KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG OXYTOCIN

Nêu được chỉ định, chống chỉ định KPCD bằng oxytocin 2.. KPCD lựa chọn• ĐH SPK Mỹ 2007- 2008: nếu vẫn lựa chọn KPCD chủ động lúc cuối TK, những nguy cơ này phải được thảo luận về các th

KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

BẰNG OXYTOCIN

GV hướng dẫn: TS BS Nguyễn T Từ Vân PGS TS BS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Người thực hiện: Trần T Nhật Thiên Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ

– Định nghĩa

– 1990 – 2006, tần suất: tăng gấp đôi (9,5 - 22,5%.)– Lý do:

• Sự chin muồi sẳn có hay do thuốc của CTC

• Bệnh nhân và BS có nhu cầu sắp xếp thời gian sanh cho thuận lợi

• Sự buông lỏng hơn trong chỉ định KPCD

• Đặc biệt là những liên quan về nguy cơ thai chết lưu

MỤC TIÊU

1 Nêu được chỉ định, chống chỉ định KPCD bằng

oxytocin

2 Cách tiến hành và theo dõi KPCD bằng oxytocin.

3 Nêu được những biến chứng có thể xảy ra khi

KPCD bằng oxytocin và xử trí chúng.

Chỉ định

• KPCD:

– Nguyên nhân của mẹ

– Nguyên nhân của con

• Thực hiện khi cả 2 tiêu chuẩn theo sau đạt được:

– Nếu tiếp tục thai kỳ sẽ có nguy cơ rất lớn cho mẹ hoặc thai mà có thể ngăn chặn được nếu thai được sinh ra– Không có CCĐ sanh ngã âm đạo

Chống chỉ định

• Vết mổ trên tử cung.

• Nhiễm Herpes sinh dục hoạt động.

• Nhau hay mạch máu tiền đạo.

• Sa dây rốn.

• Ngôi ngang.

KPCD chọn lựa (elective induction)

– Glantz (2003): ¼ KPCD là được lựa chọn.

– Tita (2009) và Clark (2009): ghi nhận những bệnh suất chu sinh bất lợi cho thai với lựa chọn KPCD trước 39 tuần

– Clark và cs(2009): tăng nguy cơ chăm sóc chu sinh giữa 2 nhóm 37- 38 tuần và ≥ 39 tuần là 7,7 so với 3%.

Tăng tỷ lệ MLT.

Giảm thai chết/TC không rõ lý do (nhưng chưa được chứng minh)

KPCD lựa chọn

• ĐH SPK Mỹ (2007- 2008): nếu vẫn lựa chọn KPCD chủ động lúc cuối TK, những nguy cơ này phải được thảo luận về các thông tin cho gia đình và sản phụ và đạt

được sự ưng thuận.

• Để xác định tuổi thai ≥ 39 tuần gợi ý gồm có ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau:

– Siêu âm lúc trước 20 tuần tuổi thai

– 36 tuần sau khi thử test thai dựa trên hCG huyết thanh hay nước tiểu dương tính

Tỷ lệ mổ lấy thai ở KPCD lựa chọn

Ở người con so

– Tăng gấp đôi nguy cơ sanh mổ (Cammu và cs, 2002)

• Tỷ lệ MLT cao hơn có ý nghĩa thống kê (10 với 7%)

• Sanh dụng cụ (32 với 29%)

• Tê ngoài màng cứng (80 với 58%)

– Seyb và cs (1999); Prysak và cs (1998): tỷ lệ MLT tăng gấp 2 lần.

– Nielsen và cs (2005): SP có CTC thuận lợi không tăng nguy cơ MLT

Tỷ lệ mổ lấy thai ở KPCD lựa chọn

Con rạ

– Không cho thấy tăng nguy cơ MLT

– Dublin và cs, 2000

• Tương tự ở 2 nhóm KPCD và CD tự nhiên là 3,8 và 3,6% (RR 1,07, 95% CI 0,91- 1,39)

• Tỷ lệ MLT ở VMC cao hơn, không khác biệt có ý nghĩa ở nhóm KPCD

Vấn đề nhi khoa trong KPCD lựa chọn

– SHH chu sinh

– Nhịp thở nhanh thoáng qua liên quan đến MLT sau khi KPCD thất bại

– Thuận lợi nhỏ ở những đứa trẻ KPCD

• Ít có phân su trong nước ối

• Con to cũng giảm hơn.

Tỷ lệ mắc phải cơ bản của hội chứng SHH và nhịp thở nhanh thoáng qua lúc cuối thai kỳ là:

+ 2,2/1000 trường hợp sanh (95%CI 1,7 -2,7/1000)

+ 5,7/1000 trường hợp sanh mổ (95% CI 4,9 – 6,5/1000

Tần số bệnh suất hô hấp sơ

sinh sau sanh ngã ÂĐ

Tuổi thai

(Tuần)

Tần số bệnh suất

OR

37 –

37 tuần 6 ngày

12,6 (7,6 -19,6)/1000

2,5 (95% CI 1,5 -4,2)

38 –

38 tuần 6 ngày

7 (4,6 – 10,2)/1000

1,4 (95% CI 0,8- 2,2)

39 –

39 tuần 6 ngày

3,2 (1,8 – 4,5)/1000

0,6 (95% CI 0,4- 1)

Tần số bệnh suất hô hấp sơ sinh sau MLT

Tuổi thai (Tuần)

Tần số bệnh suất

OR

37 –

37 tuần 6 ngày

57,7 (26,7 – 107,1)/1000

11,2 (95% CI 5,4 – 13,1)

38 –

38 tuần 6 ngày

9,4 (1,9 – 27,2)/1000

1,8 (95% CI 0,6 – 5,9)

39 –

39 tuần 6 ngày

16,2 (5,9 – 35,5)/1000

3,2 (95% CI 1,4 – 7,4)

Điều trị chủ động những nguy cơ ở TK đủ tháng (AMOR- IPAT)

– Mục đích:giảm nguy cơ MLT sau KPCD

• Suy tuần hoàn TC nhau

– Tuổi thai lúc sinh là ≤ 41 tuần và ≥ 38 tuần

– CTC được làm chin muồi ở những SP có chỉ số

Bishop <5

Điều trị chủ động những nguy cơ ở TK đủ tháng (AMOR- IPAT)

KPCD trì hoãn (expectation of labor induction)

– Yếu tố làm tăng sự thành công của KPCD bao gồm:

• Con rạ, BMI <30, CTC thuận lợi, trọng lượng thai <3500g

– Rouse và cộng sự (2000)

• Tỷ lệ MLT là 9% ở người con rạ, và 25% ở người con so

• Kết luận:cần tối thiểu 12giờ kích thích TC với oxytocin sau vỡ ối.

– Simon và Grobman (2005)

• 2% người con so chưa từng vào được GĐHĐ trước khi MLT

• Kết luận: pha tiềm thời kéo dài 18 giờ sau KPCD hầu hết những sản phụ này sẽ sanh được ngã ÂĐ.

Đánh giá trước khi KPCD

– Đánh giá tình trạng mẹ và thai với mục đích

• Không có CCĐ chuyển dạ hay sanh ngã ÂĐ

• Khả năng thành công của KPCD

Sự trưởng thành của thai

• Tiêu chuẩn LS (xác định thai ≥ 39 tuần)

– 36 tuần sau khi hCG trong huyết thanh hay NT dương tính

– SÂ: CDĐM ở 6-11 tuần tuổi thai hay các số đo khác (ĐKLĐ, CDXĐ ở 12- 20 tuần)

– Chọc ối để đánh giá phổi thai trưởng thành

Tiên lượng sự thành công của KPCD

Hệ thống điểm Bishop dùng để đánh giá khi KPCD.

Hướng CTC

•Nếu điểm Bishop cao (định

nghĩa khác nhau ≥ 5 hay ≥ 8)

khả năng sanh ngã ÂĐ tương

Điểm Bishop tiên lượng sự thành công của KPCD

Johnson và cs (2003):

• 4635 CD tự nhiên và 2647 KPCD ở SP con so

– Tỷ lệ MLT cao gấp 2 lần ở nhóm KPCD: 24 với 12%, – Tỷ lệ MLT ở những SP có điểm Bishop

• < 5 là 32%

• ≥ 5 là 18%

Tỷ lệ MLT (%) do KPCD thất bại dựa trên điểm Bishop và para Adapted from: Arulkumaran, S, Gibb, DM, TambyRaja, RL, et al Aust N Z

Tiên lượng sự thành công của chuyển dạ

Fibronectin thai (fFN)

– Tăng nồng độ fFN trong dịch tiết ÂĐ, CTC

– SP (+)với fFN có CD ngắn hơn nhiều so với sản phụ

có fFN (-) (Kiss 2000 và Sciscione 2005) và có sự

giảm tần số MLT

– Những tác giả khác không chắc chắn về kết quả này (Reis 2003 và Ojutiku 2002 và cs)

Tiên lượng sự thành công của chuyển dạ

SÂ đo độ dài CTC

– Chiều dài CTC cũng tiên đoán khả năng KPCD

– Hatfeild và cộng sự 2007:

• KPCD thành công (tỷ lệ của test (+): 1,66; 95% CI 1,2 – 2,31)

• KPCD thất bại ( tỷ lệ test (-): 0,51; 95% CI; 0,39 – 0,67)()

– Tiên đoán sanh ngã ÂĐ /24 giờ

• Sen: 59%, Spe: 65%

– Sanh ngã ÂĐ (sen: 67%, spe: 58%)

– Đạt được chuyển dạ gđ hđ (sen: 57%, spe 60%),

• Tăng đáp ứng khi tuổi thai càng lớn

• Khi sự CD bắt đầu, sự nhạy cảm với oxytocin của TC tăng nhanh

– Tuổi thai lớn làm tăng nhạy cảm với oxytocin do tăng vị trí gắn kết với oxytocin ở cơ TC.

KPCD bằng oxytocin

Kỹ thuật

• Liều oxytocin

– Oxytocin thường cho TTM

– Thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn, # 3 - 6p.

– Nồng độ đạt đến trạng thái ổn định trong vòng 40p

– Oxytocin được pha loãng 10 đv trong 1000mL dd đẳng trương như nước muối sinh lý, mang lại nồng độ oxytocin 10mU/mL – Pha loãng 60 đơn vị trong 1000mL dd tinh thể cho phép bơm truyền với liều được kê.

Liều oxytocin

• Tỷ lệ thành công ở các phác đồ khác nhau tương tự nhau

• Patka và cs (2005)

– Liều cao oxytocin rút ngắn thời gian sanh ngã ÂĐ

– Không giảm tỷ lệ MLT so với điều trị liều thấp

• Merrill và cs (1999)

– Liều cao liên quan với tỷ lệ cao làm TC tăng động hơn liều thấp

• NC khác

– Tỷ lệ MLT vì suy thai cao (Satin 1992)

– Không khác biệt nhiều kết quả chu sinh (Smith 2006).

Theo dõi khi KPCD bằng oxytocin

• Mục đích KPCD hay tăng co là làm cơn gò TC đủ hiệu quả

• Oxytocin nên ngưng

– Nếu số cơn gò > 5 cơn trong 10p hay 7 cơn trong 15p

– Xuất hiện nhịp tim thai bất thường.

– Nếu cần dùng lại bắt đầu từ ½ liều lúc ngưng.

Khoảng cách liều khi tăng dần

– Khoảng cách tăng dần liều oxytocin: từ 15 -40phút

– Satin và cs (1994) sử dụng với 6mU/p và tăng dần liều mỗi hoặc 20 hoặc 40phút

• SP khoảng cách tăng 20phút khi tăng co có sự giảm đáng kể

tỷ lệ MLT so với những SP có khoảng cách tăng là 40phút

là 8 với 12%

• Tình trạng TC tăng kích thích thường hơn với kiểu khoảng cách 20phút.

Liều oxytocin

• Phác đồ BV Parkland

– Liều bắt đầu 6mU/phút

– Tăng 6mU/phút mỗi 40phút

• ĐH Alabama ở BV Birmingham có phác đồ

– Bắt đầu oxytocin ở 2mU/phút

– Tăng khi cần mỗi 15phút thành 4,8,12,16,20,25, và 30mU/phút

Liều oxytocin

• Liều tối đa

– Mỗi sản phụ có khả năng đáp ứng khác nhau.

– Wen (2001): khả năng tiến triển sanh ngã ÂĐ giảm ở liều ≥ 36mU/p.

– Hầu hết các cuộc CD không > 40mU/p

Vai trò của tia ối, PG trong KPCD bằng

Biến chứng

• TC tăng động (tachysystole)

– ĐN (ĐH sản phụ khoa Hoa kỳ): > 5 cơn gò/ 10 p, ít nhất 30p có hoặc không thay đổi TT.

– TC gò  ngăn cản lưu lượng máu đến khoảng gian nhau Khi

gò quá nhiều thiếu oxy trong máu thai biểu hiện suy thai

– Tan và cs (2009) tỷ lệ TC tăng động tăng khi dùng

dinoprostone và oxytocin là 14% so với 5% chỉ có oxytocin.

Điều trị TC tăng động ảnh hưởng đến TT

• Lấy bỏ PG (nếu có)

• Ngưng truyền oxytocin.

• Nghiêng (T), thở oxy, tăng truyền dịch.

Biến chứng KPCD bằng oxytocin

• Hạ natri huyết

– Oxytocin có cấu trúc tương tự vasopressine (H kháng lợi

niệu) có phản ứng chéo với thụ thể vasopressine của thận – Khi dùng oxytocin liều cao và lượng lớn dịch nhược trương, trong thời gian dài gây giữ nước quá mức Hạ natri máu

Biến chứng KPCD bằng oxytocin

• Hạ huyết áp

– Do tiêm TM nhanh (ảnh hưởng ở đàn ông, phụ nữ

không mang thai, sản phụ mang thai 3 tháng đầu)

– Không thấy sự khác biệt có ý nghiã ở các SP lúc sanh sự được tiêm TM so với TTM chậm (Davies và cs, 2005)

Biến chứng KPCD bằng oxytocin

• KPCD thất bại:

– XT: MLT

– Chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán

• Xenakis và cs (1997) xđ thời gian pha tiềm thời (từ KPCD CTC 4cm) ở các SP Bishop 0-3 điểm là 12giờ (rạ), 16giờ (so).

• Rouse và cs (2000) cần tối thiểu 12 giờ có oxytocin sau vỡ ối  KL:

KPCD thất bại (75% sanh được ngã ÂĐ).

• Simon và cs (2005) 73% sanh ngã ÂĐ khi xđ pha tiềm thời 18giờ (khi bắt đầu oxytocin/tia ối  CTC 4cm)

• Lin và cs (2006): xđ gọi là KPCD thất bại sau khi cho oxytocin và vỡ ối 12- 18 giờ (đk: cơn gò TC 3-4 cơn/10p).

• Beckmann và cs(2007) ở 978 SP:

– Sau 10 giờ cho xoytocin: 8% không vào pha HĐ (75% phải MLT do KPCD thất bại).

– Sau 12 giờ : 90% MLT

• Chưa kết luận được.

• Tùy nhiều yếu tố:

– Có cơn gò hay không,

– Tình trạng chín muồi CTC

– Tuổi thai

– Tiền sử sanh ngã ÂĐ

– CĐ KPCD.

KẾT LUẬN

1 Là một PP thông dụng

– Chỉ nên KPCD khi nếu tiếp tục thai kỳ sẽ nguy hiểm cho mẹ và thai

– Không có CCĐ sanh ngã ÂĐ

2 Thường kém hiệu quả với CTC không thuận lợi

 Đánh giá Bishop

Chuẩn bị CTC cho thuận lợi hơn nếu điểm Bishop thấp

3 Trong quá trình thực hiện cần thực hiện đúng

phác đồ, theo dõi sát tránh BC.