Về điều trị trong những năm gần đây đã có khá nhiều nghiên cứu sử dụng các thuốc gây độc tế bào khác nhau để điều trị lupus nhằm các mục đích hạn chế tử vong, duy trì chức năng cơ quan, giảm nguy cơ tiến triển đến bệnh giai đoạn cuối. Mặc dù vậy corticoid vẫn có vai trò quan trọng trong điều trị lupus đặc biệt là trong các đợt cấp. Trong chuyên đề này chúng tôi trình bày các nội dung liên quan đến cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị SLE.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BS.CKII TMH 2017-2019 LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BS.CKII TMH 2017-2019 LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Chứng chỉ: Miễn dịch học lâm sàng CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA CẤP II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Trần Ngọc Dung CẦN THƠ - 2018 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Mục lục Danh mục chữ viết tắt, hình, bảng ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG Giới thiệu chung miễn dịch bệnh lý mẫn bệnh tự miễn .3 Đại cương lịch sử bệnh lupus ban đỏ Cơ chế bệnh sinh Lâm sàng 11 Cận lâm sàng .19 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội khớp học hoa kỳ (ARA) 1982 26 Các thể bệnh 27 Chẩn đoán phân biệt 27 Điều trị 27 10 Tiên lượng 28 KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT SLE (systemic lupus erythematosus): Lupus ban đỏ hệ thống DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Các tự kháng thể trung gian bệnh sinh SLE 11 Hình Lupus ban đỏ hệ thống ban hình cánh bướm 12 Hình Lupus ban đỏ hệ thống: Viêm loét miệng 13 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Kháng thể kháng nhân SLE 21 Bảng Mối liên quan kháng thể kháng nhân biểu lâm sàng 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) bệnh tự miễn, tế bào tổ chức bị tổn thương lắng đọng tự kháng thể bệnh lý phức hợp miễn dịch Bệnh thường gặp nữ giới, nhiều độ tuổi cho bú Cho đến nguyên bệnh SLE nhiều vấn đề chưa biết rõ, nhiều nghiên cứu khác gợi ý yếu tố di truyền, miễn dịch, hc mơn giới tính mơi trường yếu tố quan trọng chế bệnh sinh SLE Tỷ lệ mắc bệnh SLE khác tùy theo nước, chủng tộc thời điểm nghiên cứu Ở nước Mỹ tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 15¬50/100000 dân Tỷ lệ mắc cao nhóm người Mỹ gốc Phi Biểu lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống đa dạng bệnh gây tổn thương nhiều quan nội tạng thể Thận nội tạng hay bị tổn thương bệnh SLE chiếm khoảng 20%-60% số bệnh nhân lupus tùy nghiên cứu Biểu tổn thương thận có ý nghĩa đặc biệt tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống Bệnh có đợt kịch phát nặng xen kẽ đợt bệnh ổn định dài hay ngắn Trong đợt kịch phát, biểu thận hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư (HCTH) có khơng có kết hợp với suy thận Ở giai đoạn bệnh ổn định biểu tổn thương thận thường protein niệu dai dẳng sau tiến triển thành suy thận bệnh thận giai đoạn cuối cho dù có hay khơng điều trị đầy đủ Tổn thương mô bệnh học thận SLE chủ yếu cầu thận, ống thận tổ chức thận kẽ mạch máu Rối loạn miễn dịch dịch thể chứng minh rối loạn bệnh học đặc trưng bệnh SLE Một rối loạn miễn dịch quan trọng xuất tự kháng thể kháng lại thành phần kháng nguyên nhân thể có hai kháng thể quan trọng kháng thể kháng chuỗi kép DNA (ds-DNA) kháng thể kháng nhân (ANA) Do tự kháng thể nhà khoa học đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán SLE Giảm bổ thể C3, C4 biểu rối loạn miễn dịch quan trọng có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán tiên lượng bệnh SLE Nồng độ C3, C4 giảm trước xuất đợt cấp thường trở bình thường giai đoạn bệnh ổn định với thay đổi hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA thay đổi nồng độ thành phần bổ thể C3, C4 nhiều tác giả sử dụng khơng chẩn đốn tiên lượng bệnh mà việc đánh giá hiệu điều trị bệnh SLE Về điều trị năm gần có nhiều nghiên cứu sử dụng thuốc gây độc tế bào khác để điều trị lupus nhằm mục đích hạn chế tử vong, trì chức quan, giảm nguy tiến triển đến bệnh giai đoạn cuối Mặc dù corticoid có vai trị quan trọng điều trị lupus đặc biệt đợt cấp Trong chuyên đề chúng tơi trình bày nội dung liên quan đến chế bệnh sinh, nguyên nhân, lâm sàng, chẩn đoán điều trị SLE NỘI DUNG GIỚI THIỆU CHUNG VỀ MIỄN DỊCH BỆNH LÝ QUÁ MẪN VÀ CÁC BỆNH TỰ MIỄN 1.1.Miễn dịch bệnh lý mẫn Hệ miễn dịch cá thể đáp ứng lại với kháng nguyên lần tiếp xúc thứ hai thường mạnh nhiều so với tiếp xúc lần đầu Đáp ứng mang tính đặc hiệu diễn mức đưa đến tổn thương nghiêm trọng mô tế bào Sự đáp ứng miễn dịch mức thường gọi tượng mẫn Hypersensitibility Cooms Gell phân biệt kiểu mẫn, Roitt cộng đưa thêm khái niệm mẫn thứ Đó là: Type I : mẫn phản vệ Anaphylactic hypersensibility Type II: mẫn gây độc tế bào Cytotoxic hypersensitibility Type III: mẫn phức hệ miễn dịch Immunocomplex hypersensibility Type IV: mẫn qua trung gian tế bào, hay mẫn muộn Delayed type hypersensibility Type V : mẫn kích thích Stimulating hypersensibility 1.2.Bệnh tự miễn Bệnh tự miễn xảy thể khởi phát đáp ứng miễn dịch cấu trúc thể Tổn thương tổ chức xảy đáp ứng miễn dịch tuỳ thuộc vào vị trí tự kháng nguyên Nếu tự kháng nguyên giới hạn tổ chức hay quan, biểu lâm sàng giới hạn tổ chức gọi bệnh tự miễn quan Nếu tự kháng nguyên phân bố rộng rãi thể , tổn thương phân tán tổ chức khác gọi bệnh tự miễn không đặc hiệu quan Bệnh viêm tuyến giáp bệnh tiêu biểu cho bệnh tự miễn đặc hiệu quan Đáp ứng tự miễn chống lại tự kháng nguyên tuyến giáp dẫn đến phá huỷ chọn lọc tuyến giáp Ngược lại, bệnh lupus ban đỏ hệ thống bệnh tự miễn không đặc hiệu quan Trong trường hợp này, đáp ứng miễn dịch chống lại cấu trúc nhân dẫn đến tổn thương lan toả, đa dạng, không giới hạn tổ chức hay quan đặc biệt; đặc trưng cho bệnh viêm tổ chức liên kết Thế giới phải đối mặt với tỷ lệ mắc bệnh tự miễn ngày tăng Đây nhóm bệnh lý gây tử vong hàng đầu, làm giảm tuổi thọ trung bình 15 năm, với chi phí điều trị hàng năm ước tính 120 tỷ đơ-la Mỹ Mỗi năm, có gần 10 triệu phụ nữ chẩn đoán mắc bệnh tự miễn hay gặp lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng rải rác, bệnh Sjogrens, bệnh viêm đường ruột tiểu đường type Theo nghiên cứu Mỹ, bốn thập kỷ gần đây, tỷ lệ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), xơ cứng bì hệ thống viêm đa tăng gấp lần Tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, thống kê 10 năm gần cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống bệnh tự miễn đến khám điều trị có xu hướng ngày tăng, chiếm gần 60% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú ĐẠI CƯƠNG LỊCH SỬ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ “Lupus” y học biết đến từ đầu kỷ XIX, coi bệnh ngồi da khơng nguy hiểm Năm 1828, BieHe miêu tả “ban đỏ rải rác” đối xứng phân biệt Lupus “tổn thương sâu” với “tổn thương bề mặt” Năm 1845, Hebra mơ tả tổn thương ngồi da hình cánh bướm mặt Danh từ “Lupus ban đỏ” Cazenave đưa năm 1851 với hai thể: thể nhẹ tổn thương da thể nặng kèm theo tổn thương nội tạng Đến năm 1872 Kaposi chia Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thành hai thể lâm sàng: Lupus dạng đĩa Lupus dạng lan toả Ở dạng lan toả mà Kaposi miêu tả ngồi biểu ngồi da cịn có tổn thương khác máu, thần kinh, nội tạng… kèm theo sốt mà ông gọi sốc nhiễm độc Năm 1895 - 1904, Osler người mô tả biểu toàn thân bệnh Lupus ban đỏ: viêm khớp, viêm phổi biểu thận, hệ thần kinh…đồng thời ông thông báo tổn thương nội tâm mạc ngoại tâm mạc nhóm bệnh đặc biệt có ban đỏ xuất Nửa đầu kỷ XX ghi nhận biểu mô học bệnh: tổn thương cầu thận thấy 23 ca bệnh tới năm 1942 Klemperer Bachs đưa hướng nghiên cứu theo bệnh Collagenoses Năm 1948, Hargraves cộng phát tế bào LE Năm 1950, Hassik tìm yếu tố miễn dịch c ó vai trị quan trọng hình thành tế bào LE, quan điểm bệnh tự miễn hình thành Cuối phát kháng thể kháng nhân Coons Frion năm 1957 dẫn đến tìm loạt tự kháng thể khác, đánh dấu mốc quan trọng khẳng định Lupus ban đỏ bệnh tự miễn Sự xuất tác dụng tốt corticoid kéo dài đời sống bệnh nhân giúp cho tiên lượng bệnh nhân thay đổi nhiều (Hench 1948-1949) Dubois đưa định nghĩa: bệnh Lupus hội chứng nguyên nhân không rõ, đặc trưng tổn thương nhiều quan nội tạng, có đợt tiến triển nặng xen kẽ đợt lui bệnh Chẩn đoán bệnh dựa có mặt kháng thể kháng nhân tế bào Hargraves huyết bệnh nhân lupus Năm 1968 Hội khớp học Hoa Kỳ (ARA) đưa 14 tiêu chuẩn chẩn đốn ngày cịn 11 tiêu chuẩn Chỉ cần có 4/11 tiêu chuẩn chẩn đốn dương tính 21 kháng thể viêm gan tự miễn xuất nồng độ trung bình Sinh thiết tổ chức gan không giúp chẩn đoán gián biệt Hệ tiêu hoá: Tổn thương hệ tiêu hố xảy qúa trình SLE thường thuốc việc sử dụng thuốc kháng viêm Bệnh nhân nôn 30%, đau bụng chảy Triệu chứng gắn liền viêm mạch thay đổi tuỳ theo vị trí cắt lớp Trong trường hợp tổn thương thân động mạch lớn, chứng giả ngoại khoa xảy dẫn đến thủng ruột Viêm vi mạch dẫn đến hội chứng hấp thu 4.10 Biểu mắt Bao gồm tổn thương thần kinh, biến chứng mắt, trước hết viêm kết mạc viêm mào màng cứng (épiesclerite) mặt khác liệt vận động nhãn cầu bệnh lý thần kinh ngoại vi, có viêm mạch võng mạc Dẫn đến xuất tiết dạng bơng gịn điển hình viêm võng mạc dysorique Nó khơng điển hình cho SLE thường kèm xuất huyết (5%) Hiếm phát huyết khối động mạch trung tâm võng mạc CẬN LÂM SÀNG 5.1.Các xét nghiệm không đặc hiệu - Máu lắng tăng cao VS tăng đợt cấp tái phát trở lại bình thường đợt thối lui Tình trạng tăng VS hồn tồn khơng phải đặc trưng SLE phản ảnh hội chứng viêm quan - Nồng độ CRP huyết tương khơng tăng cao SLE kể đợt tái phát Một tăng CRP đe doạ biến chứng nhiễm trùng - Cơng thức máu: thường có biểu thiếu máu q trình bệnh lý Có thể nhiều nguyên nhân khác nhau: Thiếu máu bình sắc, đẳng hình giảm sắt huyết thanh, thiếu máu hội chứng viêm 22 Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, giảm sắt huyết phản ảnh tình trạng chảy máu mạn tính, có nguồn gốc đường tiêu hố điều trị kháng viêm Tình trạng thiếu máu vừa chẩn đốn gián biệt khó khăn, phân biệt cách định lượng transferin (giảm viêm bình thường/tăng thiếu sắt) ferritin (bình thường viêm giảm thiếu sắt) Thiếu máu đẳng sắc, đẳng hình, sắt huyết bình thường hay tăng sắt huyết kết hợp tăng hồng cầu lưới làm nghĩ đến tình trạng tan máu test Coombs (+) Thật vậy, thiếu máu tan máu SLE biểu lúc bối cảnh hội chứng EVANS Ngược lại, test Coombs trực tiếp (+) 20-25% trường hợp mà khơng có tan máu, xảy gắn IgG autologue (tự thân) bổ thể hồng cầu Tình trạng giảm bạch cầu dòng bạch cầu hạt lympho thường xảy Nguồn gốc khơng gợi ý thiếu máu trung ương ngoại vi Trường hợp thiếu máu ngoại vi có liên quan tự kháng thể kháng bạch cầu trung tính kháng bạch cầu lympho Tương tự có giảm tiểu cầu kháng thể kháng tiểu cầu - Điện di protein: Tỷ lệ A/G đảo ngược, α-globulin tăng cao - Tổng phân tích nước tiểu: Protein – Tế bào – Trụ niệu 5.2.Các xét nghiệm đặc hiệu Người ta phân biệt xét nghiệm cho phép đặt chẩn đoán SLE xét nghiệm cho phép đánh giá tiến triển bệnh Những xét nghiệm bổ sung cho phép phát biến chứng phủ tạng đặc trưng cho tổn thương Xét nghiệm sinh học cho phép phân biệt bệnh SLE tế bào Hargraves thực in vitro Mặc dầu ngày xét nghiệm bị bỏ quên thay kháng thể kháng nhân (ANA), tế bào Hargraves phản ảnh 23 tương sinh lý bệnh có lẽ liên quan đợt khởi phát bệnh Hiện tượng thể hậu thực bào chế apoptose, khởi phát tượng tự miễn dẫn đến sản xuất kháng thể kháng nhân biểu lâm sàng bệnh 5.2.1 Kháng thể kháng nhân (ANA) Kháng thể kháng nhân dấu ấn huyết đặc hiệu cho SLE Đó globulin miễn dịch đặc hiệu cấu trúc khác nhân tế bào: axit nhân, histon, ribonucleoprotein Các kỹ thuật phát thông thường kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp tiêu tế bào Hep2 tế bào ung thư khí quản người ni cấy có nhân lớn đặc hiệu cho việc phát ANA Các kết đánh giá qua pha loãng huyết Biện luận kết ANA khó khăn lý sau: Sự diện ANA huyết luôn bệnh tự miễn Sự xuất ANA lớp IgM có hội chứng viêm khơng tự miễn Sự bàn luận khó nồng độ ANA không cao Một nồng độ thấp ANA người trưởng thành người > 70 tuổi Tuy nhiên nồng độ thấp gặp giai đoạn đầu bệnh lý, trẻ em Sự diện ANA huyết phải bàn luận với triệu chứng lâm sàng 99% ANA phát bệnh nhân SLE có đợt kịch phát, số bệnh lý viêm khác, tự miễn hay ANA Cho phép giải thích kết ANA, đối chiếu sinh học – lâm sàng phải tiến hành để định Các kháng thể đặc hiệu cho SLE anti-dsDNA, anti-Sm Bảng Kháng thể kháng nhân SLE Loại kháng thể % 24 Kháng thể kháng nhân toàn (ANAt) 98 KT anti axit nhân KT anti ds DNA 90* KT anti Histon 70 KT anti Sm 30* KT anti RNP 35 KT anti Ro/SSA 30 KT anti La/SSB 10 KT anti ECT Bảng Mối liên quan kháng thể kháng nhân biểu lâm sàng KT Lâm sàng anti -DNA Hội chứng thận hư anti - Sm Hội chứng thận hư, loét miệng anti - RNP Hội chứng Raynaud anti - SSA (La, Lane) Nhạy cảm ánh sáng anti - SSB (Ro, Robert) Tổn thương da Viêm khớp, hội chứng khô tuyến anti - PCNA Giảm tiểu cầu 25 anti - Po Tổn thương tâm thần kinh anti - SL Tổn thương da, thận giảm bạch cầu Hình ảnh huỳnh quang tế bào Hep2 gợi ý : kháng thể anti- dsDNA cho hình ảnh huỳnh quang đồng chất, kháng thể anti ribonucleoprotein (antiSm) có hình ảnh đốm… 5.2.1.1 Kháng thể anti DNA natif (nDNA) ds DNA: Định lượng antidsDNA có giá trị trường hợp dương tính diện chứng tỏ có tổn thương SLE Thực tế có đến 95% bệnh nhân lần kháng thể anti-ds DNA, diện anti-dsDNA bệnh lý khác ngoại lệ Kháng thể anti-dsDNA làm hai kỹ thuật khác nhau: IFA tế bào Crithidia luciliaea kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang, kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (test Farr) kỹ thuật gắn enzzym (ELISA) Chỉ có kháng thể anti-dsDNA có tính mạnh thuộc lớp IgG, phát kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang Crithidia luciliaea Test ELISA phát IgM có nồng độ thấp khơng đặc hiệu cho SLE mà có IgG mà thơi Ngược lại ANA, định lượng anti-dsDNA cho phép đánh giá tiến triển bệnh Sự tăng cao nồng độ anti- ds DNA đe doạ tổn thương phủ tạng Ngoài ra, đánh giá tiến triển bệnh cần quan tâm lâm sàng test bổ thể 5.2.1.2 Kháng thể kháng nhân hoà tan: Các kháng thể nhận biết định kháng nguyên peptid cấu trúc phân tử ribonucleoprotein Chúng phát kỹ thuật kết tủa thạch kỹ thuật Ouchterlony hay điện di đối lưu cách dùng tinh chất tế bào tuyến ức thỏ (ECT: extrait de cellules thymiques) Phát kỹ thuật miễn dịch thấm Western blot Hiện kỹ thuật ELISA phổ biến 26 Các tự kháng nguyên ribonucleoprotein nhận biết kháng thể anti ECT tham gia chuổi ARN U1, U2, U4, U5 hay U6 gắn với phân tử protein A, B/B, C, D, E, F, G phân tử 68 kDa 5.2.1.3.Anti Sm: gắn với protein B/B’, D, E, F, G chung cho chuổi ARN Ngoại lệ tìm thấy anti Sm bệnh khác Ngược lại với ds DNA nồng độ anti Sm không đe doạ tổn thương phủ tạng tiến triển LES 5.2.1.4 Anti U1 RNP: nhận biết protein có TLPT 68 kDa protein A C gắn với chuổi ARN U1 Các kháng thể khởi đầu mô tả bệnh viêm tổ chức liên kết phối hợp, thường gặp LES khơng phải đặc hiệu Chúng phát bệnh viêm đa khớp dạng thấp, bệnh viêm đa cơ, xơ cứng bì hệ thống bệnh lupus thuốc 5.2.1.5 Anti Ro/SSA: số anti ribonucleoprotein có kháng thể anti Ro/SSA Kháng nguyên có tế bào lách người nên sử dùng lách để phát Kháng thể nhận biết protein 52 kDa protein 60 kDa gắn với chuổi ARN Kháng thể anti Ro/SSA diện 30% trường hợp SLE có viêm khớp dạng thấp hội chứng Gougerot- Sjogren Trong thể bán cấp SLE có tổn thương da lan rộng đơi tồn thân, nhạy cảm với ánh sáng thường có diện SSA Sự diên anti Ro/SSA thường kèm theo thiếu hụt bẩm sinh C2 Mặc khác, cần thiết tìm kiếm anti Ro/SSA phụ nữ có thai mắc bệnh viêm tổ chức liên kết kháng thể 5% trường hợp bệnh nguyên dẫn đến bloc nhĩ thất bẩm sinh tim thai Thực vậy, tế bào bó His tim thai nhi biểu lộ bề mặt protein Ro (52 hay 60 kDa) gắn với anti Ro/SSA thuộc lớp IgG 27 5.2.1.6 Anti La/SSB: nhận biết protein có TLPT 47 kDa gắn lên chuổi RNA Chỉ diện 10% bệnh SLE luôn kèm theo anti Ro/SSA 5.2.1.7 Một số kháng thể kháng nhân khác: kháng thể anti PCNA (proliferating cell nuclear antigen) phát khoảng < 10% bệnh SLE Nó nhận biết protein bổ sung cho DNA polymerase điển hình cho thể nặng với tổn thương thận thần kinh Một số khác khám phá LES giá trị chẩn đoán 5.2.2 Kháng thể anti phospholipid Hội chứng kháng thể anti phospholipid mô tả Soulier Boffa năm 1981 đặc trưng sẩy thai nhiều lần, thuyên tắc tĩnh mạch động mạch trung tâm ngoại vi Có thể kết hợp hội chứng SLE, dẫn đến biến chứng sản khoa xuất trình diễn tiến SLE Sự kết hợp giải thích dương tính giả huyết học với phản ứng giang mai Khi hội chứng anti phospholipid xuất kháng thể anticardiolipin chịu trách nhiệm phản ứng kỹ thuật với kháng nguyên cardiolipin Ngoài ra, kháng thể nhận diện phospholipid khác phosphatidylserin, phosphatidylinositol Tuy nhiên kháng thể anticardiolipin phổ biến hội chứng Ngồi ra, kháng thể anti-phospholipid tự gắn enzym đơng máu có hoạt tính kháng đơng in vitro Kháng đông kiểu lupus định nghĩa kéo dài thời gian cephalin-kaolin hay test nọc rắn pha lỗng kéo dài khơng thể điều chỉnh cách cho huyêt tương bình thường vào Phospholipid pha hexagonase II trung hồ yếu tố kháng đơng Danh từ kháng đông lupus hiểu sai sử dụng in vivo, kháng thể dẫn đến ngược lại tình trạng thun tắc kháng thể anti-phospholipide có 28 thể gắn lên tiểu cầu làm giảm tiểu cầu Có thể định lượng kỹ thuật ELISA với vai trò cofactor Beta GPI gắn pha rắn Hiện diện Beta GPI, cardiolipin tạo phức hợp nhận biết kháng thể đa dòng, số trường hợp nhận biết cardiolipin không đặc hiệu cho hội chứng antiphospholipid diện viêm khác nhiễm virus, xơ gan, sarcoidose số ung thư Ngược lại, kháng thể nhận biết định kháng nguyên tạo nên phức hợp Beta GPI -cardiolipin đặc hiệu cho hội chứng anti-phospholipid kết hợp không kết hợp với SLE 5.2.3 Bổ thể Diễn tiến SLE giảm bổ thể CH50 theo kiểu thiếu hụt bẩm sinh C2 hay C4 hay kiểu thoáng qua tiêu thụ nhiều bổ thể đợt tiến triển bệnh Các bệnh nhân thiếu hụt dị hợp tử C2 C4 Trong trường hợp này, CH50 thường giảm, thường quanh giới hạn thấp trị bình thường Các thiếu hụt kèm theo gen HLA A1, B8 DR3 Trong trường hợp thiếu hụt bẩm sinh, CH50 bình thường đợt tiến triển Ngược lại, SLE bệnh viêm tổ chức liên kết có CH50 giảm tiêu thụ C3, C4 yếu tố B, dẫn đến hoạt hoá bổ thể hai đường tắt cổ điển Khi SLE tiến triển, giảm đồng thời CH50, C3, C4 yếu tố B huyết TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CỦA HỘI KHỚP HỌC HOA KỲ (ARA) 1982 Ban hình cánh bướm mặt Ban dạng đĩa Nhạy cảm ánh sáng Loét miệng 29 Viêm đa khớp Viêm màng tim màng phổi Tổn thương thận: Protein/niệu > 0,5 g/24 h ; hồng cầu niệu; trụ niệu Tổn thương thần kinh – tâm thần Rối loạn máu - Thiếu máu huyết tán - Bạch cầu 4000/ mm3 - Tiểu cầu 100.000/ mm3 Rối loạn miễn dịch - ANA; ds ADN - Tế bào Hargraves - Kháng thể kháng Sm - Phản ứng giang mai dương tính giả kéo dài tháng tháng phải khơng có biểu bệnh giang mai Kháng thể kháng nhân hiệu giá bất thường Chỉ cần 11 tiêu chuẩn chẩn đốn dương tính CÁC THỂ BỆNH Mạn tính: lành tổn thương khư trú ngồi da, khơng có tổn thương nội tạng Cấp tính: nặng có tổn thương nội tạng Tuy nhiên từ mạn tính chuyển thành cấp tính có yếu tố thuận lợi stress, dị ứng thuốc… CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 8.1.Sốt kéo dài số bệnh khác ung thư, nhiễm trùng, sốt rét, sốt virus … 8.2.Lupus kinh – Lupus hình đĩa: lành tính tổn thương khư trú ngồi da 30 8.3.Viêm khớp dạng thấp: giai đoạn đầu có đau khớp sốt dễ nhầm Tuy nhiên viêm khớp dạng thấp tổn thương khớp đặc trưng, kèm theo có biến dạng xương khớp 8.4.Xơ cứng bì hệ thống tiến triển: để chẩn đốn dương tính có cứng da tồn thân hội chứng Raynaud ĐIỀU TRỊ 9.1.Các thuốc chống viêm steroid Được dùng giai đoạn đầu bệnh tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ sốt Thường sử dụng thuốc thuộc nhóm Salicylic, Indomethacin, Pyrazol, Ibuprofen 9.2.Thuốc chống sốt rét Được sử dụng để điều trị Lupus từ cuối kỷ XX Rất có hiệu điều trị tổn thương da trường hợp lupus kinh triệu chứng toàn thân khác (sốt, mệt mỏi, gày sút… ) Liều điều trị thường 200mg lần ngày, sau tháng khơng có đáp ứng tăng liều 600mg ngày Liều trì 200mg Tuy nhiên thuốc chống sốt rét có tác dụng phụ lên mắt nên khuyên bệnh nhân khám mắt lần năm 9.3.Corticoid Được đưa vào điều trị Lupus từ 1950 Có tác dụng chống viêm ức chế miễn dịch rõ rệt Trong giai đoạn đầu bệnh, dùng liều thấp từ -15mg/24h, sau hạ liều 15 ngày hạ 1mg Trong trường hợp nặng, dùng liều từ 12mg/kg/24h Có thể dùng đường uống tiêm truyền Dùng liều công lúc dài 2-3 tuần, sau ngày giảm liều lần, lần 5-10mg Theo dõi kết điều trị dựa lâm sàng, xét nghiệm tác dụng phụ thuốc 31 9.4.Thuốc ức chế miễn dịch Trong trường hợp có tổn thương cầu thận dùng corticoid liều cao khơng có tác dụng dùng thuốc ức chế miễn dịch Cyclophosphamid dùng đường uống, liều lượng từ 1-4mg/kg/24h Người ta thấy có tiến triển tốt sau điều trị 10 tuần Cyclophosphamid Tuy nhiên trình điều trị phải theo dõi chức thận dừng thuốc có đợt bùng phát bệnh nặng 9.5.Điều trị triệu chứng - Kháng sinh có nhiễm trùng - An thần có tổn thương hệ thần kinh - Chống đơng có viêm tắc tĩnh mạch - Hạ áp trường hợp tổn thương thận nặng - Các thuốc bôi chỗ kem Betnovat, kem Betamethason 10 TIÊN LƯỢNG Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố liên quan: - Chủng tộc: nghiên cứu dịch tễ thấy tỷ lệ tử vong bệnh nhân da màu cao gấp lần bệnh nhân da trắng Tuy nhiên cịn xem xét tới khía cạnh tình trạng Kinh tế- xã hội chủng tộc khác nhau.chắc chăn tỷ lệ tử vong cao cac nước có điều kiện KT-XH phát triển châu Phi - Giới: liên quan giới bệnh tranh cãi Một số tác giả (Kaslov) cho tỷ lệ tử vong nữ cao nam Wallace chứng minh ngược lại: tiến triển nữ tốt nam Wang cộng kết luận tiên lượng bênh nam va nữ ngang - Tuổi khởi phát: nghiên cứu cho thấy tuổi khởi phát bệnh có ý nghĩa đáng kể tiên lượng bệnh Bệnh khởi phát lứa tuổi thiếu niên thường kèm với tiên lượng xấu Với bệnh nhân khởi phát sau tuổi 32 50, vấn đề tranh cãi Một số tác giả thấy bệnh thường nhẹ (Wallace-1980) Reveillce cộng lại thấy tiên lượng xấu nhóm khác - Tình trạng kinh tế – xã hội: điều kiện KT-XH thấp, tỷ lệ tử vong cao - Điều kiện chăm sóc Y tế - Chẩn đốn kịp thời, điều trị sớm phác đồ - Tôn thương quan: Nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, suy thận nguyên nhân tử vong hàng đầu thập kỷ đầu bệnh - Mức độ hoạt động bệnh: Để đánh giá mức độ hoạt động bệnh, nhiêu tác giả, trường phái đưa bảng đánh giá số hoạt động bênh như: SLEDAI, SLAM, BILAG, LAI, ECLAM Các tác giả Hoa kỳ ( ACR) đưa bảng đánh giá mức độ tổn thương tổng quan : SLICC/ACR có giá trị việc tiên lượng lâu dài Trên bệnh nhân cụ thể, yếu tố sau thường kèm với tiên lương xấu: cao huyêt áp, tổn thương thần kinh TW, hội chứng thân hư :Protein niệu> 2,6g/l , nông độ creatinin máu cao > 124 mmol, thiếu máu Hemoglobin< 124g/l, Protein toàn phần máu giảm giảm tiểu cầu, kháng thể kháng phospholipid(+) 33 KẾT LUẬN SLE rối loạn tự miễn đa hệ thống với biểu lâm sàng đa dạng, đa quan Có độ tuổi đỉnh điểm bắt đầu phụ nữ cuối thời kỳ thiếu niên năm đầu 40 tuổi, tỷ lệ nữ/ nam = 9:1 Yếu tố dân tộc, tuổi bắt đầu, giới tính, lâm sàng đặc trưng miễn dịch, đặc biệt kháng thể kháng phospholipid thời điểm bắt đầu, ảnh hưởng đến lưu hành tiến triển bệnh lâm sàng Sinh bệnh học SLE phức tạp bao gồm yếu tố gen, môi trường, dân tộc yếu tố miễn dịch Tiêu chuẩn phân loại SLE mô tả rối loạn hệ thần kinh trung ương mô tả bệnh học viêm cầu thận lupus cơng nhân Hiện khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh Tiêu chuẩn phân loại ACR dùng cho mục đích chẩn đốn độ nhạy (đặc biệt giai đoạn bệnh sớm) thấp Hiện tại, Lupus chẩn đốn loại trừ Hội chứng kháng phospholipid tồn song song với SLE góp phần tăng nguy bệnh tật tử vong Có cải thiện đáng kể thời gian sống dài, bệnh nhân bị SLE có nguy cao tử vong sớm so sánh với dân số chung Các yếu tố góp phần làm tử vong bao gồm quan chính, đặc biệt viêm cầu thận, huyết khối, xơ vữa động mạch tăng nguy ung thư TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Năng An (1991), “Đại cương bệnh dị ứng”, Bách khoa thư bệnh học, tập 1, NXB từ điển bách khoa Hà Nội, tr 98-112 Bộ Môn Dị Ứng (2005), “Dị ứng miễn dịch lâm sàng 2005”, Đại học Y Hà Nội Trần Thị Minh Diễm (2005) “Nghiên cứu kháng thể antids-DNA anti-ENA chẩn đoán huyết học bệnh lupus ban đỏ bệnh xơ cứng bì” Tạp chí Y học Thực hành Nguyễn Ngọc Lanh, Văn Đình Hoa (2003) Miễn dịch học Trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học Miễn dịch học sở, Đỗ Ngọc Liên, NXB Đại Học Quốc Gia Hà Nội Phạm Đăng Khoa, T Suyoshi, Sugiyama, Takashi yokochi (2003) Tính đa hình thái IL-2 promoteur thụ thể TNF-II bệnh nhân lupút ban đỏ, Tạp chí Y học quân sự: 323-326 Lê Đình Sáng (2010), “Miễn dịch học lâm sàng”, Đại học Y khoa Hà Nội TIẾNG ANH Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Terapeutics Ann Rheum Dis 2008;67:195–205 Bertsias GK, Salmon JE, Boumpas DT Terapeutic opportunities in systemic lupus erythematosus: state of the art and prospects for the new decade Ann Rheum Dis 2010a;69:1603–11 10 Bevra Hannahs Hahn Systemic lupus erythematosus Harrison’s principles of Internal Medicine McGraw-Hill; vol 11 Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period A comparison of early and late manifestations in a cohort of 1000 patients Medicine (Baltimore) 2003;82:299-308 12 Corporaal S, Bijl M, Kallenberg CG (2002) Familial occurrence of autoimmune diseases and autoantibodies in a caucasian population of patients with systemic lupus erythematosus Clin-Rheumatol 2002 May, 21(2): 108-113 13 Costa O, Monier JC (1986) Antihistone antibodies detected by micro ELISA and immunoblotting in mice with lupus like syndrome Clin Exp Immunol, 40: 276-282 14 Hochberg MC Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classifcation of systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 1997;40:1725 15 Lahita G, ed Systemic lupus erythematosus, 5th edn Amsterdam: Elsevier, 2011 16 Sánchez-Guerrero J, Uribe AG, Jiménez-Santana L, et al A trial of contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus N Engl J Med 2005;353:2539–49 17 Urowitz MB, Gladman DD Measures of disease activity and damage in SLE Baillieres Clin Rheumatol 1998;12:405–13 18 Wallace D, Hahn BHH, eds Dubois lupus erythematosus, 7th edn Lippincott Williams and Wilkins, 2007 ... (systemic lupus erythematosus): Lupus ban đỏ hệ thống DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Các tự kháng thể trung gian bệnh sinh SLE 11 Hình Lupus ban đỏ hệ thống ban hình cánh bướm 12 Hình Lupus ban đỏ hệ thống: ... lupus ban đỏ hệ thống (SLE), xơ cứng bì hệ thống viêm đa tăng gấp lần Tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, thống kê 10 năm gần cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. .. tổn thương hệ thống Chỉ 5% số tiến triển SLE 15 Hình Lupus ban đỏ hệ thống: Viêm loét miệng - Một thể đặc biệt lupus da bán cấp, đặc trưng dấu hiệu sinh học lâm sàng Tổn thương ban đỏ dạng nhú