CHUYÊN đề GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH GAN và TĨNH MẠCH cửa

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Cấp máu cho gan từ nguồn động mạch (ĐM) gan tĩnh mạch cửa (TMC), nguồn cấp máu từ nhánh TMC chiếm tới 75%, nguồn cấp máu từ động mạch gan cấp máu khoảng 25% cho gan ĐM gan, TMC đường mật thành phần quan trọng cuống gan Giải phẫu ĐM gan: ĐM gan xuất phát từ ĐM thân tạng (ĐM thân tạng tách mặt trước ĐM chủ bụng ngang mức đốt sống ngực D12), sau chỗ xuất phát ĐM thân tạng chia nhánh là: ĐM lách, ĐM vị trái ĐM gan chung ĐM gan chung tới bờ trái tĩnh mạch cửa chia thành ĐM vị tá tràng ĐM gan riêng ĐM gan riêng chạy ngược lên trước TMC, lách hai mạc nối nhỏ chia thành hai nhánh phải trái tương ứng cấp máu cho gan phải gan trái Động mạch lách; Động mạch gan chung; Động mạch vị tá tràng; Động mạch gan riêng; Động mạch gan trái; Động mạch gan phải; Động mạch vị trái Hình 1: Giải phẫu bình thường động mạch gan Ở nhu mơ gan, ĐM gan chia nhánh cấp máu vào phân thùy với nhánh tĩnh mạch cửa nhánh đường mật gan Ngoài phần cấp máu cho nhu mơ gan từ nguồn động mạch cấp máu từ tĩnh mạch cửa đóng góp phần quan trọng TMC nhận máu tĩnh mạch hệ thống ống tiêu hố hồnh, lách tuỵ Ở dạng giải phẫu thông thường TMC chia thành hai nhánh rốn gan: • Nhánh phải: ngắn, hướng tiếp tục theo thân tĩnh mạch cửa • Nhánh trái: dài, tạo góc gần vng góc với thân tĩnh mạch cửa 1.Thân TMC; Nhánh trái TMC; Nhánh phân thuỳ trước; Nhánh phân thuỳ sau Hình 2-3: Giải phẫu thông thường TMC DSA MSCT Việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu (nguyên ủy, đường đi, chia nhánh) động mạch gan, tĩnh mạch cửa biến đổi giải phẫu có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh lý gan Đặc biệt điều trị nút động mạch gan, nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan điều trị phẫu thuật cắt gan, ghép giúp cho điều trị hiệu tránh tai biến Vì thực chuyên đề với mục tiêu: “ Giải phẫu động mạch gan tĩnh mạch cửa ứng dụng điều trị khối u gan” II GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH GAN, CÁC BIẾN THỂ VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ U GAN 2.1 Lịch sử nghiên cứu biến thể giải phẫu động mạch gan Các nghiên cứu biến thể giải phẫu động mạch gan trước thực dựa vào phẫu tích tử thi, nghiên cứu dựa vào phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền, chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay chụp cộng hưởng từ 2.2 Phân loại theo Michels Năm 1955, Michels cộng đưa bảng phân loại biến thể giải phẫu động mạch gan dựa vào kết phẫu tích thực 200 tử thi [1] Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại Loại 10 Sơ đồ 1: Minh họa loại biến đổi giải phẫu Michels Chú thích: HA: ĐM gan, LHA: ĐM gan trái, RHA: ĐM gan phải, RaHA: ĐM gan phải phụ, LGA: ĐM vị trái, SA: ĐM lách, SMA: ĐM mạc treo tràng Bảng 1: Biến thể ĐM gan theo phân loại Michels Phân loại Michels Loại Loại Loại Loại Giải phẫu thông thường ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái Loại ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái Loại ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc treo tràng Loại ĐM gan phải phụ ĐM gan trái phụ (kết hợp 6) Loại ĐM gan phải đến từ ĐM mạc treo tràng ĐM gan trái phụ ĐM gan trái đến từ ĐM vị trái ĐM gan phải phụ Loại ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng Loại 10 ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái Tổng số nghiên cứu Tỷ lệ (%) n=200 110 55 20 10 22 11 16 14 4.5 0.5 2.3 Phân loại theo Trịnh Văn Minh Trịnh Văn Minh cộng [2] qua phẫu tích 123 gan, năm 1971 chia loại giải phẫu động mạch gan sau:  Loại có ĐM gan xuất phát từ động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng động mạch vị trái  Loại có ĐM gan xuất phát từ nguồn: o Hai động mạch gan tách từ động mạch thân tạng o Một động mạch gan tách từ động mạch thân tạng, tách từ động mạch mạc treo tràng o Một tách từ động mạch thân tạng, tách từ động mạch vị trái o Một tách từ động mạch mạc treo tràng trên, tách từ động mạch vị trái  Loại có động mạch gan: o Cả ba động mạch gan tách xuất phát từ động mạch thân tạng điểm khác động mạch gan chung động mạch vị tá tràng o Hai động mạch tách từ động mạch thân tạng, động mạch tách từ động mạch vị trái o Một động mạch từ động mạch thân tạng, từ động mạch mạc treo tràng từ động mạch vị trái 2.4 Phân loại theo Hiatt Tác giả Hiatt [3] năm 1994 giải phẫu 1000 tử thi, chia loại biến thể giải phẫu động mạch gan: • Loại 1: động mạch gan đến từ động mạch thân tạng • Loại 2: động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái • Loại 3: động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo tràng • Loại 4: động mạch gan trái đến từ động mạch vị trái, động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo tràng • Loại 5: động mạch gan đến từ động mạch mạc treo tràng • Loại 6: động mạch gan đến trực tiếp từ động mạch chủ bụng • Loại Loại Loại Loại Loại Loại Sơ đồ 2: Phân loại biến thể giải phẫu theo Hiatt Chú thích: CHA: ĐM gan chung, LHA: ĐM gan trái, aLHA: ĐM gan trái phụ, RHA: ĐM gan phải, aRHA: ĐM gan phải phụ, LGA: ĐM vị trái, SA: ĐM lách, SMA: ĐM mạc treo tràng Theo phân loại Hiatt loại đến loại giống phân chia Michels, loại Hiatt giống loại Michels, loại Hiatt khơng có phân loại Michels, loại biến đổi giải phẫu gặp (0,2%) Loại Michels không xuất phân loại Hiatt 2.5 Phân loại theo Launois Tác giả Launois[4] phân loại dựa vào biến đổi nguyên uỷ động mạch thân tạng biến đổi động mạch mạc treo tràng (MTTT) Biến đổi động mạch thân tạng chia làm dạng : - Loại 1: động mạch gan chung có thân chung với động mạch lách động mạch vị trái tách riêng, (a); động mạch gan chung, động mạch vị trái động mạch lách có điểm chung (b); động mạch vị trái động mạch lách có thân chung, động mạch gan tách từ ĐM thân tạng (c) - Loại 2: Thân gan – lách (d) - Loại 3: Thân gan – dày (e) - Loại 4: Thân gan – lách – MTTT (f) - Loại 5: Thân dày – lách (g) - Loại 6: Thân thân tạng – MTTT (h) - Loại 7: Thân thân tạng (i) - Loại 8: Khơng có động mạch thân tạng (j) Sơ đồ 3: Biến thể động mạch thân tạng theo Launois Chú thích: H: ĐM gan, C: ĐM vị trái, S: ĐM lách, MS: ĐM mạch mạc treo tràng 2.6 Phân loại Trịnh Hồng Sơn Năm 1998 Trịnh Hồng Sơn [5] đề xuất phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan dựa quan điểm chia gan để ghép phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Theo phân loại này, biến đổi giải phẫu động mạch gan chia làm nhóm, nhóm lại chia dạng khác Nhóm 1: mạch máu cung cấp cho gan động mạch gan riêng, xuất phát từ động mạch gan chung, nhánh động mạch thân tạng Nhóm 2: ĐM gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái, động mạch gan phải từ động mạch gan riêng, bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dạng nhóm bao gồm: dạng V1, V2, V3 V5 Nhóm 3: ĐM gan trái bắt nguồn từ động mạch thân tạng, động mạch gan phải từ động mạch mạc treo tràng trên, nhóm VI VII Nhóm 4: ĐM gan trái bắt nguồn từ động mạch gan trái, động mạch gan phải đến từ động mạch mạc treo tràng Nhóm 5: mạch máu cung cấp cho gan đến từ ĐM mạc treo tràng Nhóm 6: ĐM gan bắt nguồn trực tiếp từ ĐM chủ bụng Nhóm 7: ĐM gan phải ĐM gan trái phân chia từ ĐM thân tạng Sơ đồ 4,5 6: Sơ đồ nhóm biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Trịnh Hồng Sơn 2.7 Những biến thể ĐM gan theo phân loại gần dựa vào phương pháp chẩn đốn hình ảnh 2.8 Phân loại Suzuki Năm 1971 Suzuki [6] cộng phân tích 200 bệnh nhân chụp động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng khơng xóa phân chia động mạch gan thành nhóm dựa vào số lượng động mạch có mặt động mạch nguyên thuỷ - Toàn bộ, tác giả thấy 27 loại phân bố khác - 90 số 200 ca (chiếm 45%) có động mạch gan phụ - Trong số 25 ca động mạch gan trái bất thường đến từ động mạch vị trái có 16 động mạch thuộc loại thay động mạch phụ - Trong số 15 động mạch gan phải bất thường đến từ động mạch mạc treo tràng động mạch thuộc loại thay động mạch phụ Bảng 2: Phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Suzuki Động mạch gốc ĐM thân tạng ĐM MTTT Phối hợp Tỷ lệ (%) Một ĐM 110 Hai ĐM 56 16 37% 58,5% Ba ĐM 4,5% Một số tác giả sử dụng phân loại Suzuki nghiên cứu phân loại biến đổi giải phẫu động mạch gan chụp mạch số hoá xoá [7-9], tỷ lệ loại biến đổi giải phẫu khác tùy theo tác giả ĐM gan Một ĐM Hai ĐM Ba ĐM trở lên Suzuki (%) Koop (%) Chen (%) Chiang (%) n=200 58,5 37 4,5 n=604 82,1 17,6 0,3 n=321 68,5 27,6 3,9 n=405 69,9 28,1 Tuy nhiên có tác giả sử dụng chụp mạch máu số hóa xóa để đánh giá biến đổi giải phẫu động mạch gan sử dụng phân loại theo Michel: Anne M Covey nhóm tác giả thuộc trung tâm ung thư Memorial Sloan-Kettering thực từ 5/1996 đến 10/2000 600 bệnh nhân chụp mạch tạng DSA để đánh giá vị trí ống thơng truyền hóa chất động mạch cho kết biến đổi giải phẫu có khác biệt tỷ lệ biến đổi giải phẫu theo Michels, đồng thời phát dạng biến đổi khơng có theo phân loại Michels[10] 10 2.9 Phân loại giải phẫu ĐM gan theo Anne M Covey Bảng 3: Phân loại biến thể giải phẫu ĐM gan theo Anne M Covey Tổng số Phân loại theo Anne M Covey nghiên Tỷ lệ (%) 61.3 3.8 8.7 0.5 10.7 1.5 Loại Loại Loại Loại Loại Loại Giải phẫu thơng thường Thay thể hồn tồn ĐM gan trái Thay hoàn toàn ĐM gan phải Thay hồn tồn ĐM gan phải trái Có nhánh phụ ĐM gan trái xuất phát từ ĐM vị trái Có nhánh phụ ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM cứu n=600 368 23 52 64 Loại mạc treo tràng Có nhánh phụ ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo Loại tràng trên, ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo tràng 18 trái ĐM phải phụ Loại ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng Loại 10 ĐM gan chung xuất phát từ ĐM vị trái ĐM gan chung xuất phát từ ĐM chủ bụng Hai ĐM gan ĐM gan riêng xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên, 12 12 22 2 3.7 0.3 ĐM vị tá tràng xuất phát từ ĐM chủ bụng Khác 1.5 ĐM gan trái phụ ĐM gan trái đến từ ĐM vị Loại 2: động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái Động mạch gan phải động mạch vị tá tràng đến từ động mạch gan chung, nhánh động mạch thân tạng 22 đồng vị phóng xạ từ 7-10 ngày để hạn chế tác dụng khơng mong muốn hạt phóng xạ di chuyển vào nhánh mạch tuần hoàn bàng hệ Ngoài để điều trị khối u di gan đặc biệt di từ ung thư đại trực tràng, nghiên cứu thấy hiệu truyền hóa chất trực tiếp qua động mạch gan cao so với điều trị hóa chất tồn thân[18, 19] III GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH CỬA, CÁC BIẾN THỂ VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ U GAN Tĩnh mạch cửa hình thành tĩnh mạch mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch lách sau tĩnh mạch lách nhận tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, sau khuyết tuỵ Sau tĩnh mạch cửa chạy lên trên, sang phải nghiêng trước Đầu tiên sau đầu tuỵ, phía sau phần tá tràng, chui hai bờ tự mạc nối nhỏ động mạch gan riêng ống mật chủ tạo nên cuống gan vào cửa gan chia hai nhánh: tĩnh mạch cửa phải tĩnh mạch cửa trái Tĩnh mạch cửa phải: ngắn to, nằm phần ba phải rãnh cuống gan, dài từ 1cm đến 3cm đường kính khoảng 1cm thường hay thay đổi, phân nhánh vào gan phải, nhánh cho phân thùy trước gọi tĩnh mạch cạnh phải (theo Couinaud) nhánh cho phân thùy sau gọi tĩnh mạch bên phải (theo Couinaud) Tĩnh mạch cửa phải sinh mặt sau hay hai nhánh cho phần nửa phải thuỳ Spiegel (hạ phân thùy I), tĩnh mạch thường sinh gần chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, dễ chảy máu phẫu tích giải phóng tĩnh mạch cửa vùng rốn gan Tĩnh mạch cửa trái: dài nhỏ tĩnh mạch cửa phải, chạy vào gan trái, có đoạn rõ rệt xếp theo góc vng Đoạn ngang chạy theo rãnh cuống gan nhánh trái thực đoạn cuống gan Đoạn xếp với tĩnh mạch cửa góc 70 độ, hẹp độ nửa dài lần tĩnh mạch cửa phải (trung bình dài từ đến 5cm) Đoạn từ sau trước gọi ngách 23 Rex, túi Gans hay xoang tĩnh mạch cửa rốn Tơn Thất Tùng Ngách Rex có nhiều nhánh bên nhánh cuối chia hai sừng, sừng bên phải vào phân thùy giữa, sừng bên trái vào hạ phân thùy Tĩnh mạch cửa nhận nhánh bên: tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch rốn bị tắc thành dây chằng tròn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch tá tuỵ sau trên, tĩnh mạch vị tá tràng, ống tĩnh mạch bị tắc thành dây chằng tĩnh mạch tĩnh mạch cạnh rốn theo dây chằng tròn tới gan Các dạng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa thường gặp biến đổi ĐM gan, hiểu rõ biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa động mạch gan giúp cho điều trị điện quang can thiệp nút động mạch gan hoá chất kết hợp với nút tĩnh mạch cửa hiệu hơn, góp phần quan trọng phẫu thuật cắt ghép gan 3.1 Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng Tác giả Cheng [20, 21] phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa thành loại • Loại 1: dạng giải phẫu thông thường, TMC chia thành hai nhánh phải trái rốn gan (70.9-86.2%) • Loại 2: Tĩnh mạch cửa dạng chia ba (trifurcation) thành nhánh tĩnh mạch cửa cho phân thùy sau, tĩnh mạch cửa cho phân thùy trước nhánh tĩnh mạch cửa trái (10.9-15%) • Loại (loại Z): tĩnh mạch cửa phân thùy sau đến từ đoạn thấp tĩnh mạch cửa rốn gan (0,3-7%) • Loại 4: Nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy trước đến từ tĩnh mạch cửa trái (0.9-6.4%) 24 Loại Loại Loại Loại Sơ đồ 7: Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Cheng 3.2 Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Giovani Nghiên cứu phân loại biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa 96 bệnh nhân cho gan phải Giovanni cộng sự[22]: tần xuất dạng biến đổi tĩnh mạch cửa sau: - 86,4% tĩnh mạch cửa bình thường (loại 1) - 6,3% có tĩnh mạch cửa cho gan phải (loại 2) - 7,3% tĩnh mạch cửa phân thùy trước đến từ tĩnh mạch cửa trái (loại3) Theo Giovanni, loại khơng có thân tĩnh mạch cửa phải, nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy trước phân thùy sau tách trực tiếp tự thân tĩnh mạch cửa Nghiên cứu đánh giá biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa dùng phương pháp xâm lấn cắt lớp vi tính đa dãy chụp tiêm thuốc lấy tĩnh mạch cửa tương tự chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ, ngồi sử dụng phương pháp xâm lấn chụp qua tĩnh mạch lách, qua chụp động mạch thân tạng lấy tĩnh mạch cửa chụp trực tiếp qua da, chụp trực tiếp qua da khơng áp dụng, sử dụng tiến hành can thiệp nút tĩnh mạch cửa 3.3 Phân loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M Covey Anne M.Covey [23] nghiên cứu biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa 200 trường hợp chụp cắt lớp vi tính có tĩnh mạch cửa gặp dạng biến đổi giải phẫu sau: 25 Bảng 6: Các loại giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Anne M Covey [23] Phân loại Dạng giải phẫu TMC Giải phẫu bình thường TMC chia ba thân Nhánh phân thuỳ sau nhánh Nhánh TMC hạ phân thuỳ VII tách riêng từ nhánh TMC phải Nhánh TMC hạ phân thuỳ VI tách riêng từ nhánh TMC phải Các biến đổi khác Bệnh nhân (200) Số lượng % 130 65 18 26 13 12 12 Nguyên cứu biến đổi giải phẫu TMC Việt Nam: Năm 1939 Tôn Thất Tùng nghiên cứu giải phẫu TMC biến đổi giải phẫu [24] Theo tác giả, thân TMC có đường kính 1cm, chiều dài 15cm, thân có nhánh tận, nhánh gần song song với mặt phẳng ngang kẻ dọc qua trục tĩnh mạch chủ dưới, thân thứ cấp quặt ngược lên, nhánh lại gần song song với mặt phẳng sau gan hay la thân thứ cấp quặt ngược sau Trên 20 gan phẫu tích đầy đủ, 16 gan thấy chỗ chia đôi TMC phải (80%), gan lại (20%) nhận thấy: TMC phải chia thành thân, có thân 26 Năm 1982, Trịnh Văn Minh [25] chia biến đổi sau: Những biến đổi giải phẫu chỗ chia thân tĩnh mạch cửa • Dạng 1: dạng tận chia đơi kinh điển • Dạng 2: dạng tận chia điển hình khơng điển hình • Dạng 3: dạng tận chia Những biến đổi TMC phải • Dạng 1: chia đơi điển hình cho TMC phân thùy trước phân thùy sau • Dạng 2: chia có phân hóa nhánh TMC phân thùy sau phân thùy trước • Dạng 3: chia phân hóa đồng thời TMC phân thùy sau phân thùy trước Năm 2002, Trịnh Hồng Sơn[26], có phân loại biến đổi giải phẫu TMC quan điểm chia gan để ghép, phân làm dạng • Dạng 1: có TMC cho gan phải TMC cho gan trái • Dạng 2: có tĩnh mạch cửa cho gan phải TMC cho gan trái • Dạng 3: có TMC cho gan phải TMC cho gan trái • Dạng 4: có tĩnh mạch cửa cho gan phải TMC cho gan trái Trong nghiên cứu với 113 trường hợp chụp TMC thấy: dạng có 99 trường hợp (87,6%); dạng có 14 trường hợp (12,4%); khơng gặp dạng ỨNG DỤNG BIẾN THỂ GIẢI PHẪU TMC TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC KHỐI U GAN Ứng dụng điều trị nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật Đánh giá biến đổi tĩnh mạch cửa có vai trò quan trọng, không nhận biết biến đổi giải phẫu trước nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phá huỷ nhu mơ gan lành phần lại di chuyển không mong muốn vật liệu nút mạch vào phần nhu mơ lành lại Đối với trường hợp TMC có dạng chia thân tiến hành nút nhánh tĩnh mạch cửa phải gây phì đại gan trái cần tiến hành nút nhánh tĩnh mạch cửa 27 phân thùy sau trước sau tiến hành nút nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy trước để tránh di chuyển không mong muốn vật liệu nút mạch sang nhánh trái Ngoài ra, đánh giá biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa liên quan đến đường mật đảm bảo cho thủ thuật nút tĩnh mạch cửa an tồn, trường hợp có giãn đường mật kèm theo cần dẫn lưu đường mật trước tiến hành thủ thuật[27] Ứng dụng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa điều trị ghép gan Đối với người cho: • TMC dạng chia thân: khó khăn kỹ thuật khơng có chỗ để cặp tĩnh mạch cửa, tăng nguy chảy máu người cho khó khăn làm miệng nối người nhận • Nhánh TMC nhỏ cấp máu vào nhu mô gan hạ phân thuỳ V: kỹ thuật cần thay đổi để tránh thiếu máu hay chảy máu Đối với người nhận: • TMC cửa dạng chia 3: kỹ thuật cần thay đổi cho phù hợp khơng có chỗ để cặp mạch máu • TMC gập góc làm giảm tưới máu tới gan ghép • TMC ngắn có, khó khăn làm miệng nối, nguy hỏng mảnh ghép Ứng dụng biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa điều trị phẫu thuật cắt gan: giống phẫu thuật ghép gan, biến đổi TMC ảnh hưởng đến loại phẫu thuật cắt gan thể bảng Bảng 7: Ứng dụng biến đổi giải phẫu TMC liên quan đến phẫu thuật Dạng biến đổi giải phẫu TMC TMC dạng chia ba nhánh (trifurcation) Nhánh TMC phải trái cấp máu cho hạ phân thuỳ VIII Phẫu thuật cắt Phẫu thuật thuỳ trái + cắt thuỳ phải _ _ + 28 V KẾT LUẬN Điều trị điện quang can thiệp phẫu thuật cắt gan, ghép gan bệnh nhân ung thư gan nguyên phát hay thứ phát thời gian gần có nhiều bước tiến quan trọng Hiểu rõ giải phẫu hệ mạch máu bình thường gan biến đối giải phẫu cần thiết đảm bảo an toàn cho phẫu thuật cắt gan, ghép gan tránh tượng suy gan sau phẫu thuật nhờ đảm bảo chức phần gan lại, tất biến đổi giải phẫu cần xác định trước phẫu thuật Hiểu rõ biến đổi giải phẫu hệ động gan tĩnh mạch cửa giúp điều trị khối u gan phương pháp nút động mạch gan tĩnh mạch cửa đạt hiệu quả, tránh biến chứng không mong muốn TÀI LIỆU THAM KHẢO Michel, N (1955), Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a descriptive atlas Philadelphia Lippincott Trịnh Văn Minh cộng (1971), Các dạng biến đối giải phẫu động mạch gan người Việt Nam qua 123 gan phẫu tích, in hội nghị ngoại khoa Hiatt, J.R., J Gabbay, and R.W Busuttil (1994), Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases Ann Surg, 220(1): p 50-2 Launois, B., R Bohmer, and G Maddern (2004), Pathologie de l’artère hépatique EMC - Hépatologie, 1(1) 35-60 Sơn, T.H (2014), Biến đổi giải phẫu động mạch gan, ứng dụng phẫu thuật Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật, 229-269 Suzuki T, N.A., Kawabe K, Takeda H, and Honjo I (1971), Surgical significance of atomic variation of the hepatic artery Am J Surg 122(505) Koops, A., et al (2004), Anatomic variations of the hepatic arteries in 604 selective celiac and superior mesenteric angiographies Surgical and Radiologic Anatomy, 26(3) 239-244 Chen, C.Y., et al., (1998) Normal and variant anatomy of hepatic arteries: angiographic experience Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei), 61(1) 17-23 Chiang, K., et al.(2005), Angiographic evaluation of hepatic artery variations in 405 cases Chinese journal of radiology-taipei-, 30(2) 75 10 Anne M Covey, et al (2002), Variant Hepatic Arterial Anatomy Revisited: Digital Subtraction Angiography Performed in 600 Patients Radiology 224(2) 542-547 11 Loschner, C., et al (2015), Hepatic arterial supply in 1297 CTangiographies Rofo, 187(4) 276-82 12 Song, S.Y., et al (2010), Celiac axis and common hepatic artery variations in 5002 patients: systematic analysis with spiral CT and DSA Radiology, 255(1) 278-88 13 Matoba, M., et al (2003), Comparison of High-resolution Contrastenhanced 3D MRA with Digital Subtraction Angiography in the Evaluation of Hepatic Arterial Anatomy Clinical Radiology, 58(6) 463-468 14 Kopka, L., et al (1999), Hepatic blood supply: comparison of optimized dual phase contrast-enhanced three-dimensional MR angiography and digital subtraction angiography Radiology, 211(1), 51-8 15 Vũ Ngọc Huyền, N.Q.D (2015), Nghiên cứu biến thể giải phẫu động mạch gan CLVT 64 dãy Điện quang Việt Nam 19 40-44 16 Bùi Quang Huynh, N.D.H., Trịnh Hồng Sơn (2014), Nghiên cứu biến đổi giả phẫu động mạch thân tạng mạc treo tràng trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy Điện quang Việt Nam, 16 33-38 17 Catalano, O.A., et al (2008), Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery Radiographics, 28(2) 359-78 18 Kanat, O., A Gewirtz, and N Kemeny (2012), What is the potential role of hepatic arterial infusion chemo-therapy in the current armamentorium against colorectal cancer Journal of Gastrointestinal Oncology 3(2) 130-138 19 Liang, Y.-H., et al (2013), Modern Prospection for Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy in Malignancies with Liver Metastases International Journal of Hepatology, 2013 11 20 Cheng, Y.F., et al.(1996), Variation of the intrahepatic portal vein; angiographic demonstration and application in living-related hepatic transplantation Transplant Proc, 28(3) 1667-8 21 T Germaina, S Favelier a, J.-P Cercueila,b, and D.K A Denysc, B Guiua,b,c (2014), Liver segmentation: Practical tips Diagnostic and Interventional Imaging 95 1003-1006 22 Varotti, G., et al (2004), Anatomic variations in right liver living donors1.Journal of the American College of Surgeons, 198(4) 577-582 23 Anne M.Covey, L.A.B, et al (2004), incidence, Patterns, and Clinical Revelance of Variant Portal Vein Anatomy AJR, 183 1055-1064 24 Tùng, T.T.(1939), La vascularisation veineuse du foie et ses application aux resections et lobectomies hepatique Travail du laboratoire d'anatomie et de la clinique chirgugicale de l'ecole su pé rieure de medecin de Hanoi impr G Taupin 25 MInh, T.V (1982), Những biến đổi giải phẫu hệ tĩnh mạc cửa gan người quan điểm phân thùy gan đại Luận án Phó tiến sỹ khoa học 26 Sơn, T.H (2002), Nghiên cứu giải phẫu gan, ứng dụng ghép gan Ngoại khoa 7-19 27 Ganeshan, D.M and J Szklaruk (2012), Portal vein embolization: cross-sectional imaging of normal features and complications AJR Am J Roentgenol, 199(6) 1275-82 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI Lấ THANH DNG GIảI PHẫU ĐộNG MạCH GAN Và TĩNH MạCH CửA ứNG DụNG TRONG ĐIềU TRị CáC KHốI U GAN CHUYấN TIN S H NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THANH DNG GIảI PHẫU ĐộNG MạCH GAN Và TĩNH MạCH CửA ứNG DụNG TRONG ĐIềU TRị CáC KHốI U GAN Ngi hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Huy Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng đánh giá hiệu kỹ thuật nút nhánh tĩnh mạch cửa gây phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan Chuyên ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 62720166 CHUN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2016 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH DANH MỤC SƠ ĐỒ 1,2,11-16,24 3-10,17-23,25-31,339 37 ... trái; Động mạch gan trái; Động mạch gan trái phụ Loại 6: Hai động mạch cấp máu cho gan phải Động mạch gan phải phụ đến từ động mạch MTTT Hình 8-9: Động mạch gan chung, động mạch gan trái, động mạch. .. Hình 4: Động mạch vị trái; Động mạch gan trái Loại 3: động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng Động mạch gan trái động mạch vị tá tràng động mạch gan trái đến từ động mạch thân... gan riêng biệt: Động mạch gan trái; Động mạch gan phải; Động mạch vị tá tràng xuất phát từ động mạch gan trái; động mạch lách • Động mạch gan riêng xuất phát từ động mạch MTTT động mạch vị tá tràng