CHĂM sóc NGƯỜI BỆNH KHOA hồi sức NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ rẫy

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG  CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Giáo viên hướng dẫn: Ths Lê Thị Hoàn Sinh viên THBV: Phạm Thị Thùy Dung Hoàng Thị Hà Phạm Thị Nhật Hà Trần Thị Ngoan Thành phố Hồ Chí Minh, 14/01/2018 Phần 1: THU THẬP DỮ KIỆN: Hành chánh: Họ tên: Nguyễn Hồng T Giới tính: Nam Năm sinh: 1995 Nghề nghiệp: Cơng nhân Địa chỉ: Bình Đức, Bình Ba, Châu Đốc, Bà Rịa - Vũng Tàu Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không BHYT: năm (từ 1/1/2018 đến 31/12/2018) Ngày nhập viện: 0h20’,ngày 08/01/2018 vào khoa HSNTK BV Chợ Rẫy Lý nhập viện: Bệnh viện Bà Rịa chuyển bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán: Chấn thương sọ não, xuất huyết nhện , nứt sọ trán phải, tụ khí nội sọ, hạ kaili máu Chẩn đoán: - Chẩn đoán cấp cứu: Chấn thương sọ não - Chẩn đoán tại: Xuất huyết nhện Bệnh sử: Cách nhập viện Chợ Rẫy ngày ( ngày 30/12/2017), người bệnh xe máy tự té, chảy máu từ tai trái , miệng, người bệnh hôn mê -> nhập bệnh viện Bà Rịa chẩn đoán: Chấn thương sọ não, xuất huyết nhện , nứt sọ trán phải, tụ khí nội sọ, hạ kaili máu Người bệnh hôn mê, đồng tử hai bên 4mm, phản xạ hai bên yếu, HA: 100/50 mmHg, mạch 120 lần/phút,T1,T2 rõ, phổi thô, bụng mềm, cổ mềm, không biến dạng chi, có chảy máu từ tai trái miệng Đã xử trí : thở oxy qua Mask l/p, Gentamicin 0,5g 1,5 ống, TV zizim 1g 01 lọ, natrichloride 9% 500ml 01 chai, Glucose10% 500 ml 01 chai, Transamin 0,25g 02 ống, Kalichloride 1g 02 ống Sau nhiều ngày điều trị, NB tiến triển kém, hôn mê NB Bà Rịa chuyển bv Chợ Rẫy vượt khả điều trị Tiền sử: a Tình trạng xã hội: + Môi trường sống: sống thành thị, ồn + Tình trạng nhân: độc thân + Người chăm sóc: chị ruột người chăm sóc + Trình độ học vấn: 12/12 + Tình trạng kinh tế: đủ ăn b Tiền sử sức khỏe: - Bản thân: +Thói quen: uống rượu 1-2 lần/ tuần, hút thuốc nửa gói/ngày Ít ăn rau, thích đồ chiên Khơng tập thể dục -Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Hướng điều trị:  Nội khoa - Hỗ trợ hô hấp - Chống tổn thương não, giảm trí nhớ - An thần - Kháng sinh: dự phòng nhiễm trùng - Giãn cơ, chống co giật - Trị trào ngược dày -thực quản - Bù thể tích máu mất, bù dịch, điện giải, nâng cao thể trạng  Thủ thuật nội khoa  Tên thủ thuật/ phẫu thuật : đặt ống thông dày ngày 08/01/2018 Chẩn đoán trước thủ thuật: tổn thương sọ não Chẩn đoán sau thủ thuật: tổn thương sọ não - Người bệnh: nằm ngửa đầu cao 30 độ - Đưa ống thông vào đường mũi qua hầu đến dày - Kiểm tra ống thông vào dày bằng: Bơm hơi, nghe - Dịch dày - Lấy dịch dày làm xét nghiệm: không - Can thiệp khác: khơng - Tình trạng người bệnh sau thủ thuật ổn - Tai biến: không  Tên thủ thuật/ phẫu thuật : Đặt ống nội khí quản ngày 08/01/2018 - Chẩn đốn trước phẫu thuật: Suy hơ hấp cấp - Chẩn đốn sau phẫu thuật: Suy hơ hấp cấp - Bệnh nhân nằm ngửa - Bóp bóng có oxi giúp thở - Hút đàm nhớt khoang miệng - Đưa lưỡi đèn vào khoang miệng nâng nắp quản lên - Luồn ống NKQ số 8.0 có que dẫn vào khe hai dây âm, độ sâu ống NKQ 22 cm cung - Rút que dẫn, bơm bóng NKQ # 5ml khí - Cố định ống NKQ - Gắn máy thở  Tên thủ thuật/ phẫu thuật : thơng bàng quang ngày 08/01/2018 - Chẩn đốn trước phẫu thuật: tổn thương nội sọ - Chẩn đoán sau phẫu thuật: tổn thương nội sọ - Tư bệnh nhân nằm ngửa - Vệ sinh sát trùng phận sinh dục povidin 10% - Đưa ống thông vào lỗ tiểu sâu 15cm - Chắc chắn ống thông nằm lòng bàng quang - Nước tiểu 500ml, màu vàng - Bơm nước cất khoảng 10ml vào bong bóng chèn để giữ ống - Câu ống thơng vào túi chứa nước tiểu - Dán cố định ống thơng cách Tình trạng tại: 22h ngày 14/01/2018 - Tổng trạng: gầy - Tri giác: Người bệnh hôn mê, GCS: 4T E2VTM2 (NB đặt NKQ) - DSH: + Huyết áp: 125/80 mmHg + Mạch: 110 lần/ phút , mạch nhanh, đều, sức căng thành mạch tốt + Nhiệt độ: 370C (đo nách) + Nhịp thở: thở máy 16 lần/ phút, + SpO2: 98% - Da: khô, ấm Niêm: nhạt + Dấu véo da nhập bệnh viện Bà Rịa chẩn đoán: Chấn... người bệnh - Kiến thức: Người nhà chưa nắm rõ tình trạng bệnh người bệnh khơng trực tiếp chăm sóc người bệnh Các y lệnh điều trị chăm sóc: -Y lệnh điều trị ngày 14/01/2018 - Nacl 0.9% 500ml x1