TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN (GERD) VÀ VIÊM THỰC QUẢN doc

Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản xảy ra khi hiện tượng trào ngược gây cho bệnh nhân nguy cơ có những biến chứng thực thể hay khi các triệu chứng của bệnh đưa đến sự giảm đáng kể chất lượ

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN

(GERD) VÀ VIÊM THỰC QUẢN

MỤC TIÊU :

1 Trình bày được thuật ngữ và ý nghĩa của hiện tượng trào ngược

2 Nêu được cơ chế bệnh sinh của hội chứng trào ngược dạ dày, thực quản

2 Trình bày 2 nhóm triệu chứng lâm sàng

3 Trình bày 3 loại test chẩn đoán GERD ( Gastroesophageal reflux disease )

4 Nêu được 4 biến chứng của GERD và 2 chẩn đoán phân biệt

1 Thuật ngữ và ý nghĩa của hiện tượng trào ngược :

Sự trào ngược một lượng nhỏ dịch vị vào phần thấp của thực quản là bình thường

Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản xảy ra khi hiện tượng trào ngược gây cho bệnh nhân nguy cơ có những biến chứng thực thể hay khi các triệu chứng của bệnh đưa đến sự giảm đáng kể chất lượng cuộc sống

Sự giảm chất lượng cuộc sống về mặt lâm sàng thường xảy ra khi các triệu chứng của bệnh xảy ra 2 ngày trong 1 tuần hay nhiều hơn

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản gây ra nguy cơ viêm thực quản do trào ngược và các biến chứng khác như bệnh thực quản Barrett và ung thư thực quản Tuy nhiên nguy cơ bị ung thư thực quản ở người bị trào ngược dạ dày- thực quản

là rất thấp

Hầu hết bệnh nhân không có tổn thương thấy được qua nội soi Chỉ khoảng 1/3 số bệnh nhân có bệnh trào ngược được chứng minh có viêm thực quản với sự hiện diện của các vết sướt niêm mạc hay niêm mạc Barrett

2 Cơ chế bệnh sinh :

Có 3 yếu tố dẫn đến hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản :

- Năng lực của cơ vòng dưới của thực quản

- Sự kích thích của chất trào ngược (dịch vị, acid mật)

- Sự nhạy cảm của niêm mạc thực quản với chất trào ngược

Sự trào ngược dạ dày thực quản sẽ dẫn đến viêm thực quản và các biến chứng của nó như : Xuất huyết, loét thực quản, hẹp thực quản

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản thường kèm với hiện tượng thực quản tiếp xúc quá mức với các chất từ dạ dày Mặc dù các chất như mật và men tụy cũng góp phần gây bệnh ở một số bệnh nhân , nhưng acid và pepsin là 2 chất gây tổn thương nhiều nhất

Việc tiếp xúc quá mức các chất từ dạ dày phần lớn là hậu quả của tăng tần suất hiện tượng trào ngược, nhưng sự chậm thoát các chất dạ dày từ thực quản cũng là một yếu tố quan trọng

Bình thường sự trào ngược bị ngăn cản bởi trương lực cơ vòng thực quản dưới, hổ trợ thêm bởi trụ hoành Hiện tượng trào ngược xảy ra do sự khiếm khuyết chức năng của cơ vòng thực quản dưới Yếu tố chính dẫn đến trào ngược là sự dãn tạm thời cơ vòng thực quản dưới

Một số yếu tố có thể làm trào ngược nặng hơn dù không phải lúc nào cũng gặp Đó là các chất trong thức ăn như mỡ, chocolate, cà phê, rượu, thuốc lá và một

số thuốc

Thoát vị khe cũng thường gặp ở bệnh nhân trào ngược dạ dày-thực quản Thoát vị khe làm tăng khả năng bệnh do làm giảm chức năng cơ vòng thực quản dưới Tuy nhiên có thoát vị khe không có nghĩa lúc nào cũng bị trào ngược dạ dày-thực quản

3 Triệu chứng lâm sàng : Có thể chia làm 2 nhóm :

3.1 Nhóm triệu chứng liên quan trực tiếp với hiện tượng trào ngược :

3.1.1 Ợ nóng : Đây là triệu chứng chính của bệnh lý này Nó được mô tả như cảm giác nóng rát xuất phát từ dạ dày hay phần ngực thấp lan lên cổ Đặc biệt nó sẽ tăng lên khi ăn , nhất là thức ăn có nhiều mở hay gia vị , hoặc khi bệnh nhân cúi , ưỡn người hay nằm ngửa Thường bệnh nhân thấy dễ chịu hơn khi uống thuốc kháng acid

3.1.2 Trớ : là triệu chứng điển hình khác của bệnh lý này Các chất trớ thường chỉ cảm thấy vị và được nuốt lại , nhưng đội khi lượng trớ nhiều đến nỗi người ta lầm lẫn triệu chứng này với nôn Một số ít bệnh nhân có thể có triệu chứng chính là trớ

3.1.3 Tiết nước bọt : Hiện tượng acid hóa thực quản có thể gây ra sự kích thích tiết nước bọt đột ngột làm cho miệng bệnh nhân đầy nước bọt

3.1.4 Các triệu chứng không điển hình : Trào ngược có thể gây ra một số triệu chứng khó xác định là do trào ngược như : đau ngực , ợ hơi , ăn không tiêu , cảm giác khó chịu hay buồn nôn không điển hình

Một số bệnh nhân đau thượng vị lan dọc theo xương ức , nặng có thể tỏa lên nền cổ, góc hàm hoặc xuống cả hai cánh tay, có trường hợp đau ngực dạng co thắt

dễ nhầm với bệnh tim

3.2 Nhóm triệu chứng gây ra bởi biến chứng của bệnh trào ngược :

3.2.1 Các triệu chứng hô hấp : Bệnh trào ngược dạ dày -thực quản được quy như

là nguyên nhân gây ra một số bệnh lý thanh quản và đường hô hấp như hen, ho mãn tính , viêm thanh quản và viêm xoang Ho , thở khò khè , khàn tiếng hay đau họng có thể xảy ra và đôi khi là triệu chứng nổi bật Tầm quan trọng của trào ngược trong nhóm triệu chứng này vẫn chưa rõ ràng , chỉ gặp ở một số ít bệnh nhân

3.2.2 Khó nuốt : Thường xảy ra nhưng hay thay đổi và gây ra do sự khiếm khuyết của nhu động thực quản hay sự tăng nhậy cảm của thực quản Nuốt khó nếu kèm theo hiện tượng nghẹn thức ăn thì gợi ý nhiều đến hẹp thực quản

3.2.3 Nuốt đau : đây là triệu chứng nổi bật gây ra bởi sự tăng nhạy cảm quá mức của niêm mạc thực quản , thường kèm theo viêm thực quản nặng

3.2.4 Chảy máu do viêm thực quản : ói ra máu có thể xảy ra nhưng hiếm khi nặng , thỉnh thoảng có thể gây thiếu máu thiếu sắt

4 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG :

Khi GERD có đầy đủ triệu chứng lâm sàng thì chẩn đoán rõ ràng, tuy nhiên những trường hợp không điển hình cần phải làm các xét nghiệm để chẩn đoán 4.1 Các test hữu ích trong chẩn đoán GERD :

Cận lâm sàng được chia làm 3 nhóm :

4.1.1 Test xác định khả năng GERD : (Có thể có GERD)

- Chụp cản quang thực quản, dạ dày, tá tràng

- Đo áp lực cơ vòng dưới của thực quản (LES)

- Nội soi thực quản 4.1.2 Test cho thấy hậu quả của GERD

- Bernstein test (test truyền acid)

- Nội soi thực quản

- Sinh thiết niêm mạc thực quản

- Chụp thực quản đối quang kép 4.1.3 Test đo lường trào ngược dạ dày thực quản thực sự

- Chụp thực quản cản quang

- Test trào ngược acid mẫu

- Theo dõi pH thực quản kéo dài bằng monitoring

- GE scintiscan 4.2.Chụp thực quản dạ dày tá tràng cản quang :giúp loại trừ các tổn thương khác ở đường tiêu hóa trên ( thí dụ loét dạ dày tá tràng )

4.3 Đo áp lực cơ vòng thực quản : Giúp đánh giá ở bệnh nhân không điển hình với đau ngực , bệnh nhân đã điều trị thất bại , và xem xét để phẫu thuật chống trào ngược

Test này ít khả năng để dự đoán GERD trừ phi áp lực cơ vòng dưới thực quản dưới 6 mmHg

4.4 Test truyền acid ( Bernstein test) : Bệnh nhân ngồi với ống sond mũi-dạ dày đến giữa thực quản ( 30 cm từ mũi ) Dùng HCl 0,1N truyền tốc độ 100-200giọt /phút đến khi có triệu chứng ( khoảng 30 phút )

Test (+) khi bệnh nhân đau nóng sau xương ức

Độ nhậy và độ chuyên biệt # 80%

Test này chỉ phát hiện sự nhậy cảm của phần xa thực quản với acid , không dùng cho bệnh nhân đã viêm thực quảnvà cũng không đo lường sự hồi lưu Do đó

nó hữu ích ở bệnh nhân nhiều triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình

Test (-) không loại trừ GER

4.5 Test trào ngược acid chuẩn : Phát hiện trào ngược acid bằng 1 dụng cụ đo pH, đặt trên cơ vòng dưới 5 cm Sau truyền 300ml HCl 0,1N vào dạ dày

Khi pH thực quản <4  test (+)

Độ nhậy và độ chuyên biệt # 80%

4.6 Chụp nhấp nháy thực quản dạ dày với Te 99m Độ nhậy và độ chuyện biệt

#90%

4.7 Theo dõi pH thực quản kéo dài bằng monitoring : Là tiêu chuẩn vàng để đo GER acid Đo 24 giờ ( bữa ăn , tư thế , hoạt động , ngũ ) , dụng cụ đo cách 5 cm trên cơ vòng thực quản dưới Bệnh nhân viết ra những hoạt động và thời gian

Khi pH < 4  có hồi lưu

4.8 Nội soi và sinh thiết : phát hiện viêm thực quản , loét , xuất huyết , hẹp… 4.9 Mô học

5 BIẾN CHỨNG CỦA GERD :

Gồm các biến chứng sau :

- Hẹp thực quản

- Loét và chảy máu thực quản

- Bệnh ở phổi : viêm phổi do hít phải chất trào ngược, hen phế quản, ho ra máu

- Ung thư thực quản do viêm thực quản mãn tính

6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :

Trong GERD cần phân biệt với hai bệnh ở lồng ngực :

- Cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành

- Đau lói ngực do viêm phổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1 Dennis L Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S Fauci, Stephen L Hauser, Dan L Longo, J Larry Jameson(2005) Harrison’s manual of medicine , McGraw- Hill medical publishing divison, page 218-224

2 Frand A Granderath, Thomas Kamolz, Rudolph Pointner ( 2006)

Gastroesophageal reflux disease : principles of disease, diagnosis and

treatment Springer Wren Newyork

3 Gregory L Eastwood and Canan Avunduk(2002) Manual of gastroenterology : diagnosis and therapy Little Brown and Company

4 Điều trị học nội khoa tập 1 ( 2007) NXB Y học trang 163-167

5 Nội khoa cơ sở tập 2 ( 2007) NXB Y học trang 209-212

VIÊM DẠ DÀY MỤC TIÊU

1 Trình bày tính phổ biến của bệnh

2 Phân loại viêm dạ dày

3 Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm dạ dày

4 Mô tả 4 cấp dự phòng của viêm dạ dày

NỘI DUNG

1 Đại cương

Viêm dạ dày là tình trạng viêm ở niêm mạc dạ dày Đó không phải là hình ảnh sung huyết được nhìn thấy khi nội soi và cũng không phải là thuật ngữ thay thế cho tình trạng "Rối lọan tiêu hóa" Đây là bệnh có rất nhiều nguyên nhân và được phân loại dựa vào thời gian bệnh (cấp và mãn), hình ảnh mô học, phân bố giải phẫu hoặc sinh bệnh học

Sự liên quan giữa hình ảnh mô học của viêm dạ dày, các biểu hiện lâm sàng của đau bụng cùng rối loạn tiêu hóa và hình ảnh nội soi là nghèo nàn Vì vậy, không có hình ảnh lâm sàng rõ nét cho viêm dạ dày

2 Dịch tể học

Ở các nước phương tây, trẻ em không thường gặp viêm dạ dày, mà viêm dạ dày tăng theo tuổi : 50-60% ở tuổi 60 Ở các nước đang phát triển viêm dạ dày thường gặp ở người trẻ và gần 100% dân số ở tuổi 50

Theo các tài liệu việt nam

-Viêm dạ dày chiếm 40-60% bệnh dạ dày mạn tính Chỉ có 36% viêm dạ dày có chẩn đoán lâm sàng và nội soi giống nhau

II Viêm teo niêm mạc dạ dày mãn

A Loại A : Tự miễn, chủ yếu thân dạ dày

B Loại B : Liên quan H pylori, chủ yếu vùng hang vị

C Loai không xác định

III Viêm dạ dày dạng không phổ biến

Nguyên nhân gây viêm dạ dày cấp phổ biến nhất là do vi trùng Nhiễm H

pylori cấp cũng gây ra viêm dạ dày cấp Tuy nhiên, viêm dạ dày cấp do H pylori

chưa được nghiên cứu rộng rãi Bệnh nhân thường khởi phát đột ngột với đau vùng thượng vị, nôn ói, xét nghiệm mô bệnh học cho thấy sự xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính cùng phù nề và sung huyết Nếu không điều trị, sẽ dẫn tới viêm dạ

dày mãn tính Thiểu toan có thể tồn tại kéo dài sau một năm nhiễm H pylori cấp

Môi trường dạ dày quá acid là nguyên nhân vì sao rất hiếm khi nhiễm trùng xảy ra tại dạ dày Viêm tấy dạ dày hay nhiễm trùng ở dạ dày hiếm khi gây rối loạn nặng nề, thường có đặc điểm là viêm cấp lan toả xâm nhập toàn bộ thành dạ dày, kèm theo hoại tử Bệnh dễ xảy ra ở người già, người nghiện rượu và bệnh nhân AIDS Những nguyên nhân do điều trị gồm có cắt polyp Các sinh vật gây bệnh gồm có streptococci, staphylococci, Escherichia coli, proteus, và Haemophilus sp Thất bại điều trị bằng kháng sinh có thể phải cắt bỏ dạ dày

Những loại viêm dạ dày nhiễm trùng khác có thể xảy ra ở những người bị suy giảm miễn dịch như bệnh nhân AIDS Viêm dạ dày do herpes hoặc CMV 3.1.2 Viêm dạ dày mãn

Viêm dạ dày mãn được xác định trên mô bệnh học bởi sự xâm nhập tế bào viêm mà chủ yếu là lymphocytes và những tế bào huyết tương, hiếm khi có bạch cầu đa nhân trung tính Viêm có thể phân bố thành từng mảng, bắt đầu trên bề mặt

và các tuyến của niêm mạc dạ dày Sau đó tiến triển nặng hơn làm phá huỷ các tuyến, teo và dị sản Viêm dạ dày mãn được phân loại theo đặc điểm mô học

Giai đoạn sớm của viêm dạ dày mãn là viêm bề mặt Giai đoạn tiếp theo là viêm dạ dày teo và giai đoạn cuối của viêm dạ dày mãn là teo dạ dày Lúc này cấu trúc tuyến mất; có một lượng nhỏ tế bào viêm xâm nhập Nội soi niêm mạc mỏng cho phép nhìn thấy mạch máu bên dưới

Các tuyến dạ dày có thể trãi qua sự biến đổi mô học trong viêm dạ dày mãn

Dị sản ruột biểu hiện bởi sự đổi chỗ các tuyến dạ dày thành kiểu hình ruột non với các tuyến niêm mạc ruột non chứa các tế bào hình cầu Đây là yếu tố quan trọng dẫn tới ung thư dạ dày

Viêm dạ dày mãn cũng được phân loại theo vị trí viêm Loại A thường viêm chủ yếu ở vùng thân dạ dày và loại B thì chủ yếu ở vùng trung tâm Loại AB chỉ các trường hợp viêm cả vùng thân và hang vị

3.1.2.1 Viêm dạ dày loại A

Không gặp nhiều, tổn thương chủ yếu ở vùng thân và đáy dạ dày, không có

ở vùng hang vị Loại này thường kèm thiếu máu ác tính Xuất hiện trong máu kháng thể kháng tế bào thành và yếu tố nội tại; Vì vậy còn được gọi là viêm dạ dày

tự miễn Nhiễm H pylori có thể dẫn tới sự phá huỷ tương tự viêm dạ dày Những

đặc điểm của hình ảnh tự miễn không phải lúc nào cũng hiện diện

Kháng thể kháng tế bào thành được phát hiện ở hơn 90% các bệnh nhân thiếu máu ác tính và ở 50% bệnh nhân viêm dạ dày loại A Kháng thể kháng tế bào thành trực tiếp chống lại men H+,K+-ATPase

Kháng thể kháng tế bào thành và viêm teo dạ dày có thể thấy ở các thành viên gia đình bệnh nhân thiếu máu ác tính Các kháng thể này tìm thấy ở 20% những người >60 tuổi và khoảng 20% bệnh nhân bệnh bạch tạng và Addison Khoảng ½ bệnh nhân thiếu máu ác tính có kháng thể kháng tuyến giáp, và khoảng 30% bệnh nhân bệnh tuyến giáp có kháng thể kháng tế bào thành trong máu Các kháng thể kháng yếu tố nội tại chuyên biệt hơn kháng thể kháng tế bào thành trong viêm dạ dày loại A, hiện diện ở 40% bệnh nhân thiếu máu ác tính

Tuyến dạ dày có chứa tế bào thành là nơi diễn ra loại viêm dạ dày này, và vì thế bệnh nhân bị vô toan Tế bào thành là nơi sản suất yếu tố nội tại, thiếu nó sẽ gây ra thiếu Vitamin B12 và hệ quả là thiếu máu hồng cầu to và rối loạn chức năng thần kinh

Acid dạ dày có vai trò quan trọng trong ức chế phản hồi sự phóng thích gastrin từ tế bào G Vô toan làm tăng gastrin máu Gastrin có thể tăng đến hơn 500pg/mL ở bệnh nhân thiếu máu ác tính Vai trò của gastrin trong sự phát triển khối u dạ dày dạng ung thư được chứng minh bởi sự quan sát thấy sự tiến triển của loai tổn thương này ở những người cắt hang vị Tăng gastrin máu và vô toan cũng

có thể thấy ở những người viêm dạ dày loai A không thiếu máu ác tính

3.1.2.2 Viêm dạ dày loại B

Loại B, chủ yếu ở hang vị, là dạng thường gặp của viêm dạ dày mãn Nhiễm

H pylori gây ra loại này Mặc dù được mô tả chủ yếu ở hang vị, nhưng nhiều

nghiên cứu cho thấy hiện tượng viêm có xu hướng lan toả ở cả thân và đáy dạ dày

của những người bị nhiễm H pylori Bệnh gia tăng theo tuổi, gặp ở 100% những người >70 tuổi Sau khi diệt H pylori tổn thương mô học được cải thiện Số lượng

H pylori giảm rõ rệt cùng với sự tiến triển của teo dạ dày, mức độ viêm liên quan

rõ rệt với số lượng các sinh vật này Ở giai đoạn đầu, khi mà tổn thương còn chủ

yếu ở hang vị, số lượng H pylori là cao nhất và viêm mãn tính dày đặc thâm nhập

lớp lamina propria kèm sự thâm nhập các bạch cầu đa nhân trung tính vào tế bào biểu bì

Viêm teo dạ dày đa ổ, teo dạ dày cùng với dị sản đã được quan sát ở các

trường hợp viêm dạ dày mãn do H pylori Cuối cùng, điều này có thể dẫn tới ung thư dạ dày Giờ đây, nhiễm H pylori được xem là yếu tố nguy cơ độc lập gây ung

thư dạ dày Các nghiên cứu dịch tể học trên khắp thế giới cho thấy có một tần suất

khá cao ung thư dạ dày mới mắc do H pylori Xét nghiệm H pylori bằng huyết thanh chẩn đoán cho thấy nhiễm H pylori ở người ung thư dạ dày cao gấp 3-6 lần

so với nhóm chứng Yếu tố nguy cơ này cao đến 9 lần sau khi hiệu đính cho sự

thiếu chính xác của xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán ở người già Cơ chế H

pylori gây ung thư dạ dày vẫn chưa được rõ Tuy nhiên, diệt H pylori để phòng

ngừa trong cộng đồng nói chung chưa được khuyến cáo

Nhiễm H pylori cũng làm phát triển MALT lymphoma Sự phát triển u lệ thuộc vào sự hiện diện của H pylori và nếu vi trùng được tiêu diệt thì u thoái triển hoàn toàn Thời gian cho quá trình này là hơn một năm sau khi tiệt trừ H pylori

Những bệnh nhân như vậy cần được theo dõi mỗi 2-3 tháng Nếu khối u bình phục hoặc giảm kích thước, không cần can thiệp thêm bằng phương pháp điều trị khác

Nếu khối u phát triển, nó mất đáp ứng với tiệt trừ H pylori

3.1.3 Viêm dạ dày dạng không phổ biến

3.1.3.1 Nhiễm trùng

Nhiễm trùng cấp vùng dưới niêm mạc và cơ dạ dày do các sinh vật yếm và

kỵ khí khác nhau là hiếm nhưng thường gây viêm tấy dạ dày hoặc hoại tử nặng, tiến triển nhanh, thường đòi hỏi cắt dạ dày cấp cứu và dùng kháng sinh Nhiễm CMV thấy khá phổ biến ở bệnh nhân AIDS và sau khi ghép tuỷ xương hay tạng đặc Những hình ảnh nội soi bao gồm phì đại niêm mạc dạ dày và loét Nhiễm nấm Candida có thể xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

3 1.3.2 Viêm dạ dày u hạt

Viêm dạ dày u hạt mãn tính có thể bị gây ra bởi nhiều bệnh hệ thống khác nhau, bao gồm lao, giang mai, nhiễm nấm, sarcoidosis, hoặc bệnh Crohn’s Chúng

có thể không có triệu chứng hoặc có nhiều triệu chứng tiêu hoá khác nhau

3 1.3.3 Viêm dạ dày có bạch cầu đa nhân ái toan

Loại này hiếm với sự thâm nhập bạch cầu đa nhân ái toan vào vùng hang vị

và đôi khi vào đoạn đầu của ruột non Sự thâm nhập có thể bao gồm lớp niêm mạc,

cơ hoặc lớp thanh mạc Bạch cầu đa nhân ái toan ở ngoại vi là nổi bật Triệu chứng bao gồm thiếu máu do mất máu niêm mạc, đau bụng, mau no và nôn ngay sau ăn Điều trị bằng corticosteroids là tốt cho bệnh nhân

3.1.3.4 Viêm dạ dày lympho bào

Bệnh tự phát với đau bụng thay đổi bất thường, nôn ói Hình ảnh nội soi bao gồm các vết trợt niêm mạc và các tổn thương đa dạng khác Sinh thiết cho thấy hình ảnh viêm dạ dày lympho bào lan toả Chưa có điều trị hiệu quả

3.1.3.5 Bệnh Ménétrier (Bệnh phì đại niêm mạc dạ dày)

Bệnh tự phát với đặc điểm phì đại niêm mạc ở vùng thân dạ dày Bệnh nhân thường nôn ói, đau thượng vị, sụt cân và tiêu chảy Do mất protein mạn tính, bệnh nhân bị giảm protein máu nặng và phù toàn thân Nguyên nhân không rõ Điều trị triệu chứng Cắt dạ dày trong những trường hợp nặng Có nhiều trường hợp báo

cáo triệu chứng phục hồi và cải thiện hình ảnh mô học sau khi diệt H pylori

3.2 PHÂN LOẠI VIÊM DẠ DÀY THEO HỆ THỐNG SYDNEY

3.2.1 Tiêu chuẩn nội soi

Viêm sung huyết, xuất tiết

Viêm phì đại niêm mạc dạ dày

3.2.2 Phân loại theo vị trí viêm

Viêm toàn bộ niêm mạc dạ dày

Viêm thân dạ dày

3.2.4 Phân loại theo nguyên nhân

Viêm dạ dày tự miễn (type A)

Viêm dạ dày do vi trùng (type B)

Viêm dạ dày do tác nhân hoá học

Viêm dạ dày thể không xác định

- Buồn nôn , nôn ra thức ăn

- Giảm cảm giác ngon miệng

- Rối loạn tiêu hóa : cảm giác đầy bụng, trướng hơi, đau quặn bụng, táo bón hay tiêu chảy

4.1.2 Toàn thân:

- Ít thay đổi

- Tính tình cáu gắt

- Kém chịu lạnh hay ra mồ hôi tay chân

- Suy nhược thần kinh

- Dấu hiệu thiếu vitamin: lở mép, da khô nẻ, rụng tóc, chảy máu chân răng

- Sốt nếu viêm dạ dày do nhiễm trùng

4.1.3 Khám:

- Lưỡi bẩn trắng hoặc màu trắng vàng

- Bụng mềm, sờ thượng vị đau khu trú

- Nếu viêm xuất huyết sẽ có hiện tượng thiếu máu tương ứng với tình trạng mất máu

4.2 Cận lâm sàng 4.2.1 Dịch vị : tùy từng loại viêm mà sự xuất tiết dịch vị có khác nhau nhưng đa số

có khuynh hướng giảm tiết và giảm toan

Trong viêm dạ dày teo : dịch vị HCl và pepsin giảm

Trong viêm dạ dày sướt trợt: tổn thương tuyến không teo: dịch vị bình thường hoặc tăng ít

4.2.2 Protein và các chất sinh hóa của dịch vị:

Khi điện di trên giấy dịch vị của bệnh viêm dạ dày mãn thấy :

- Lượng albumin tăng khoảng 50mg/100ml

- Xuất tiết chất gastron gây ức chế tiết dịch vị

4.2.3 Xét nghiệm pepsinogen I và pepsinogen II trong huyết thanh :

Tỷ lệ pepsinogen I và pepsinogen II có tương quan chặt với viêm teo dạ dày, đặc biệt là viêm teo dạ dày tự miễn và thiếu máu ác tính pepsinogen I chủ yếu được bài tiết từ tế bào chính và các tế bào niêm mạc cổ tuyến ở vùng đáy vị, trong khi pepsinogen II còn được bài tiết ở hang vị Do đó, khi có viêm thân vị thì nồng

độ pepsinogen I trong huyết thanh sẽ giảm tương đối so với pepsinogen II.Ở dạ dày bình thường, tỷ lệ này khoảng 6,2  0,2 Sử dụng tỷ số này kết hợp với đo nồng độ chẩn đoán chính xác 70%

4.2.4 X quang : Chụp dạ dày cản quang :

- Nếp niêm mạc thô, to

- Bờ cong lớn có hình răng cưa

X quang chỉ có tính chất gợi ý, muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi và sinh thiết

4.2.5 Hình ảnh nội soi của viêm dạ dày

Dựa trên bất thường trội hơn, có 7 loại sau đây:

1/ Viêm dạ dày xuất tiết / sung huyết: Đây là hình thức phổ biến nhất thường

gặp trong thực hành lâm sàng, bao gồm chủ yếu là hồng ban dạng đốm, thường có dạng hạt mịn, mất bóng, xuất tiết từng đám nhỏ và sự dễ vỡ nhẹ Loại viêm dạ dày này thường gặp nhiều ở hang vị, nhưng cũng có thể toàn bộ niêm mạc dạ dày Được chia theo 3 mức độ nhẹ, trung bình và nặng

2/ Viêm trợt phẳng: Loai này được chẩn đoán khi vết trợt phẳng là trội hơn

Nó gặp nhiều ở hang vị hoặc toàn thể dạ dày; Lớp xuất tiết có thể bao bọc tổn thương Thường có kèm theo hồng ban tại chổ Có sự xếp hàng dài của những vết trợt theo dọc nếp niêm mạc chia mức độ là nhẹ, trung bình và nặng

3/ Viêm trợt nổi: Được chẩn đoán khi những vết trợt nổi trội hơn phân chia

mức độ nặng dựa vào số lượng thương tổn

4/ Viêm teo niêm mạc dạ dày được chẩn đoán khi dạng mạch máu được nhìn

thấy rõ với dạ dày chỉ cần bơm hơi căng Kèm theo dạng phẳng hoặc không phì đại

là phổ biến Dị sản niêm mạc ruột có thể thấy như những đốm xám xám có nhung mao ở trên

5/ Viêm dạ dày xuất huyết có đặc điểm là những đốm hoặc mãng xuất huyết

ở trong thành dạ dày Có thể kèm theo chảy máu thật sự vào trong lòng dạ dày Số lượng chấm xuất huyết xác định mức độ nặng nhẹ trung bình

6/ Viêm phì đại niêm mạc dạ dày theo nội soi được chẩn đoán khi phì đại

niêm mạc là trội Trong viêm dạ dày tăng tiết phì đại có thể có thêm nếp niêm mạc dày không màu không liên tục, mất nước bóng láng và vết lốm đốm của dịch tiết dính

7/ Viêm dạ dày do trào ngược ruột-dạ dày được chẩn đoán khi có hồng ban,

phù nề, phì đại và trào ngược mật trong dạ dày Đặc biệt nếp phì đại gần lổ môn vị

có thể rất phù nề và đỏ như thịt bò

4.2.6 Hình ảnh mô học (trong hệ thống phân loại Sydney)

Hệ thống Sydney nhận ra ba hình ảnh mô bệnh học cơ bản: Viêm dạ dày cấp, viêm dạ dày mãn, và những hình thức đặc biệt Nếu tế bào viêm chủ yếu là những neutrophil, hoặc nếu hầu hết chỉ là những tế bào đa dạng hiện diện, viêm là cấp tính Nếu có kèm theo sự gia tăng các tế bào viêm mãn, viêm được phân loại là mãn Viêm dạ dày mãn là phổ biến nhất, viêm cấp chỉ nhất thời và ít khi phải sinh thiết, trong khi đó những hình thức đặc biệt là không phổ biến

5 CHẨN ĐOÁN

5.1 Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán các trường hợp viêm dạ dày cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh nội soi Chẩn đoán viêm dạ dày mãn cần được xác định bằng mô học

5.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Loét dạ dày tá tràng

- Ung thư dạ dày

- Các rối loạn tiêu hóa khác

6 DỰ PHÒNG

+ Cấp 0: Cải tạo môi trường làm việc (do ngộ độc bụi kim loại )

+Cấp 1: -Giáo dục về ăn uống, dinh dưỡng

-Ngừa nhiễm trùng, vaccin * -Sử dụng thuốc đúng chỉ định

+Cấp 2: Nội soi chẩn đoán sớm để điều trị

+Cấp 3: Điều trị nâng đỡ các trường hợp vô toan

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dennis L Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S Fauci, Stephen L Hauser, Dan L Longo, J Larry Jameson(2005) Harrison’s manual of medicine ,

McGraw-Hill medical publishing divison

2 Gregory L Eastwood and Canan Avunduk (2002), Manual of Gastroenterology: diagnosis and therapy, Little, Brown and Company

3 Bệnh học nội khoa ( 2006) Bộ Y tế - Vụ khoa học và đào tạo NXB Y học

4 Điều trị học nội khoa tập 1 (2007) NXB Y học

5 Hòang Trọng Thảng (2006) Bệnh tiêu hóa gan mật NXBY học

LOÉT DẠ DÀY -TÁ TRÀNG

MỤC TIÊU

1 Trình bày định nghĩa bệnh loét

2 Trình bày cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ

3 Trình bày được 2 nhóm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4 Mô tả 4 hình thái của loét

5 Kể 4 biến chứng của loét

NỘI DUNG :

1 Định nghĩa: Loét dạ dày tá tràng là những chỗ trũng sâu nằm ở dạ dày tá tràng

do sự tiếp xúc của niêm mạc với acid và pepsin Những ổ loét này có khuynh

hướng ăn sâu qua lớp niêm mạc và cơ niêm tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc Hầu hết các ổ loét có dạng hình tròn hoặc hình oval, nhưng cũng

có một số có hình đường thẳng, hình tam giác hoặc không có hình dạng gì rõ rệt Loét trợt là những tổn thương khu trú ở những tế bào biểu bì trên bề mặt và các tuyến, không qua lớp cơ niêm Hình ảnh nội soi của loét trợt là những tổn thương không sâu ở niêm mạc Trong những trường hợp nặng, loét dạ dày tá tràng có thể thủng vào khoang phúc mạc, vào các tạng đặc như tụy, hoặc vào các tạng rỗng như ruột hoặc ống mật

2 Dịch tể học:

- Loét dạ dày tá tràng là một bệnh khá phổ biến

+Tại Mỹ : Bệnh loét ảnh hưởng đến 10% nam giới và 4% nữ giới tại một thời điểm nào đó trong suốt cuộc đời của họ Tuổi và giới luôn ảnh hưởng đến tỉ lệ bệnh mới mỗi năm Do bệnh loét thường tái phát, vì vậy tần suất của bệnh luôn cao

hơn tỉ lệ bệnh mới mắc hàng năm Diệt trừ H pylori ở dạ dày làm giảm đáng kể tỉ

lệ loét tái phát Do việc sử dụng rộng rải chế độ tiệt trừ H pylori tần suất bệnh loét

đã giảm đáng kể

+ Ở các nước Tây Âu loét tá tràng chiếm khoảng 6-15% dân số

+ Ở nước ta tỷ lệ bệnh loét cũng chiếm từ 12 - 14% các bệnh nội khoa và chiếm 35% các bệnh tiêu hóa

+ Thống kê 1995 tại Cần thơ 86/100.000

Đồng bằng sông Hồng 92,7/100.000

Miền núi phía Bắc 73,6/100.000

- Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ ( 65% - 35%)

- Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 30 - 50 Tuy nhiên loét cũng xảy ra ở trẻ 3 - 4 tuổi và người già

- Vị trí loét dạ dày thường gặp là bờ cong nhỏ, còn vị trí loét tá tràng thường xuất hiện ở đoạn đầu tá tràng (95%) với 90% cách sau môn vị 3 cm Kích thước ổ loét thường nhỏ<1cm đường kính nhưng đôi khi có tới 3-6cm (loét khổng lồ)

- Loét tá tràng ác tính là vô cùng hiếm gặp Ngược lại, loét dạ dày có thể là ác tính

Loét dạ dày lành tính do H pylori thường kết hợp với viêm hang vị Ngược lại,

loét do NSAID không kèm theo viêm dạ dày mãn hoạt động

- Loét dạ dày thường xảy ra muộn hơn các tổn thương tá tràng, gặp nhiều ở tuổi 60,

có lẻ do giai đoạn đầu của loét dạ dày thường không triệu chứng, chỉ phát hiện sau khi phát triển biến chứng.Tỉ lệ loét dạ dày và tá tràng trên khám nghiệm tử thi là tương đương

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Trong điều kiện bình thường dạ dày tá tràng có khả năng chống lại sự tự tiêu hóa của acid và pepsin Tuy nhiên, khi acid và pepsin được tiết với tỉ lệ cao hoặc khi hàng rào bảo vệ niêm mạc bị tổn thương như trong trường hợp giảm

prostaglandin thì có thể tạo nên ổ loét ở dạ dày (Thường ở hang vị hoặc ở phần xa của dạ dày) hoặc tá tràng (hành tá tràng hoặc phần đầu của tá tràng)

Trong một số trường hợp, loét vẫn có thể xảy ra ở D2, D3, D4 tá tràng hoặc thậm chí ở đoạn đầu của hổng tràng Thông thường, việc bài tiết các chất kiềm từ

tá tràng, ống mật và tụy giúp trung hòa acid ở tá tràng, nhưng nếu acid dạ dày được tiết với tỉ lệ quá cao (ví dụ như trong hội chứng Zollinger-Ellison) có thể lấn át khả năng trung hòa của nguồn cung cấp các chất kiềm nội sinh gây ra những ổ loét sau hành tá tràng hoặc hỗng tràng

Ở những bệnh nhân bị trào ngược acid pepsin vào thực quản và những bệnh nhân có tỉ lệ bài tiết acid pepsin cao, loét và loét trợt có thể xảy ra ở thực quản Loét cũng có thể xảy ra ở những nơi mà acid pepsin được tiết bất thường như ở túi thừa Meckel

Nếu bỏ qua vị trí và nguyên nhân thì loét mãn tính nói chung là có cùng cơ chế bệnh sinh Mặc dù để loét xảy ra luôn đòi hỏi phải có sự hiện diện của acid và pepsin, tuy nhiên nếu chỉ một mình hai yếu tố này ít khả năng tạo nên loét trừ trường hợp như trong hội chứng Zollinger-Ellison thì sự tiết acid pepsin là quá cao Còn trong đa số các bệnh nhân cần có sự tham gia của các yếu tố khác như là

nhiễm H pylori ở dạ dày hoặc dùng các thuốc kháng viêm không steroid

(NSAIDs), hoặc stress

3.1 Vai trò của Helicobacter Pylori trong bệnh lý dạ dày tá tràng

Tần suất nhiễm H pylori ở dạ dày trên bệnh nhân loét dạ dày tá tràng cao

hơn nhóm chứng cùng lứa tuổi (ở bệnh nhân loét tá tràng nhiễm cao hơn bệnh nhân

loét dạ dày) Ngoài ra, điều trị nhiễm H pylori bằng kháng sinh đã làm giảm đáng

kể tỉ lệ tái phát của bệnh loét dạ dày tá tràng Tuy nhiên, sự tương quan giữa nhiễm

H pylori với loét dạ dày tá tràng là không chắc Loét dạ dày tá tràng dễ phát triển

trên những người bị nhiễm H pylori hơn những người không nhiễm, nhưng chỉ số

ít những người nhiễm bị loét Những bệnh nhân loét tá tràng thường bị nhiễm dòng

cagA hơn là những người nhiễm H pylori mà không loét Nhưng tại sao như vậy

thì chưa rõ

Cơ chế gây loét do H pylori chưa được thiết lập hoàn chỉnh do những nguyên nhân sau: (1) Những người tình nguyện ăn H pylori dẫn tới bị nhiễm H

pylori dạ dày và viêm dạ dày chứ không bị loét;(2) Loét dạ dày tá tràng chỉ phát

triển ở 10%-20% những người viêm dạ dày do H pylori, cho thấy rằng cần có

thêm những yếu tố nguy cơ khác như yếu tố về giải phẩu, sinh lý, môi trường và di

truyền học cùng tham gia vào để tạo loét hoặc chỉ một số dòng H pylori có khả năng gây loét mà thôi; (3) H pylori gây ra tình trạng viêm lan tỏa trong dạ dày, nhưng loét do H pylori xảy ra nhiều nhất ở hành tá tràng; (4) Nhiễm H pylori gặp

phổ biến ở cả nam và nữ nhưng loét tá tràng xảy ra ở nữ ít hơn từ 2-3 lần Giờ đây

H pylori có thể được xem như là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ra loét dạ