Từ năm 1991 đến nay trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của thông bóng đôi so với các phương pháp khởi phát chuyển dạ (KPCD) khác, các kết quả cho thấy đây là một phương thức an toàn, hiệu quả. Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ KPCD đến sanh ngả âm đạo trên các trường hợp thai lưu từ 25 tuần có tiền sử mổ sinh trước đó.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG BĨNG ĐƠI FOLEY CẢI TIẾN TRONG TRƯỜNG HỢP THAI LƯU TỪ 25 TUẦN CÓ VẾT MỔ SANH CŨ Huỳnh Nguyễn Khánh Trang *, Trương Thị Bích Hà *, Phạm Minh Khội Nguyên**, Nguyễn Thị Anh Phương** TÓM TẮT Background: Từ năm 1991 đến giới có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu thơng bóng đơi so với phương pháp khởi phát chuyển (KPCD) khác, kết cho thấy phương thức an toàn, hiệu Mục tiêu: Xác định tỷ lệ KPCD đến sanh ngả âm đạo trường hợp thai lưu từ 25 tuần có tiền sử mổ sinh trước Phương pháp: Nghiên cứu báo cáo loạt ca đánh giá hiệu KPCD bóng đơi Foley cải tiến 28 trường hợp thai lưu từ 25 tuần có vết mổ cũ (VMC) từ 01/2017 đế 12/2018 Bệnh viện Hùng Vương Kết quả: Tỷ lệ KPCD thành công 28/28 (100%) với Bishop cổ tử cung rút hay bóng tự rớt trung bình 7,2 điểm Sanh ngả âm đạo tự nhiên có 19/28 (67,9%); sanh ngả âm đạo có can thiệp thủ thuật 9/28 (32,1%) Thời gian trung bình từ khởi phát đến Bishop điểm 20,9 ± 2,3 Thời gian trung bình từ KPCD đến sanh 31,7 ± 7,6 Kết luận: KPCD bóng đôi Foley cải tiến phương pháp KPCD an tồn hiệu xem xét trường hợp có vết mổ sanh cũ, đặc biệt trường hợp thai lưu tam cá nguyệt 2,3 Từ khóa: tiền sử mổ sinh, khởi phát chuyển dạ, Foley bóng đơi cải tiến ABSTRACT MODIFIED DOUBLE BALLOON FOLEY CATHETER FOR LABOUR INDUCTION IN WOMEN HAVING STILLBIRTH FROM 25 WEEKS OF GESTATION AGE AND PREVIOUS CESAREAN SECTION Huynh Nguyen Khanh Trang, Truong Thi Bich Ha, Pham Minh Khoi Nguyen, Nguyen Thi Anh Phuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 127 - 131 Background: Since 1991, there have been numerous studies comparing the efficacy of double balloon catheter in labor induction (IOL) versus other methods Results show that this method is a safe and effective Objectives: To determine the prevalence of IOL on vaginal birth in stillbirth from 25 weeks with previous caesarean section Methods: A series case studies evaluating the efficacy of IOL in Modified double-balloon Foley catheter in 28 cases of stillbirth at least 25 weeks of gestation age with previous caesarean section, from 1/2017 to 12/2018 at Hung Vuong Hospital Results: Success rate of IOL was 28/28 (100%), the average of cervical Bishop score when withdrawing the catheter or falling by itselfl is 7.2 Natural vaginal birth 19/28 (67.9%); having vaginal operated 9/28 (32.1%) The mean time from beginning of IOL to Bishopat was 7.9 ± 2.3 hours Mean time from IOL to birth was 31.7 ± 7.6 hours Conclusion: Modified double-balloon Foley catheter is a safe and effective IOL method that can be considered in cases of previous caesarean section, particularly in those with stillbirth during the second trimester or third trimester *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Bệnh viện Hùng Vương Tác giả liên lạc: PGS TS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang ĐT: 0903882015 Email: tranghnk08@gmail.com Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Key words: previous caesarean section, induction of labor, modified double-baloon Foley catheter cung xảy 0,6% số lần sinh, tình thai ĐẶT VẤN ĐỀ chết tử cung thai phụ có mổ sinh Khởi phát chuyển (KPCD) định trước trở nên phổ biến hơn(10,11) nghĩa q trình kích thích nhân tạo tử cung để gây chuyển KPCD có khuynh hướng ngày gia tăng giới Tần suất tăng gấp đôi từ 9,5% lên 23,2% Hoa Kỳ từ năm 1991-2011(11) KPCD định lợi ích (cho mẹ và/hoặc thai) lớn so với tiếp tục thai kỳ Các định KPCD thường gặp: Ối vỡ non, tăng huyết áp thai kỳ, thiểu ối, tim thai thai không đảm bảo, thai ngày, bệnh lý nội khoa mẹ tăng huyết áp mãn, đái tháo đường(1) Có nhiều phương pháp KPCD biện pháp dùng thuốc (Prostaglandin, Oxytocin) biện pháp học (đặt que nong, đặt túi nước, bóng đơn Foley, bóng đơi hãng COOK…) Từ năm 1991 đến giới có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu thơng bóng đơi so với phương pháp khởi phát chuyển (KPCD) khác, kết cho thấy phương thức an tồn, hiệu quả, gây gò cường tính Prostaglandin E2 Tại Bệnh viện Hùng Vương, từ năm 2015 chúng tơi nghiên cứu bóng đơi Foley cải tiến KPCD thai trưởng thành ghi nhận an toàn hiệu quả, Bộ y tế công nhận vào tháng 6/2016 (số 2462/QĐ-BYT) Thai chết lưu thai chết tử cung trước tống xuất ngoài, chiếm khoảng 15 – 20% thai kỳ, thường xảy tam cá nguyệt Tỷ lệ < 1% xảy vào tam cá nguyệt cua thai kỳ Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm Việc sử trí thực hành lâm sàng thai lưu tử cung thai phụ có tiền sử sinh mổ trước tình trạng khó khăn bác sĩ sản khoa Với miễn cưỡng bác sĩ sản khoa để thực việc khởi động thực trình sinh ngả âm đạo thai phụ có tiền sử mổ sinh trước (vaginal birth after cesarean vaginal birth after cesarean - VBAC) Với tỷ lệ mổ sinh mổ tăng lên đạt 31,1% tỷ lệ thai chết tử 128 KPCD thai kỳ có vết mổ sanh cũ ghi nhận 70% giới, Việt Nam đa số trường hợp có vết mổ cũ mổ sanh có thai kết thúc với mổ sanh trở lại Các biện pháp KPCD học thai kỳ có VBAC ghi nhận khả thành cơng cao nguy cơ với vết mổ sanh cũ Với câu hỏi: KPCD với bóng Foley đơi cải tiến trường hợp thai lưu có tiền sử mổ sanh trước có hiệu quả? Chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ KPCD đến sanh ngả âm đạo trường hợp thai lưu từ 25 tuần có tiền sử mổ sinh trước Khảo sát thời gian từ KPCD đến Bishop cổ tử cung điểm, tỷ lệ cần dùng Oxytocin thêm, tính an tồn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca lâm sàng Dân số nghiên cứu Các trường hợp thai lưu có vết mổ sanh cũ, tuổi thai từ 25 tuần khoa Sản Bệnh, Bệnh viện Hùng Vương, từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018 Tiêu chuẩn chọn vào Sản phụ có thai chẩn đoán thai lưu thai dị tật Tuổi thai ≥ 25 tuần (tính theo siêu âm tháng đầu) Có vết mổ sanh với phương pháp mổ lần trước mổ ngang đoạn tử cung Bishop trước KPCD < điểm Không có tiền đạo trung tâm Đồng ý tham gia nghiên cứu sau tư vấn giải thích mục đích nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Vết mổ sanh cũ ≥ lần Có bệnh lý nội khoa ngoại khoa chống định sanh ngả âm Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đạo Con to > 4000 gr Nghi ngờ bất xứng thaichậu Không đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn đánh giá kết KPCD Thành công Nếu Bishop ≥ điểm vòng 24 sau đặt bóng đơi Foley cải tiến, rút bóng hay thời điểm tự rớt bóng Thất bại Nếu sau đặt ống thơng bóng Foley cải tiến 24 mà Bishop < điểm xem KPCD thất bại Có tác dụng ngoại ý biến chứng trầm trọng (nhau bong non, rối loạn gò tử cung khơng điều chỉnh thuốc giảm co, vỡ tử cung, huyết âm đạo lượng nhiều) Những trường hợp xảy chưa đến thời gian đánh giá hiệu xem KPCD thất bại Phương tiện Bóng đơi Foley cải tiến Hệ thống gồm thơng bóng Foley 20F 30F Bảng Các yếu tố liên quan đến hiệu KPCD Yếu tố Nghiên cứu Y học lồng vào Kỹ thuật khởi phát chuyển bóng đơi Foley cải tiến Bộ y tế Việt Nam công nhận năm 2016 KPCD thơng bóng đơi cải tiến từ thơng Foley 20F 30F, bơm 60ml nước cất vào bóng, bóng sát lỗ CTC, bóng ngồi sát lỗ CTC KẾT QUẢ Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu (n= 28) Đặc điểm Tuổi trung bình (năm) BMI Số trường hợp (%) 33,7±5,4 25,4 Chỉ định KPCD Thai lưu, TSG Thai lưu, ĐTĐ thai kỳ Thai lưu, chậm tăng trưởng Thai lưu, đa dị tật nặng TQ (giây) TCK (giây) Fibrinogen/máu (g/L) Chiều dài kênh CTC (mm) (17,9) (25,0) (32,1) (25,0) 12 ± 1,0 28 ± 2,6 2,8 ± 0,7 30,8 ± 8,6 Trung bình Dùng Laminaire chuẩn bị cổ tử cung Điểm số Bishop sau rút/rớt bóng (điểm) Thay đổi Bishop (điểm) Thời gian KPCD đến Bishop≥7 điểm (giờ) Thời gian từ KPCD đến sinh (giờ) Dùng Oxytocin sau rút/rớt bóng Dùng Oxytocin chỉnh gò tử cung (giờ) Sinh ngả âm đạo tự nhiên Sinh ngả âm đạo có thủ thuật Cân nặng thai nhi sau sanh (gram) Máu sau sanh (gram) 2785 ± 1021 259 ± 108 Thời gian nằm viện (ngày) 5±3 BÀN LUẬN Thai chết tử cung chấn thương nặng nề tâm lý cho người phụ nữ gia đình sản phụ Những rối loạn tâm lý nặng nề trường hợp bị kéo dài khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán thai lưu đến KPCD (trên 24 giờ), chờ đợi thấy thai nhi lâu, khơng nhớ thai kỳ có yếu tố khiến thai chết(14) Do đó, việc chấm dứt thai kỳ sớm cho trường hợp thai lưu cần thiết để làm giảm nhẹ tổn thương tinh thần cho sản phụ, giảm bớt Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Số ca (%) 15 (53,6) 8,8 ± 1,4 7,9 ± 1,6 20,9 ± 2,3 31,7 ± 7,6 25 (89,3) 10,2 ± 2,6 12 (42,9) 16 (57,1) nguy biến chứng khác thai lưu gây nên rối loạn chức đông máu, nhiễm trùng Tuy nhiên, việc chọn lựa biện pháp CDTK trường hợp thai lưu có VMC điều cân nhắc phải xem xét đến khả có thai lại khả sanh tương lai người phụ nữ(11) Một số sản phụ với thai kỳ có vết mổ sanh cũ phải có định chấm dứt thai kỳ cở tam cá nguyệt hai Mặc dù nghiên cứu công bố với cỡ mẫu nhỏ, kết cho thấy rằng, sản phụ khởi phát chuyển 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 prostagladin (bao gồm misoprostol) có kết cục giống với sản phụ khơng có sẹo mổ cũ (như thời gian vào chuyển dạ, khởi phát chuyển thất bại, tỉ lệ biến chứng)(4,6-8,Error! Reference source not found.,13) Hơn nữa, nhiều nghiên cứu chủ đề cho thấy tần suất vỡ tử cung nghiên cứu nhỏ 1%(2,8,9) Đối với sản phụ này, nong gắp thai khởi phát chuyển với prostaglandin chuẩn bị cổ tử cung thuận lợi lựa chọn hợp lý(3,16) Trong loạt ca cho thấy vấn đề chuẩn bị tạo thuận lợi cho chuyển sanh ngả âm đạo bắng phương pháp học với Laminaire bóng đơi Foley cải tiến cho thấy hiệu khả quan việc khởi phát chuyển thai kỳ tam cá nguyệt có vết mổ sanh cũ Sau rút bóng hay bóng Foley tự rớt, cổ tử cung thường đủ điều kiện để sanh tự nhiên hay can thiệp thủ thuật Ưu điểm lớn có lẽ khơng gây nên nhiều co tạo áp lực buồng tử cung Đây phương pháp giúp thay cho prostagladin khởi phát chuyển phương pháp có khuyết điểm như: thay đổi liều lượng tuỳ tuổi thai, kinh nghiệm, khám âm đạo nhiều lần trình đặt thuốc Đối với sản phụ với thai phụ tuổi thai sau 28 tuần với tình trạng thai lưu vết mổ sanh cũ, làm chín muồi CTC với thơng Foley có tỷ lệ vỡ tử cung tương tự với chuyển tự nhiên(5,15) trợ thủ đắc lực cho bệnh nhân với CTC không thuận lợi Bởi nguy phía thai trường hợp khơng nữa, thử thách sanh ngả âm đạo nên khuyến khích sau có đánh giá, tiên lượng bác sĩ sản khoa bác sĩ hỗ trợ, tư vấn cho người nhà Trong khảo sát chúng tôi, khởi phát chuyển thông Foley cải tiến cho thấy tính hiệu quả, an tồn thai lớn sau 28 tuần Tuy nhiên nghiên cứu đòi hỏi cỡ mẫu nhiều kết luận 130 thuyết phục Đồng thời cần có thêm nghiên cứu so sánh trực tiếp hai phuơng pháp bóng đôi Foley cải tiến phương pháp khác khởi phát chuyển trường hợp tương tự HẠNCHẾ Do báo cáo loạt ca nên kết thu giúp cho viện thực nghiên cứu thiết kế mạnh tương lai Bên cạnh đó, dân số nghiên cứu đối tượng đặc biệt nên việc thu thập số lượng thời gian thách thức KẾT LUẬN Qua 28 trường hợp năm Bệnh viện Hùng Vương, với phương pháp dùng bóng Foley đơi cải tiến khởi phát chuyển dạ, ghi nhận: Tỷ lệ KPCD thành công 28/28 (100%) với Bishop cổ tử cung rút hay bóng tự rớt trung bình 7,2 điểm Sanh ngả âm đạo tự nhiên có 19/28 (67,9%); sanh ngả âm đạo có can thiệp thủ thuật 9/28 (32,1%) Thời gian trung bình từ khởi phát đến Bishop điểm 20,9 ± 2,3 Thời gian trung bình từ KPCD đến sanh 31,7 ± 7,6 TÀI LIỆU THAM KHẢO ACOG (2010) “Vaginal birth after previous cesarean delivery” Obstet Gynecol, 116(2 Pt 1):pp 450-63 Berghahn L, Christensen D, Droste S (2001) “Uterine rupture during second-trimester abortion associated with misoprostol” Obstet Gynecol, 98(5 Pt 2):p.976-7 Berghella V, Airoldi J, O'Neill AM et al (2009) “Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean: a systematic review” BJOG, 116(9) :pp.1151-7 Bhattacharjee N, Ganguly RP, Saha SP (2007) “Misoprostol for termination of mid-trimester post-Caesarean pregnancy” Aust N Z J Obstet Gynaecol, 47(1):pp.23-5 Boyle A, Preslar JP, Hogue CJ et al (2017) “Route of Delivery in Women With Stillbirth: Results From the Stillbirth Collaborative Research Network” Obstet Gynecol, 129(4): pp.693-698 Daponte A, Nzewenga G, Dimopoulos KD et al (2006) “The use of vaginal misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with previous single cesarean section” Contraception, 74(4):pp.324-7 Daskalakis GJ, Mesogitis SA, Papantoniou NE et al (2005) “Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section” BJOG, 112(1):pp.97-9 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 10 11 12 13 Debby A, Golan A, Sagiv R et al (2003) “Midtrimester abortion in patients with a previous uterine scar” Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 109(2):pp.177-80 Goyal V (2009) “Uterine rupture in second-trimester misoprostol-induced abortion after cesarean delivery: a systematic review” Obstet Gynecol, 113(5):pp.1117-23 Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ (2007) “Birth: preliminary data for 2006” Natl Vital Stat Rep, 56(7):1–18 MacDorman MF, Munson Ml, Kirmeyer S (2007) “Fetal and perinatal mortality, United States, 2004” Natl Vital Stat Rep, 56(3):1–20 Marinoni E, Santoro M, Vitagliano MP et al (2007) “Intravaginal gemeprost and second-trimester pregnancy termination in the scarred uterus” Int J Gynaecol Obstet, 97(1):pp.35-9 Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ et al (2013) “Births: final data for 2011” Natl Vital Stat Rep, 62(1):pp.1-69, 72 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học 14 Radestad I, Nordin C, Steineck G et al (1996) “Stillbirth is no longer managed as a nonevent: a nationwide study in Sweden" Birth, 1996 23(4):p 209-15 15 Ramirez MM, Gilbert S, Landon MB et al (2010) “Mode of delivery in women with antepartum fetal death and prior cesarean delivery” Am J Perinatol, 27(10):pp.825-30 16 Schneider D, Bukovsky I, Caspi E (1994) “Safety of midtrimester pregnancy termination by laminaria and evacuation in patients with previous cesarean section” Am J Obstet Gynecol, 171(2):pp.554-7 Ngày nhận báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/12/2018 Ngày báo đăng: 10/3/2019 131 ... chết tử 128 KPCD thai kỳ có vết mổ sanh cũ ghi nhận 70% giới, Việt Nam đa số trường hợp có vết mổ cũ mổ sanh có thai kết thúc với mổ sanh trở lại Các biện pháp KPCD học thai kỳ có VBAC ghi nhận... Các trường hợp thai lưu có vết mổ sanh cũ, tuổi thai từ 25 tuần khoa Sản Bệnh, Bệnh viện Hùng Vương, từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018 Tiêu chuẩn chọn vào Sản phụ có thai chẩn đoán thai lưu thai. .. Laminaire bóng đôi Foley cải tiến cho thấy hiệu khả quan việc khởi phát chuyển thai kỳ tam cá nguyệt có vết mổ sanh cũ Sau rút bóng hay bóng Foley tự rớt, cổ tử cung thường đủ điều kiện để sanh tự