Chuyên đề giải phẫu mạch máu bạch huyết vùng đầu mặt cổ

Hệ bạch huyết đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với sức khỏe con người. Tuy nhiên, một người khỏe mạnh rất ít khi chú ý đến sự tồn tại của hệ bạch huyết. Một bệnh nhân có thể đến khám vì amiđan sưng to, hạch dưới cằm sưng đau, hay một khối u lạ ở vùng bẹn đều có thể liên quan đến bệnh của hệ bạch huyết. Hiếm gặp hơn là các bệnh phù chân voi do tắc mạch bạch huyết hay rò bạch huyết cổ sau phẫu thuật vùng cổ đều gây ra những khó chịu và nguy hiểm cho người bệnh. Vì vậy, người thầy thuốc muốn chẩn đoán được các bệnh liên quan đến hệ bạch huyết trước tiên cần có những kiến thức y khoa về hệ này. Chính vì vậy nhóm chúng em chọn chủ đề: “Hệ động mạch cảnh và bạch mạch vùng đầu mặt cổ”.

MẠCH MÁU VÀ BẠCH HUYẾT

VÙNG ĐẦU MẶT CỔ

CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA CẤP I

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

CẦN THƠ – 2017

HỌ VÀ TÊN

MẠCH MÁU VÀ BẠCH HUYẾT

VÙNG ĐẦU MẶT CỔ Chứng chỉ: GIẢI PHẪU SAU ĐẠI HỌC

CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA CẤP I

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Lâm PGS.TS Võ Huỳnh Trang

CẦN THƠ – 2017

Vùng đầu mặt cổ là một nơi tập trung nhiều cơ quan có chức năng quantrọng đồng thời giữ vai trò chính trong các hoạt động giao tiếp của con người.Vùng đầu mặt cổ cũng là vùng chứa các bộ phận có chức năng điều phối hoạtđộng của toàn bộ cơ thể Trong đó không thể không nhắc đến tầm quan trọngcủa hệ mạch máu và bạch huyết vùng đầu mặt cổ mà quan trọng hơn hết là hệđộng mạch đầu cổ.

Nắm rõ giải phẫu hệ động mạch cảnh giúp ích rất nhiều trong công tácchẩn đoán và xử trí cũng như tiên lượng khả năng điều trị những vấn đề liênquan đến tổn thương mạch máu vùng đầu mặt cổ, nhất là đối với chuyên khoaTai Mũi Họng, gặp trong những bệnh lý chảy máu mũi, trong thủ thuật hayphẩu thuật xoang hàm, ổ mũi

Hệ bạch huyết đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với sức khỏe conngười Tuy nhiên, một người khỏe mạnh rất ít khi chú ý đến sự tồn tại của hệbạch huyết Một bệnh nhân có thể đến khám vì amiđan sưng to, hạch dướicằm sưng đau, hay một khối u lạ ở vùng bẹn đều có thể liên quan đến bệnhcủa hệ bạch huyết Hiếm gặp hơn là các bệnh phù chân voi do tắc mạch bạchhuyết hay rò bạch huyết cổ sau phẫu thuật vùng cổ đều gây ra những khó chịu

và nguy hiểm cho người bệnh Vì vậy, người thầy thuốc muốn chẩn đoánđược các bệnh liên quan đến hệ bạch huyết trước tiên cần có những kiến thức

y khoa về hệ này Chính vì vậy nhóm chúng em chọn chủ đề: “Hệ động mạchcảnh và bạch mạch vùng đầu - mặt - cổ”

Từ hệ thống mao tĩnh mạch , máu sẽ tập trung thành các tĩnh mạch lớndần để trở về tim So với động mạch tương ứng, thành tĩnh mạch thườngmỏng hơn , không đập, áp lực máu thấp hơn , và thường có val trong lòng cáctĩnh mạch ở phía dưới tim Ngoài ra, còn có 1 hệ thống bạch mạch , mang cácchất dinh dưỡng và các bạch cầu từ các mô, đỗ vào hệ tĩnh mạch, hệ bạchmạch phụ thuộc của hệ tĩnh mạch.

Có 1 hệ thống động mạch và một hệ thống tĩnh mạch khép kín, tạothành vòng tuần hoàn lớn (vòng động mạch chủ) và vòng tuần hoàn nhỏ(vòng động mạch phổi)

Hình 1 Mạch máu cung cấp vùng đầu mặt cổ

* Hệ thống động mạch: Gồm thân động mạch phổi và động mạch chủ

- Thân động mạch phổi: đi ra từ lỗ động mạch phổi của tâm thấtphải rồi chia thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái, đi vào 2phổi

- Động mạch chủ : Là động mạch cấp máu nuôi khắp cơ thể , độngmạch tách ra từ lỗ động mạch chủ của tâm thất trái , chạy lên thành 1 cung( cung động mạch chủ)

Từ cung động mạch chủ cho ra các động mạch lớn: động mạch thân tayđầu(cho ra động mạch cảnh chung phải, động mạch dưới đòn phải ), độngmạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái , cấp máu cho đầu mặt cổ vàchi trên

Sau đó, cung động mạch chủ vòng xuống đi vào lồng ngực trong trung

thất sau , đổi tên thành động mạch chủ ngực, rồi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành , xuống ổ bụng , đổi tên thành động mạch chủ bụng, đi dọc cột

sống thắt lưng , hơi chếch sang trái và tận cùng ở ngang mức đốt sống thắtlưng 4 , bằng cách chia đôi thành 2 động chậu chung

Hình 2 Cung động mạch chủ và phân nhánh

1.1 ĐẠI CƯƠNG MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU MẶT CỔ

1.1.1 ĐỘNG MẠCH

1.1.1.1 Thân động mạch cánh tay đầu: tách từ cung động mạch chủ

chạy lên trên nền cổ bên phải, chia thành động mạch cảnh chung phải và

động mạch dưới đòn phải.

1.1.1.2 Động mạch cảnh chung trái: tách từ cung động mạch chủ ,

chạy thẳng lên trên nền cổ trái, ĐM cảnh chung trái dài hơn ĐM cảnh chungphải, vì có 1 đoạn nằm trong lồng ngực

Cả 2 động mạch cảnh chung phải và trái từ nền cổ trở lên, có đường đi

giống nhau , chạy dọc 2 bên cổ , dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm , tới bờ trên sụn giáp , động mạch hơi phình ra , gọi là xoang động mạch cảnh(phình

cảnh) và chia thành 2 ngành cùng là : động mạch cảnh ngoài( nằm phía trong)

và động mạch cảnh trong (nằm phía ngoài).

Hình 3 Động mạch cảnh ngoài

1.1.1.3 Động mạch cảnh ngoài: tiếp tục chạy lên trên tới phía sau cổ lồi

cầu xương hàm dưới , chia thành 2 ngành cùng : động mạch thái dương nông

và động mạch hàm , cấp huyết cho da đầu và các vùng sâu ở mặt Trên đường

đi, động mạch cảnh ngoài cho 6 nhánh bên : động mạch giáp trên, độngmạch lưỡi, động mạch mặt , động mạch chẩm, động mạch hầu lên và động

mạch tai sau, cấp huyết cho vùng tương ứng với tên gọi Tóm lại, động mạch

cảnh ngoài là động mạch cấp huyết cho toàn bộ vùng đầu mặt( trừ não bộ)

1.1.1.4 Động mạch cảnh trong: tiếp tục chạy lên tới nền sọ , chui vào

lỗ động mạch cảnh trong , nằm trong ống cảnh (trong xương đá), lướt qua lỗ

rách, đến mặt bên hố yên của thân xương bướm, nằm trong xoang tĩnh mạch hang, đến mỏm yên trước chia thành 4 ngành cùng:

− Động mạch não trước: cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não

− Động mạch não giữa: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não

− Động mạch mạc trước: đi vào các não thất

− Động mạch thông sau: nối với động mạch não sau ( của động mạch nền) và nối với bên đối diện để tạo thành vòng động mạch não

− Ngoài ra còn có 1 ngành bên nhỏ là động mạch mắt , đi vào ổ mắt, cấp huyết

cho nhãn cầu

Tóm lại, động mạch cảnh trong là động mạch cấp huyết cho toàn bộ não

và nhãn cầu

Hình 4 Sơ đồ vòng động mạch não

1.1.1.5 Động mạch dưới đòn trái: tách từ cung động mạch chủ, cả 2

động mạch dưới đòn trái và phải đều nằm ở nền cổ , đến sau điểm giữa xương

đòn, đổi tên thành động mạch nách , cấp huyết cho chi trên Trên đường đi,

động mạch dưới đòn cho 5 nhánh bên :

− Động mạch đốt sống: chui vào lỗ mỏm ngang của các đốt sống cổ, và lỗ lớn xương chẩm, cả 2 động mạch đốt sống phải và trái nhập lại thành động mạch

nền , (nằm ở rãnh nền của cầu não), rồi cho 2 nhánh tận là động mạch não sau, nối với 2 động mạch thông sau (nhánh tận của động mạch cảnh trong)

tạo nên vòng đa giác động mạch não

Hình 5 Động mạch dưới đòn

− Động mạch thân giáp cổ: cho 4 nhánh tận:

ĐM giáp dưới, ĐM cổ lên, ĐM ngang cổ, ĐM vai trên

− Động mạch ngực trong : đi hướng xuống vùng ngực, đi sau đầu ức của xươngđòn và phía sau các sụn sườn

− Động mạch thân sườn cổ : cho 2 nhánh tận là ĐM cổ sâu và gian sườn trên

cùng

− Động mạch vai xuống

Các nhánh bên của động mạch dưới đòn , cấp huyết cho các vùng tươngứng ở cổ và thành ngực, và cho rất nhiều nhánh nối với các động mạch lâncận, gian sườn, đi vào 9 khoang gian sườn cuối Chú ý : 3 cặp động mạch giansườn trên không tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực mà tách từ nhánh bêncủa động mạch dưới đòn

1.1.2 TĨNH MẠCH

1.1.2.1 Tĩnh mạch cảnh trong: nhận máu từ các tĩnh mạch ở đầu mặt

cổ và máu từ các xoang tĩnh mạch trong não(xoang tĩnh mạch dọc trên, xoangtĩnh mạch dọc dưới, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang tĩnh mạch chẩm….) đỗvào xoang tĩnh mạch ngang, rồi vào xoang tĩnh mạch xích-ma, đỗ vào lỗ tĩnhmạch cảnh trong (nằm sau xương đá), rồi vào tĩnh mạch cảnh trong (đi trong

bao cảnh, cùng với động mạch cảnh trong), đỗ vào thân tĩnh mạch cánh tayđầu, rồi vào tĩnh mạch chủ trên, đỗ máu đỏ sậm vào tâm nhĩ phải của timCác tĩnh mạch ở đầu và cổ, gồm các tĩnh mạch nông và các tĩnh mạchsâu

+Tĩnh mạch nôn : gồm : tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch chẩm, tĩnh mạch

thái dương nông, tĩnh mạch cảnh ngoài , tĩnh mạch cảnh trước Tất cả đỗ vềtĩnh mạch cảnh trong

+ Tĩnh mạch sâu: là các xoang tĩnh mạch trong hộp sọ, có đặc điểm:

thành xoang chỉ có 1 lớp màng cứng của màng não , nên khó cầm máu khi vỡ

1.1.2.2 Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái: nhận máu từ tĩnh

mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn

1.1.2.3.Tĩnh mạch chủ trên: nhận máu từ đầu mặt cổ, chi trên và phần

trên ngực, do thân tĩnh mạch cách tay đầu phải và thân tĩnh mạch cánh tay

- Động mạch cảnh chung chạy lên dọc theo cơ ức đòn - chũm, đến ngang mức

bờ trên sụn giáp (tương ứng đốt sống cổ C4) thì chia hai nhánh tận là độngmạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài Chỗ phân đôi động mạch cảnhchung có tiểu thể cảnh-bộ phận nhận cảm nồng độ khí carbonic máu Chỗphân đôi và đầu đoạn động mạch trong hơi phình rộng thành xoang cảnh-bộphận cảm nhận huyết áp

Liên quan:

1.2.2 Ðộng mạch cảnh trong

Ðộng mạch cảnh trong là động mạch cấp máu cho não bộ

 Nguyên uỷ: ở ngang mức bờ trên sụn giáp, tương ứng với đốt sống C4.

 Ðường đi và tận cùng: tiếp tục hướng đi lên của động mạch cảnh chung, chui

qua ống cảnh của phần đá xương thái dương để vào trong hộp sọ, sau đóxuyên qua xoang tĩnh mạch hang và tận cùng ở mỏm yên bướm trước bằngcách chia thành 4 nhánh tận

Nhánh bên:

- Ở ngoài sọ động mạch không có nhánh bên nào

- Ở trong sọ cho nhánh lớn là động mạch mắt đi qua lỗ ống thị giác vào ổ mắt

để nuôi dưỡng nhãn cầu, ổ mắt và da đầu vùng trán

- Từ bờ trên sụn giáp chạy hướng ra sau lên trên và hơi hướng ra ngoài , rồinhanh chóng đi vào tuyến nước bọt mang tai, đến sau cổ hàm thì chia thànhhai ngành cùng.

 Nhánh bên:

- Có 6 nhánh là đặc điểm chủ yếu để phân biệt động mạch cảnh ngoài và độngmạch cảnh trong, điều này rất quan trọng trong thủ thuật thắt động mạch cảnhngoài và điều trị những xuất huyết trầm trọng ở đầu mặt, các nhánh là:

• Động mạch giáp trên: từ mức sừng lớn xương móng đến tuyến giáp.

• Động mạch hầu lên: từ phần sau động mạch cảnh ngoài đến mặt dưới nền sọ.

• Động mạch lưỡi: từ sau sừng lớn xương móng đến đỉnh lưỡi

• Động mạch mặt: từ trong tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi một chút chạy

ngoằn nghèo lên vùng mặt

• Động mạch chẩm : xuất phát gần đối diện với động mạch mặt , gần bơ sau

bụng sau cơ nhị đầu

• Động mạch tai sau: xuất phát khoảng giữa bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm

móng

 Nhánh tận: Động mạch cảnh ngoài chạy tới chỏm xương hàm dưới chiara hai

nhánh đó là động mạch thái dương nông và động mạch hàm

- Ðộng mạch thái dương nông: chạy lên trên phía trước loa tai và ống tai

ngoài, bắt chéo mỏm tiếp rồi chia ra làm 2 nhánh là động mạch trán và độngmạch đỉnh Động mạch thái dương nông chia ba nhánh chính là : Động mạch

gò má ổ mắt , động mạch ngang mặt , động mạch thái dương giữa

- Ðộng mạch hàm: bắt đầu từ cổ hàm dưới, động mạch chạy về phía trước đến

hố chân bướm khẩu cái, động mạch hàm chia ra làm ba đoạn: đoạn hàm dưới,đoạn chân bướm, đoạn chân bướm khẩu cái phân ra nhiều nhánh nuôi phầnsâu của vùng mặt, động mạch hàm cho một nhánh nuôi màng não quan trọng

là nhánh động màng não giữa đi qua lỗ gai vào hố sọ giữa, đây là động mạchhay tổn thương khi chấn thương sọ não gây nên máu tụ ngoài màng cứng

1.2.4 Động mạch dưới đòn

đến sau khớp ức đòn trái thì cong lõm xuống dưới, nằm ở nền cổ và sau khiqua điểm giữa bờ sau xương đòn thì đổi tên thành động mạch nách độngmạch dưới đòn phải chỉ có đoạn ở nền cổ.

 Nhánh bên:

- Động mạch dưới đòn cho khoảng 4-5 nhánh

- Ðộng mạch đốt sống: chui qua các lỗ ở mỏm ngang các xương sống cổ từ C6đến C1 để vào hộp sọ, hợp với động mạch bên đối diện tạo nên động mạchnền

- Ðộng mạch ngực trong: chạy xuống dưới, sau các sụn sườn, hai bên bờ xương

Hình 7 Động mạch cảnh bình thường và khi bị hẹp

1.3.1.2 Triệu chứng

- Đột ngột gặp khó khăn trong việc nói và hiểu ngôn ngữ

- Đột ngột gặp khó khăn trong việc nhìn ở một hoặc hai bên mắt

- Đột ngột thấy chóng mặt mất thăng bằng.

- Đột ngột đau đầu dữ dội không rõ nguyên nhân

Có bệnh nhân chỉ bị một triệu chứng, ngược lại có bệnh nhân bị nhiềutriệu chứng cùng lúc Nếu tự phục hồi hoàn toàn trước 24 giờ, gọi là thiếumáu não thoáng qua; còn nếu tồn tại hơn 24 giờ và thường là nhiều tháng,nhiều năm gọi là tai biến mạch máu não thực sự

1.3.1.3 Nguyên nhân

Bệnh động mạch cảnh gây ra bởi tình trạng tích tụ các mảng chất béotrong lòng động mạch dẫn máu đến não Các mảng bám này bao gồmcholesterol, canxi, mô sợi và các mảnh vụn tế bào khác tụ tập lại ở vị trí tổnthương trong lòng động mạch Quá trình này gọi là xơ vữa động mạch Cácđộng mạch cảnh bị gây tắc bởi mảng bám trở nên cứng và hẹp lại Các độngmạch này gặp khó khăn trong việc vận chuyển oxy và chất dinh dưỡng cầnthiết cho não để hoạt động bình thường

1.3.1.4 Điều tri

- Điều trị thuốc: Không có thuốc làm giảm tình trạng hẹp động mạchcảnh, mà chỉ có thuốc phòng ngừa sự hình thành cục máu tại vị trị hẹp độngmạch cảnh với mục đích đề phòng tai biến mạch máu não trên bệnh nhân mắcchứng hẹp động mạch cảnh Thông dụng nhất là Aspirin

- Điều trị phẫu thuật: Mục tiêu của phẫu thuật là lấy bỏ mảng xơ vữanhằm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não Phẫu thuật chỉ đặt ra khi có hẹpnặng

1.3.2 Hội chứng cướp máu động mạch dưới đòn

Đoạn gần động mạch dưới đòn bị hẹp hoặc tắc thì xảy ra hiện tượng cắpmáu động mạch dưới đòn gọi tắt là SSS , còn được gọi là hiện tượng cắp máuđộng mạch dưới đòn (subclavian steal phenomenon) hoặc bệnh hẹp-tắc nghẽncắp máu động mạch dưới đòn (subclavian steal steno-occlusive disease), baogồm các dấu hiệu và triệu chứng bởi sự gia tăng dòng chảy ngược từ độngmạch đốt sống hoặc động mạch ngực trong về động mạch dưới đòn.

Hình 8 Giải phẫu chức năng của động mạch dưới đòn

1.3.2.1 Triệu chứng

- Triệu chứng thần kinh: Nổi bật là các dấu hiệu thoảng qua của thiểu

năng tuần hoàn não hệ sống nền: rối loạn ý thức tạm thời, chóng mặt, thấtđiều, nhìn đôi, rối loạn thị lực (mù kiểu vỏ não, giảm thị lực cấp tính, bánmanh phía cùng bên), rối loạn vận ngôn, dị cảm nửa người, cơn sụp đổ (drop– attack – với các triệu chứng như bệnh nhân đang đứng hay đang đi, đột ngộtkhụy hai đầu gối ngã xuống nhưng lại đứng dậy được ngay, không mất ýthức)

- Triệu chứng ở cánh tay: Xảy ra khoảng 50% trường hợp, xuất hiện rối

loạn cảm giác, đặc biệt ở bàn tay và những ngón tay phía bên động mạch bịtắc hẹp, có hội chứng Raynaud Chi trên yếu đi rất nhanh, xanh xao và lạnhnhư ướp đá Mạch quay nhỏ khó bắt, huyết áp giảm dần Nghe ở cổ và hõmtrên đòn là rất cần thiết, sẽ phát hiện thấy tiếng thổi tâm thu do hẹp khít độngmạch dưới đòn Siêu âm Doppler động mạch dưới đòn ở chỗ tổn thương sẽthấy hẹp lỗ ra; đồ thị động mạch đốt sống có dạng áp lực thấp cùng kiểu với

đồ thị Doppler của động mạch dưới đòn ở đoạn sau chỗ hẹp

1.3.2.2 Nguyên nhân

- Biện pháp điều trị duy nhất là chỉ định phẫu thuật nhằm khôi phục lại

sự lưu thông dòng máu tuần hoàn của động mạch dưới đòn

Hình 8 Các TM nông vùng mặt và da đầu

thang Nhánh bên, ở hàm trên tĩnh mạch cảnh trong nhận xoang tĩnh mạch đádưới, tĩnh mạch ốc tai, tĩnh mạch màng não, tĩnh mạch mặt chung, tĩnh mạchlưỡi, tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa.

1.4.2 Tĩnh mạch cảnh ngoài (v jugularis externa)

Do sự hợp lưu của tĩnh mạch tai sau và nhánh sau của tĩnh mạch sauhàm, tĩnh mạch cảnh ngoài đi chếch xuống dưới và ra sau, bắt chéo mặt ngoài

cơ ức đòn chạm xuống đổ vào tĩnh mạch dưới đòn ở gần hội lưu Pirogob

1.4.3 Tĩnh mạch sau hàm (v retromandibularis)

Được tạo bởi sự nối lại của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch tháidương giữa, tĩnh mạch đi qua phía sau ngành xuống xương hàm dưới Gầngóc hàm tĩnh mạch chia làm một nhánh trước và sau Nhánh trước nối với tĩnhmạch mặt tạo thành tĩnh mạch mặt chung Nhánh sau nối với tĩnh mạch taisau tạo thành tĩnh mạch cảnh ngoài

1.4.4 Tĩnh mạch cảnh trước (v jugularis anterior)

Được tạo nên ngay gần xương móng bởi sự tiếp nối của các tĩnh mạchdưới cắm (của tĩnh mạch mặt), xuống đĩa ức, tạt ra ngoài, đi dưới cơ ức đònchũm và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn

1.4.5 Tĩnh mạch giáp dưới (v thyroidea inferior)

Từ tuyến giáp xuống đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu

1.4.6 Tĩnh mạch mặt (v facialis)

Tĩnh mạch mặt bắt đầu từ góc trong ổ mắt, theo rãnh mũi má, đến bờtrước cơ cắn và qua tam giác dưới hàm đến bờ trên xương móng, đổ vào tĩnhmạch mặt chung

1.4.7 Tĩnh mạch mặt chung (v facialis communis)

Là một thân tĩnh mạch ngắn, nằm trong tam giác cảnh là sự nối tiếp củatĩnh mạch mặt và nhánh trước của tĩnh mạch sau hàm, rồi đổ vào tĩnh mạchcảnh trong Tĩnh mạch mặt chung còn nhận các nhánh tĩnh mạch giáp trên,tĩnh mạch hầu, tĩnh mạch dưới lưỡi hoặc tĩnh mạch lưỡi