Chuyên đề U Xơ Vòm Mũi Họng

U xơ vòm mũi họng là khối u lành tính, thường gặp ở bệnh nhân nam, tuổi dậy thì. Khối u thường nằm ở cửa mũi sau, có chân bám rộng, nhiều khi có những phần lan vào hố dưới thái dương, hố chân bướm hàm, hốc mắt…. Khối u phát triển chậm, ở sâu, phần lớn biểu hiện lâm sàng khi kích thức đã khá to. Các triêu chứng lâm sàng thường mượn các triệu chứng của các cơ quan lân cận nên thường chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán nhầm. Mặc dù khối u xơ không tiến triển thành ác tính, thương tổn của khối u có thể xâm lấn vào nội sọ hoặc xuất huyết ồ ạt gây nên những biến chứng đe dọa tính mạng, do vậy đòi hỏi các bác sĩ Tai Mũi Họng phải cẩn thận trong thực thành lâm sàng

PHẠM THÀNH CÔNG

U XƠ VÒM MŨI HỌNG

CHUYÊN ĐỀ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

CẦN THƠ - 2016

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 2

1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÒM MŨI HỌNG VÀ LIÊN QUAN 2

2 DỊCH TỄ HỌC 4

3 NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH 4

4 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC 6

5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 8

6 CẬN LÂM SÀNG 9

7 CHẨN ĐOÁN 14

8 ĐIỀU TRỊ 17

9 BIẾN CHỨNG SAU ĐIỀU TRỊ 26

KẾT LUẬN 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO

UXV : U xơ vòm mũi họng

Hình 1 Giải phẫu liên quan vòm mũi họng 2

Hình 2 Hình ảnh đại thể khối UXV 7

Hình 3 Hình ảnh vi thể của UXV, kích cỡ mạch máu rất đa dạng, thành mạch máu mỏng thiếu lớp sợi chun và lớp cơ trơn 7

Hình 4 Khối u xơ được nhìn thấy qua nội soi 10

Hình 5 Hình ảnh CT Axial và Coronal của UXV type 3a bên phải Cho thấy sự phá hủy cánh bướm và mở rộng của khối u qua sàn sọ (mũi tên) 11

Hình 6 Hình ảnh MRI diện coronal trước và sau phẫu thuật cắt bỏ u 12

Hình 7 Hình ảnh CT-scan diện axial và hình ảnh DSA 13

Hình 8 Cuốn giữa đã được cắt đi để mở đường vào khối u 19

Hình 9 Lấy đi các tế bào sàng trước và thành trong xoang hàm 20

Hình 10 Tách lấy khối u ra từ xoang bướm 20

Hình 11 Cắt bỏ phía bên của khối u và dùng Ligaclips để kiểm soát chảy máu từ động mạch nuôi 21

Hình 12 Đường tiếp cận xuyên khẩu cái bộc lộ khối u 22

Hình 13 Hình ảnh DSA trước (A) và sau (B) khi thuyên tắc mạch 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ vòm mũi họng (Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma) được mô

tả cùng với Polyp mũi bởi Hippocrates vào thế kỷ 5 trước công nguyên, sau đó Chelius đã tách nó ra như một vấn đề đi kèm theo ở lứa tuổi dậy thì vào năm

1847 Ban đầu được xem như là Polyp mũi xơ nhưng mãi đến năm 1940,

Friedberg mới dùng thuật ngữ “angiofibroma” để chỉ khối u xơ ở vòm [28]

U xơ vòm mũi họng là khối u lành tính, thường gặp ở bệnh nhân nam, tuổi dậy thì Khối u thường nằm ở cửa mũi sau, có chân bám rộng, nhiều khi có những phần lan vào hố dưới thái dương, hố chân bướm hàm, hốc mắt… Khối

u phát triển chậm, ở sâu, phần lớn biểu hiện lâm sàng khi kích thức đã khá to Các triêu chứng lâm sàng thường mượn các triệu chứng của các cơ quan lân cận nên thường chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán nhầm Mặc dù khối u xơ không tiến triển thành ác tính, thương tổn của khối u có thể xâm lấn vào nội sọ hoặc xuất huyết ồ ạt gây nên những biến chứng đe dọa tính mạng, do vậy đòi

hỏi các bác sĩ Tai Mũi Họng phải cẩn thận trong thực thành lâm sàng [1]

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị: phẫu thuật, xạ trị, tắc mạch, hóa chất, hormon, gây xơ… nhưng phẫu thuật vẫn là phương pháp chính Tùy theo giai đoạn của khối u và mức độ xâm lấn mà lựa chọn phối hợp những phương pháp điều trị khác nhau Những năm gần đây, với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, việc tiếp cận điều trị khối u đã thay đổi hơn so với trước kia Trong chuyên

đề này chúng tôi trình bày đôi nét về sinh bệnh học, triệu chứng và những

phương pháp điều trị khối u xơ vòm

Hình 1 Giải phẫu liên quan vòm mũi họng [24]

1 Lỗ hầu vòi nhĩ; 2 Amiđan vòi; 3 Gờ vòi; 4 Rãnh sau loa vòi; 5 Gờ nâng; 6 Nếp trên cơ vòng khẩu cái hầu; 7 Nếp vòi hầu (hố Rosenmuller); 8 Amiđan khẩu cái; 9 Cung khẩu cái hầu; 10 Tiền đình thanh quản; 11 Thực quản; 12 Khí quản; 13 Rãnh lưỡi thanh thiệt; 14 Amiđan lưỡi; 15 Lưỡi; 16 Cung khẩu cái lưỡi; 17 Hốc mũi

- Thành bên: tạo thành bởi cấu trúc phần mềm, tiếp giáp với các mạch máu thần kinh lớn ở bên cổ Phía sau có chỗ lõm vào là hố Rosenmuller, ra trước là

củ vòi và miệng lỗ vòi Eustachi thông lên tai Qua miệng vòi nhĩ có tổ chức Lympho

- Thành trước: là cửa mũi sau (gọi là VA vòi bắt đầu từ bờ trước lỗ vòi và tất cả bờ cửa mũi sau)

- Thành dưới: là mặt phẳng ảo nằm ngang qua mặt lưng màn hầu

1.2 Mạch máu cung cấp cho vùng vòm mũi họng

Mũi họng được cung cấp máu từ động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài

1.2.1 Động mạch cảnh ngoài: cung cấp máu cho mũi từ hai động mạch chính

là động mạch hàm và động mạch mặt Chủ yếu là từ động mạch hàm hay còn gọi là động mạch bướm khẩu cái Vì ở đoạn 1/3 trong có vài nhánh tận cung cấp cho vùng bướm khẩu cái qua lỗ bướm khẩu cái để tưới máu cho niêm mạc hốc mũi, ngay vị trí dưới cuốn mũi giữa

1.2.2 Động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho vùng vòm mũi họng thông

qua động mạch mắt Là phần nhánh duy nhất của động mạch cảnh trong Ở vị trí mà động mạch chui ra ở vùng xoang hang Động mạch chia làm hai nhánh sàng trước và sàng sau Tận cùng của hai nhánh này thông nối với động mạch bướm khẩu cái

1.3 Cấu trúc và liên quan vùng hố chân bướm hàm

1.3.1 Hố chân bướm: là hố ở mặt sau chân bướm Ở giữa hai cánh ngoài và

cánh trong chân bướm Ở trên và trong có hồ thuyền để cơ bao màn hầu ngoài bám Ở phía dưới và giữa hố là cơ chân bướm trong bám

1.3.2 Hố chân hàm: là khe hình tháp nằm lồi củ xương hàm và chân bướm

Hố chân bướm hàm có cấu trúc giải phẫu vững chắc bởi các xương cơ liên kết

với nhau Vùng chân bướm hàm có nhiều lỗ thông với các khu khác và có liên quan đến vùng nền sọ [3]

2 DỊCH TỄ HỌC

Tần suất: U xơ vòm mũi họng (UXV) chiếm 0,05% trong tất cả các khối

u vùng đầu cổ Tần suất từ 1:5,000 – 1:60,000 ở những bệnh nhân thuộc chuyên khoa tai mũi họng [26]

Giới tính: Bệnh hầu như chỉ gặp nam giới, theo Nguyễn Quang Trung và

Lê Minh Kỳ 100% bệnh gặp ở Nam giới tuy nhiên Lian, Ward có gặp ở nữ giới [4]

Tuổi: Thường gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên, từ 7-19, đặc trưng nhất là ở tuổi 14-15, UXV hiếm khi nào xảy ra ở tuổi trên 25 [18], [28] Theo Ardehali

và cộng sự, độ tuổi dao động từ 7-37, trung bình 16 tuổi [6] Nguyễn Quang Trung và Lê Minh Kỳ gặp tuổi từ 10-26, trung bình 15 tuổi [4]

3 NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH

Nguyên nhân sinh bệnh chưa có thuyết nào được công nhận tuyệt đối Cho đến nay có hai giả thuyết về sự hình thành khối u

- U xơ phát sinh từ sự kích thích cốt mạc hay sụn liên kết phôi thai của nền sọ (Schiff 1959), đặc biệt là ở chạc ba của xương khẩu cái, mảnh ngang của xương lá mía và nền của mỏm chân bướm (Neel 1973, Bremer 1986) [26], [28]

- Giả thuyết do sự mất cân bằng về nội tiết tố sinh dục dựa trên yếu tố về tuổi và giới tính được nhiều tác giả nghiên cứu và giải thích theo 3 cách chính như sau:

+ Rối loạn về sự cốt hóa của xương nền sọ gây ra bởi tuyến yên, có thể

do yếu tố này đã làm thay đổi nội tiết tố sinh dục và kích thích sự phát triển của khối u Cách giải thích này chủ yếu chỉ dựa trên thời gian và tần xuất bệnh xảy

ra trong tuổi thiếu niên mà không có cơ sở khoa học rõ ràng

+ Từ năm 1989 nhiều tác giả đã nghiên cứu về sự hiện diện của thụ thể sinh dục nam ở các bệnh nhân u xơ vòm mũi họng Rudolf Hagen là người đầu tiên tìm ra được vị trí gắn kết của các thụ thể nội tiết tố nam ở các khối u lấy ra

từ các bệnh nhân UXV [3] Montag và CS năm 2006 cũng phát hiện ra có sự hiện diện của thụ thể Androgen và Estrogen ở những tế bào UXV [17] Một vài

kỹ thuật hóa mô miễn dịch gần đây cho thấy thụ thể Androgen hiện diện khoảng 75% trường hợp u, ở cả u mạch lẫn u đệm Một phần nhỏ hơn có liên quan đến thụ thể của progesterone Ngược lại thụ thể của estrogen không hiện diện ở bệnh nhân UXV [12] Qua các khảo sát trong phòng thí nghiệm (In vitro) cũng thấy có sự mẫn cảm của tế bào khối u đối với nội tiết tố và kháng nội tiết tố sinh dục nam Người ta có thể kích thích sự phát triển khối u bằng nội tiết tố sinh dục nam và ức chế sự phát triển của khối u bằng chất kháng nội tiết tố nam

+ Tác nhân kích thích của nội tiết và yếu tố sinh xương: các bé trai trong

độ tuổi dậy thì chịu sự kích thích rất mạnh bởi testosterone Đồng thời trong thời gian này khối sọ mặt phát triển nhanh chóng cùng với sự phát triển thể chất của toàn bộ cơ thể Điểm xuất phát của khối u được ghi nhận ở vùng cửa mũi sau, nơi tập trung rất nhiều mô mạch máu nhạy cảm với loại tiết tố này Áp lực động mạch ở nơi này sẽ tác động lên các mao mạch có dị dạng về cấu trúc do thành mạch bị khiếm khuyết dễ vỡ dẫn tới tình trạng xuất huyết về mặt vi thể,

sự xuất huyết này không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ thoáng qua và tự cầm máu, tại vị trí chảy máu này tổ chức mô phù nề, tái tạo tổ chức xơ Hiện tượng này lặp đi lặp lại nhiều lần dẫn đến việc hình thành khối u Vì vậy một số tác giả coi u xơ là một dạng giả u, như thế chính tác nhân kích thích của nội tiết tố

và yếu tố sinh xương làm ảnh hưởng tới khuynh hướng làm giãn rộng các khe giữa các mô liên kết ngay tại vùng khe bướm hàm và khe chân bướm trong quá trình phát triển khối sọ mặt nhanh chóng, điều này có thể giải thích vì sao phần

lớn khối u có chân bám rộng ở vùng hố chân bướm hàm, là một vùng có cấu trúc giải phẫu học rất vững chắc gồm tổ chức cơ, xương, cân cơ [3]

- Một vài yếu tố khác có liên quan đến sự phát triển của khối u Các yếu

tố tăng trưởng cũng được tìm thấy có liên quan đến sự phát triển UXV Yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF – vascular endothelial growth factor) tìm thấy trong cả nội mô và mô đệm của u Tỷ trọng mạch máu cũng như sự biểu hiện và khu trú của VEGF tương quan với sự tăng marker Ki67 Tuy nhiên mức

độ tăng marker này không nói lên được giai đoạn của khối u Ngoài ra, sự hiện diện của IGFII (insulin-like growth factor II) cũng được tìm thấy trong nhiều trường hợp UXV Gen của IGFII nằm trên nhánh ngắn của NST 11 cũng là vị trí đích của tạo dấu ấn hệ gen (genomic imprinting) biểu hiện đặc tính di truyền theo họ nội Do đó nếu có sự biểu 7 hiện quá mức của IGFII liên quan đến sự tái phát và tiên lượng xấu của bệnh

- Một số báo cáo cũng cho thấy UXV cao gấp 25 lần ở những bệnh nhân

có đa polyp tuyến gia đình do đột biến gen APC Đột biến tế bào sinh dục trên gen APC trên NST 5q có liên quan đến sinh bệnh học của UXV không thường xuyên Gen này điều hòa con đường chuyển hóa của beta-catenin – một chất làm kết dính tế bào Đột biến beta-catenin có ở cả UXV không thường xuyên

và tái phái thường xuyên Sự định vị beta-catenin trong nhân của các tế bào mô đệm có vai trò quan trọng trong sự phát triển các u này [12, [19]

4 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

4.1 Đại thể: UXV là một khối u có nhiều thùy, không có bao rõ ràng và thâm

nhiễm mô ở các vùng lân cận Chân bám khối u rộng, bề mặt có màu hồng, có thể có loét hay không, khi sờ mật độ chắc dai dễ chảy máu

Hình 2 Hình ảnh đại thể khối UXV [12], [23].

4.2 Vi thể: Gồm hai thành phần chính là mô đệm xơ và các kênh mạch máu

thông thương với nhau, với các hồ máu nằm rải rác trong tổ chức xơ Các mạch

máu này hình thành một mạng lưới dưới niêm mạc bao bọc lấy khối u

Đặc tính điển hình của các mạch máu này là thiếu những sợi đàn hồi ở thành mạch máu Cơ trơn của những mạch máu lớn không hoàn chỉnh Các mạch máu nhỏ thì không có cơ trơn Việc mất đi và không hoàn chỉnh của một

Hình 3 Hình ảnh vi thể của UXV, kích cỡ mạch máu rất đa dạng, thành mạch

máu mỏng thiếu lớp sợi chun và lớp cơ trơn [23]

lớp cơ ở thành mạch ngăn trở sự co mạch máu Vì vậy chảy máu mũi thường xảy ra ồ ạt trước khi điều trị và trong khi phẫu thuật

Lớp đệm bao gồm màng sợi xơ mỏng và những sợi tạo keo

Trong giai đoạn sớm của bệnh: mẫu bệnh phẩm thường thấy là mạch máu Trong giai đoạn muộn của bệnh: mẫu bệnh phẩm thường là mô xơ nằm đè lên các mạch máu và tạo thành các khe nhỏ Quan sát dưới kính hiển vi điện tử: Cho thấy dày đặc các mô hạt tròn mang điện tích âm nằm trong nhân tế bào sợi của khối u Những hạt này liên quan chặt chẽ với phức hợp RNA và là đặc trưng của u xơ vòm [2], [3], [26]

5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

5.1 Giai đoạn đầu

Bệnh bắt đầu một cách lặng lẽ, bệnh nhân thấy khó thở một bên mũi Nghẹt mũi ngày càng tăng, có chảy nước mũi hoặc nước nhầy Thỉnh thoảng có chảy máu mũi

Những triệu chứng này ngày càng nặng thêm, nhất là chảy máu mũi, lúc đầu còn thưa, về sau máu chảy luôn và kéo dài hơn làm cho bệnh nhân bần huyết

5.2 Giai đoạn toàn phát

Về sau khối u phát triển to ra, làm rõ những triệu chứng cũ và sinh ra một

số triệu chứng mới

Bệnh nhân thở bằng mũi khó khăn, một bên thì hoàn toàn tắc hẳn còn một bên thì thở được chút ít Hai lỗ mũi ướt và đầy tiết nhầy mủ Chảy máu mũi trở nên thường xuyên và khó cầm Theo Nguyễn Quang Trung và Lê Minh Kỳ, hai triệu chứng nghẹt tắc mũi và chảy máu mũi gặp 100% các trường hợp, chảy mũi nhày 48% [4]

Tai bị ù và nghe kém do tắc vòi Eustache, tỷ lệ gặp khoảng 5% Thỉnh thoảng bệnh nhân kêu nhức đầu (3%) [4] Toàn thể trạng suy kém: bệnh nhân

không sốt nhưng gầy xanh, người mệt mỏi không làm việc được Hồng cầu thường giảm còn độ 2.000.000

Soi mũi trước:

Soi mũi trước thấy điểm mạch Kisselbach ở vách ngăn bình thường Sau khi làm co niêm mạc bằng epherin hoặc cocain, chúng ta thấy ở trong sâu có một khối u máu hồng bịt cửa mũi sau Trong trường hợp khối u phát triển về phía trước hố mũi sẽ bị lấp đầy không còn thấy các cuốn, các ngách, vách ngăn

bị đẩy dồn qua phía đối diện

Ngoài u xơ ra, đôi khi trong mũi còn có những polyp thông thường do viêm mũi mạn tính gây ra

Soi mũi sau:

Soi mũi sau rất cần thiết Khi bệnh nhân há miệng ra, chúng ta thấy màn hầu phồng lên hoặc bị đẩy dồn về phía trước và phía dưới Khi soi bằng gương chúng ta thấy vòm và cửa mũi sau bị che lấp bởi một khối u màu hồng, nhẵn,

có nhiều tia máu, nhưng không thể thấy được chân bám của khối u

Đôi khi chúng ta không cần phải soi mũi sau vì u xơ quá to đã thòi xuống họng miệng, ngay sau màn hầu

và chảy máu cho bệnh nhân [2], [3]

6 CẬN LÂM SÀNG

6.1 Nội soi mũi xoang

Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật nội soi đã thay thế cho các cách làm cổ điển soi mũi trước, soi mũi sau hay sờ vòm Nội soi thấy rõ ràng hình ảnh của khối u, với màu hồng, màu xám đỏ, có nhiều múi, có vẻ căng và đàn hồi nằm dưới niêm mạc Vị trí xuất phát thường rộng, ở thành sau của hốc mũi Đây là

vị trí mấu bướm của xương khẩu cái kết hợp với cành ngang xương lá mía và chân bướm Tuy nhiên với kỹ thuật khám lâm sàng qua ống nội soi quang học cũng chỉ là đánh giá “phần nổi của tảng băng” mà muốn chẩn đoán được mức

độ lan rộng của khối u, cũng như các tổn thương của vùng lân cận thì cần phải

có sự hỗ trợ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

Hình 4 Khối u xơ được nhìn thấy qua nội soi [8]

6.2 X-quang cổ điển

Chụp với hai tư thế Blondeau và Hirtz, tuy giá thành thấp nhưng hình ảnh

bị chồng lên nhau chỉ cho chúng ta một hình ảnh mờ vùng xoang bướm, xoang hàm, xoang sàng mà không đánh giá được chi tiết tổn thương

6.3 CT-Scanner

Với hai diện cắt lớp chính: bình diện trán (Coronal plan) và bình diện ngang (Axial plan) có tiêm thuốc cản quang có thể chẩn đoán gần như chính xác mức độ xâm lấn của khối u với đặc trưng: khối u xâm lấn làm mỏng các xương, biến dạng các mốc giải phẫu như thành sau xoang hàm, cánh xương bướm mà không hủy xương

Hình 5 Hình ảnh CT Axial và Coronal của UXV type 3a bên phải Cho thấy

sự phá hủy cánh bướm và mở rộng của khối u qua sàn sọ (mũi tên) [12].

Các hướng xâm lấn chính của khối u: theo tác giả Fagan và Paparella từ xuất phát điểm là hố bướm hàm

- Xâm lấn ra ngoài vào hố chân bướm hàm, hố dưới thái dương

- Xâm lấn lên trên: xuyên qua khe dưới hốc mắt, tiến về phía sau tới đỉnh hốc mắt và khe trên hốc mắt để vào tĩnh mạch xoang hang

- Xâm lấn ra sau: làm mỏng cánh trong xương bướm, đáy xoang bướm và phát triển vào trong hay hướng xuống dưới để vào hố chân bướm hàm, mấu chân bướm và ở chừng mực nào đó có thể lan tới khoang cạnh họng

- Xâm lấn vào trong: làm mỏng mấu chân bướm, thân xương bướm, mỏng nền (clirus) ở phía trên và trong tĩnh mạch xoang hang

- Xâm lấn xuống phía dưới vào lỗ rách trước

- U có thể phát triển và xâm lấn vòi nhĩ và tới lỗ tròn to và lỗ bầu dục, từ đây phát triển ra phía ngoài vào tĩnh mạch xoang hang [3]

6.4 Cộng hưởng từ (MRI)

MRI được chỉ định khi có sự lan rộng của khối u sang mô mềm qua các vùng lân cận: nội sọ, hố thái dương, ổ mắt Hầu hết trường hợp u, CT-Scanner giúp đánh giá sự phá hủy xương trong khi MRI hữu ích trong đánh giá các cấu trúc mô mềm MRI chỉ ra một cách chính xác sự phá hủy chân bướm và đặc biệt hữu ích trong đánh giá sự lan rộng ra hố chân bướm hàm và hố dưới thái dương, đồng thời giúp xác định u trong sọ, ngoài sọ hay ở tủy sống

Hình 6 Hình ảnh MRI diện coronal trước và sau phẫu thuật cắt bỏ u [19].

Bên cạnh đó, với T2w cho phép phân biệt rõ nét giữa bề mặt niêm mạc và các cơ ở dưới niêm mạc như cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, nhóm cơ nhai

ở hố dưới thái dương, khoang cạnh họng, động mạch cảnh trong mà không cần thuốc cản quang Trong nhiều nghiên cứu lâu dài, MRI chứng tỏ có nhiều lợi thế trong việc tránh sự thâm nhiễm tia xạ đặc biệt do bệnh xảy ra hầu như chỉ

ở bệnh nhân trẻ tuổi [19]

6.5 Chụp động mạch chọn lọc xóa nền kỹ thuật số

Chụp mạch máu có thể được thực hiện trước phẫu thuật khi xác định việc gây thuyên tắc những mạch cấp máu cho khối u Việc này thực hiện trước phẫu

thuật 1 hoặc 2 ngày Nhiều khảo sát cho thấy có khoảng 90% trường hợp khối

u được cấp máu bởi động mạch hàm trong

- Khối u phát triển ra sau thường là động mạch họng lên

- Khối u phát triển xuống dưới thường là động mạch khẩu cái

- Nếu u phát triển ra phía ngoài: các nhánh cùng bên của động mạch hàm trong

- Nếu u phát triển qua đường giữa có thể có nhánh nuôi từ động mạch cảnh ngoài đối diện

- Nếu u được nuôi bởi các nhánh xoang hang, có thể có sự xâm lấn nội sọ Một số trường hợp nhánh động mạch mắt giãn rộng do sự chèn ép khối u Hiếm khi u được cấp máu bởi động mạch đốt sống trừ khi u tái phát hoặc sau khi đã thuyên tắc động mạch chính nuôi u

Hình 7 Hình ảnh CT-scan diện axial và hình ảnh DSA của một bệnh nhân nam trong tuổi thanh thiếu niên với nhức đầu và tắc mũi Trên CT-scan cho thấy khối u vùng mũi phải lan đến hố chân bướm hàm (mũi tên), làm thay đổi thành sau xoang hàm và xâm lấn xoang bướm phải Trên hình DSA là động mạch cảnh ngoài phải mà chủ yếu là động mạch hàm trong với sự tăng sinh

mạch máu trong u [21].

Cần hết sức cẩn trọng trong việc thông nối động mạch cảnh trong và ngoài nhất là trường hợp dự tính làm thuyên tắc mạch Theo Fisch cần chú ý sự tham gia của động mạch cảnh trong đối bên tăng lên cùng sự phát triển 18 của u nhất

là trong giai đoạn III và IV Di chứng liệt nửa người, mù mắt có thể xảy ra sau thuyên tắc mạch trong những trường hợp nặng CT-scan, MRI cùng chụp mạch máu xóa nền kỹ thuật số giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán chính xác độ xâm lấn của u, động mạch cấp máu cho u, như “một tấm bản đồ hoàn hảo” giúp phẫu thuật viên lựa chọn con đường tiếp cận u một cách an toàn [3], [4]

6.6 Sinh thiết khối u

Sinh thiết qua mũi không cần thiết và có nguy cơ cao chảy máu khó cầm

Do đó, sinh thiết khối u ít khi được tiến hành Trong các trường hợp còn phân vân và bắt buộc phải sinh thiết nên chụp động mạch và kết hợp với phương pháp thuyên tắc mạch máu Sinh thiết khối u nên tiến hành trong phòng mổ và

có chuẩn bị máu để truyền ngay lúc sinh thiết hoặc trong thời gian chờ đợi kết quả sinh thiết [3]

7 CHẨN ĐOÁN

7.1 Lâm sàng: Bệnh nhân nam, trong độ tuổi dậy thì, chảy máu mũi tái phát,

nặng dần, kèm nghẹt mũi, một số có thiếu máu nhẹ

Hệ thống phân loại đầu tiên được giới thiệu bởi Sessions vào năm 1981,

và sau đó có nhiều tác giả đưa ra các hệ thống phân loại khác nhau như Fisch