VIÊM PHỔI TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN 1

kế hoạch chăm sóc viêm phổi trào ngược ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi dành cho sinh viên kế hoạch chăm sóc viêm phổi trào ngược ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi dành cho sinh viên kế hoạch chăm sóc viêm phổi trào ngược ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi dành cho sinh viên kế hoạch chăm sóc viêm phổi trào ngược ở trẻ em dưới 3 tháng tuổi dành cho sinh viên

THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SĨC SỨC KHỎE TRẺ EM PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN 1.1 Hành chánh Họ tên ( In hoa): NGUYỄN HUỲNH ĐÔNG Sinh ngày: 09/03/2018 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: 45/52/7 Dương Thị Mười, Khu phố 7, Phường Tân Chánh Hiệp, Quận 12, TP.Hồ Chí Minh Họ tên cha: Nguyễn Khắc H Nghề nghiệp: Công nhân Họ tên mẹ: Lâm Thị S Nghề nghiệp: Thợ may Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Lâm Thị S (mẹ) địa Điện thoại: 0968356609 Ngày vào viện:19/05/2018, 30 phút Khoa: Hô hấp 1.2 Mã hồ sơ:N218080307 Bệnh viện: Nhi Đồng Lý nhập viện Ho nhiều, thở nhiều -> nhập viện 1.3 Chẩn đoán * Ban đầu: Viêm phổi * Các khoa: Viêm phổi – Trào ngược dày thực quản * Hiện tại: Viêm phổi – Trào ngược dày thực quản 1.4 Bệnh sử ( khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị tuyến dưới…) Ba ngày trước nhập viện bé liên tục hắt hơi, ho, sổ mũi, quấy khóc nhiều, nơn trớ khơng chịu bú, thở nhanh Đi Bác sĩ tư điều trị thuốc không rõ loại, không đỡ -> Nhập bệnh viện Nhi Đồng 1.5 Tiền sử bệnh *Cá nhân: bị trớ sau bú *Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 1.6 Quá trình sinh trưởng Con thứ 1/1 Para:1001 Sinh đủ tháng Tình trạng sinh: đẻ phẫu thuật Cân nặng lúc sinh: 3,2 kg Dị tật bẩm sinh: khơng có Ni dưỡng: hỗn hợp Đã tiêm chủng: lao, viêm gan siêu vi B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt 1.7 Hướng điều trị Nội khoa 1.8 Tình trạng tại: ngày 22/05/2018, 30 phút Tổng trạng trung bình: Cân nặng: 5,4 kg Chiều cao: 60cm Mạch: 130 lần/phút Huyết áp: Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 44 lần/phút SpO2: 96% ( có thở oxy) Tri giác: tỉnh, có phản xạ Hơ hấp: phổi có ran ẩm rải rác, thở khò khè, ho, có rút lõm ngực Tuần hồn: T1,T2 Tiêu hóa: bụng mềm, nơn trớ sau bú Thận - tiết niệu - sinh dục: Bình thường Các quan khác: mơi hồng, sổ mũi Dinh dưỡng: bú mẹ bú bình Vệ sinh cá nhân: Vùng phụ cận drap giường: gọn, Kết cận lâm sàng: *Xét nghiệm huyết học: WBC: 17,6 x109/L *Xét nghiệm ngực thẳng: tổn thương phế nang lan tỏa hai phế trường Chẩn đoán xác định khoa: Viêm phổi - Trào ngược dày thực quản 1.9 Y lệnh điều trị chăm sóc Thở oxy ẩm qua cannule 0,5 lít/phút, thở ngắt quãng Rocephin 1g Klacid 125 mg/5ml 350 mg ( tĩnh mạch chậm) 2mlx2 (uống) Nexium 10mg 1/2 gói x2 (uống lúc đói) Siro Motilium M 1mg/1ml 2mlx3 (uống) Ventolin 2mg với NaCl 0,9% cho đủ 3ml x lần/ngày khí dung Tập vật lý trị liệu hô hấp + rữa mũi giường Sữa mẹ + sữa công thức (bệnh viện) Theo dõi dấu sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO 2/8 (Nếu SpO2 < 93% cho thở lại oxy qua Cannule) 1.10 Phân cấp chăm sóc: Cấp PHẦN II SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ A CƠ CHẾ SINH BỆNH  Viêm phổi: Vi khuẩn virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm phế quản nhỏ, túi phổi (phế nang) tổ chức xung quanh phế nang Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm rãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thơng khí khuyếch tán khí, cuối suy hơ hấp Hậu suy hô hấp thiếu O2, tăng CO2 máu gây nên rối loạn bệnh lý khác - Rối loạn thơng khí: Do đường thở bị bít tắc làm giảm thơng khí, CO2 khơng ngồi gây tăng CO2 máu, kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 gây toan hô hấp Cũng đường thở bị bít tắc, O2 từ phế nang vào máu ít, gây thiếu O2 máu dẫn đến chuyển hóa yếm khí tạo nhiều sản phẩm axit lactic gây nhiễm - toan chuyển hóa Rối loạn tim mạch: Hay gặp trụy mạch suy tim do: + Suy hô hấp, thiếu O2 tim phải co bóp nhiều để tống máu có O2 dự trữ +  ni thể, đồng thời tim không nuôi dưỡng dẫn đến suy tim Do độc tố vi khuẩn virus tác động đến tim trung tâm vận mạch ngoại biên gây trụy mạch + Mất nước, điện giải trẻ thở nhanh, sốt, nôn tiêu chảy kèm theo Trào ngược dày thực quản: Trào ngược dày thực quản sinh lý gọi với nhiều tên khác như: trớ, ọc, ói…khá phổ biến trẻ nhỏ( trẻ < tháng tuổi: Bệnh nhân 70 ngày tuổi) thắt tâm vị trẻ phát triển yếu thắt mơn vị phát triển tốt đóng chặt -> trẻ dễ trớ, thường thấy khoảng 50% trẻ tháng tuổi, đặc biệt bú no, nuốt nhiều bú đặt nằm đầu sau bú Trẻ bị trớ bú sau bú bị đến vài lần ngày Đôi lúc lần trào ngược thức ăn kích thích làm trẻ nơn ói Trẻ có khuynh hướng nhai lại nuốt chất trớ trào lên miệng hít phải chất vào phổi gây sặc dẫn đến tử vong tắc đường thở, cách xử trí Ngồi trẻ dễ bị ho, khò khè kéo dài, sụt cân, suy dinh dưỡng, chậm lớn, viêm lốt thực quản Khi trẻ >3 tháng tuổi, trào ngược dày thực quản, tần suất xảy thường xuyên hơn, kéo dài -> trào ngược dày bệnh lý B TRIỆU CHỨNG HỌC Triệu chứng học Triệu chứng lâm sàng Nhận xét Giai đoạn khởi phát: Khơng ghi nhận - Sốt nhẹ nhiệt độ tăng lên từ từ sốt cao từ đầu Khơng ghi nhận -Bé quấy khóc, bú -Phù hợp với triệu chứng học - Viêm long đường hô hấp -Bé hắt hơi, ho, sổ mũi trên: nghẹt mũi, chảy nước mũi, ho Có triệu chứng viêm long đường hơ hấp -> phù hợp -Rối loạn tiêu hóa: nơn, -Bụng mềm -Còn nơn trớ sau bú - Trẻ khơng bị chướng - Trẻ nơn trớ sau bú -Nhiệt độ 37,1oC -Bé không sốt (ngày thứ sau nhập viện, bé sử dụng kháng sinh ngày: bệnh thuyên giảm) -Bé thuyên giảm -Không ghi nhận -Phù hợp với triệu chứng học - Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn trớ, tiêu chảy Giai đoạn tồn phát: -Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc -Mơi khô -Lưỡi bẩn -Ho khan ho xuất tiết nhiều đờm rãi -Môi hồng, sổ mũi -Nhịp thở nhanh (≥50 lần/phút trẻ em từ -12 tháng) -Nhịp thở 44 lần/phút -Tần số thở bình thường -SpO2: 96% ( thở oxy qua ( thở oxy) cannule 0,5 lít/phút, thở ngắt qng) -Trẻ thở khò khè,cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực -Trẻ thở khò khè -Có rút lõm ngực (trẻ >2 tháng) - Viêm phổi nặng -Trường hợp nặng có dấu tím tái, rối loạn nhịp thở, có ngưng thở -Bệnh nhân khơng có dấu hiệu tím tái -Bệnh nhân khơng tình trạng q nặng -Nghe phổi có ran ẩm, ngáy, rít -Phổi có ran ẩm rải rác -Phù hợp với triệu chứng học - Có thể có rối loạn tiêu hóa: nơn trớ, tiêu -Bé nơn trớ sau bú -Trẻ nơn trớ -Bụng mềm -Còn ho chảy,bụng chướng -Trường hợp suy hơ hấp nặng có biểu suy tim, trụy mạch -Không tiêu chảy -Tần số mạch giới hạn bình thường.Bé khơng bị suy tim, trụy mạch -Mạch 130 lần/phút PHẦN III CẬN LÂM SÀNG VÀ THUỐC A CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng Trị số bình thường Kết thực tê * Xét nghiệm huyết học: 9-15 x 109/L 17,6 x 109/L WBC * X-Quang ngực thẳng B Biện luận Bạch cầu tăng -> nhiễm vi trùng (nhũ nhi) Phổi khơng có Tổn thương phế dấu hiệu tổn nang lan tỏa hai thương phế trường Bệnh cảnh viêm phổi nặng DIỀU DƯỠNG THUỐC ĐIỀU TRỊ Tên Thuốc Hàm Lượng -Nồng Độ (Tên Hóa Học) Rocephin 1g (Ceftriaxone) Liều Dùng Đường Dùng 350mg (TMC) Tác Dụng - Tác Dụng Phụ * Tác Dụng -Kháng sinh ( nhóm Cephalosporine) chống nhiễm vi trùng Điều Dưỡng Thuốc -Kháng sinh dùng ngày thứ -Thực đúng, hỏi tiền sử dị ứng -Đem hộp chống sốc * Tác Dụng Phụ tiêm Quá mẫn da, vàng da, tăng men gan, suy thận cấp, viêm đại tràng, viêm tĩnh mạch, sốc -Dụng cụ, kỹ thuật vô khuẩn -Thực quy trình -Khơng tự ý pha trộn loại thuốc với -Theo dõi tác dụng tác dụng phụ thuốc sau dùng thuốc -Theo dõi nước tiểu, mẫn da, vàng da, chức gan, thận -Theo dõi dấu sinh hiệu trẻ -Hướng dẫn người nhà trẻ phối hợp với điều dưỡng theo dõi sát trẻ, báo cho NVYT trẻ có dấu hiệu bất thường: vật vã, khó thở, tay chân lạnh, co giật, tiểu ít… -Cất giữ bảo quản thuốc -Bệnh nhân hết sốt -Bệnh nhân khơng có tác dụng phụ sau tiêm Klacid ml x * Tác Dụng 125 mg/5 ml (uống) -Kháng sinh ( nhóm -Thực đúng, hỏi Macrolide) chống tiền sử dị ứng nhiễm vi trùng (Clarithromycin) -Kháng sinh dùng ngày thứ * Tác Dụng Phụ -Dụng cụ, kỹ thuật sạch, thực quy trình -Buồn nơn, khó tiêu, đau bụng, tiêu chảy, mẫn da, suy gan, suy thận -Không tự ý pha trộn loại thuốc với nhau, uống với nước chín -Theo dõi tác dụng tác dụng phụ thuốc sau dùng thuốc -Theo dõi nước tiểu, mẫn da, vàng da, chức gan, thận -Theo dõi dấu sinh hiệu trẻ -Hướng dẫn người nhà trẻ phối hợp với điều dưỡng theo dõi sát trẻ, báo cho NVYT trẻ có dấu hiệu bất thường: mẫn ngứa, tiểu ít… -Bệnh nhân hết sốt -Bệnh nhân khơng có tác dụng phụ sau tiêm Nexium 10mg (Esomeprazole) 1/2 gói x2 (uống lúc đói) * Tác Dụng -Kháng acid Chống viêm loét thực quản trào ngược dày thực quản * Tác Dụng Phụ Nhức đầu, đau bụng, nôn, buồn nôn, viêm da, ngứa, mẩn, -Thực đúng, hỏi tiền sử dị ứng -Dụng cụ, kỹ thuật sạch, thực quy trình -Khơng tự ý pha trộn loại thuốc với nhau, uống với nước chín, uống lúc đói lần/ ngày, cách 12 -Theo dõi tác dụng tác dụng phụ thuốc tăng men gan sau dùng thuốc -Theo dõi mẫn da, vàng da, chức gan -Theo dõi dấu sinh hiệu trẻ -Hướng dẫn người nhà trẻ phối hợp với điều dưỡng theo dõi sát trẻ, báo cho NVYT trẻ có dấu hiệu bất thường: mẫn ngứa, nơn… -Bệnh nhân khơng có viêm lt thực quản Siro Motilium M 2ml x3 1mg/1ml (uống) (Domperidol) * Tác Dụng -Điều hòa tiêu hóa, chống đầy hơi, dễ tiêu * Tác Dụng Phụ -Co thắt ruột nhẹ ( gặp) -Thực đúng, hỏi tiền sử dị ứng -Dụng cụ, kỹ thuật sạch, thực quy trình -Khơng tự ý pha trộn loại thuốc với nhau, uống với nước chín, uống lần/ ngày, cách -Theo dõi tác dụng tác dụng phụ thuốc sau dùng thuốc Ventolin 2mg/2ml (Salbutamol) mg với NaCl 0,9% cho đủ 3ml x lần/ngày khí dung * Tác Dụng -Dãn phế quãn * Tác Dụng Phụ -Run xương, đánh trống ngực, -Thực -Dụng cụ, kỹ thuật sạch, thực quy trình -Chọn mask che kín mũi, miệng trẻ -Dùng ống tiêm ml rút chuột rút… thuốc nước muối -Vệ sinh mũi, miệng, hút đàm nhớt có -Thực lần/ ngày (cách giờ) -nếu trẻ thở oxy thực cho thở khí dung với nguồn oxy ( đỗ bình làm ẩm), thời gian lần phun khí dung 10 -15 phút -Theo dõi sau phun khí dung, nhịp thở, kiểu thở, tím tái, SpO2… -Theo dõi tác dụng tác dụng phụ thuốc PHẦN IV CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG Khò khè tăng xuất tiết đường thở Rút lõm ngực, tím tái rối loạn thơng khí khuyếch tán khí Nơn trớ sau bú trào ngược dày thực quản Nguy hít sặc, ngưng thở trào ngược dày thực quản Nguy nước điện giải nôn trớ thở nhanh kèm theo Nguy viêm loét thực quản trào ngược dày- thực quản Nguy rối loạn tri giác liên quan đến giảm oxy máu Nguy suy dinh dưỡng bú trào ngược dày thực quản Nguy nhiễm trùng bệnh viên thủ thuật xâm lấn nằm lâu 10 Thân nhân lo lắng liên quan đến thiếu hiểu biết bệnh PHẦN V GIÁO DỤC SỨC KHỎE  Lúc nằm viện - Tuân thủ nội quy bệnh viện khoa phòng - Tuân thủ y lệnh điều trị chăm sóc - Hướng dẫn thân nhân chăm sóc trẻ + Khuyên mẹ bé nên cho bé bú mẹ hoàn toàn tháng đầu + Thực việc rửa tay cách trước sau chăm sóc bé + Hướng dẫn mẹ cách cho bé bú ( tư thế, cách ngậm bắt vú đúng, tránh nuốt bú, bé trẻ cho bú, bú cạn bên vú sang vú bên kia, tránh bú no, bú nhiều lần ngày, đặc biệt ban đêm để kích thích tiết nhiều sữa, cho trẻ nằm đầu cao…) Cách sơ cứu bé bị sặc + Vệ sinh thể trẻ vùng phụ cận gọn gàng, - Hướng dẫn thân nhân trẻ cách theo dõi tình trạng sức khỏe bé, có bất thường phải báo với nhân viên y tế  Lúc viện -Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ: + Cho bé bú nhiều lần bình thường, sau bú giữ yên bé đầu cao để tránh nôn trớ, cho bé nằm đầu cao, bú mẹ hoàn toàn tháng đầu cho trẻ bú mẹ đến 18 – 24 tháng tuổi Cho trẻ ăn theo lứa tuổi theo ô vuông thức ăn Cho trẻ uống đủ nước trẻ sốt, thở nhanh + Giữ ấm trẻ, tránh để trẻ nhiễm lạnh, tránh tiếp xúc môi trường ô nhiễm (khói, bụi ), người bị nhiễm khuẩn đường hô hấp + Vệ sinh thể trẻ + Vệ sinh môi trường, nhà ở, vật dụng đồ chơi trẻ + Giải thích khuyến khích thân nhân trẻ không tự ý mua thuốc cho trẻ uống trẻ có bệnh mà nên đến sở y tế để khám điều trị + Khuyên mẹ chủng ngừa đầy đủ lịch cho bé + Theo dõi sát tình trạng bé, đưa trẻ đến sở y tế khám thấy dấu hiệu sau:        Không uống bỏ bú Nôn tất thứ Trẻ có sốt sốt cao Co giật Thở nhanh Khó thở Li bì, khó đánh thức PHẨN VI KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Chẩn Đốn Điều Dưỡng Mục Tiêu Chăm Sóc Khò khè tăng xuất tiết đường thở Trẻ hết khò khè Can Thiệp Điều Dưỡng - Đặt trẻ tư nằm ngửa, kê gối vai để đầu ngửa sau, cằm đưa phía trước, nghiêng sang bên - Nới rộng quần áo, tả lót để trẻ dễ thở Lý Do Lượng Giá -Đường thở Trẻ bớt mở rộng, lưỡi khò khè khơng đè lên khí quản -Giúp trẻ thoải mái, dễ chịu - Hút mũi họng ý -Đàm nhớt áp lực hút (-85 đến -110 không ứ mmHg), đưa sonde nhẹ động, tránh nhàng vào mũi, họng hút hít sặc, tránh tổn thương niêm mạc mũi họng - Thực cho thở khí -Giúp dãn dung theo y lệnh (Ventolin phế quản.Hết 2,5 mg/2ml +1ml NaCl khò khè, dễ 0,9%, lần/ngày thở - Theo dõi dấu sinh hiệu, SpO2 -Phát dấu hiệu bất - Mời vật lý trị liệu tập vật thường, xử trí lý trị liệu hơ hấp + rửa sớm, kịp thời mũi giường theo y lệnh -Giúp làm Bác sĩ dãn nở phổi, loãng đàm - Hướng dẫn mẹ cách rửa tống đàm mũi Natriclorua 0,9% -Giúp thơng thống đường thở , lỗng đàm Rút lõm ngực, tím tái rối loạn thơng khí khuyếch tán khí Trẻ hết rút - Đặt bé nằm ngửa, kê gối lõm ngực vai để đầu ngửa tím tái sau, cằm đưa phía trước, nghiêng sang bên -Đường thở mở rộng 3.Nôn trớ sau bú trào ngược dày thực quản Trẻ hết nôn trớ - Hút chất nơn - Tránh trẻ hít - Bé bớt sặc nơn trớ - Vệ sinh mũi miệng, thể trẻ - Thực thuốc kháng acid thuốc chống nơn theo y lệnh +Nexium 10mg ½ gói x - Trẻ thoải mái, dễ chịu - Tránh viêm loát thực quản, chống đầy hơi, dễ -Lưỡi không đè lên khí quản - Hút đàm nhớt có -Sạch đàm nhớt, tăng trao đổi khí - Cho thở oxy 0,5 lít/phút -Cung cấp qua cannule theo y lệnh oxy liều lượng - Thực thuốc kháng -Kháng sinh sinh theo y lệnh điều trị viêm Rocephin 350mg (TMC) phổi nặng cho Klacid 125mg/5ml 2ml x trẻ (uống) - Theo dõi nhịp thở, co -Phát lõm ngực, tần số tim, tím sớm tình tái, SpO2 trạng thiếu +Theo dõi để kiểm soát oxy để cung SpO2 từ 93-96% cấp đủ kịp thời -Trẻ hết tím tái, bớt rút lõm ngực - Bú có hiệu - sữa mẹ tiết nhiều (uống lúc sáng) +Siro Motilium M 2ml x (uống) - Theo dõi số lượng, tính chất chất nơn, số lần nơn/ ngày tiêu -Theo dõi sát tình trạng nơn trớ -Phòng ngừa ngưng thở -Thực thủ thuật vỗ lưng ấn ngực trẻ hít sặc, ngưng thở -Hút đàm nhớt nhẹ nhàng, ý áp lực hút -Tống dị vật đường thở - Phát dấu hiệu bất thường báo Bác Sĩ - Cho trẻ nằm đầu cao, -Tránh trào đầu nghiêng sang ngược dày bên, đặt gối vai thực quản, dễ thở - Khuyên mẹ nên cho - Sữa mẹ dễ bú hoàn toàn sữa mẹ tiêu hóa, tăng tháng đầu cường sức đề kháng cho bé - Hướng dẫn bà mẹ cách - Giúp bé bú cho bú (bế trẻ tư có hiệu quả, bú, cho trẻ ngậm không bị trào bắt vú tốt, tránh cho trẻ ngược dày nuốt bú, tránh cho thực quản trẻ bú no (thời gian lần bú