 20 Terpin Codein 10 Terpin hydrat 100mg Viên 20 + Codein + 10mg 10 Omeprazol DHG Omeprazole 20mg Viên 10 11 Smecgim Diostahydrat 3g Gói 10 Smectite THUỐC TIM MẠCH, LỢI TIỂU, CHỐNG ĐAU NGỰC, TĂNG HUYẾT ÁP Captagim Captopril 25mg Viên 26 Nifedipin T20 Nifedipin 20mg Viên 10 Stada Retard Vinzix Furosemide 40mg Viên 16 Kavasdin Amlordipin 5mg Viên 10 Bihasal Bisoprolol 5mg Viên 9.5 A.T Furosemic Furosemid 20mg/2ml Ống 12 Inj Imidu Isosorbide 60mg Viên mononitrate 2 Glucose 10% Glucose 5% Ringer Lactated Lactated Ringer Natriclorid 3% Natriclorid 0.9% Natriclorid 0.9% Lidocain 40mg/2ml Xylocaine Jelly DỊCH TRUYỀN Glucose 10%/500ml Glucose 5%/500ml Ringer 500ml Lactated Ringer 500ml Lactated Natriclorid 3%/100ml Natriclorid 0.9%/100ml Natriclorid 0.9%/100ml THUỐC TÊ, MÊ Lidocain 40mg/2ml Lidocain 20% Gel Chai Chai Chai 11 10 Chai 10 Chai Chai Chai 10 23 Ống 10 Tuýp 7.5 BÊNH ÁN CAO VĂN MINH BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH: Tuổi 48 Họ tên : CAO VĂN MINH Sinh ngày: 1969 Giới: Nghề nghiệp: Nam Dân tộc: Kinh Ngoại kiều: Địa chỉ: Cần thơ Đến khám bệnh lúc: 13 35 ngày 30 tháng 10 năm 2017 Chẩn đoán nơi giới thiệu: Thận ứ nước khơng xác định, teo hẹp niệu quản CHẨN ĐỐN I Lý vào viện: đau lưng P II Hỏi bệnh: Quá trình bệnh lý: Bệnh nhân đau lưng P, thận T teo đặt JJ tháng -> nhập viện Tiền sử bệnh: + Bản thân: hẹp niệu quản P, đặt JJ tháng Đặc điểm liên quan bệnh: T Ký hiệu Thời gian (tính theo TT Ký Thời gian T tháng) hiệu (tính theo tháng) 01 - Dị ứng (dị nguyên) 04 - Thuốc 02 - Ma tuý 05 - Thuốc lào 03 - Rượu bia 06 - Khác + Gia đình: khỏe III Khám bệnh: Toàn thân: bệnh tỉnh, da niêm hồng 2.Bệnh ngoại khoa: bụng mềm Các quan: + Tuần hồn: tim + Hơ hấp: phổi + Tiêu hoá: bụng mềm + Thận- Tiết niệu- Sinh dục: chưa ghi nhận bệnh lý + Thần Kinh: chưa ghi nhận bệnh lý + Cơ- Xương- Khớp: chưa ghi nhận bệnh lý + Tai- Mũi- Họng: chưa ghi nhận bệnh lý + Răng- Hàm- Mặt: chưa ghi nhận bệnh lý 4 + Mắt: chưa ghi nhận bệnh lý + Nội tiết, dinh dưỡng bệnh lý khác: chưa ghi nhận bệnh lý Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: CTM, CHM, siêu âm bụng Tóm tắt bệnh án: bệnh nhân nam 48 tuổi ghi nhận đau hơng P, tiểu IV Chẩn đốn vào khoa điều trị: + Bệnh chính: teo hẹp niệu quản P( đặt JJ tháng) + Bệnh kèm theo (nếu có): + Phân biệt: V Tiên lượng: VI Hướng điều trị: phẫu thuật 5 PHIẾU KHÁM BỆNH VÀO VIỆN Phòng khám khoa ngoại niệu II LÍ DO VÀO VIỆN: Mạch: 080 lần/ phút III HỎI BỆNH: Nhiệt độ: 37.0C0 Q trình bệnh lí: Huyết áp: 130/80mmHg Tiền sử bệnh: Nhịp thở: 37 lần/phút - Bản thân: Cân nặng: 060.0 Kg - Gia đình: IV KHÁM XÉT: Toàn thân: bệnh tỉnh, niêm hồng, tổng trạng trung bình Các phận: bụng mềm, ấn đau hơng P, tim đều, phổi Tóm tắt kết lâm sàng: Chẩn đoán vào viện: Teo hẹp niệu quản/ thận ứ nước khác không đặc hiệu Đã đặt JJ Hẹp niệu đạo Đã xử lí (thuốc, chăm sóc ): tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy đém laser), thời gian thromboplastin phần hoạt hóa ( APTT : Activated Partial Thromboplastin Time ), ( Tên khác : TCK) BẰNG MÁY TỰ DỘNG, thời gian prothrombin ( PT : Prothrombin time), ( tên khác : TQ; TỶ LỆ PROTHROMBIN) máy tự động, đo hoạt độ AST (GOT) [Máu], đo hoạt độ ALT (GPT) [ Máu], định lượng Urê máu [Máu], Định lượng glucose [máu], định lượng cretinin [ máu], điện tim thường, điện giải đồ ( Na, K, Cl) [máu], chụp X Quang ngực thẳng, tổng phân tích nước tiểu ( máy tự động) Cho vào điều trị khoa: Khoa ngoại thận – tiết niệu Chú ý: 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC Số lượng HC Huyết sắc tố Hematocrit MCV MCH MCHC Số lượng tiểu cầu Số lượng BC Thành phần BC (%): -Đoạn trung tính - Đoạn ưa acid - Đoạn ưa base - Mono - Limpho Chỉ số Nam : 4.0 – 5.8 1012/L NỮ : 3.9 – 5.4 1012/L Nam : 140 – 160 g/L Nữ : 125 – 145 g/L Nam : 0.38 – 0.50 L/L Nữ : 0.35 – 0.47 L/L 83- 92 Fl 27 – 32 pg 320 – 356 g/L 150 – 400 109 /L – 10 109 /L 55 – 65% 0.0 – 6.0 % 0.0 – 2.0 % 0.0 – 9.0 % 11.0 – 49.0 % Kết Qủa 4.54 118 0.38 83 26 313 263 7.89 42.4 23.4 0.89 6.06 27.3 Đông máu : PT (s) : 13.6 PT% : 120 INR : 1.06 TEST INR nhanh : APTT(s) : 29.7 Fibrinogen : Nhóm máu : 7 Tên xét nghiệm Urê Glucose Creatinin Na+ K ClAST ( GOT ) ALT ( GPT ) Trị số bình thường 2.5 – 7.5 mmol/ L 3.9 – 6.4 mmol/ L Nam : 62 – 120 µmol/L Nữ : 53 – 100 µmol/L 135 – 145 mmol/L 3.5 – mmol/L 98 – 106 mmol/L ≤ 37 U/L ≤ 40 U/L Kết 11.2 5.6 178 135 4.3 96 19 10 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM SINH HÓA KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HÓA SINH NƯỚC TIỂU, PHÂN, DỊCH CHỌC DÒ Tên xét nghiệm Nước tiểu thường quy Tỉ trọng 1.015 – 1.025 pH 4.8 – 7.4 Bạch cầu