CHĂM sóc NGƯỜI BỆNH KHOA hồi sức NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ rẫy

Lý do nhập viện: Bệnh viện Bà Rịa chuyển bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán: Chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện , nứt sọ trán phải, tụ khí nội sọ, hạ kaili máu.. Định nghĩa Máu chảy

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Giáo viên hướng dẫn: Ths Lê Thị Hoàn

Sinh viên THBV:

1 Phạm Thị Thùy Dung

2 Hoàng Thị Hà

3 Phạm Thị Nhật Hà

4 Trần Thị Ngoan

Thành phố Hồ Chí Minh, 14/01/2018

Phần 1: THU THẬP DỮ KIỆN:

1 Hành chánh:

Họ tên: Nguyễn Hoàng T Giới tính: Nam

Năm sinh: 1995

Nghề nghiệp: Công nhân

Địa chỉ: Bình Đức, Bình Ba, Châu Đốc, Bà Rịa - Vũng Tàu

Dân tộc: Kinh

Tôn giáo: Không

BHYT: 1 năm (từ 1/1/2018 đến 31/12/2018)

Ngày nhập viện: 0h20’,ngày 08/01/2018 vào khoa HSNTK BV Chợ Rẫy

2 Lý do nhập viện: Bệnh viện Bà Rịa chuyển bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn

đoán: Chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện , nứt sọ trán phải, tụ khí nội

sọ, hạ kaili máu

3 Chẩn đoán:

- Chẩn đoán cấp cứu: Chấn thương sọ não

- Chẩn đoán hiện tại: Xuất huyết dưới nhện

4 Bệnh sử:

Cách nhập viện Chợ Rẫy 8 ngày ( ngày 30/12/2017), người bệnh đi xe máy tự té, chảy máu từ tai trái , miệng, người bệnh hôn mê -> nhập bệnh viện Bà Rịa được chẩn đoán: Chấn thương sọ não, xuất huyết dưới nhện , nứt sọ trán phải, tụ khí nội sọ, hạ kaili máu Người bệnh hôn mê, đồng tử hai bên 4mm, phản xạ hai bên yếu, HA: 100/50 mmHg, mạch 120 lần/phút,T1,T2 rõ, phổi thô, bụng mềm, cổ mềm, không biến dạng chi, có chảy máu từ tai trái và miệng Đã xử trí : thở oxy qua Mask 3 l/p, Gentamicin 0,5g 1,5 ống, TV zizim 1g 01 lọ, natrichloride 9% 500ml 01 chai, Glucose10% 500 ml 01 chai, Transamin 0,25g 02 ống,

Kalichloride 1g 02 ống Sau nhiều ngày điều trị, NB tiến triển kém, hôn mê NB được Bà Rịa chuyển bv Chợ Rẫy do vượt quá khả năng điều trị

5 Tiền sử:

a Tình trạng xã hội:

+ Môi trường sống: sống ở thành thị, ồn ào

+ Tình trạng hôn nhân: độc thân

+ Người chăm sóc: chị ruột là người chăm sóc chính

+ Trình độ học vấn: 12/12

+ Tình trạng kinh tế: đủ ăn

b Tiền sử sức khỏe:

- Bản thân:

+Thói quen: uống rượu 1-2 lần/ tuần, hút thuốc lá nửa gói/ngày

Ít ăn rau, thích đồ chiên

Không tập thể dục

-Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

6 Hướng điều trị:

 Nội khoa

- Hỗ trợ hô hấp

- Chống tổn thương não, giảm trí nhớ

- An thần

- Kháng sinh: dự phòng nhiễm trùng

- Giãn cơ, chống co giật

- Trị trào ngược dạ dày -thực quản

- Bù thể tích máu mất, bù dịch, điện giải, nâng cao thể trạng

 Thủ thuật nội khoa

 Tên thủ thuật/ phẫu thuật : đặt ống thông dạ dày ngày 08/01/2018

Chẩn đoán trước thủ thuật: tổn thương sọ não

Chẩn đoán sau thủ thuật: tổn thương sọ não

- Người bệnh: nằm ngửa đầu cao 30 độ

- Đưa ống thông vào đường mũi qua hầu đến dạ dày

- Kiểm tra ống thông đã vào đúng dạ dày bằng: Bơm hơi, nghe

- Dịch dạ dày ra ít

- Lấy dịch dạ dày làm xét nghiệm: không

- Can thiệp khác: không

- Tình trạng người bệnh sau thủ thuật ổn

- Tai biến: không

 Tên thủ thuật/ phẫu thuật : Đặt ống nội khí quản ngày 08/01/2018

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: Suy hô hấp cấp

- Chẩn đoán sau phẫu thuật: Suy hô hấp cấp

- Bệnh nhân nằm ngửa

- Bóp bóng có oxi giúp thở

- Hút đàm nhớt ở khoang miệng

- Đưa lưỡi đèn vào khoang miệng nâng nắp thanh quản lên

- Luồn ống NKQ số 8.0 có que dẫn vào khe giữa hai dây thanh âm, độ sâu ống NKQ 22 cm ngay cung răng

- Rút que dẫn, bơm bóng NKQ # 5ml khí

- Cố định ống NKQ

- Gắn máy thở

 Tên thủ thuật/ phẫu thuật : thông bàng quang ngày 08/01/2018

- Chẩn đoán trước phẫu thuật: tổn thương nội sọ

- Chẩn đoán sau phẫu thuật: tổn thương nội sọ

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa

- Vệ sinh và sát trùng bộ phận sinh dục bằng povidin 10%

- Đưa ống thông vào lỗ tiểu sâu 15cm

- Chắc chắn ống thông nằm trong lòng bàng quang

- Nước tiểu ra 500ml, màu vàng trong

- Bơm nước cất khoảng 10ml vào bong bóng chèn để giữ ống

- Câu ống thông vào túi chứa nước tiểu

- Dán cố định ống thông đúng cách

7 Tình trạng hiện tại: 22h ngày 14/01/2018

- Tổng trạng: gầy

- Tri giác: Người bệnh hôn mê, GCS: 4T E2VTM2 (NB đặt NKQ)

- DSH:

+ Huyết áp: 125/80 mmHg

+ Mạch: 110 lần/ phút , mạch nhanh, đều, sức căng thành mạch tốt

+ Nhiệt độ: 370C (đo ở nách)

+ Nhịp thở: thở máy 16 lần/ phút, đều

+ SpO2: 98%

- Da: khô, ấm Niêm: nhạt

+ Dấu véo da <2s

+ Có kim luồn đặt bên cẳng tay trái ngày 13/01: không sưng phù, không thấm dịch, không rơm nở, kim lưu thông tốt

- Hệ hô hấp:

+NB thở máy qua NKQ, mode SIMV, FiO2 35%, f: 16lần/p, vt: 460ml,SpO2: 98% Đàm lượng ít, trắng trong, không rale bất thường

+ Lồng ngực cân đối Không co kéo cơ hô hấp phụ

-Hệ tuần hoàn:

+ Tim đều Tiếng T1, T2 rõ

+ Đầu chi ấm

+ Tuần hoàn bàng hệ (-)

+ Dấu đổ đầy mao mạch <2s

+ Thành ngực bình thường, 2 cân đối

+ Độ nảy của tim nhanh, mạnh

- Hệ tiêu hóa:

+ Bụng mềm

+ Nhu động ruột 7 lần/ phút

+ Gan lách không sờ chạm

+ Dinh dưỡng: nuôi dưỡng qua sonde dạ dày đặt ngày 08/01/2018 với chế độ ăn (Neutrison 1 bịch 1000ml + peptamen 250ml/ ngày)

+ Tiêu: đi tiêu tại giường, qua tã, phân vàng sệt, lượng ít, 200ml/24h

+ Tiểu: nước tiểu qua sonde niệu đạo, thông tiểu liên tục đặt ngày 08/01/2018, màu vàng trà, không cặn lắng, lượng nước tiểu 3000ml/24h

Bilance= lượng nước nhập - lượng nước xuất = (sữa+ thuốc+ dịch truyền) – ( tiểu + phân+lượng nước mất) = ( 1250+ 200+ 2040) – (3000+ 200+500) =-210

-Hệ nội tiết

+ Tuyến giáp không to, không sưng phù

- Hệ cơ xương khớp:

+ Sức cơ: không đánh giá được do người bệnh dùng thuốc an thần

+ Có những cơn duỗi cứng toàn thân

+ NB nằm tại giường không vận động, xoay trở 2h/ lần phụ thuộc vào nhân viên y tế

- Thần kinh:

+ Đồng tử (P) 6mm, mắt (T) 3mm, PXAS 2 mắt âm

+ Dấu cứng cổ (+)

- Ngủ nghỉ: không đánh giá được do người bệnh dùng thuốc an thần

-Vệ sinh cá nhân:Tắm1 lần/ngày, vệ sinh răng miệng 2 lần/ ngày, sạch sẽ, do nhân

viên y tế thực hiện

-Tâm lý: người nhà lo lắng nhiều về tiến triển bệnh của người bệnh

- Kiến thức: Người nhà chưa nắm rõ về tình trạng bệnh của người bệnh do không

trực tiếp chăm sóc người bệnh

8 Các y lệnh điều trị và chăm sóc:

-Y lệnh điều trị ngày 14/01/2018

- Nacl 0.9% 500ml x1 TTM, XXg/p

- KCL 10% 1A

- Biseko 50ml 1 lọ x 2 TTM, XXg/p

- Compilipid 1440 ml 1 x1 TTM, XXg/p

- Amikacin 0,5g 1 lọ x 2 TTM, XXg/p

- Cerebrolycin 10ml 1 Ax 2 TMC

- Nexium 40mg 1Vx1 (U)

- Bamifen 10mg 1V x 3 (U)

- Doneperil 5mg 1Vx1 (U)

Y lệnh chăm sóc:

 Theo dõi 2h/ lần , tri giác, đồng tử 2h/ lần, DSH, Sp02, tình trạng hô hấp qua thở máy

 Theo dõi lượng nước xuất nhập

 Hút đàm cho người bệnh

 Xoay trở thường xuyên 2h/ lần để ngừa loét

 Vệ sinh cá nhân, tắm bệnh và vệ sinh răng miệng cho NB

9 Phân cấp điều dưỡng: cấp 1

Phần II Sinh lý bệnh

A Sinh lý bệnh

Xuất huyết dưới nhện

1 Định nghĩa

Máu chảy vào khoang dưới nhện của não

Nguyên nhân thường nhất là do chấn thương đầu

Nguyên nhân thường nhất của xuất huyết khoang dưới nhện không do chấn thương là do vỡ phình mạch nội sọ

Đây là cấp cứu thần kinh, có tỉ lệ tàn tật và tử vong cao

Khởi phát đột ngột đau đầu dữ dội và cũng có thể kết hợp với:

Buồn nôn và nôn ói

Thay đổi ý thức

Yếu liệt, Ít gặp hơn, hôn mê

2 Nguyên nhân

Chấn thương đầu là nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết khoang dưới nhện

Xuất huyết khoang dưới nhện không do chấn thương

85% do vỡ một phình mạch nội sọ

Hầu hết phình mạch nội sọ thường nằm trong vòng Willis

Thường nhất nằm ở gốc của động mạch thông trước và động mạch thông sau Hiếm gặp là phình mạch dạng "nấm" ở những vị trí xa bên trong mạch máu não

Bắt nguồn từ sự thoái hoá của động mạch nhiễm trùng và sau đó là giãn và vỡ Hầu hết là hậu quả từ huyết khối nhiễm trùng từ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có sẵn

10% xuất huyết khoang dưới nhện riêng lẽ quanh thân não (đặc biệt là trung não) không xác định được nguyên nhân

Thường được nói đến như là xuất huyết khoang dưới nhện quanh não giữa

Có thể là thứ phát từ vỡ của đám rối tĩnh mạch trên bề mặt thân não

Đặc trưng bởi quá trình bệnh rất lành tính với nguy cơ của các biến chứng và tái chảy máu rất thấp

5% được xác định nguyên nhân không do phình mạch

Bốc tách động mạch

Dị dạng mạch máu não khu trú gần bề não (như dị dạng động tĩnh mạch) Xuất huyết nhu mô não do tăng huyết áp chảy máu vào khoang dưới nhện Bệnh đông máu

Dùng thuốc gây nghiện (nhất là cocain và amphetamine)

Thiếu máu tế bào Sickle

Viêm mạch máu

3 Biểu hiện lâm sàng & cận lâm sàng:

a Lâm sàng:

- Đau đầu đột ngột dữ dội (97%):

+ Đau chưa từng có

+ Cơn đau đầu như sét đánh ( thunderclap headache)

+ 30% đau nửa đầu, thường cùng bên có phình mạch

- Các triệu chứng khác có thể gặp:

+ Buồn nôn, nôn

+ RL ý thức

+ Co giật

+ Dấu hiệu màng não

+ Dấu hiệu TK khu trú

+ Xuất huyết võng mạc

+ Sốt nhẹ

b Cận lâm sàng:

- Chụp CT sọ không tiêm thuốc cản quang:

+ Độ nhạy cao nhất trong 12h đầu (gần 100%), giảm dần theo thời gian

+ CT có thẻ bỏ sót những trường hợp chảy máu nhỏ ® nên cắt lớp mỏng vùng nền não để tăng độ nhạy phát hiện các chảy máu nhỏ

- Chọc dịch não tủy:

+ Trong trường hợp CT bình thường nhưng lâm sàng nghi ngờ

+ Điển hình: áp lực tăng, có máu không đông

+ Đến muộn: tìm những sản phẩm thoái hóa hemoglobin trong dịch não tủy

- Chụp MRI FLAIR và T2 có độ nhạy cao trong các trường hợp XHDN bán cấp ( > 4 ngày)

- Chụp mạch nên cân nhắc khi lâm sàng nghi ngờ dù kết quả CT và chọc dịch não tủy bình thường

B SO SÁNH LÝ THUYẾT VÀ THỰC TẾ

Đau đầu đột ngột

dữ dội

+ Đau chưa từng có

+ Cơn đau đầu như

sét đánh ( thunderclap

headache)

+ Đau nửa đầu,

thường cùng bên có

phình mạch

-Buồn nôn, nôn

+ RL ý thức

+ Co giật

+ Dấu hiệu màng

não

+ Dấu hiệu TK khu

trú

+ Xuất huyết võng

mạc

+ Sốt nhẹ

Người bệnh bị hôn mê Thực tế và lý thuyết

không giống nhau do người bệnh bị xuất huyết dưới nhện là biến chứng của chấn thương sọ não đã hôn mê trước đó

Chụp CT Scan hình ảnh

tăng đậm độ ở các rãnh vỏ

Xuất huyết liêm đại não,lều tiểu não,bể quanh

Chấn thương gây bể não, xuất huyết vào khoang

não, các bể não, rãnh

Sylvian, não thất

thân não,tụ khí nội sọ dưới nhện, lý thuyết phù

hợp với thực tế

Phần IV Cận lâm sàng

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ngày 10g33 ngày 10/1/2018

ION đồ máu 13h36 ngày 10/1/2017

Tên xét

nghiệm

Kết quả Đơn vị Chỉ số bình

thường

Biện luận

tình trạng viêm nhiễm

do vi khuẩn

bất thường

Glucose ++500 mg/dL Âm tính

Protein NT +15 mg/dL Âm tính/ vết

Bilirubin -Neg mg/dL Âm tính

Urobilinogen Norm 1 mg/dL 0.1-1.0

L

Âm tính

Leukocytes -Neg WBC/u

L

Âm tính

Xét nghiệm không thường quy

Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang ngày 8/1/2018

Tên xét

nghiệm

Kết quả Đơn vị Chỉ số bình

thường

Biện luận

RBC 3.08 T/L 3.8-5.5 Người bệnh thiếu máu

viêm, mất máu nhiều

%NEU 86.9 % 45-75 Tăng nhẹ do NB nhiễm trùng

cấp

Giảm do NB bị nhiễm trùng cấp rất nặng

MONO# 1.41

không đóng vai trò quan trọng ttrong nhiễm khuẩn

BASO# 0.01

Kết luận: Xuất huyết liêm đại não,lều tiểu não,bể quanh thân não,tụ khí nội sọ

Gãy thành xoang hàm xoang trán(P)

Tụ dịch xoang sàn xoang hàm xoang bướm xoang tarin hai bên

Phần IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

Điều dưỡng thuốc chung :

 Thực hiện 6 đúng

 Kiểm tra tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh

 Hiểu rõ và theo dõi tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc nếu sử dụng nhiều loại thuốc

 Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi sử dụng thuốc

 Hiểu rõ y lệnh thuốc, nếu không rõ phải hỏi lại

 Hướng dẫn thân nhân người bệnh nhận biết các dấu hiệu bất thường và tác dụng phụ của thuốc, báo lại để xử trí kịp thời

 Tiêm truyền:

 Quan sát người bệnh trước và sau khi tiêm truyền

 Đảm bảo đúng tốc độ dịch truyền

 Thực hiện đúng kỹ thuật tiêm và đảm bảo vô khuẩn

 Áp dụng 2 nhanh một chậm trong tiêm

 Mang theo hộp thuốc chống sốc và phác đồ chống sốc

Điều dưỡng thuốc riêng:

Tên thuốc Chỉ định Chống chỉ

định

Tác dụng phụ Diều dưỡng

thuốc KCL 10%

10ml / 1A

Giảm kali máu, giảm clo máu, người bị

xơ gan có chức năng thận bình thường, một số trạng thái ỉa chảy, kể cả do

sử dụng thuốc nhuận tràng dài ngày, nôn kéo dài, hội chứng Bartter, bệnh thận gây mất kali, và ở những người bệnh (kể cả trẻ em) điều trị

Tăng kali máu,

vì tăng thêm kali có thể gây ngừng tim

Tiêu chảy, buồn nôn, đau

dạ dày, khó chịu, hoặc trướng bụng nhẹ, nôn

Tăng kali máu, nhịp tim không đều hoặc chậm

Ðau bụng hoặc đau dạ dày, chuột rút, phân

có máu (màu

đỏ hoặc màu đen)

pha với NaCl 0.9% 500ml TTM với XXg/p Theo dõi XN ion đồ, tình trạng bụng và tiêu hóa của NB

corticosteroid kéo dài

Biseko 50ml - Bù thể tích

máu bị mất

- Giảm protein huyết

- Giảm gammaprotein huyết

- Giảm abumin huyết

- Dự phòng chống các bệnh nhiễm trùng trong hội hứng suy giảm kháng thể, loãng máu

- Tăng tính nhạy cảm với protein người

- Mẫn cảm với bất cứ thành phần của thuốc

- Chóng mặt, đau đầu, sốt, buồn nôn, phản ứng dị ứng, đau lưng nhẹ thỉnh thoảng có thể xảy ra

- Hiếm găp:

giảm huyết áp, sốc

- Truyền tĩnh mạch :xxg/p

- Kiểm tra cảm quang về sự biến màu và kết tủa trước khi cho NB sử dụng

- Làm ấm dung dịch đến nhiệt

độ phòng hay nhiệt độ cơ thể trước khi sử dụng cho NB

Compilipid

1440 ml

Cung cấp chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch cho người lớn và trẻ em trên 24 tháng tuổi khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không thể dùng được, khiếm khuyết hoặc chống chỉ định

Người mẫn cảm với protein từ trứng, đậu nành hoặc lạc (đậu phộng) hoặc với bất

cứ thành phần nào của thuốc

- Tăng lipid máu nặng

- Suy gan nặng

- Thiểu năng đông máu nặng

- Rối loạn chuyển hóa amino acid bẩm sinh

- Suy thận nặng không kèm thẩm phân máu

- Shock cấp tính

- Tăng đường

trong khi truyền có thể tăng thân nhiệt bệnh nhân (khoảng < 3%)

và, ít gặp hơn:

run rẩy, ớn lạnh, buồn nôn/nôn (khoảng <

1%) Tăng enzyme gan thoáng qua Viêm tắc tĩnh mạch huyết khối có thể xuất hiện khi

sử dụng tĩnh mạch ngoại vi

TTM : xxg/p Chú ý liều lượng và tốc

độ dịch truyền, theo dõi phản ứng dị ứng của NB

Theo dõi đường huyết của NB và tĩnh mạch ngoại biên

huyết, với nhu cầu lớn hơn 6 đơn vị

insulin/giờ

- Chống chỉ định chung với tiêm truyền tĩnh mạch: phù phổi cấp, suy tim tăng nước mất bù, mất nước nhược trương

Amikacin 0,5g Điều trị nhiễm

khuẩn nặng/đe doạ tính mạng, đặc biệt chưa biết nguyên nhân hoặc nhiễm khuẩn máu nghi do trực khuẩn Gram âm

Quá mẫn với các

aminoglycosid, bệnh nhược cơ

Chóng mặt

Sốt Tiết niệu:

Protein niệu, tăng creatinin

và tăng urê máu

Thính giác:

Giảm khả năng nghe, độc với

hệ tiền đình như buồn nôn

và mất thăng bằng

Không được trộn lẫn amikacin với các thuốc khác, đặc biệt

là với kháng sinh beta - lactam

Theo dõi dị ứng nhiệt độ Chức năng nghe, chức năng thận của NB

Morphin 10mg Giảm đau

trong đau dữ dội mãn tính, khi dùng các thuốc giảm đau khác mà chưa khỏi như:

đau sau phẫu thuật

Suy hô hấp, hội chứng đau bụng cấp chưa

rõ nguyên nhân, suy gan nặng, tăng huyết áp nội

sọ, trạng thái

co giật

Rất dễ gây nghiện

- Tiêm tĩnh mạch

- Tiêm tốc độ chậm (3- 5 phút), theo dõi mạch, huyết

áp, tri giác người bệnh trong và sau khi tiêm

Somazina Đột quỵ thiếu

máu não, xuất huyết não, phẫu thuật thần kinh &

chấn thương sọ

Mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của

thuốc-Tăng trương lực hệ đối giao

Thỉnh thoảng:

kích thích hệ đối giao cảm,

hạ huyết

áp nhẹ &

thoáng qua

- Tiêm tĩnh mạch

- Chú ý tiêm chậm ( 3- 5 phút)

- Theo dõi tri