Chuyên đề Viêm Khớp dạng thấp

Trong các tự kháng thể, yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factorRF) được coi là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của ACR 1987, có mặt ở 6080% bệnh nhân VKDT. Tuy nhiên yếu tố dạng thấp không thực sự đặc hiệu với bệnh VKDT. Có thể tìm thấy yếu tố dạng thấp trong một số bệnh tự miễn khác, một số tình trạng nhiễm khuẩn cấp và mạn... và thậm chí ở cả người bình thường. Các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu sử dụng cả yếu tố dạng thấp và kháng thể antiCCP sẽ hỗ trợ tốt cho chẩn đoán VKDT và việc chẩn đoán bệnh sẽ chính xác hơn Trong chuyên đề này chúng tôi trình bày các nội dung liên quan đến cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị VKDT.

HỌ VÀ TÊN

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chứng chỉ: Miễn dịch học lâm sàng

CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Trần Ngọc Dung

CẦN THƠ - 2018

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt, hình, bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ VÀ DỊCH TỄ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1 Lịch sử 3

1.2 Dịch tễ học 4

2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH VKDT 4

2.1 Nguyên nhân gây bệnh 4

2.2 Cơ chế bệnh sinh 5

3 TRIỆU CHỨNG BỆNH VKDT 8

3.1 Giai đoạn khởi phát 8

3.2 Giai đoạn toàn phát 9

4 CẬN LÂM SÀNG 11

4.1 Xét nghiệm chung 11

4.2 Xét nghiệm miễn dịch 12

4.3 Xét nghiệm dịch khớp 12

4.4 Sinh thiết màng hoạt dịch 13

4.5 Chẩn đoán hình ảnh 13

5 CHẨN ĐOÁN BỆNH VKDT 15

5.1 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT 15

5.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 17

5.3 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh 17

5.4 Chẩn đoán phân biệt 20

6 ĐIỀU TRỊ 20

6.4 Các phương pháp điều trị khác 25

7 TIÊN LƯỢNG 26

KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MDH: Màng hoạt dịch

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của VKDT 7

Hình 2 Cơ chế miễn dịch của VKDT 8

Hình 3 Viêm khớp ngón gần 9

Hình 4 Bàn tay gió thổi 10

Hình 5 Hạt thấp dưới da 11

Hình 6 Hình ảnh X quang trong VKDT 14

Hình 7 Tóm tắt phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp 25

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Bảng điểm chẩn đoán VKDT 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến Trongcộng đồng ở Việt nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh từ0,5% đến 3% người trưởng thành Bệnh được xếp vào nhóm tự miễn dịch.Đặc trưng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, dẫn đếncác tổn thương không hồi phục của khớp bị viêm Sự phá huỷ sụn khớp,xương dưới sụn dẫn đến hậu quả dính và biến dạng khớp, cuối cùng nhiềubệnh nhân trở thành tàn phế Việc chẩn đoán và điều trị bệnh kịp thời giúp hạnchế sự phá huỷ khớp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Hiện nay chẩn đoán VKDT được dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của HộiThấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR 1987) Tiêuchuẩn chẩn đoán này chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, và sự cơ mặtcủa yếu tố dạng thấp RF Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệunày thường không điển hình, yếu tố dạng thấp xuất hiện muộn, thường sau 2năm Chính vì vậy mà việc chẩn đoán sớm bệnh hiện còn gặp nhiều khó khăn.Những năm gần đây, một tự kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng

là anti cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP antibodies) đã đượctìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT Tự kháng thể này được pháthiện bằng xét nghiệm ELISA Xét nghiệm tìm kháng thể anti-CCP đã đượcSchellekens và cộng sự báo cáo lần đầu vào năm 1998 với độ nhậy là 76% và

độ đặc hiệu cao tới 96% trong chẩn đoán bệnh VKDT Đến nay, trên thế giới

đó cú nhiều công trình nghiên cứu đánh giá giá trị của xét nghiệm tìm khángthể anti-CCP trong lâm sàng Các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của khángthể anti-CCP ngoài việc góp phần khẳng định chẩn đoán bệnh cũng có giá trịtiên lượng bệnh Việc xét nghiệm tìm kháng thể này cũng đã được xem nhưmột công cụ chẩn đoán hữu ích, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh

Trong các tự kháng thể, yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor-RF) đượccoi là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của ACR 1987, có mặt ở 60-80% bệnh nhân VKDT Tuy nhiên yếu tố dạng thấp không thực sự đặc hiệuvới bệnh VKDT Có thể tìm thấy yếu tố dạng thấp trong một số bệnh tự miễnkhác, một số tình trạng nhiễm khuẩn cấp và mạn và thậm chí ở cả ngườibình thường Các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu sử dụng cả yếu tố dạngthấp và kháng thể anti-CCP sẽ hỗ trợ tốt cho chẩn đoán VKDT và việc chẩnđoán bệnh sẽ chính xác hơn

Trong chuyên đề này chúng tôi trình bày các nội dung liên quan đến cơchế bệnh sinh, nguyên nhân, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị VKDT

1.1 Lịch sử

Bệnh VKDT dường như là một trong các bệnh khớp được nghiên cứu kỹnhất Hiện nay bệnh đã có mã số M05 (yếu tố dạng thấp dương tính) hoặcM06 (yếu tố dạng thấp âm tính) theo ICD 10, có tiêu chuẩn chẩn đoán rõràng Khi nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương của người cổ xưa, các nhàkhoa học đã cho rằng bệnh VKDT có thể đã tồn tại từ cách đây 3000 năm ởBắc Mỹ Năm 1858, Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp Năm 1896,Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trongVKDT Sau này, Steinbrocker mô tả chi tiết hơn và đưa ra tiêu chuẩn đánh giátổn thương khớp trong VKDT trên X quang vào năm 1949

Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coibệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tạichỗ mạn tính Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947, Rose đã chứng minhgiả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồngcầu cừu

Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American collegue ofrheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa

vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tốmiễn dịch trong huyết thanh Năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩnđoán trên, cải tiến và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứngdụng rộng rãi.

1.2 Dịch tễ học

Viêm khớp dạng thấp là bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới với tỷ lệkhoảng 1% dân số Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và khoảng20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện VKDT có thể nói làbệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70% - 80% bệnh nhân là nữ và 60% -70%

có tuổi trên 30 Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp Theonghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960-1962) tỷ lệ mắcVKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65 tuổi.Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớpbệnh viện Bạch Mai từ 1991- 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong cácbệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứatuổi chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%)

2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH VKDT

2.1 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ, có nhiều giả thuyết:

- Thuyết tự miễn dịch: với sự tham gia của nhiều yếu tố Có giả thuyếtcho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơđịa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng)làm khởi phát bệnh Các tác nhân nhiễm trùng có thể là:

+ Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus Lenti virus, Rubella virus + Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột

- Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình

Mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chứcHLA-DR4, 60%-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bìnhthường chỉ có 15% HLA-DR4 dương tính.

- Yếu tố môi trường: VKDT thể hiện một sự mất cân bằng giữa môitrường tự nhiên, quá trình phát triển và vấn đề dinh dưỡng, trong đó quantrọng nhất là yếu tố môi trường tác động lên trên một cơ thể có sẵn yếu tố ditruyền đặc biệt Cho đến nay chưa có công trình nào xác định được rõ yếu tốmôi trường và yếu tố di truyền cụ thể nào

2.2 Cơ chế bệnh sinh

Các nghiên cứu cho thấy các phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạtdịch đóng vai trò cơ bản trong bệnh VKDT Kháng nguyên là tác nhân gâybệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịchtrong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T saukhi tiếp xúc với kháng nguyên được hoạt hoá (chủ yếu là TCD4) tiết ra cáccytokin Các cytokin do tế bào T tiết ra tác động lên các tế bào khác, trong đó

có 3 loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máumàng hoạt dịch

+ Các cytokin do tế bào T tiết ra hoạt hoá tế bào B sản xuất ra các yếu tốthấp có bản chất là immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắngđọng tại khớp và gây tổn thương khớp Tế bào lympho B tiết ra các tự khángthể như yếu tố thấp (rheumatoid factor - RF), kháng thể đặc hiệu với cyliccitrulinated peptide (anti - CCP) Tế bào lympho B tại khớp viêm còn tiếtcytokin gây viêm và trình diện nhiều loại peptid mang tính kháng nguyên đến

tế bào T, làm cho tế bào T hoạt hóa tiết các cytokin gây viêm tạo nên mộtvòng xoắn bệnh lý Đây chính là cơ sở cho việc điều trị VKDT nhằm đích tếbào B

+ Các cytokin hoạt hoá đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây kíchthích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấnvào sụn, tạo thành màng máu Màng máu giải phóng ra các enzymcolagenase, stromelysin, elastase gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụnkhớp Một số cytokin như Interleukin 1 (IL - 1), Interleukin 6 (IL - 6),TNFα… tập trung cao độ tại màng hoạt dịch của bệnh nhân VKDT, kích hoạtcác tế bào hủy xương làm tiêu phần xương sát sụn Các nghiên cứu trên môhình VKDT thực nghiệm gần đây cho thấy vai trò mang tính trung tâm của IL

- 17 và tế bào sản xuất cytokin này (TH17- một nhóm dưới của tế bào TCD4).Các nghiên cứu về vai trò của IL - 17 trong VKDT mang đến một hướng pháttriển thuốc mới nhằm vào TH17 và IL - 17 trong điều trị VKDT trong tươnglai Ngoài ra, các cytokin như

Interleukin 1 (IL - 1) được chứng minh trên các mô hình VKDT thựcnghiệm là một cytokin quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VKDT

Như vậy, VKDT là một bệnh tự miễn do sự hình thành các phức hợpmiễn dịch tại màng hoạt dịch khớp dẫn đến phản ứng viêm mạn tính tại khớpvới sự hoạt hóa hàng loạt tế bào, trong đó có các tế bào TCD4, lympho B, đạithực bào, bạch cầu trung tính, nguyên bào sợi màng hoạt dịch…tại khớpviêm Các tế bào tại khớp viêm tương tác với nhau thông qua các cytokin docác tế bào này tiết ra Kết quả của sự tương tác giữa các tế bào tại khớp viêmgây tăng sinh màng hoạt dịch khớp, hoạt hóa hủy cốt bào gây phá hủy sụnkhớp, đầu xương dưới sụn, dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp Cơ chếbệnh sinh VKDT được thể hiện dưới sơ đồ sau:

Hình 1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của VKDT

Hình 2 Cơ chế miễn dịch của VKDT

3 TRIỆU CHỨNG BỆNH VKDT

3.1 Giai đoạn khởi phát

Bệnh thường khởi phát sau một yếu tố thuận lợi như: nhiễm khuẩn cấptính, bán cấp tính, chấn thương, mổ xẻ, cảm lạnh, căng thẳng thể lực hay thầnkinh bệnh có thể bắt đầu một cách từ từ tăng dần, có 70% bắt đầu bằng viêmmột khớp, 15% bắt đầu đột ngột, 30% bắt đầu viêm khớp nhỏ: cổ tay, bànngón, khớp đốt gần Bệnh nhân có thể sốt nhẹ, gầy sút, chán ăn, mệt mỏi Cáckhớp bị viêm: sưng, hơi nóng, đau; đau tăng về đêm về sáng, có cứng khớpbuổi sáng, có thể có tràn dịch ổ khớp Thời kỳ này kéo dài vài tuần, có khi vàitháng Tình trạng viêm khớp tăng dần và chuyển sang khớp khác

3.2 Giai đoạn toàn phát

- Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, teo cơ nhanh, sốt nhẹ, một số bịsốt cao, gai rét, các khớp sưng đau hạn chế vận động Hay gặp ở các khớp cổtay, khớp bàn ngón tay, đốt gần, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, các khớp vai,háng, cột sống ít bị, nếu bị thì thường ở giai đoạn muộn

+ Khớp cổ tay: sưng, đau, hạn chế vận động gấp, duỗi, thường sưng nề

về phía mu tay, biến dạng nổi gồ lên trông như cái “thìa úp” hoặc như “lưngcon lạc đà” lâu dần dẫn đến cứng khớp cổ tay ở tư thế thẳng

+ Khớp ngón tay: viêm các khớp đốt gần, khớp bàn ngón, thường gặp ởngón 2, 3, 4, ít gặp ngón 1 và 5, sưng đau hạn chế vận động Bệnhnhân không nắm chặt được các ngón tay vào lòng bàn tay, teo cơ liên cốt, cơgấp duỗi ngón, dần dần dính và biến dạng tạo thành ngón tay hình thoi, cácngón lệch trục về phía xương trụ tạo nên bàn tay gió thổi Ngón tay biến dạng,dính giống “cổ thiên nga”, ngón cái giống hình chữ Z

Hình 3 Viêm khớp ngón gần

Hình 4 Bàn tay gió thổi

+Khớp gối (thường bị sớm): sưng to, đau, hạn chế gấp duỗi, phù nề tổchức cạnh khớp, có thể có tràn dịch ổ khớp (làm dấu hiệu bập bềnh xươngbánh chè dương tính) Đôi khi có thoát vị bao hoạt dịch về phía khoeo tạo nêntúi phình Baker, teo cơ đùi, cơ cẳng chân Khớp gối dính ở tư thế nửa co + Khớp khuỷu: sưng, đau, hạn chế vận động gấp duỗi

+ Khớp cổ chân: sưng, đau, phù nề cả bàn chân, đôi khi có tràn dịch, cóthể dính ở tư thế duỗi “bàn chân ngựa”

+ Các khớp ngón chân: viêm khớp bàn-ngón và khớp ngón chân cái tạo

tư thế ngón cái quặp vào ngón 2, các ngón khác sưng đau, đau gót chân, bànchân mất lõm Lâu dần các ngón chân như thu ngắn lại tạo ra hình ảnh ngónchân rụt

- Biểu hiện ngoài da:

+ Hạt thấp dưới da: là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán, gặp ở 20% trường hợp viêm khớp dạng thấp Đó là những hạt hay cục nổi gồ lênmặt da, chắc, không di động vì dính vào nền xương, không đau, kích thước từ5-10 mm Hay gặp hạt thấp ở đầu trên xương trụ, gần khớp khuỷu; đầu trênxương chày, gần khớp gối; số lượng từ một đến hai hạt

10-Hình 5 Hạt thấp dưới da

+ Da teo hơi tím, móng khô dễ gẫy, gan bàn chân-bàn tay giãn mạch + Viêm gân Achille

- Biểu hiện nội tạng: chiếm tỉ lệ thấp, thường không nặng nề

+ Lách to kèm theo giảm bạch cầu đa nhân trung tính gặp trong hộichứng felty (tỷ lệ 5%)

+ Tim: có thể viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền, tổn thươngmàng trong tim, van tim rất ít

+ Viêm mống mắt: tỉ lệ 1-2%, viêm kết mạc kèm theo teo tuyến lệ vàtuyến nước bọt (hội chứng Sjogren)

+ Tràn dịch màng phổi, xơ phổi gặp 1-2%

+ Thiếu máu nhược sắc

4.1 Xét nghiệm chung

- Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tănghoặc giảm

- Tốc độ lắng máu tăng, sợi huyết tăng

- Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng

4.2 Xét nghiệm miễn dịch

- Tìm yếu tố dạng thấp trong huyết thanh bệnh nhân bằng phản ứngwaaler-rose và γlatex: Trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cómột yếu tố gọi là yếu tố thấp là một kháng thể kháng γglobulin bản chất làmột IgM (một số IgA hoặc IgG) sinh ra từ tương bào ở các hạch bạch huyết, ở

tổ chức màng hoạt dịch Bình thường yếu tố thấp ở dạng hoà tan, khi gắn vớihồng cầu cừu hoặc hạt nhựa latex thì sẽ xảy ra hiện tượng ngưng kết Dựa vàotính chất này người ta làm phản ứng để phát hiện yếu tố thấp

+ Phản ứng waaler-rose: lấy hồng cầu cừu ủ với γglobulin sau đó phaloãng huyết thanh bệnh nhân nhỏ vào hồng cầu cừu sẽ xảy ra ngưng kết Phảnứng (+) có ý nghĩa chẩn đoán khi hiệu giá ngưng kết 1/16

+ Phản ứng γlatex: làm phản ứng như waaler-rose chỉ thay hồng cầubằng hạt nhựa latex; phản ứng dương tính có ý nghĩa chẩn đoán khi hiệu giángưng kết là 1/32 Yếu tố dạng thấp (+) ở 70% số bệnh nhân bị bệnh viêmkhớp dạng thấp, với thời gian bị bệnh trên 6 tháng Ngoài ra phản ứng còndương tính ở người già, trong bệnh luput ban đỏ, viêm đa cơ, xơ gan, laophổi, phong, sốt rét, giang mai

- Hình ảnh cánh hồng dạng thấp: lấy hồng cầu gắn với γglobulin, ủ vớilympho bào của bệnh nhân Nếu (+) sẽ thấy hình ảnh cánh hồng mà giữa làlympho bào, bao quanh là những hồng cầu Phản ứng (+) ở 10% số bệnh nhânviêm khớp dạng thấp xét nghiệm này cũng không đặc hiệu

- Tìm kháng thể kháng nhân bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quangthường (+) trong thể diễn biến nặng, có tổn thương nội tạng

- Tìm tế bào Hargrave thường gặp (+) 5-10%

Các xét nghiệm này ít có giá trị chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

4.3 Xét nghiệm dịch khớp

Có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh, thường chọc hút dịch ở khớp gối

- Trong viêm khớp dạng thấp thì số lượng dịch từ 10-50ml loãng, màuvàng nhạt, độ nhớt giảm, lượng muxin dịch khớp giảm, tế bào nhiều nhất là

đa nhân trung tính, ít lympho bào Có khoảng 10% tế bào hình chùm nho(ragocyte), đó là những bạch cầu đa nhân trung tính mà trong bào tương chứanhiều hạt nhỏ là các phức hợp miễn dịch kháng nguyên- kháng thể

- Lượng bổ thể trong dịch khớp giảm so với huyết thanh

- Phản ứng phát hiện yếu tố thấp (waaler-rose và γlatex) trongdịch khớp (+) sớm hơn và hiệu giá cao hơn trong máu

4.4 Sinh thiết màng hoạt dịch

Có 5 tổn thương cơ bản:

- Tăng sinh các nhung mao của màng hoạt dịch

- Tăng sinh lớp tế bào phủ hình lông thành nhiều tế bào

- Có các đám hoại tử dạng tơ thuyết

- Tổ chức đệm tăng sinh mạch máu

- Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm

Có từ 3 tổn thương trở lên thì có ý nghĩa chẩn đoán

+ Sinh thiết hạt thấp dưới da: có hình ảnh tổn thương điển hình

Ở giữa là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh bao bọc bởi tế bào viêm(lympho, plasmocyt)

4.5 Chẩn đoán hình ảnh

- Hình ảnh X quang qui ước khớp cổ bàn tay trong bệnh VKDT

Việc phát hiện tổn thương trên phim X quang của bệnh nhân VKDT đãđược biết đến từ lâu Năm 1949, Steinbroker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánhgiá giai đoạn tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp Những tổn thươngtrên X quang đã được công nhận là một tiêu chuẩn quốc tế để chẩn đoánVKDT và được áp dụng từ nhiều năm nay