NGHIÊN cứu TRẦM cảm và các yếu tố LIÊN QUAN ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN mạn GIAI đoạn CUỐI lọc máu CHU kỳ

ĐẠI HỌC HUẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN THÁI TUẤN NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II... HU

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN THÁI TUẤN

NGHIÊN CỨU TRẦM CẢM VÀ CÁC YẾU

TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU

CHU KỲ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS HOÀNG BÙI BẢO

HUẾ - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AHA (American Heart Association) : Hội Tim mạch Hoa Kỳ

BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể

ANCA (antineutrophilic antibody) : Kháng bạch cầu đa nhân

BDI ( Beck Depression Inventory) : Beck bảng kiểm trầm cảm

B N : Bệnh nhân

BTM: : Bệnh thận mạn

BTMGĐC: : Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

CRP (C-reactive Protein) : Protein phản ứng C

HCTH : Hội chứng thận hư

ĐTL : Độ thanh lọc

GFR: (Glomerular filtration rate) : Mức lọc cầu thận

SGA : Subjective Global Assessment

STM GĐC : Suy thận mạn giai đoạn cuối

Để hoàn thành luận văn này, chúng tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp

đỡ quý báu của các cơ quan và cá nhân

Tôi chân thành biết ơn và gửi lời cám ơn trân trọng đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế

- Ban Giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận

- Quý thầy cô bộ môn nội đã tận tình dạy bảo,truyền thụ kiến thức mới

và chia sẽ những kinh nhiệm quý báu cho chúng em

- Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Huế

- Các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Nội thận tiết niệu lọc máu bệnh viện

Đa khoa tỉnh Ninh Thuận

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân và thân nhân đã thamgia và cho phép tôi tiến hành nghiên cứu này

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS HOÀNG BÙIBẢO người thầy đã trực tiếp đỡ đầu, tận tụy hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo chotôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Cuối cùng, xin cám ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp luôn động viên,giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn này

Huế, tháng 9 năm 2018 Trần Thái Tuấn

Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu trongluận văn này là của riêng tôi, được tiến hành một cáchtrung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố.

Người cam đoan

Trần Thái Tuấn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương bệnh thận mạn 3

1.2 Trầm cảm ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Trầm cảm ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 42

3.3 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm trên bệnh nhân suy thận mạn tính 44

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54

4.2 Trầm cảm ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 57

4.3 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm trên bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kì 60

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG 1.1: CÁC GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN 4

BẢNG 1.2: PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN BỆNH THẬN MẠN 5

BẢNG 1.3: CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN 8

BẢNG 1.4: CÁC BIỆN PHÁP BẢO VỆ THẬN TỐI ƯU 9

BẢNG 1.5: TIÊU CHUẨN NƯỚC LỌC THẬN VỀ SINH HÓA 15

BẢNG 2.1: CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU THAM KHẢO 32

BẢNG 3.1: PHÂN BỐ GIỚI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

BẢNG 3.2: PHÂN BỐ TUỔI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

BẢNG 3.3: PHÂN BỐ ĐỊA CHỈ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

BẢNG 3.4: PHÂN BỐ TÌNH TRẠNG LAO ĐỘNG CỦA ĐỐI TƯỢNG .35

BẢNG 3.5: PHÂN BỐ TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

BẢNG 3.6: PHÂN BỐ TRÌNH TRẠNG BMI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

BẢNG 3.7: ĐẶC ĐIỂM VÒNG BỤNG 36

BẢNG 3.8: NGUYÊN NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 37

BẢNG 3.9: ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP 38

BẢNG 3.10: TỈ LỆ PHÙ 38

BẢNG 3.11: TỈ LỆ THIẾU MÁU 39

BẢNG 3.12: LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN DƯ 39

BẢNG 3.13: THỜI GIAN LỌC MÁU CHU KỲ 39

BẢNG 3.14: ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ 40

BẢNG 3.15: ĐẶC ĐIỂM CÁC THÔNG SỐ THẬN NHÂN TẠO 41

BẢNG 3.17: TỶ LỆ TRẦM CẢM THEO BẢNG KIỂM BECK SO VỚI

KHÁM LÂM SÀNG 43

BẢNG 3.18: SO SÁNH ĐIỂM BECK TRUNG BÌNH CỦA MỨC ĐỘ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 43

BẢNG 3.19: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI TUỔI 44

BẢNG 3.20: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI ĐỊA CHỈ 45

BẢNG 3.21: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI CÔNG VIỆC 46

BẢNG 3.22: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI BMI VÀ VÒNG BỤNG 46

BẢNG 3.23: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI THỜI GIAN LỌC MÁU 46

BẢNG 3.24: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .47

BẢNG 3.25: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI TĂNG HUYẾT ÁP 47 BẢNG 3.26: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI HUYẾT ÁP TÂM THU, TÂM TRƯƠNG, TRUNG BÌNH 47

BẢNG 3.27: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI TỈ LỆ THIẾU MÁU .48

BẢNG 3.28: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM PHÙ 48

BẢNG 3.29: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN DƯ 48

BẢNG 3.30: MỐI TƯƠNG QUAN ĐIỂM BECK VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 49

BẢNG 3.31: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ 50

ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 51 BẢNG 3.33: MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ SỐ KT/V VỚI TỐC ĐỘ

DÒNG MÁU VÀ TỐC ĐỘ SIÊU LỌC 51 BẢNG 3.34: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI ĐẶC ĐIỂM CÁC

THÔNG SỐ THẬN NHÂN TẠO 53 BẢNG 3.35: MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐIỂM BECK VỚI CÁC

THÔNG SỐ THẬN NHÂN TẠO 53

Bảng 4.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu chu kỳ 55

BIỂU ĐỒ 3.1: TỶ LỆ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 42

BIỂU ĐỒ 3.2: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI GIỚI 44

BIỂU ĐỒ 3.3: MỐI LIÊN QUAN TRẦM CẢM VỚI HỌC VẤN 45

BIỂU ĐỒ 3.4: MỐI TƯƠNG QUAN ĐIỂM BECK VỚI TUỔI 49

BIỂU ĐỒ 3.5: MỐI TƯƠNG QUAN CHỈ SỐ KT/V VỚI TỐC ĐỘ DÒNG MÁU 52

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan chỉ số Kt/V với Tốc độ siêu lọc 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn (STM) biểu hiện bất thường về mặt hình thái, về mặt môhọc hoặc bất thường về các thành phần trong máu, trong nước tiểu thứ phát sautổn thương thận hơn 3 tháng[1] Trình trạng suy giảm chức năng thận một cáchthường xuyên, liên tục, chậm và không hồi phục mức lọc cầu thận mà hậu quảcuối cùng là bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) BTMGĐC là mộtbệnh thường gặp Tỉ lệ mắc BTMGĐC cần điều tri thay thế thận là 0.09% sốngười được khám [12]

Lọc máu chu kỳ (LMCK) là phương pháp điều trị thay thế thận phổbiến nhất ở BTMGĐC, được tiến hành tại nhiều cơ sở y tế có trang thiết bị vànhân lực phù hợp Phương pháp này hiện nay đang chiếm ưu thế hơn so vớithẩm phân phúc mạc và ghép thận [13]

Hội chứng trầm cảm ở bệnh nhân (BN) BTMGĐC chiếm 20-62% và gâygiảm chất lượng cuộc sống Tăng nguy cơ nhập viện ở bệnh nhân suy thận với

sự hiện diện của bệnh trầm cảm [55] Đồng thời trầm cảm cũng là yếu tốnguy cơ tử vong độc lập ở BNBTMGĐC đang chạy thận nhân tạo chu kỳ[45],[72] ,[75],[76] Ravaghi H (2017) báo cáo một phân tích tổng hợp nhữngngười được điều trị tại các trung tâm chạy thân ở I Ran, nghiên cứu sử dụngthang trầm cảm của Beck trên 2822 BN suy thận mạn Kết quả cho thấy 62%

BN có trầm cảm[72] Trầm cảm có thể ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộcsống, bệnh tật và tử vong[53], [54] Ở những người được điều trị bằng thậnnhân tạo, một phân tích tổng hợp 9382người tham gia trong nghiên cứuchứng minh rằng trầm cảm có liên quan đáng kể và độc lập với nguy cơ tửvong do nhập viện và rút khỏi chạy thận[56]

Tại Việt Nam, có 04 nghiên cứu tiếp cận về vấn đề này Tỉ lệ trầm cảm

ở BN BTMGĐC LMCK chiếm 20.7 - 66% [8],[11 ], [15],[17 ] Tại Ninh

Thuận, bệnh viện đa khoa tỉnh đã triển khai kỹ thuật lọc máu chu kì và lọcmàng bụng Hiện tại đơn vị nội thận –tiết niệu và lọc máu đang quản lý 135bệnh nhân lọc máu chu kì, 10 bệnh nhân lọc màng bụng và 30 BN BTM giaiđoạn 4-5 điều trị bảo tồn Nhưng không có BN nào đang được chẩn đoán vàđiều trị bệnh trầm cảm Nên trầm cảm là một vấn đề cần quan tâm nhiều hơntrong việc điều trị và chăm sóc thường xuyên của BN BTMGĐC.Vì vậy, chúng

tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ’’ với hai mục tiêu:

1 Xác định tỉ lệ trầm cảm bằng bảng kiểm BECK và ICD 10

ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận.

2 Khảo sát mối liên quan giữa trầm cảm với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả lọc máu ở các bệnh nhân này.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH THẬN MẠN

1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn

Theo KDIGO 2012 [66] bệnh thận mạn (BTM) là những bất thường về cấutrúc hoặc chức năng thận, trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ Albumin/creatinine nước tiểu> 30mg/ghoặc Albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)

Bất thường nước tiểu

Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năngống thận

1.1.2 Phân giai đọan bệnh thận mạn:

Năm 2012, NKF- KDOQI [66] phân BTM thành 5 giai đoạn dựa vàoGFR Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc creatinineước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ướctính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD

Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn Giai

Mức lọc cầu thận (ml/ph/1,73 m2 da)

1 Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc

1.1.3 Nguyên nhân

Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hòan cảnh xã hội, yếu tốmôi trường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học,

và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn

Theo Hội Thận học Quốc Tế (KDIGO) năm 2012, nguyên nhân BTMđược phân loaị dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyênchủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân [66]

Bảng 1.2: Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn

Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau

bệnh toàn thân

Bệnh cầu thận

Bệnh cầu thận tổn thươngtối thiểu, bệnh cầu thận màng…

Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễnBệnh ống thận mô

kẽ

Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi niệu

Bệnh tự miễn, bệnh thận dothuốc, đa u tủy

Bệnh mạch máu

thận

Viêm mạch máu do ANCA, loạn dưỡng xơ cơ

Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuyên tắc do cholesterol

Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào

Lâm sàng có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thậnnhư phù toàn thân, tiểu máu…

Cận lâm sàng tầm soát:

Xét nghiệm định lượng creatinine huyết thanh: Từ créatinine huyếtthanh ước đóan độ thanh lọc creatinine theo công thức Cockcroft Gault, hoặcước đóan mức lọc cầu thận theo công thức của MDRD ( Modification of Diet

Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang thận, kíchthước thận), niệu ký nội tĩnh mạch.

Chẩn đoán xác định BTM, khi các xét nghiệm vẫn bất thường trongnhững lần xét nghiệm lập lại sau trong vòng 3 tháng

Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận

Trước mọi trường hợp tăng đột ngột creatinin ở BN BTM, hoặc trướcmọi trường hợp BN có creatinine huyết thanh tăng lúc nhập viện mà khôngbiết créatinine huyết thanh cơ bản, cần tầm soát các yếu tố làm năng thêmhoặc đang thúc đẩy tình trạng suy thận

Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết.Thay đổi huyết áp như tăng hoặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp).Nhiễm trùng

Chẩn đoán biến chứng của bệnh thận mạn

Khi chức năng thận ổn định, ở mọi BN BTM có GFR ≤ 60ml/ph/1,73m2 da, cần đánh giá các biến chứng của BTM như:

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạchThiếu máu mạn

Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cânnặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (Subjective GlobalAssessment, SGA), chế độ dinh dưỡng

Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng phospho,tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm vitamine D,tổn thương xương

Bệnh lý thần kinh: ngoại biên, trung ương, hệ thần kinh thực vật.

Biến chứng tim mạch

1.1.5 Tiến triển và biến chứng của bệnh thận mạn

Tiến triển của bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn có tiến triển suy giảm chức năng thận chậm trong nhiềunăm, và không hồi phục đến giai đoạn cuối Nếu người bình thường khôngbệnh thận, sau 30 tuổi, mỗi năm theo sinh lý, mức lọc cầu thận giảm trungbình 1ml/ph/1,73m2 Bệnh thận mạn được gọi là tiến triển nhanh khi mỗi nămeGFR giảm hơn 5ml/ph/1,73 m2 và khẳngđịnh tiến triển qua sự gia tăng củacreatinine huyết tương theo thời gian

Các yếu tố ảnh hưởng lên tiển triển của bệnh thận mạn :

Nhóm yếu tố không thay đổi được

Tuổi: người lớn tuổi tiến triển bệnh nhanh hơn người trẻ

Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ

Chủng tộc: da đen mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ BTMGĐCtănggấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng

Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500 g), sanh thiếutháng, thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạycảm với tổn thương hơn trẻ khác

Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm

Nhóm yếu tố có thể thay đổi được

Mức độ protein niệu: protein niệu càng nhiều thì tốc độ suy thậncàng nhanh

Bệnh thận căn nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có tiến triển suythận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ

Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thìsuy thận càng nhanh

Tăng lipid máu Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận,ống thận và mạch máu[66].

1.1.6 Điều trị bệnh thận mạn

Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn

Điều trị bệnh thận căn nguyên

Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục đượcĐiều trị làm chậm tiến triển của BTM

Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch.Chuẩn bi điều trị thay thế thận khi thận suy nặng

Việc cần làm (*)

Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giớihạn yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậmtiến triển bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ timmạch

2 60-89 + Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận

3 30-59 +Đánh giá và điều trị biến chứng

4 15-29 + Chuẩn bị điều trị thay thế thận

5 ≤ 15 Điều trị thay thế thận

(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đọan trước

Điều trị bệnh thận căn nguyên

Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triểnbệnh thận Khi thận đã suy nặng (giai đoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh cănnguyên trở nên khó khăn, và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc

giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm BNnày.

Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đọan cuối

Bảng 1.4: Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu ST

T

Yếu tố cần can

1 Giảm protein niệu,

tiểu albumin

Protein/creatinine <

30 mg/gAlbumine/creatinineniệu < 30mg/g

- Kiểm sóat huyết áp

- Điều trị bệnh cănnguyên

-Tiết chế protein

- Dùng UCMC hoặcUCTT

2 Kiểm soát huyết

áp

- Nếu BNACR<30mg/

g, HA mục tiêu ≤140/90 mmHg

- Nếu ACR≥ 30mg/g,HA:mục tiêu ≤ 130/80mmHg

Ức chế men chuyển và

ức chế thụ thểangiotensin II: ưu tiênchọn, nhất là ở BNcótiểu albumin

3 Ăn nhạt

Sodium < 2g /ngày(hoặc NaCl <

5g/ngày)

Tự nấu ăn, không ănthức ăn chế biến sẵn,không chấm thêm

4 Giảm protein trong

khẩu phần

BNGFR<30ml/ph/1,73m2, lượng proteinnhập <0,8g/Kg/ngày

Giảm protein, chọn cácloại đạm có giá trị sinhhọc cao (tư vấn chuyêngia dinh dưỡng)

5 Kiểm soát đường

huyết

HbA 1C ≈ 7%

HbA 1C > 7%, ởBNcó nguy cơ hạđường huyết cao

Không dùng metforminkhi GFR< 60ml/ph/1.73 m2

6 Thay đổi lối sống Đạt cân nặng lý Tập thể lực tùy theo

7 Điều trị thiếu máu Hb 11-12g/dL Erythropoietin, sắt,

acid folic

8 Kiểm soát rối lọan

lipid máu

LDL- C < 100mg/dLHDL-C > 40 mg/dL,triglycerid <

200mg/dL

Statin, gemfibrozilFibrate giảm liều khiGFR< 60 và khôngdùng khi GFR < 15

Phòng ngừa và theo dõicác tác dụng phụ suythận cấp và tăng kalihay xảy ra ở nhữngngười có GFR giảm

1.1.7 Quy trình lọc máu chu kỳ [2]

1.1.7.1 Chuẩn bị, khởi động máy

- Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hệ thống nước, tháo bỏphần nước ứ đọng, kiểm tra lưu lượng và độ dẫn điện của hệ thống nước

- Kiểm tra máy thận, lưu lượng 500 ml/phút, không còn chất sát trùng,kiểm tra độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra các báo động an toàn của máy thận

- Kiểm tra hệ thống oxy, điện, và các thiết bị khác

1.1.7.2 Bác sỹ kiểm tra tình trạng bệnh nhân trước khi lọc máu

- Tình trạng lâm sàng cận lâm sàng của BN trong 24h trước đó: Điệntim, film XQ tim phổi, tình trạng tim mạch hiện tại

- Các thuốc và điều trị gần đây nhất: các chỉ định, các thay đổi liều

1.1.7.3 Chuẩn bị BN lọc máu chu kỳ

- Điều dưỡng chuẩn bị:

+ Cân người bệnh: Không quên trừ bì (giầy dép, quần áo…)

Nếu nghi ngờ có thể cân lại nhiều lần

Ghi chính xác cân nặng cho người bệnh

+ Đo huyết áp, mạch BN ở tư thế đứng, nằm

+ Các thông số được ghi chép cẩn thận vào sổ theo dõi người bệnh

- BN trải ga, nằm lên giường chuẩn bị lọc máu

- Tay FAV của BN phải được sát trùng cẩn thận, rộng rãi

1.1.7.4 Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Tư thế BN và chuẩn bị chọc tay:

+ BN phải được nằm đúng tư thế, thuận lợi, nằm hoặc nửa nằm, giườngcao vừa phải

+ Máy lọc thận đã sẵn sàng, không có một báo động nào

- Các bước chuẩn bị dụng cụ:

+ Mở hộp vô trùng đựng các dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng

+ Lắp quả lọc: Kiểm tra đối chiếu tên tuổi BN tránh nhầm lẫn Đuổi hơi

thật kỹ, để tốc độ bơm từ 90 - 120 ml/phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọcđảm bảo cho khí không còn trong quả lọc, khi còn khoảng 300 ml dịch thìquay vòng dịch trong quả lọc với Heparin, các râu của đường dây phải được

xả rửa sạch

+ Đuổi khí: đầu xanh (đầu tĩnh mạch) quả lọc quay lên trên

+ Y tá và BNđeo khẩu trang

+ Chuẩn bị găng

+ Chuẩn bị gạc đã thấm chất sát trùng

+ Đặt kim trên khay đựng kim vô trùng

+ Chuẩn bị các ống để lấy máu bên cạnh khay

+ Đi găng vô trùng

+ Lấy săng vô trùng

+ Nâng cao tay người bệnh

+ Trải săng dưới tay người bệnh

+ Xác định bằng đầu ngón tay đường đi mạch máu (FAV)

+ Chọc FAV: kim “động mạch” hướng về phía miệng nối, kim “tĩnhmạch” hướng lên cao (ngược kim động mạch)

+ Cố định kim bằng băng dính vô trùng

+ Thông kim bằng cách mở nút sau đó siết chặt lại ngay

+ Đóng khoá kim lại

+ Thực hiện lấy bệnh phẩm

- Chương trình lọc máu và theo dõi người bệnh:

Đặt chương trình lọc máu:

+ Phải đặt chương trình trước khi nối vòng tuần hoàn vào người bệnh+ Thời gian lọc máu

+ Số cân rút

+ Liều Heparin tấn công, duy trì

+ Kiểm tra hoạt động bơm Heparin

Để theo dõi tốt FAV: Bộc lộ tay để quan sát được rõ

- Nối vòng tuần hoàn:

+ Các chức năng của máy đã sẵn sàng

+ Kẹp đường dây “động mạch”

+ Nối đường dây “động mạch” với kim “động mạch” của người bệnh.+ Mở kẹp ở kim “động mạch” sau đó mở kẹp ở dây “động mạch”.+ Kiểm tra bơm máu đang ở vị trí 0 ml/phút sau đó cho bơm máu chạy,máu BN sẽ được hút theo bơm, nước muối sinh lý trong dây và quả lọc bị đẩy

về túi đựng nước thải, máu dâng dần trong vòng tuần hoàn - tấn công liềuHeparin - khi máu đến bầu xanh (bầu tĩnh mạch) Dừng bơm máu

+ Kẹp đường dây “tĩnh mạch”, kiểm tra xem có khí trong vòng tuầnhoàn không

+ Nối đường “tĩnh mạch” với kim “tĩnh mạch” của người bệnh

+ Khi nối các đầu dây nhớ sát trùng các điểm nối

+ Cho bơm tăng dần tốc độ 100ml / phút

+ Kiểm tra áp lực động mạch tĩnh mạch trên màn hình

+ Tăng tốc độ máu lên từ từ

+ Chỉ định liều Heparin duy trì

+ Bấm nút Dialyse

+ Kiểm tra các đèn báo an toàn của máy

+ Kiểm tra đường dây trên ga, cố định đường đây vào ga, không để dây

quét, quệt trên đất, tránh vướng phải.

+ Quay đầu quả lọc: đầu đỏ (đầu động mạch) lên trên

1.1.7.5 Theo dõi buổi lọc máu

Các tiêu chí theo dõi trong buổi lọc máu:

- Huyết áp, mạch của BN từng giờ

- Kiểm tra áp lực động mạch, tĩnh mạch, áp lực xuyên màng

- Theo dõi nồng độ dịch lọc (thành phần Na+ và Bicarbonat)

- Theo dõi đường huyết ở BN tiểu đường

- Toàn trạng trạng Người bệnh

- Tất cả các dấu hiệu phải ghi chép đầy đủ

1.1.7.6 Trả máu về cho BN- kết thúc buổi lọc

- Trả máu lại máu cho BN là đưa toàn bộ máu ở vòng tuần hoàn vào cơthể BN và kết thúc buổi lọc

- Trên màn hình thời gian là 0.00 -> kết thúc buổi lọc máu

- Trả máu cho người bệnh:

+ Dừng bơm máu, kẹp kim “động mạch” và dây “động mạch”

+ Tháo kim “động mạch” với đường dây “động mạch”, nối đường dây

“động mạch” với dịch NaCl 0.9 % chai 500ml, mở kẹp đường “động mạch”,cho bơm máu chạy với tốc độ thấp, nước muối sẽ đẩy máu từ từ vào cơ thể BNđến khi quả lọc, đường dây sạch máu Trong thời gian trả mau vỗ nhẹ vào quảlọc và kẹp nhẹ vào đường dây để trách máu tồn đọng trong vòng tuần hoàn

+ Trả lại máu ở kim “động mạch” cho BN bằng bơm tiêm có nướcmuối sinh lý

+ Dừng bơm máu khi vòng tuần hoàn đã sạch máu

- Kết thúc buổi lọc:

+ Kẹp kim “tĩnh mạch” và đường dây”tĩnh mạch”

+ Đấu hai đầu dây lại và cho quả lọc vào túi

+ Rút kim FAV ra khỏi tay người bệnh, ép vào điểm chọc 15 - 20 phút.

1.1.7.7 Theo dõi sau buổi lọc

Sau khi lọc các tham số cần phải theo dõi:

- Huyết áp, mạch ở các tư thế đứng, nằm

- Các dấu hiệu của cao hoặc tụt huyết áp

- Cân người bệnh: Cân lúc kết thúc phải bằng cân khô

- Dấu hiệu của BN do rút cân quá hoặc rút không đủ

- Ghi các chỉ số vào sổ theo dõi, ghi rõ các sai sót so với protocol

1.1.9 Lọc máu đầy đủ

Ure là một chất chỉ điểm hữu ích cho các phân tử nhỏ Đồng thời là sảnphẩm của chuyển hóa protein, được lọc dễ dàng và dễ đo lường Động lực họcđược hiểu rõ Chính vì vậy liều lọc máu có thể đo từ độ thanh lọc ure tronglọc máu Tuy nhiên, nếu chỉ theo dõi ure máu thì không đủ, vì ure máu thấp

có thể do dinh dưỡng không đầy đủ mặc dù bn lọc thận dưới nhu cầu

Đo lượng ure được lấy ra trong suốt quá trình lọc máu: khó khăn vàkhông dùng được trên lâm sàng Do đó, cần một sự đo lường đơn giản hơn đểphản ánh độ thanh lọc ure KT/V là lượng huyết tương được lọc sạch uretrong khoảng thời gian t chia cho thể tích phân bố uré trong huyết tương NếuKt/v giảm thì tỷ lệ tử vong cao [3]

Kt/V được tính theo công thức của Daugirdas II là Kt/V= – ln(Ct/Co–0.008*t) + (4 – 3.5* Ct/Co)* 0.55 *UF / W

Với Uf: thể tích siêu lọc tính bằng lít

W: là trọng lượng bệnh nhân sau lọc tính bằng Kg

Ct: nồng độ ure máu ở cuối buổi lọc

Co: nồng độ ure máu ở đầu buổi lọc

1.2 TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

1.2.1 Đặc điểm của trầm cảm

Trầm cảm là một rối loạn thuộc nhóm rối loạn khí sắc thể hiện sự ứcchế của cảm xúc, tư duy và vận động theo ICD-10, một giai đoạn trầm cảmđiển hình gồm các triệu chứng chính như khí sắc trầm, mất mọi quan tâmthích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động, cùngvới các triệu chứng phổ biến khác như giảm sút sự tập trung và chú ý, giảmsút tính tự trọng và lòng tin, những ý tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìnvào tương lai ảm đạm và bi quan, ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát,

rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng.

Để chẩn đoán xác định trầm cảm cần phải có tối thiểu 2 trong các triệuchứng chính cộng thêm 2 trong số các triệu chứng phổ biến khác phải có ítnhất 2 tuần để làm chẩn đoán và cũng có thể cần thời gian ngắn hơn nếu cáctriệu chứng nặng bất thường và khởi phát nhanh[14]

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng

Trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc, có 3 đặc điểm biểu hiệnquá trình ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần: Cảm xúc, tư duy và vận động:

Cảm xúc buồn rầu: BN buồn rầu, ủ rũ, nhìn mọi vật xung quanh mộtcách bi quan ảm đạm

Tư duy chậm chạp: BN suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng không nhanhchóng, tự cho mình là thấp kém, có hoang tưởng bị tội, hoang tưởng tự buộctội, hoang tưởng nghi bệnh và có ý nghĩ hay hành vi tự sát

Vận động ức chế: BN ít hoạt động, ít nói, sững sờ đờ đẫn, thường hayngồi lâu trong một tư thế với nét trầm ngâm suy nghĩ

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của ICD - 10

Hiện nay, trên thế giới đang sử dụng Bảng phân loại bệnh quốc tế ICD –

10 của tổ chức y tế thế giới (1992) để chẩn đoán trầm cảm

- 3 triệu chứng đặc trưng (chủ yếu) của trầm cảm là:

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm,thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát Đôi khi nét mặt bấtđộng, thờ ơ, vô cảm

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: Bệnh nhân thường phàn nàn về cảmgiác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn

là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ Thường xa lánh, tách rời xãhội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: mệt mỏi,yếu ớt, thiếu sinh lực, bất lực Bệnh nhân chậm chạp về ngôn ngữ, giao tiếp

và vận động Các công việc hàng ngày trở nên khó khăn, có khi không hoànthành được, thậm chí phải bỏ hoàn toàn công việc Một số bệnh nhân giảmnăng lượng biểu hiện bằng giảm hoặc mất dục năng Ức chế nặng sẽ biểu hiệngiống trạng thái sững sờ

- 7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm:

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát

+ Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm, dậy sớm.+ Ăn ít ngon miệng

Các triệu chứng sinh học: sút cân, rối loạn giấc ngủ, táo bón, mất

ngon miệng, giảm dục năng, dao động khí sắc trong ngày, nhiều phụ nữ có rốiloạn kinh nguyệt

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nhẹ.

- Có 2 /3 triệu chứng điển hình

- Cộng thêm ít nhất là 2/7 triệu chứng phổ biến khác

- Không có triệu chứng sinh học

- Kéo dài ít nhất hai tuần

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm vừa

- Có 2/3 triệu chứng điển hình

- Cộng thêm ít nhất 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác

- Gây nhiều trở ngại cho sinh hoạt gia đình, xã hội, nghề nghiệp

- Kéo dài ít nhất hai tuần

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nặng

- Có 3/3 triệu chứng điển hình

- Cộng thêm ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến khác

- Có triệu chứng sinh học kèm theo

- Ít có khả năng tiếp tục công việc gia đình, xã hội, nghề nghiệp

Các giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa, nặng được mô tả chi tiết ở trên chỉđược chẩn đoán cho một giai đoạn trầm cảm đơn độc (đầu tiên) Các giai đoạntrầm cảm về sau được chẩn đoán theo các tiêu chuẩn trầm cảm tái diễn

Chẩn đoán trầm cảm theo bảng điểm BECK

Trong bảng này gồm 21 đề mục được đánh số từ 1 đến 21, ở mỗi đề mục có ghi một số câu phát biểu Trong mỗi đề mục hãy chọn ra một câu mô tả gần giống nhất tình trạng mà bạn cảm thấy trong 2 tuần trở lại đây, kể cả hôm nay Khoanh tròn vào con số trước câu phát biểu mà bạn đã chọn Hãy đừng bỏ sót đề mục nào!(1) 0 - Tôi không cảm thấy buồn

1 - Nhiều lúc tôi cảm thấy buồn

2 - Lúc nào tôi cũng cảm thấy buồn

3 - Tôi rất buồn hoặc rất bất hạnh đến mức không thể chịu được

(2) 0 - Tôi không nản lòng về tương lai

1 - Tôi cảm thấy nản lòng về tương lai hơn trước

2 - Tôi cảm thấy mình chẳng có gì mong đợi ở tương lai cả

3 - Tôi cảm thấy tương lai tuyệt vọng và tình hình chỉ có thể tiếptục xấu đi

(3) 0 - Tôi không cảm thấy như bị thất bại

1 - Tôi thấy mình thất bại nhiều hơn những người khác

2 - Nhìn lại cuộc đời, tôi thấy mình đã có quá nhiều thất bại

3 - Tôi cảm thấy mình là một người hoàn toàn thất bại

(4) 0 - Tôi còn thích thú với những điều mà trước đây tôi vẫn thường

3 - Tôi không còn chút thích thú nào nữa.

(5) 0 - Tôi hoàn toàn không cảm thấy có tội lỗi gì ghê gớm cả

1 - Phần nhiều những việc tôi đã làm tôi đều cảm thấy có tội

2 - Phần lớn thời gian tôi cảm thấy mình có tội

3 - Lúc nào tôi cũng cảm thấy mình có tội

(6) 0 - Tôi không cảm thấy đang bị trừng phạt

1 - Tôi cảm thấy có lẽ mình đang bị trừng phạt

2 - Tôi mong chờ bị trừng phạt

3 - Tôi cảm thấy mình đang bị trừng phạt

(7) 0 - Tôi thấy bản thân mình vẫn như trước kia

1 - Tôi không còn tin tưởng vào bản thân

2 - Tôi thất vọng với bản thân

3 - Tôi ghét bản thân mình

(8) 0 - Tôi không phê phán hoặc đổ lỗi cho bản thân hơn trước kia

1 - Tôi phê phán bản thân mình nhiều hơn trước kia

2 - Tôi phê phán bản thân về tất cả những lỗi lầm của mình

3 - Tôi đổ lỗi cho bản thân về tất cả mọi điều tồi tệ xảy ra

0 - Tôi không khóc nhiều hơn trước kia

1 - Tôi hay khóc nhiều hơn trước

2 - Tôi thường khóc vì những điều nhỏ nhặt

3 - Tôi thấy muốn khóc nhưng không thể khóc được

(11

)

0 - Tôi không dễ bồn chồn và căng thẳng hơn thường lệ

1 - Tôi cảm thấy dễ bồn chồn và căng thẳng hơn thường lệ

2 - Tôi cảm thấy bồn chồn và căng thẳng đến mức khó có thể ngồiyên được

3 - Tôi thấy rất bồn chồn và kích động đến mức phải đi lại liên tụchoặc làm việc gì đó

(12

)

0 - Tôi không mất sự quan tâm đến những người xung quanh hoặccác hoạt động khác

1 - Tôi ít quan tâm đến mọi người, mọi việc xung quanh hơn trước

2 - Tôi mất hầu hết sự quan tâm đến mọi người, mọi việc xung

3 - Tôi không còn quan tâm đến bất kỳ điều gì nữa

(13

)

0 - Tôi quyết định mọi việc cũng tốt như trước

1 - Tôi thấy khó quyết định mọi việc hơn trước

2 - Tôi thấy khó quyết định mọi việc hơn trước rất nhiều

3 - Tôi chẳng còn có thể quyết định được việc gì nữa

(14

)

0 - Tôi không cảm thấy mình là người vô dụng

1 - Tôi không cho rằng mình có giá trị và có ích như trước kia

2 - Tôi cảm thấy mình vô dụng hơn so với những người xungquanh

3 - Tôi thấy mình là người hoàn toàn vô dụng

(15

)

0 - Tôi thấy mình vẫn tràn đầy sức lực như trước đây

1 - Sức lực của tôi kém hơn trước

2 - Tôi không đủ sức lực để làm được nhiều việc nữa

3 - Tôi không đủ sức lực để làm được bất cứ việc gì nữa

(16

)

0 - Không thấy có chút thay đổi gì trong giấc ngủ của tôi

1a - Tôi ngủ hơi nhiều hơn trước

1b - Tôi ngủ hơi ít hơn trước

2a - Tôi ngủ nhiều hơn trước

2b - Tôi ngủ ít hơn trước

3a - Tôi ngủ hầu như suốt cả ngày

3b - Tôi thức dậy 1-2 giờ sớm hơn trước và không thể ngủ lại được.(17

)

0 - Tôi không dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước

1 - Tôi dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước

2 - Tôi dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước rất nhiều

3 - Lúc nào tôi cũng dễ cáu kỉnh và bực bội

(18

)

0 - Tôi ăn vẫn ngon miệng như trước

1a - Tôi ăn kém ngon miệng hơn trước

1b - Tôi ăn ngon miệng hơn trước

2a - Tôi ăn kém ngon miệng hơn trước rất nhiều

2b - Tôi ăn ngon miệng hơn trước rất nhiều

3a - Tôi không thấy ngon miệng một chút nào cả.

3b - Lúc nào tôi cũng thấy thèm ăn

(19

)

0 - Tôi có thể tập trung chú ý tốt như trước

1 - Tôi không thể tập trung chú ý được như trước

2 - Tôi thấy khó tập trung chú ý lâu được vào bất kỳ điều gì

3 - Tôi thấy mình không thể tập trung chú ý được vào bất kỳ điều gìnữa

(20

)

0 - Tôi không mệt mỏi hơn trước

1 - Tôi dễ mệt mỏi hơn trước

2 - Hầu như làm bất kỳ việc gì tôi cũng thấy mệt mỏi

3 - Tôi quá mệt mỏi khi làm bất kỳ việc gì

(21

)

0 - Tôi không thấy có thay đổi gì trong hứng thú tình dục

1 - Tôi ít hứng thú với tình dục hơn trước

2 - Hiện nay tôi rất ít hứng thú với tình dục

3 - Tôi hoàn toàn mất hứng thú tình dục

Người thầy thuốc yêu cầu đối tượng điền vào bảng kiểm BECK, bằngcách khoanh tròn những con số tương ứng với câu trả lời có sẵn do mình tựlựa chọn Đối tượng có thể khoanh tròn nhiều con số nếu có nhiều câu trả lời

có sẵn thích hợp với mình →Khi tính điểm, thì phải giữ lại điểm cao nhấtđược chọn trong mỗi loạt câu trả lời Cộng những điểm cho tất cả 21 đề mục,thì sẽ đạt được điểm tổng cộng cho từng trường hợp Khoảng cách của thangđánh giá rộng Điểm tổng cộng càng cao thì đối tượng được thử nghiệm càng

bị rối loạn trầm cảm nặng hơn

1.2.4 Một số nghiên cứu về trầm cảm trên bệnh thận mạn

1.2.4.1.Các nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cứu về trầm cảm ở bệnh nhân BTMGĐC trên thế giới đượcthực hiện theo 3 hướng chính đó là: (1) Các nghiên cứu tỉ lệ và các yếu tố liênquan trầm cảm ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, (2) Các nghiên cứu

về cơ chế sinh học, tâm lý và xã hội liên quan với trầm cảm ở bệnh nhân

bệnh thận mạn giai đoạn cuối, (3) Các nghiên cứu giá trị các công cụ đánh gíatrầm cảm ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

1.2.4.1.1.Các nghiên cứu tỉ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Năm 2001, Kimmel đã tập trung nghiên cứu những ảnh hưởng của trầmcảm ở bệnh nhân BTMGĐC lọc máu chu kỳ, bao gồm cả cảm giác tuyệtvọng, nhận thức về mất mát và thiếu kiểm soát, mất việc làm Trong mộtnghiên cứu của Marta Makara-Studzińska, Anna Koślak (2005) về trầm cảm

ở bệnh nhân BTMGĐC đang lọc maú chu kỳ, tỷ lệ trầm cảm được báo cáo là30% và trầm cảm có liên quan với không tuân thủ chế độ ăn [67]

Ở một nghiên cứu khác của Marta Makara và cộng sự (2011) đánh giátrầm cảm trên 323 bệnh nhân STMGĐCtại Ba Lan, Nghiên cứu này đã chothấy tỷ lệ trầm cảm là 46% [60] Trong một nghiên cứu tại Đài Loan năm

2011, HSIN và các cộng sự đã báo cáo tỷ lệ trầm cảm là 20.6% trầm cảm liênquan với rối loạn giấc ngủ và không tập thể dục [45]

Teles F và cộng sự (2014) báo cáo tỷ lệ trầm cảm ở 96 bệnh nhânBTMGĐC đang lọc máu chu kỳ tại Brazil là 42.7% Trong nghiên cứu này,Teles F tìm thấy một mối tương quan mạnh mẽ giữa các mức thấp của phốtpho và trầm cảm Trong thực tế, phốt pho thấp là một yếu tố độc lập kết hợpvới trầm cảm Hơn nữa, bệnh nhân trầm cảm cũng có liên quan mức thấpalbumin Những phát hiện này cho thấy rằng, ít nhất là trong nghiên cứu này,nồng độ phot pho thấp có thể là kết quả của tình trạng dinh dưỡng kém củabệnh nhân trầm cảm Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng mối quan hệ này đãkhông được làm rõ trong nghiên cứu này bởi vì một đánh giá bổ sung tìnhtrạng dinh dưỡng không được thực hiện [34]

Shahrzad Ossareh (2014) tỷ lệ trầm cảm ở 150 bệnh nhân BTMGĐCđang lọc máu chu kỳ tại Iran là 40.7% Trầm cảm liên quan với không tuân

thủ điều trị [75].

Lopes và cộng sự (2004) nghiên cứu 9382 bệnh nhân BTMGĐC đượcthận nhân tạo chu kỳ tại 12 nước Kết quả tìm thấy một tỷ lệ trầm cảm là13.9% Các tỷ lệ mắc cao nhất cho bệnh trầm cảm đã được tìm thấy ở Mỹ vàThụy Điển tương ứng với 19.8 và 22.7% Nhật Bản có tỷ lệ thấp nhất của 12nước tham gia trong nghiên cứu này, với tỷ lệ chỉ 2,0% Trầm cảm có liênquan với nguy cơ tử vong cao hơn đáng kể (RR) (RR = 1,42; 95% CI = 1,29-1,57), nhập viện (RR = 1,12; 95% CI = 1,03-1,22), và lọc máu (RR = 1,55;95% CI = 1,29-1,85) [56]

1.2.4.1.2.Các nghiên cứu trên thế giới về cơ chế sinh học, tâm lý và xã hội liên quan với trầm cảm ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Một số cơ chế sinh học bao gồm mức tăng cytokine, yếu tố di truyền cóthể, và dẫn truyền thần kinh bị ảnh hưởng bởi urê huyết cao Trong nhiều thập

kỷ, Chúng ta được biết rằng các yếu tố miễn dịch có ảnh hưởng mạnh trên sựtrao đổi chất dẫn truyền thần kinh và chức năng thần kinh nội tiết Ngày càng

có nhiều nghiên cứu đã điều tra các mối quan hệ giữa các cytokine và trầmcảm Đặc biệt, có bằng chứng rằng trầm cảm có liên quan với interleukin (IL) -

1, IL-6, khối u yếu tố hoại tử alpha (TNF-α), và protein phản ứng C (CRP)trong bệnh thận mạn nói chung và giai đoạn cuối Các cytokine gây viêm cũngxuất hiện có liên quan đến tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân BTMGĐC[67] Các cơchế sinh học cơ bản đã được đề xuất như là một khiếm khuyết trong chức năngserotonin và hypercortisolemia liên quan với sự kích thích của vùng dưới đồi-tuyến yên-thượng thận (HPA) trục, do đó dẫn đến trầm cảm và ảnh hưởng đến

tỷ lệ tử vong Những người khác đã chứng minh mối quan hệ thường xuyên vàchặt chẽ giữa các cấp độ albumin huyết thanh và trầm cảm Tuy nhiên, mốitương quan giữa nồng độ hemoglobin, ferritin, và các triệu chứng cảm xúc là ít

rõ ràng [45].

1.2.4.1.3 Các nghiên cứu giá trị các công cụ đánh gía trầm cảm ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

Có nhiều thang điểm trắc nghiệm để đánh giá các mức độ rối loạn tâm

lý ở bệnh nhân, trong đó các trắc nghiệm của Beck thường được sử dụng đặctrưng trên các bệnh nhân rối loạn tâm thần

 Bảng kiểm Beck (Beck Depression Inventory): Được A.T Beck

và cộng sự (1961) đề xuất, được gợi ý từ những quan sát lâm sàng bệnh nhântrầm cảm, nhất là từ liệu pháp tâm thần Beck được Tổ chức y tế thế giới(WHO) thừa nhận để đánh giá trạng thái trầm cảm và hiệu quả của cácphương pháp điều trị, được dùng phổ biến tại Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốcgia từ năm 1989 Trong tập hợp những triệu chứng trên đây, Beck mô tả cáctriệu chứng về sự ức chế toàn diện các mặt hoạt động tâm thần: cảm xúc, tưduy, hoạt động, v.v gồm các mục từ 1 đến 15 Các mục này phản ánh nhữngnhận xét tiêu cực về bản thân, về thế giới bên ngoài và về tương lai Các mục

từ 16 đến 21 có liên quan tới các triệu chứng cơ thể: tình trạng ức chế, chậmchạp, mệt mỏi, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ Cộng những điểm cho tất cả

21 đề mục, thì sẽ đạt được điểm tổng cộng cho từng trường hợp Khoảng cáchcủa thang đánh giá rộng Điểm tổng cộng càng cao thì đối tượng được thửnghiệm càng bị rối loạn trầm cảm nặng hơn

Có thể nói đây là một công cụ được các bệnh nhân chấp nhận tốt và sửdụng dễ dàng, vì nó ngắn ngọn Gần đây, Hedayati et al chứng minh rằng cảhai chỉ số BDI và QIDS-SR16 là công cụ sàng lọc hiệu quả để nhận biết trầmcảm ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối Tuy nhiên, ở những bệnhnhân lọc máu dài hạn số điểm của BDI có thể cao hơn, vì sự hiện diện thườngxuyên hơn các triệu chứng thực thể, chẳng hạn như chán ăn, rối loạn giấc ngủ

và mệt mỏi, có thể chưa được thể hiện ở các giai đoạn suy thận trước đó [41].Gần đây, Lossman et al So sánh BDI vơí HADS ở bệnh nhân suy thận và các

triệu chứng trầm cảm được chẩn đoán bằng cách phỏng vấn Cả HADS vàBDI được coi là công cụ sàng lọc có giá trị trong chẩn đoán trầm cảm ở bệnhnhân lọc máu, không có sự khác biệt đáng kể Vì vậy, trong nhiều năm qua,chỉ số BDI đã được sử dụng bởi một số tác giả cho phép đo các triệu chứngtrầm cảm ở bệnh nhân suy thận.

1.2.4.2.Các nghiên cứu trong nước

Cho đến nay có 04 nghiên cứu ở trong nước liên quan đến trầm cảm ởbệnh nhân BTMGĐCthận nhân tạo chu kỳ được báo cáo

Năm 2011, Trần Trí và cộng sự nghiên cứu 150 BN BTMT thận nhântạo chu kỳ và 50 người khỏe mạnh làm nhóm chứng tại bệnh viện 108 Đánhgiá tình trạng rối loạn trầm cảm dựa vào chỉ số Beck Depression Inventory(BDI) Kết quả có 89,33% BN có rối loạn trầm cảm BDI trung bình nhómbệnh nhân tăng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (20.74 ± 7.96

và 4,17 ± 3.09), (p<0.01) Bệnh nhân nữ có chỉ số BDI trung bình cao hơn có ýnghĩa thống kê so với bệnh nhân nam (p < 0,05) Chưa thấy sự liên quan giữatuổi, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, trình độ văn hóa với chỉ số BDI.[15]

Phạm Thị Thùy Loan (2014), nghiên cứu 173 BN thận mạn tínhLMCKtại Bệnh viện trung ương Huế Đánh giá tình trạng rối loạn trầm cảm dựavào chỉ số Beck Depression Inventory (BDI) và khám lâm sàng Kết quả có24.9% BN có rối loạn trầm cảm Tỉ lệ trầm cảm theo thang điểm BID là 30.6%.Nghiên cứu trên mô hình đường cong Roc thì điểm cắt tốt nhất để chẩn đoán lâmsàng là từ 16 điểm trở lên với độ nhạy 100% (khoảng tin cậy 95%: 89.8%-100%) và độ đặc hiệu là 92.3% (khoảng tin cậy 95%: 85.9-86.0) Sự khác biệt tỷ

lệ rối loạn trầm cảm giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05) [17]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Vân (2015) tiến hành trên 342bệnh nhân bệnh thận mạn thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa Thận nhân tạo củaBệnh viện Bạch Mai và rút ra được những kết luận sau: tỷ lệ trầm cảm là40,9% Với trầm cảm, nữ có tỷ lệ cao hơn nam 80,8% - 67,3% Bệnh nhân

không có việc làm và bệnh nhân có trình độ học vấn từ THCS trở xuống cũng

có tỷ lệ trầm cảm cao hơn với tỷ lệ lần lượt là 78,9 % và 80,9% Tỷ lệ trầmcảm của bệnh nhân có kinh tế đủ cao hơn tỷ lệ trầm cảm của bệnh nhân cókinh tế thiếu thốn(p<0,05) [17]

Năm 2011, Trần Đình Phương nghiên cứu 87 BN thận mạn tínhLMCKtại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Thành phố Hồ Chí Minh Chẩn đoántrầm cảm dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm DSM-IV-TR Kết quả có20.7% BN suy thận mạn có rối loạn trầm cảm Tác giả chưa tìm thấy được mốiliên quan trầm cảm với giới, học vấn, lao động và trình trạng hôn nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 125 bệnh nhân suy thận mạngiai đoạn cuối đang được lọc máu chu kỳ từ tháng 6/2017 – 6//2018 tại khoanội thận tiết niệu lọc máu, Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tiêu chuẩn chẩn đoán có suy thận mạn giai đoạn cuối: mức lọc cầuthận dưới 15ml/phút/1,73m2

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tính chất mạn tính:

+ Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinin máu.+ Về hình thái: kích thước thận giảm: chiều cao < 10 cm trên siêu âm(đối với người Việt Nam < 9 cm), < 3 đốt sống thắt lưng trên phim thậnkhông chuẩn bị

+ Về sinh học: có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn:

Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máuđẳng sắc

Hạ canxi máu

- Tiêu chuẩn về điều trị: đang được lọc máu bằng chạy thận nhân tạochu kỳ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc rối loạn tri giác không đủkhả năng để trả lời các câu hỏi cần thiết trong hỏi bệnh

2.1.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: