Khởi phát chuyển dạ bằng misoprostol ngậm dưới lưỡi trong thai trưởng thành ối vỡ non: Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên

Đề tài nghiên cứu này được thực hiện nhằm so sánh hiệu quả và tính an toàn của khởi phát chuyển dạ dùng 50 mcg misoprostol ngậm dưới lưỡi so với dùng oxytocin trong các trường hợp thai trưởng thành có ối vỡ non. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG MISOPROSTOL NGẬM DƯỚI LƯỠI TRONG THAI TRƯỞNG THÀNH ỐI VỠ NON: THỬ NGHIỆM ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN Nguyễn Văn Trương*, Đỗ Văn Dũng**, Trần Sơn Thạch*, Nguyễn Tấn Phát* TÓM TẮT Mục tiêu: so sánh hiệu tính an tồn khởi phát chuyển dùng 50 mcg misoprostol ngậm lưỡi so với dùng oxytocin trường hợp thai trưởng thành có ối vỡ non Thiết kế: thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, nhóm song song Địa điểm: bệnh viện phụ sản Hùng Vương, 900 giường, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Đối tượng: sản phụ có thai > 37 tuần, đơn thai, ngơi thuận, nhập viện ối vỡ non, chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối Phương pháp: Sử dụng phương pháp ngẫu nhiên theo khối, phần mềm tạo Sau ký cam kết đồng ý tham gia, đối tượng nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên để khởi phát chuyển 50 mcg ngậm lưỡi truyền tĩnh mạch oxytocin Misoprostol lặp lại sau chưa có chuyển tích cực, giới hạn tối đa liều Oxytocin truyền với liều bắt đầu mUI/phút, điều chỉnh 20 phút để đạt gò phù hợp Sau khởi phát 18 giờ, chuyển tích cực khơng xảy ra, xem thất bại Kết cục chính: mổ sanh, sanh ngã âm đạo 24 giờ, hình thái rối loạn gò tử cung Kết quả: Có 1208 sản phụ thu nhận phân nhóm ngẫu nhiên thời gian nghiên cứu từ tháng 05/2008 đến tháng 11/2011 Tỉ lệ mổ sanh nhóm oxytocin misoprostol 18,0% (109/605) 17,4% (105/603), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: -3,7% đến 4,9%) Tuy nhiên, mổ sanh khởi phát chuyển thất bại nhóm oxytocin 5,1% (31/605), nhóm misoprostol 2,5% (15/603), khác biệt có ý nghĩa thống kê (KTC 95%: 0,5% đến 4,8%) Sanh ngã âm đạo 24 nhóm oxytocin misoprostol gần tương tự, 81,3% (492/605) so với 80,1% (483/603) Trong nhóm misoprostol có 91 ca (15,1%) có hình thái rối loạn gò, cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm oxytocin (khác biệt 12,3%, KTC 95%: 9,1% đến 15,4%) Giữa hai nhóm, khơng có khác biệt cách sanh, can thiệp suy thai kết cục sơ sinh khác Kết luận: misoprostol liều 50 mcg ngậm lưỡi chọn lựa để khởi phát chuyển thai trưởng thành có ối vỡ non Sử dụng misoprostol làm giảm mổ sanh khởi phát chuyển thất bại, kèm với tăng nguy bị rối loạn gò Từ khóa: khởi phát chuyển dạ, misoprostol, lưỡi, ối vỡ non *Bệnh Viện Hùng Vương ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Ngyễn Văn Trương ĐT: 0918.484.794 114 Email: truong-bvhv@hcm.vnn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 Nghiên cứu Y học ABSTRACT LABOR INDUCTION USING SUBLINGUAL MISOPROSTOL FOR PRELABOR RUPTURE OF MEMBRANES AT TERM: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Nguyen Van Truong, Do Van Dung, Tran Son Thach, Nguyen Tan Phat * Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 – No.2 – 2012: 114 - 123 Objectives: To compare the effectiveness and safety of labor induction between 50mcg sublingual misoprostol and intravenous oxytocin drip among women with term prelabor rupture of the membranes (PROM) Design: parallel randomized controlled trial Setting: Hung Vuong hospital, a tertiary-level, referral 900-bed maternity center at Ho Chi Minh City, Vietnam Participants: Women with PROM and single, live and cephalic- presentation at completed 37 weeks of gestation or more, without sign of chorioamnionitis Methods: a central, computer-generated, block-randomization scheme was adopted After giving a written informed consent, an eligible participant was randomly assigned to receive either 50mcg sublingual misoprostol or intravenous oxytocin drip Misoprostol was repeated, if necessary, four- hourly until total of doses Oxytocin drip initiated at 2mUI/minute was adjusted at twenty minutes basis until achievement of favorable contractions Labor was managed using the standard treatment protocol Labor induction was considered failed unless it achieved active phase 18 hours post-interventionally Main outcomes: Cesarean delivery, vaginal delivery within 24 hours, excessive uterine activity Results: a total of 1208 participants were randomized from May 2008 to Nov 2011 Cesarean section rate was 18.0% (109/605) in oxytocin group and 17.4% (105/603) in misoprostol group, yielding a difference rate of 0.6% (95% CI: -3.7% to 4.9%) However, significantly more women receiving oxytocin underwent cesarean delivery indicated for failed induction than misoprostol group (5.1% versus 2.5%) with an absolute difference of 2.6% (95% CI : 0.5% to 4.8%) In contrast, rate of excessive uterine activity was higher if labor was initiated by misoprostol with a difference of 12.3% (95% CI: 9.1% to 15.4%) There were no significant differences in rate of delivery mode, interventions for fetal distress or neonatal outcomes between the two groups Conclusions: 50mcg sublingual misoprostol would be a promising labor induction option for term PROM women Misoprostol reduced cesarean section indicated for failed labor induction, but was associated with an increased risk of excessive uterine activity Key words: Labour induction, misoprostol, sublingual, premature rupture of membranes chuyển thai đủ trưởng thành So với biện ĐẶT VẤN ĐỀ pháp trì hỗn đợi chuyển tự nhiên, KPCD Vỡ ối trước chuyển thai trưởng với oxytocin truyền tĩnh mạch thành (tuổi thai từ 37 tuần) chiếm tỉ lệ 8% (8), không làm tăng tỉ lệ mổ sanh, mà giảm thời gian từ lúc vỡ ối đến lúc chuyển nhiễm khuẩn ối mẹ(9) Khuyến cáo Hội Sản kéo dài làm tăng nguy nhiễm khuẩn phụ khoa Hoa Kỳ - ACOG - năm 2007 đề nghị cho mẹ lẫn thai Ngược lại, có quan ngại KPCD trường hợp này(1) khởi phát chuyển (KPCD) làm tăng Misoprostol, methyl ester nguy mổ sanh Hiện có prostaglandin E1, nghiên cứu chứng đáng tin cậy ủng hộ việc KPCD sau biện pháp KPCD thập niên qua KPCD nhập viện trường hợp vỡ ối chưa 115 Nghiên cứu Y học dùng misoprostol đường âm đạo(10) đường uống(2) nghiên cứu rộng rãi Trong trường hợp vỡ ối trước chuyển thai trưởng thành, phương pháp nêu không ưu việt KPCD dùng oxytocin Bên cạnh hiểu biết sử dụng misoprostol đường uống đường âm đạo, dược động học misoprostol dùng đường ngậm lưỡi ngậm cạnh má khảo sát(3, 20) Các nghiên cứu cho thấy misoprostol đường ngậm lưỡi có sinh khả dụng lớn đối tượng chấm dứt thai kỳ tam cá nguyệt đầu Sử dụng misoprostol đường âm đạo trường hợp ối vỡ có bất lợi làm tăng nguy nhiễm khuẩn ngược dòng khám âm đạo nhiều lần hiệu thuốc bị ảnh hưởng dịch ối Do đó, KPCD dùng misoprostol ngậm lưỡi phù hợp trường hợp ối vỡ Cho đến nay, thông tin sử dụng misoprostol ngậm lưỡi để KPCD hạn chế Các thử nghiệm lâm sàng bước đầu có cỡ mẫu chưa đủ lớn để chọn phác đồ đánh giá độ an tồn(4,5,7,15,19) Hơn nữa, chưa có nghiên cứu đánh giá KPCD sử dụng misoprostol ngậm lưỡi trường hợp ối vỡ Nghiên cứu nhằm so sánh trực tiếp biện pháp KPCD sử dụng misoprostol ngậm lưỡi, biện pháp KPCD không xâm lấn, với KPCD oxytocin trường hợp ối vỡ thai trưởng thành Giả thuyết nghiên cứu KPCD sử dụng misoprostol ngậm lưỡi làm giảm mổ sanh so với oxytocin PHƯƠNG PHÁP Đây thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên gồm nhóm song song, tiến hành bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện chuyên khoa phụ sản 900 giường thành phố Hồ Chí 116 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 Minh Nghiên cứu Hội đồng khoa học y đức bệnh viện chấp thuận cho phép tiến hành vào tháng 5/2008 Đối tượng nghiên cứu sản phụ đến sanh bệnh viện Hùng Vương Sản phụ thỏa tiêu chuẩn thu nhận có ối vỡ, khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, thai kỳ 37 tuần (xác định theo siêu âm quí quí 2), đơn thai, đầu, sức khỏe sản phụ thai nhi bình thường, chưa có chuyển tích cực (định nghĩa cổ tử cung - CTC >3cm, có gò / 20 phút) Tiêu chuẩn loại trừ gồm sản phụ không chấp nhận tham gia thử nghiệm sau giải thích tường tận mục đích nghiên cứu, có cố gắng KPCD trước đó, có chống định KPCD như: vết mổ lấy thai cũ vết mổ bóc u xơ tử cung, tiền đạo, thai to, đa ối, khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp, bất thường, biểu đồ tim thai – gò (CTG cardiotocography) có biểu bất thường cho thấy có khả sức khỏe thai nhi bị đe dọa, nhịp giảm muộn, nhịp giảm bất định trầm trọng, tim thai nhanh trầm trọng, dao động nội tại, ối lẫn phân su đặc Sản phụ có bệnh sử nghi ngờ ối vỡ khám mỏ vịt, nhằm xác định chẩn đoán (bằng cách xem dịch ối chảy qua CTC, và/hoặc thực nitrazine test) Chỉ khám âm đạo tay (nhằm đánh giá số Bishop, khám khung chậu) sau sát khuẩn âm đạo CTC với dung dịch povidone iodine 10% Sau sản phụ đo CTG 30 phút nhằm phát bất thường Các sản phụ thỏa tiêu chuẩn thu nhận loại trừ mời tham gia nghiên cứu Sau ký giấy đồng ý tham gia, sản phụ phân ngẫu nhiên theo tỉ số 1:1 vào nhóm KPCD oxytoxin truyền tĩnh mạch misoprostol ngậm lưỡi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Số * 2012 Nghiên cứu Y học Sàng lọc đối tượng (n = 2478) Loại bỏ (n = 1269) Không thỏa tiêu chuẩn (n = 1098) Từ chối tham gia (n = 130) Lý khác (n = 41) Phân ngẫu nhiên (n = 1209) KPCD với oxytocin (n = 605) Nhận can thiệp (n = 604) Không nhận can thiệp (n = 1) - có đủ gò/10 phút KPCD với misoprostol (n = 604) Nhận can thiệp (n = 603) Không nhận can thiệp (n = 1) - rút lui khơng tham gia Phân tích (n = 605) Loại bỏ khỏi phân tích (n = 0) Phân tích (n = 604) Loại bỏ khỏi phân tích (n = 0) Hình 1: Sơ đồ giai đoạn nghiên cứu Trình tự phân bổ ngẫu nhiên tác giả nghiên cứu tạo phần mềm Stata, với block có kích thước 4, 8, 12 Dựa vào trình tự này, nhân viên văn thư tạo loạt phong bì đủ dày có đánh số thứ tự, dán kín, bên chứa thẻ ghi phương thức KPCD, oxytocin misoprostol ngậm lưỡi Sau thu nhận đối tượng, nhân viên nghiên cứu khoa sanh mở phong bì theo thứ tự tương ứng, xác nhận phác đồ cần áp dụng Oxytocin pha đơn vị (UI), mL với 49 ml dung dịch glucose 5% Các sản phụ thuộc nhóm oxytocin truyền tĩnh mạch bơm tiêm điện với liều bắt đầu mUI/phút (1,2 mL/giờ) Sau 20 phút, tăng liều thêm mUI/phút (1,2 mL/giờ) để đạt gò 10 phút Phác đồ sử dụng bệnh viện Hùng Vương Misoprostol ngậm lưỡi bắt đầu với liều 50 mcg (1/4 viên Cytotec 200mcg, Pfizer), thực lặp lại sau chuyển tích cực chưa bắt đầu Phác đồ misoprostol nghiên cứu giới hạn mức tối đa liều Trước lặp lại liều misoprostol, CTG thực 30 phút để đánh giá Liều cho chưa có đủ gò / 20 phút, chưa vào chuyển tích cực Sản phụ hướng dẫn để góp phần phát rối loạn gò Trong nhóm misoprostol, có xuất rối loạn gò gò nhanh (>5 gò/ 10 phút, kéo dài 20 phút liên tục), gò tăng trương lực (cơn gò kéo dài >2 phút), hội chứng tăng kích thích tử cung (cơn gò nhanh gò tăng trương lực, kèm với biến đổi bất thường tim thai), tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng, sản phụ giảm gò theo phác đồ sử dụng bệnh viện, dùng salbutamol truyền tĩnh mạch, có gò phù hợp với giai đoạn chuyển Sau liều cuối misoprostol giờ, sau bắt đầu đạt co tốt với oxytocin 18 giờ, chuyển tích cực khơng xảy ra, xem KPCD thất bại chuẩn bị mổ sanh CTG thực 30 phút sau bắt đầu KPCD, giai đoạn chuyển tiềm thời Sau vào chuyển tích cực, tim thai gò kiểm tra (bằng Doppler), đồng thời CTG 117 Nghiên cứu Y học thực 30 phút Nếu phát nhịp tim thai bất thường, CTG đo liên tục Trong chuyển dạ, sản phụ kiểm tra nhiệt độ báo cáo trường hợp có nghi ngờ nhiễm khuẩn ối sốt, thay đổi màu sắc hay mùi nước ối dấu hiệu khác Các định lâm sàng theo dõi chuyển phương pháp sanh xem xét bác sĩ điều trị Chuyển chẩn đốn ngưng tiến triển CTC khơng mở thêm thai không xuống thêm sau >4 theo dõi giai đoạn tích cực Giảm đau sản khoa giai đoạn chuyển tích cực thực có định Tất trẻ sơ sinh có mẹ vỡ ối 18 có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn ối bác sĩ Khoa Sơ sinh đánh giá để làm khảo sát cần thiết chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh Các trẻ dùng kháng sinh dự phòng Trong trường hợp cần thiết, trẻ nhập Chăm sóc sơ sinh tăng cường theo định bác sĩ Khoa sơ sinh Kết cục mổ sanh Các kết cục phụ sanh ngã âm đạo vòng 24 sau KPCD, hội chứng tăng kích thích tử cung, thời gian từ lúc KPCD đến lúc sanh, rối loạn gò khơng kèm thay đổi tim thai, ối lẫn phân su chuyển dạ, số Apgar phút