Đặt vấn đềệTrong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân các dân tộc tỉnh Bắc Giang nói chung và nhân dân huyện Tân Yên nói riêng, Bệnh viện Đa khoa Tân Yên là một trong những đơn vị tích cự
Trang 1TÂN YÊN, TỈNH BẮC GIANG NĂM 2014
Chuyên ngành: ĐIÈU DƯỠNG NỘI
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I
Giảng viên hưÓTiơ dẫn: TS.RS Vii Văn Thành
NAM ĐỊNH-2015
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai ừái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Tác gsả
Lê Hồng Khánh
Trang 33 Chương 2: Thực trạng chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp ờ
BVĐK huyện Tân Yên năm 2014
12
1 Thực trạng chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp ở khoa
HSCC, BVĐK huyện Tân Yên năm 2014
4 Chương 3: Giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc
Trang 5DANH MỤC CÁC BẢNG
1
Bảng 1.1: Thống kê số người mắc/sổ người tử
vong do ngộ độc cấp ở 39 bệnh viện trên toàn
quốc giai đoạn 1996 - 2000
10
Trang 6Đặt vấn đềệ
Trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân các dân tộc tỉnh Bắc Giang nói chung và nhân dân huyện Tân Yên nói riêng, Bệnh viện Đa khoa Tân Yên là một trong những đơn vị tích cực tham gia điều trị, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong toàn huyện và một số người bệnh đến từ các đơn vị lân cận, rất nhiều
ca bệnh từ đơn giản đến phức tạp đã được điều trị, chăm sóc tận tình, chu đáo cho đến lúc bệnh khỏi, xuất viện Trong đó, khoa Hồi sức cấp cứu là khoa đầu tầu đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị, góp phần không nhỏ trong công tác chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, hoàn thành tốt chỉ tiêu, nhiệm vụ được giao
Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Yên là bệnh viện đa khoa hạng 3 với quy
mô 190 giường bệnh Công tác Hồi sức cấp cứu và chống độc mới thực hiện ở những bước cơ bản, chưa có điều kiện triển khai các dịch vụ chuyên sâu do thiếu nguồn nhân lực cũng như trình độ chuyên môn, trang thiết bị cần thiết
Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Tân Yên là nơi tiếp nhận khám
và điều trị về lĩnh vực cấp cứu hồi sức, trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân tăng lên một cách đáng kể, mô hình bệnh tật ngày một phức tạp hơn, áp lực công việc cũng nhiều hơn
Trong các mặt bệnh đến với khoa Hồi sức cấp cứu thì ngộ độc là một trong những bệnh hay gặp Năm 2014, khoa đã tiếp nhận và xử ừí 106 trường họp ngộ độc cấp, đối tượng thường gặp là những thanh niên, người trung tuổi và người dân do thiếu hiểu biết, suy nghĩ lạc hậu, cổ hủ hoặc theo thói quen không đúng
Do đặc điểm địa lý và dân cư sinh sống trên địa bàn huyện Tân Yên, tỉnh Bắc Giang với trình độ dân trí chưa cao, nhất là những thanh niên trẻ lý do đôi khi hết sức giản đơn như bố mẹ mắng, thất tình, không vừa lòng với người khác khiến họ sẵn sàng từ bỏ cuộc sống
Thời gian gần đây, việc sử dụng hóa chất bảo vệ thực vật đã góp phần tích cực để nâng cao năng suất cây trồng Ở các nước nông nghiệp đang phát triển, hóa chất bảo vệ thực vật được tiêu thụ với số lượng rất lớn và ở Việt Nam, theo
Trang 7thống kê của viện Bảo vệ thực vật Việt Nam thì lượng thuốc bảo vệ thực vật ả Việt Nam ngày một tăng, năm 2003 là 45.000 tấn, năm 2005 là 50.000 tấn, và khoảng 100.000 tấn vào những năm gần đây.
Bên cạnh đó, có nhiều loại thuốc bảo vệ thực vật nằm trong danh mục cấm nhung vẫn lưu hành ừên thị trường ước còn khoảng 15 - 20% tổng lượng thuốc bảo vệ thực vật đang được sử dụng Tại địa bàn huyện Tân Yên, sử dụng thuốc diệt cỏ tràn lan làm tăng năng suất cây trồng, giảm gánh nặng cho người dân trong việc làm cỏ nhưng ngộ độc thuốc diệt cỏ là một vấn đề nhức nhối trong vài năm trở lại đây, đặc biệt là ngộ độc thuốc diệt cỏ có Paraquat, làm người bệnh suy kiệt dần dẫn đến tử vong Theo thống kê của Trung tâm chống độc, Bệnh viện Bạch Mai tại 61 bệnh viện (2002 - 2004) và 44 bệnh viện tỉnh và trung ưong trong toàn quốc (2004 - 2006), ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật là tác nhân đứng hàng thứ hai (27,32%) sau ngộ độc thực phẩm (30,19%) nhưng tỷ lệ
tử vong cao nhất (Theo tài liệu cấp cứu - Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai), [2],
Ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật là các dạng ngộ độc chiếm tỷ
lệ nhiều nhất trong tổng số ca ngộ độc vào điều trị tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Yên, và nhận thấy trong thực tế cấp cứu ngộ độc những năm gần đây đã có những thay đổi cả về phưong diện bệnh tật, công tác xử trí, chăm sóc nhưng chưa
có một nghiên cứu thông kê chi tiết tình ừạng này và để làm tốt công tác chăm sóc người bệnh liên quan đến các trường hợp ngộ độc Xuất phát từ thực tế kể ừên
chúng tôi thực hiện chuyên đề “Chăm sóc người bệnh ngộ độc cấp ở khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Đa khoa huyện Tân Yên, tỉnh Bắc Giang năm 2014”,
nhằm hai mục tiêu sau:
Trang 8Chương 1: Tổng quan tài liệu
1 Khái niệm:
Ngộ độc cấp là khi 1 lượng có thể rất nhỏ chất độc, hóa chất xâm nhập vào
cơ thể gây ra những hội chứng lâm sàng và tổn thương cơ quan đe dọa tử vong Chất độc vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, da và niêm mạc hay hô hấp
Ngộ độc để cập đến một thương tổn té bào hay tử vong do hít vào, ăn vào, tiêm vào hay hấp thụ các chất có độc tố hay "chất độc" Các yếu tố chủ chốt để
dự báo tính nghiệm trọng và kết quả của ngộ độc là bản chất, liều lượng, công thức và lộ trình phơi nhiễm với chất độc; đồng-phơi nhiễm vói các chất độc khác; tuổi và các điều kiện sức khỏe có từ trước
Ngộ độc cấp có thể gặp ở mọi lứa tuổi Do nguồn gốc gây độc đa dạng, chất độc xâm nhập vào cơ thể qua nhiều đường (hô hấp, ăn, uống, tiếp xúc, tiêm chích ) nên khả năng nhiễm độc nhanh, thậm chí có thể ngộ độc hàng loạt, nhiều trường hợp rất khó tìm ra chất độc Việc điều trị thực sự mang tính chất triệu chứng, còn các chất chống độc đặc hiệu hiện nay chỉ có tác dụng khiêm tốn Vì vậy, khi người bệnh bị nghi ngờ là bị ngộ độc được coi là một cấp cứu khẩn cấp [1], [3], [4], [5], [6], [7]
1.1 Ngộ độc cấp có một số đặc điểm sinh bệnh học như sau:
- Các chất độc khi vào cơ thể, đều gây những phản ứng dược lý, hóa học,
do đó cần tìm nguyên nhân gây độc để biết rõ sinh bệnh học của những phản ứng ấy để điều trị cơ bản, lâu dài
- Khi các chất độc vào máu thì phần lớn bám vào các tổ chức hoặc gắn chặt với Albumin, protein, m en do vậy, song song với việc cấp cứu điều trị cần tìm mọi cách loại chất độc ra khỏi cơ thể khi chúng chưa ngấm vào máu
- Công tác cấp cứu có hiệu quả nhất đối với bệnh nhân ngộ độc là vào thời
gian “tiềm tàng” (thời gian từ khi chất độc xâm nhập vào cơ thể đến khi xuất hiện
các dấu hiệu ngộ độc đầu tiên) Vì vậy, khi bệnh nhân bị ngộ độc còn tinh táo thì
cũng không được coi là nhẹ mà phải tiến hành cấp cứu ngay
Trang 9- Ngộ độc có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi, mọi cơ địa và trên người bệnh có bệnh từ trước (bệnh tim mạch, huyết áp, hô hấp, thận, thần kinh, tâm thần ) làm cho ngộ độc nặng lên và khó điều trị.
- Có một số loại chất độc gây bệnh cảnh ban đầu khá giống nhau hoặc khi người bệnh đã hôn mê, hoặc suy hô hấp, suy tuần hoàn thì càng làm cho thầy thuốc gặp khó khăn trong chẩn đoán và điều trị
1 2 Một sổ yế u tố gợi ý ngộ độc:
- Người bệnh đột ngột hôn mê, co giật, đau bụng, nôn và ỉa chảy cấp, suy
hô hấp cấp, suy tuần hoàn, suy gan cấp, rối loạn thân nhiệt, đái ít vô niệu trên một người bệnh trước đó bình thường
- Các dấu hiệu nghi ngờ thêm vào: người bệnh trẻ tuổi, có bằng chứng chẩn
bị NĐC, có mâu thuẫn gia đình, chấn thương tình cảm, nghiện hút, rượu, sống một mình, có bệnh mãn tính, hay bệnh tâm thần
- Trẻ nhỏ là đặc biệt dễ bị ngộ độc do nuốt phải, đặc biệt là các chất lỏng,
vì chúng rất tò mò, chúng cho hầu hết mọi thứ vào mồm và không hề nhận thức được hậu quả Trẻ vị thành niên, nhận thức tốt hơn về hậu quả của hành động của mình nhưng áp lực đồng đẳng và hành vi liều lĩnh có thể dẫn chúng tới việc lạm dụng rượu hay thuốc trái phép, dẫn tới việc có tỷ lệ tử vong cao hơn ở trẻ nhỏ
1
.Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng ngộ độc:
- Thời gian: rất quan trọng, liên quan đến tình trạng người bệnh
- Cơ địa: người có bệnh sẵn khi ngộ độc sẽ rất nặng
- Sự chuyển hóa của chất độc trong cơ thể:
+ Bị phá hủy hoặc trung hòa
+ Bị đào thải ra ngoài
+ Gắn vào các mô
1.4 Khám và phát hiện các hội chứng lâm sàng của NĐC:
Khám lâm sàng rất quan trọng giúp xác định mức độ nặng của ngộ độc và nguyên nhân ngộ độc Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn và ý thức là các biểu hiện của ngộ độc nặng và đồng thời gợi ý nhóm chất độc gây ngộ độc Tập hợp triệu
Trang 10chứng thành các hội chứng ngộ độc (toxidrome) giúp chẩn đoán các chất gây độc, xác định các biện pháp xử trí và định hướng dùng thuốc giải độc, ví dụ naloxon cho quá liều opi Một số dấu hiệu ít đặc hiệu hom như rung giật nhãn cầu, co giật, ru n cũng gợi ý các nhóm chất gây độc Một số mùi đặc biệt cũng giúp xác định một số chất độc như mùi hạnh nhân của ngộ độc xyanua
Chia nhóm theo nguyên nhân gây độc:
- Nhóm I: Ngộ độc thức ăn
- Nhóm II: Ngộ độc rượu
- Nhóm III: Ngộ độc thuốc bảo vệ thưc vật
- Nhóm IV: Ngộ độc thuốc tây y, đông y
- Nhóm V: Ngộ độc do tai nạn như rắn độc cắn, ong đốt
Chẩn đoán ngộ độc có khi dễ, song nhiều trường hợp rất khó, có người bệnh khỏi ra viện mà vẫn không biết chính xác loại chất độc nào gây nên Thường có 3 tình huống xẩy ra:
Tình huống này thường dễ, chỉ cần hỏi người thân của người bệnh như:
- Giờ bị ngộ độc
- Bản chất chất độc: uống loại gì, nhãn tên, biệt dược, nơi sản xuất
- Liều uống bao nhiêu viên, chai, thìa, hộp (cần tìm vỏ chai, lọ, hộp, vỉ thuốc ) ở trong phòng, trên đất hoặc thùng rác
- Dấu hiệu lâm sàng (hiện có và nghe kể lại): nôn, co giật ?
- Có uống sữa, nước cam trước và sau khi ngộ độc không?
- Bữa ăn cuối cùng: ngày, giờ trước khi bị ngộ độc
- Có bị ngã hoặc chấn thương kết hợp không?
- Ngoài chất độc, có thêm chất gì khác không: khí độc, rượu, xăng
- Với người có ý định tự tử cần khai thác kỹ nguyên nhân, vì người bệnh uống lượng thuốc độc nhiều hơn và ít để cho người xung quanh biết, c ầ n tế nhị
để khai thác người nhà, người thân, bạn bè về mối bất hòa trong gia đình, bất bình trong nghề nghiệp, tình cảm, tình yên, tiền sử bệnh tâm thần
Không biết vật phẩm có độc tính:
Trang 11Thường khó tìm đúng chất độc nhưng có thể qua vật phẩm mà biết thành phần, tác hại của những vật phẩm người bệnh dùng, từ đó biết được chất và liều gây độc Thường phải tìm vật phẩm mà người bệnh đã dùng hay nghi ngờ, gửi đến trung tâm chống độc để xác định độc chất đó.
Không biết chất gây độc:
Đây là vấn đề khó khăn nhất vì người bệnh có dấu hiệu ngộ độc, thậm chí đến muộn gây suy hô hấp, suy tuần hoàn thậm chí hôn mê và phải phải nhờ vào kết quả xét nghiệm mới biết được nguyên nhân Nhưng không phải trường hợp nào cũng xác định được độc chất, nhất là ở những nơi chưa có trung tâm chống độc như BVĐK huyện Tân Yên, do đó cần phải khám kỹ và dựa vào các triệu chứng lâm sàng là rất quan trọng
Khi triệu chứng đơn độc:
- Giãn đồng tử: nghĩ đến Atropin, phenothiazin, dẫn xuất tricyclin
- Co đồng tử: nghĩ đến Morphin và dẫn xuất của chúng, codein, heroin, benzodiazepin, các hợp chất phốt pho hữu cơ, thuốc an thần kinh
- Ảnh hưởng đến thận có: kháng sinh (colistin, neomycin, nhóm aminozit ) kim loại (thạch tín, thủy ngân, bismut, carbon tetra clorua, ethylen glycol )
- Ảnh hưởng đến nhân thể vân: bromua methyl, mangan
- Co giật: tricyclic, INH, methalde, xanthin
Khi có triệu chứng kết hợp:
- Thuốc ngủ: hôn mê ngay + thở chậm sâu hoặc có cơn ngừng thở
- Colchicin: đau bụng + ỉa chảy + nôn nhiều
- Atropin: giãn đồng từ + da và niêm mạc khô, mặt đỏ + nhịp tim nhanh
1
.Xử trí:
Ngay khi tiếp xúc với NB, trong những phút đầu tiên, xác định và thực hiện ngay các biện pháp cần tiến hành nhằm đảm bảo tính mạng và ổn định trạng thái người bệnh (không để NB tử vong trong khi đang thăm khám ) Việc xác định được thực hiện bằng cách nhìn; sờ mạch; lay gọi NB Các tình huống cần giải quyết ngay thuộc về 3 hệ cơ quan sống còn là hô hấp, tuần hoàn và thần kinh
Trang 121.5.1 Thái độ x ử trí
Nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp ở trẻ em cũng như ờ người lớn gồm có 4 phương pháp cơ bản:
- Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể một cách nhanh nhất
- Giải độc đặc hiệu và không đặc hiệu
- Điều trị triệu chứng nhằm duy trì chức phận sống của cơ thể
- Điều tra nguyên nhân gây ngộ độc
1.5.2 Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể
Tìm mọi cách loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt, càng được nhiều càng tốt
- Da: phải cắt bỏ quần áo nạn nhân ngay, rửa ngay bằng nước càng nhanh càng tốt, có thể thực hiện ở bất kỳ nơi nào và không có chống chỉ định Nếu là acid hoặc bazơ mạnh phải rửa lâu trong 10 đến 15 phút Chú ý người cấp cứu phải có găng tay hoặc lót tay bằng một lớp nilón mỏng
- Mắt: vạch mi mắt, dùng huyết thanh mặn đẳng trương rửa từ 5 - 10 phút Nếu là các chất gây cay thì rửa bằng dung dịch bicarbonat 2%
- Tóc: phải rửa bằng rất nhiều nước và lâu trong 20 - 30 phút
Trước hết phải hòa loãng và trung hòa chất độc: tìm cách giảm bớt sự hấp thu chất độc bằng cánh pha loãng chất độc bằng nước, nước không những có tác dụng pha loãng mà còn giảm bớt tác dụng tại chỗ của chất độc, pha loãng bằng cách cho uống 0,5 -1 lít nước
Chống chỉ định: không dùng các chất m ỡ nếu ngộ độc clo hữu cơ Trong ngộ độc benzen không được dùng các chất có albumin Trong ngộ độc dầu hỏa
và các dẫn chất của chúng không dùng sữa vì trong sữa có mỡ động vật Không dùng bicacbonat cho bệnh nhân ngộ độc axit vì có thể làm chướng dạ dày và gây thủng
Có một số thuốc trung hòa đặc hiệu nhưng phần lớn không có sẵn nên thường dùng nước có pha lòng trắng trứng để hòa loãng chất độc Các thuốc
Trang 13trung hòa không phải là chính trong điêu trị ngộ độc nên không cần mất nhiều thì giờ để tìm kiếm.
- Một số thuốc trung hòa chất độc vào đường tiêu hóa:
+ Sữa: ngộ độc axit, nước Javel
+ Nước dẫm, pha loãng: ngộ độc baze mạnh
+ Parafin: ngộ độc clo và phospho Dầu farafin không ngấm qua đường tiêu hóa
- Loại chất độc ra khỏi đường tiêu hóa:
+ Gây nôn: nếu bệnh nhân còn tỉnh có thể tìm cách cho nôn bằng uống nước ấm có muối 5 -10% rối kích thích họng
+ Rửa dạ dày: phải thực hiện ngay trong 6 giờ đầu Riêng đối với các loại thuốc ức chế co bóp ruột như aminazin, atropin, digital có thể rửa dạ dày muộn hon sau 24 giờ
+ Lượng nước dùng tùy theo loại ngộ độc: với bacbiturat chỉ cần từ 3 - 10 lít nước Với phospho hữu cơ trung bình rửa từ 20 - 40 lít, có khi tới 80 lít Nguyên tắc là rửa cho đến khi nước trong, hết mùi thì thôi Khi rửa nên dùng nước ấm để tránh mất nhiệt cho bệnh nhân, có thể dùng dung dịch than hoạt (10g than hoạt trong 1 lít nước) Khi rửa nhiều nên dùng nước muối loãng (1 lít nước cho 1 thìa cafe muối ăn) Sau khi rửa xong nên bơm vào dạ dày 20 - 30 gram than hoạt
- Chống chỉ định rửa dạ dày:
+ Uống dầu hỏa: Không rửa dạ dày vì gây sặc toong khi rửa Nếu hít phải dầu hỏa dù là số lượng ít cũng có thể dàn đều ở mặt toong phế nang ảnh hưởng đến sức căng bề mặt của phế nang dẫn đến suy hô hấp, nếu người bệnh uống quá nhiều thì phải đặt nội khí quản có bóng chèn rối luồn một sonde nhỏ vào dạ dày
để hút dầu hỏa ra, chú ý hết sức nhẹ nhàng để tránh nôn, sặc
+ Uống acid, bazo mạnh: thường có nguy cơ gây thủng dạ dày Do đó cũng không nên rửa dạ dày
+ Với người bệnh hôn mê hoặc đang co giật, chỉ đặt ống nội khí quản có bóng chèn, dùng thuốc cho người bệnh hết co giật và chuyển tuyến