10 nam phat trien mien nui report Bui The Cuong

10 nam phat trien mien nui report Bui The Cuong tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về...

Bài 10 Sức khoẻ y tế vùng dân téc thiĨu sè Phã gi¸o s−, TiÕn sÜ Bïi ThÕ C−êng ViƯn X· héi häc, Trung t©m Khoa häc X· hội Nhân văn Trong thời kỳ Đổi Mới, Việt Nam tiến bớc dài mặt cải thiện tình hình sức khoẻ dân c nhiều lĩnh vực Tuy nhiên, nớc phát triển, nguồn lực công cộng t nhân dành cho sức khoẻ hạn chế Do đó, nhìn chung chăm sóc sức khoẻ nhiều vấn đề nan giải ngời dân, dân tộc thiểu số nhóm thiệt thòi khác Bài viết đề cập đến số nét trạng sức khoẻ y tế vùng núi dân tộc Cơ sở liệu dựa kết công trình nghiên cứu quốc tế mà tác giả tham gia, tiến hành năm 1999-2000 nớc (Căm Pu Chia, Lào, Thái Lan Việt Nam) Phần Dự án Việt Nam ADB Bộ Kế hoạch Đầu t bảo trợ (TA No.5794-REG), Viện Nghiên cứu Triangle thực Các phơng pháp sử dụng gồm: phân tích tài liệu cấp hai (văn kiện, văn sách, phân tích tệp số liệu điều tra, nghiên cứu có); vấn chuyên gia; khảo sát thực địa (quan sát, thu thập tài liệu, vấn cán ngời dân sở) tỉnh miền núi phía Bắc tỉnh Tây Nguyên Tiếp cận công trình nghiên cứu nhìn vấn đề sức khoẻ y tế mối quan hệ cung-cầu, quan hệ ngời sử dụng ngời cung cấp, ngời dân tộc hệ thống y tế Nh vậy, định hớng xuyên suốt hệ thống khuyến nghị kết hợp chặt chẽ hiệu hai phía: cung cầu, ngời sử dụng ngời cung cấp, ngời dân dịch vụ y tế Thông thờng nhà làm kế hoạch y tế đơn giản nhắm vào khía cạnh cung dịch vụ y tế, xem báo thể thành công chơng trình họ Trong thực tế, cầu đóng vai trò quan trọng nhiều việc định trì sức khoẻ Đó thành viên gia đình phải sẵn sàng có khả sử dụng dịch vụ y tế, họ phải thực hành hành vi "sức khoẻ" nhà nh nơi làm việc I Hệ thống y tế I.1 Bối cảnh lịch sử Sau đánh bại thực dân Pháp, Nhà nớc thành lập cố gắng tạo biến đổi kinh tÕ vµ x· héi ë vïng nói NhiỊu phong trào đời sống thành công rộng rãi, nh xoá nạn mù chữ cung cấp học vấn; xoá bỏ mê tín phong tục lạc hậu; nâng cao dân chủ; định canh định c; khai hoang; xoá đói giảm nghèo; áp dụng tiến kỹ thuật canh tác Đã có nhiều nỗ lực hình thành hệ thống y tế công cộng cải thiện điều kiện vệ sinh Những thay đổi đánh dấu bớc tiến đáng kể so với thời dân so với nhiều nớc Đông Nam khác năm 70 Từ thành lập Nhà nớc Việt Nam đại, tiến y tế vệ sinh vùng núi làm tỷ lệ tử vong giảm mạnh, cao so với miền xuôi Trong năm 60 70, Nhà nớc cố gắng hình thành hệ thống y tế cho toàn dân phía Bắc đất nớc Chăm sóc sức khoẻ không tiền dựa ngân sách Trung ơng 311 địa phơng, nh dựa nguồn tài tổ chức lao động bao gồm quan xí nghiệp Nhà nớc hợp tác xã Trong thời gian dài, Nhà nớc theo đuổi sách y tế nhấn mạnh vào phòng bệnh chăm sóc sức khoẻ ban đầu Kết sách mạng lới rộng rãi sở y tế tỷ lệ tiêm chủng cao Tuy nhiên, khủng hoảng kinh tế xã hội năm 80, sở hạ tầng nguồn nhân lực mạng lới chăm sóc sức khoẻ ban đầu bị xuống cấp nghiêm trọng Tiếp đó, mạng lới chịu thách thức giai đoạn chuyển đổi năm 90 Những năm 90 đánh dấu việc Nhà nớc Việt Nam hình thành nên khuôn khổ sách phát triển phúc lợi xã hội mới, bao gåm lÜnh vùc y tÕ Sau thêi kú khđng ho¶ng kinh tế xã hội năm 80 ảnh hởng mạnh đến sức khoẻ chăm sóc y tế cho nhân dân có đồng bào dân tộc ngời, khuôn khổ sách thiết chế nhằm nâng cao sức khoẻ dân tộc ngời đợc phát triển năm 90 I.2 Mô hình phúc lợi xã hội y tế Để hiểu đợc hệ thống chăm sóc sức khoẻ Việt Nam nay, cần nhìn hệ thống phúc lợi xã héi, bao gåm ba cÊu tróc còng cã thĨ xem nh ba giai đoạn Bảng mô tả ba cấu trúc nêu trên, thiết chế đặc điểm chúng Cột nêu đặc điểm phúc lợi xã hội khu vực y tế Thập niên 90 đánh dấu độ tõ cÊu tróc thø hai sang thø ba, víi nh÷ng đặc điểm chung đợc thể lĩnh vực y tế nh sau: Nhà nớc tiếp tục đóng vai trò nòng cốt hệ thống y tế: hình thành khuôn khổ sách chiến lợc, tiến hành chơng trình mục tiêu quốc gia, ngời cung cấp tài nguồn lực chủ chốt, điều phối kiểm soát hoạt động y tế Tăng cờng vai trò cấp địa phơng: phân cấp quản lý theo hớng địa phơng có nhiều trách nhiệm quyền hạn Vai trò ngày tăng lên dịch vụ t nhân, đặc biệt lĩnh vực điều trị cung cấp thuốc Sức khoẻ đợc xem trách nhiệm Nhà nớc gia đình, ngời dân phải đóng góp tài chính, gián tiếp trực tiếp, vào việc trang trải chi phí dịch vụ y tế I.3 Kinh phí Việt Nam thực số cải cách tài y tế quan trọng thập niên vừa qua, chẳng hạn áp dụng chế độ viện phí thức hoá mặt pháp lý cho khu vực y tế t nhân Các tỉnh đợc chủ động việc phân bổ nguồn lực cho sở địa phơng Số liệu VLSS 1998 (Khảo sát Mức sống Dân c) phần chi phí công cộng giảm mạnh tổng chi phí cho sức khoẻ chiếm khoảng 20% tổng chi cho sức khoẻ Đây điều đáng lo ngại nhóm thiệt thòi, nh tộc ngời, nhóm dân c đứng lề kinh tế thị trờng, thu nhập tiền hạn chế Số liệu Khảo sát Mức sống Dân c Sơn La năm 1998 cho thấy chi phí sức khoẻ chiếm 5% tổng chi phí tộc ngời tỉnh (Chi Cục Thống kê Sơn La, 1998) 312 Bảng II.10.1 Ba mô hình phúc lợi xã hội Việt Nam biểu hiƯn y tÕ CÊu truc X· héi trun thèng Thiết chế Gia đình Gia đình mở rộng,, họ hàng Cộng đồng (các hiệp hội làng xã, hàng xóm, thiết chế tôn giáo) Đặc điểm Phúc lợi xã hội làng xã: gia đình gia đình mở rộng đóng vai trò đầu tiên, nhng dòng họ thiết chế cộng đồng có vai trò quan trọng Y tế Nhà nho, thầy thuốc làng, thầy cúng/thầy mo Chữa bệnh không tiền có toán tiền/hiện vật Nhà nớc đa khuôn khổ luật pháp điều chỉnh phúc lợi xã hội làng xã Nhà nớc Kinh tế kế hoạch hoá xã hội chủ nghĩa Nhà nớc Cơ quan/xí nghiệp Nhà nớc Hợp tác xã Đoàn thể quần chúng Cộng đồng Tổ chức quốc tế Bảo đảm xã hội toàn dân thông qua việc gắn ngời dân vào hệ thống phúc lợi xã hội khu vực Nhà nớc tập thể Phát triển bảo hiểm xã hội cho ngời lao động khu vực Nhà nớc hệ thống bảo đảm xã hội cho khu vực tập thể, đặc biệt nông thôn Nhấn mạnh vào kế hoạch hoá quản lý Nhà nớc trung ơng phúc lợi xã hội Bộ Y tế quản lý Nhà nớc tổ chức hệ thống y tế Một số Bộ/đoàn thể có chức chăm sóc/phát huy sức khoẻ Bảo hiểm y tÕ cho khu vùc Nhµ n−íc Bao cÊp y tÕ Cơ quan/xí nghiệp Nhà nớc hợp tác xã đơn vị chăm sóc sức khoẻ Gộp nhập Đông y vào hệ thống y tế Bệnh viện Tây/Đông y Kinh tế thị trờng định hớng xã hội chủ nghĩa Nhà nớc Tổ chức kinh doanh/đơn vị quan Nhà nớc không Nhà nớc Đoàn thể quần chúng Gia đình Nhà nớc đóng vai trò nòng cốt, đồng thời thu hút phát huy tham gia thành phần, lĩnh vực vào phúc lợi xã hội Thừa nhận nâng cao vai trò khu vực t nhân Tăng cờng vai trò Nhà nớc địa phơng Cộng đồng Đề cao vai trò hộ gia đình Xã hội dân Mở rộng bảo đảm xã hội bảo hiểm xã hội cho toàn dân, cho khu vực xã hội Cá nhân Tổ chức quốc tế Tăng cờng tự chủ kinh tế hành cho tổ chức bảo hiểm xã hội Nhà n−íc Më réng gióp ®ì qc tÕ Bé Y tÕ quản lý Nhà nớc tổ chức hệ thống y tế Một số Bộ/đoàn thể có chức chăm sóc/phát huy sức khoẻ Mở rộng bảo hiểm y tế toàn dân/tự nguyện Y tế có trả tiền Cơ quan/xí nghiệp Nhà nớc, hợp tác xã, t nhân đơn vị chăm sóc sức khoẻ Gộp nhập Đông y vào hệ thống y tế Bệnh viện Tây/Đông y Y tế t nhân Các đơn vị phát huy sức khoẻ t nhân Về mặt sách, có chế độ trợ cấp đặc biệt cho vùng núi vùng sâu vùng xa, chẳng hạn chế độ cung cấp không tiền loại thuốc thiết yếu Nhng nghiên cứu thực địa Sơn La gợi ý việc cung cấp thuốc bao cấp hạn chế, khiến cho ngời dân tộc phải mua thuốc thiết yếu thị trờng t nhân 313 Nói chung mức ngân sách y tế địa phơng theo đầu ngời vùng phía Bắc thấp vùng phía Nam Con số vào năm 1997 21.000 đồng miền núi phía Bắc (bằng ba phần t mức trung bình nớc) Ngân sách y tế Tây Nguyên 33.500 đồng, cao gấp rỡi vùng phía Bắc nghèo Không có tiêu thống kê phân biệt ngân sách dành cho phòng bệnh chữa bệnh Tuy nhiên, tỷ lệ ngân sách dành cho chơng trình y tế tổng ngân sách y tế cho thấy thấp vùng miền núi Năm 1997, vùng miền núi phía Bắc dành 28,51% tổng ngân sách y tế địa phơng cho chơng trình y tế, số Tây Nguyên 23,94%, mức trung bình nớc 14,14% (Bộ Y tế, 1998) Trong trình cải cách, Chính phủ áp dụng chế độ miễn viện phí trợ cấp đặc biệt cho đồng bào dân tộc nh nhóm c dân thiệt thòi khác Tuy nhiên, số liệu VLSS 1998 nghiên cứu trờng hợp cho thấy chế độ miễn phí cha tiếp cận cách tập trung vào đối tợng cần thiết Chế độ bảo hiểm y tế đợc thiết lập từ năm 1993 Tuy cã hƯ thèng b¶o hiĨm y tÕ tù ngun, song phần lớn hoạt động lĩnh vực bảo hiểm y tế học đờng Dân c nông thôn, có phần lớn dân tộc thiểu số, tham gia rÊt Ýt vµo hƯ thèng nµy Sè liƯu VLSS 1998 cho thÊy ë n«ng th«n chØ cã 12% ng−êi Kinh/Hoa có bảo hiểm y tế, phần lớn ngời hu, ngời thuộc diện sách cán sở Con số đồng bào dân tộc gần 9% I.4 Cơ sở hạ tầng nguồn nhân lực Vào năm 1997, số giờng bệnh 100.000 dân nớc 18,3 (chỉ tính số giờng bệnh sở y tế địa phơng) Điều đáng ý số miền núi phía Bắc Tây Nguyên cao mức bình quân nớc (21,6 24,3) Tuy nhiên, điều lại không hoàn toàn tơng tự với số bác sĩ đầu ngời dân Số bác sĩ 100.000 dân miền núi phía Bắc cao mức trung bình n−íc mét chót (3,77 so víi 3,65), nh−ng chØ sè Tây Nguyên lại thấp nhiều (2,98) 31 Bảng mô tả lực dịch vụ y tÕ chđ u cđa c¸c tØnh thc vïng miỊn núi phía Bắc Tây Nguyên năm 1998 Mặc dù số lợng sở nhân lực y tế tơng đối đầy đủ so với chuẩn mực quốc gia, khả cung cấp dịch vụ có khả nhiều so với nhu cầu ngời dân nông thôn điều kiện địa hình xa xôi đờng sá cách trở Tỷ lệ phần trăm số xã có bác sĩ vùng núi phía Bắc thấp mức trung bình nớc vài tỉnh hầu nh xã có bác sĩ Tuy nhiên, phần lớn xã có y sĩ So với nhiều nớc vùng, Việt Nam có sở hạ tầng y tế rộng rãi tơng đối phát triển Chẳng hạn, khảo sát thực địa cho thấy Sơn La điển hình sở hạ tầng y tế tơng đối tốt Tỉnh có năm bệnh viện, trung tâm bệnh phong, bảy đơn vị chuyên ngành phòng chống bệnh Tỉnh có công ty dợc trờng trung học y tế cấp huyện, có chín bệnh viện mời trung tâm y tế huyện Gần nh toàn xã có trạm xá, phần lớn có y sĩ nữ hộ sinh 31 Số giờng bệnh dân c từ Niên giám thống kê Y tế 1997 (Bộ Y tế) Số bác sĩ dân c tính toán từ Niên giám thống kê 1998 (Tổng cục thống kê) 314 Sè liƯu VLSS 1998 chØ mét sè vÊn ®Ị liên quan đến điều kiện sở vật chất trạm xá xã vùng miền núi phía Bắc, gần nh 100% trạm xá xã có điện nguồn nớc hợp vệ sinh, nhng có khoảng 10% trạm xá hố xí hợp vệ sinh Tây Nguyên, có khoảng 75% trạm xá xã có điện khoảng 65% có nguồn nớc hợp vệ sinh Khoảng 10% trạm xá xã vùng núi cao điện nguồn nớc hợp vệ sinh Tuy nhiên, cỡ mẫu điều tra hạn chế, số cần đợc tham khảo thận trọng Bảng II.10.2 Sử dụng chăm sóc sức khoẻ theo vùng tỉnh, 1998 Giờng bệnh 10.000 dân Bác sĩ 10.000 dân Việt Nam 19,3 3,69 Miền núi phía Bắc 22,0 Bắc Kạn % xã có b¸c sÜ % x· cã y sÜ % x· cã trạm xá Ngân sách y tế địa phơng đầu ngời (VN§) 6,13 24,27 96,2 94,7 24.810 3,33 8,77 9,31 94,8 90,2 28.090 30,9 4,26 11,67 1,64 98,4 77,9 35.640 Cao B»ng 20,0 5,10 9,99 4,28 95,2 66,8 37.930 Hµ Giang 23,6 2,51 11,33 1,63 95,1 95,1 39.720 Hòa Bình 19,7 3,27 12,81 1,89 - 98,1 27.660 Lai Ch©u 21,6 3,36 12,10 - 88,3 94,8 40.520 Lạng Sơn 17,8 4,18 9,46 2,67 93,3 58,2 30.330 Lµo Cai 27,7 3,70 7,48 0,56 55,6 88,3 35.030 S¬n La 30,1 2,76 9,53 - 95,3 86,5 36.100 Tuyªn Quang 26,1 4,10 10,54 15,6 - 98,6 30.300 Yên Bái 27,9 4,78 8,96 1,67 94,4 92,7 30.320 Tây Nguyên 23,8 4,02 6,08 30,61 90,2 83,2 33.280 Đắk L¾k 19,8 4,37 5,35 64,18 92,3 96,9 31.620 Gia Lai 26,6 2,88 5,64 0,60 88,8 77,0 33.090 Kon Tum 37,7 4,43 8,04 3,80 73,7 40,8 47.990 Vïng/TØnh Y sÜ trªn 10.000 dân Nguồn: Bộ Y tế, Niên giám Thống kê Y tế 1998 (Hà Nội, 1998) Bảng phản ánh vấn đề chủ yếu trạm xá xã theo vùng địa lý Thiếu trang thiết bị thiếu thuốc men đợc xem vấn đề khó khăn hàng đầu 85,84% 61,07% trạm xá xã miỊn nói cao Hai sè nµy ë miỊn nói thấp 73,91% 34,13% Những vấn đề liên quan đến nguồn nhân lực nh "khả đáp ứng dịch vụ thấp", "thiếu cán y tế" "không có điều kiện nâng cao nghiệp vụ chuyên môn" đợc kể đến Sơn La, phần lớn trung tâm y tế xã thiếu nhân viên y tế so víi biªn chÕ cho phÐp, 15% tỉng sè nhân viên y tế xã nhận lơng hợp đồng, cha trở thành biên chế thức Chính phủ trình xếp lại tổ chức, có sách phân công khuyến khích cán nhân viên y tế xuống công tác sở Tuy nhiên, khảo sát thực địa cho thấy cán nhân viên y tế cha thực hào hứng với việc xuống sở với chế độ áp dụng Mặc dù có cố gắng lớn cấp trung ơng tỉnh việc nâng thu nhập 315 cho nhân viên y tế xuống làm việc vùng sâu vùng xa, nhiều ngời trả lời vấn cho đời sống nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn, lơng thấp chế độ công tác phí cha phù hợp So với cấp xã, thôn thể nh cấp độ phù hợp tự nhiên việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu miền núi Nhân viên y tế thôn tiếp xúc trực tiếp thờng xuyên với ngời bệnh Vào năm khảo sát (1999-2000) khoảng 70% tổng số 3.000 thôn Sơn La có nhân viên y tế thôn bản, nhận trợ cấp Nhà nớc 40.000 đồng/tháng, tơng đơng với 20 kilôgam thóc Trớc áp dụng chế độ trợ cấp phủ, nhiều vùng Sơn La có chế độ ngời dân đóng góp thóc để trả cho nhân viên y tế thôn họ Trong tỉnh này, khoảng 65% số nhân viên y tế thôn ngời Thái 20% ngời H'Mông Phần lớn nhân viên y tế thôn nam giới, đồng bào dân tộc Cha rõ nguyên nhân hệ việc thiên lệch giới Song khảo sát thực địa gợi ý mức học vấn thấp phụ nữ, mức độ tham gia xã hội họ định kiến văn hoá liên quan đến giới Bảng II.10.3 Phần trăm vấn đề chủ yếu trạm xá xã theo vùng địa lý Vấn đề Ven biển Đồng Trung du bán sơn địa Miền núi thấp Miền núi cao Cơ sở y tế không đảm bảo vệ sinh 11,08 11,18 36,71 23,04 20,68 ThiÕu ph−¬ng tiƯn 56,39 89,82 66,73 73,91 85,84 ThiÕu thuèc men 10,26 49,36 28,23 34,13 61,07 Khả đáp ứng dịch vụ y tế thÊp 57,26 40,75 71,24 42,90 47,50 ThiÕu c¸n bé Y tế 37,20 35,88 15,64 44,63 34,47 Không có điều kiện nâng cao nghiệp vụ chuyên môn 57,54 36,81 24,21 33,04 25,82 Nguồn: Tổng cục Thống kê Dự án VIE/93/P16 §iỊu tra Møc sèng D©n c− ViƯt Nam 1997-98 [Vietnam Living Standards Survey (VLSS) 1997-98] Hà Nội, Tháng 8.1999 Nhân viên y tế thôn đợc dự kiến đào tạo chơng trình chín tháng, chia làm ba giai đoạn, giai đoạn kéo dài ba tháng Tuy nhiên, nh khảo sát thực địa Sơn La vào năm 1999-2000 cho thấy, phần nhân viên y tế thôn nhận đợc chơng trình đào tạo đầy đủ Phần lớn tham gia lớp đào tạo ba tháng tháng Chơng trình y tế thôn Tây Nguyên đợc triển khai chậm hơn, chẳng hạn số điểm nghiên cứu Đắk Lắk vào thời gian nói trên, lên danh sách y tế thôn bản, cha có trợ cấp Nhà nớc lớp đào tạo Tỷ lệ cán y tế ngời dân tộc khác từ tỉnh sang tỉnh khác Nhìn chung, ngời dân tộc có hội để tham gia vào hệ thống y tế Chẳng hạn, Sơn La 60% tổng số cán nhân viên y tế 40% bác sĩ làm việc tuyến tỉnh ngời dân tộc Tuy vậy, điều cần ý phần lớn số ngời Thái, dân tộc thiểu số lớn tỉnh Sơn La Số cán nhân viên y tế ngời tộc ngời khác, không chiếm đa số vùng, thÊp T−¬ng tù, ë tØnh Ninh ThuËn chØ cã ng−êi Chăm tham gia đáng kể vào hệ thống y tế, hai tộc ngời khác có đại diện sở y tÕ 316 I.5 Y tÕ t− nh©n Mét sè nghiên cứu gần gợi ý miền núi phía Bắc lẫn phía Nam, y tế t nhân ngày phát triển dới nhiều hình thức Y tế t nhân điều quen thuộc Tây Nguyên trớc sau thống đất nớc vào năm 1975 vùng trung tâm, y tế công cộng ngời cung cấp dịch vụ lớn Mức độ hoạt động y tế t nhân vùng núi, vùng sâu vùng xa cha đợc nghiên cứu kỹ Khảo sát thực địa Sơn La Đắk Lắk cho thấy hầu nh nhân viên y tế cấp có hoạt động khám chữa bệnh mang tính t nhân mức độ khác Việc bán thuốc t nhân phổ biến: Ngời ta tìm thấy điểm bán thuốc t nhân khắp nơi Mọi ngời dân đợc vấn biết mua thuốc điểm bán thuốc t nhân nhân viên y tế nào, địa điểm mua đợc thuốc Nh kết sách Đổi Mới ban hành từ cuối năm 80, phát triển khu vực t nhân y tế tạo hệ thống chăm sóc sức khoẻ mang tính hỗn hợp Trớc nói đến vấn nạn xu hớng thơng mại hoá quản lý thiếu hiệu quả, cần nhấn mạnh hệ thống y tế hỗn hợp có nhiều đóng góp việc đáp ứng gần nhanh chóng nhu cầu chữa bệnh ngời dân Điều thể rõ vùng núi dân tộc I.6 Kết hợp quân dân y Sự tham gia tích cực y tế quân đội vào việc chăm sóc sức khoẻ ngời dân nói chung, đặc biệt ngời dân vùng núi biên giới, có truyền thống nhiều năm đợc tiếp tục đẩy mạnh thập niên 90 thông qua Chơng trình Y tế số 12 kết hợp quân dân y Bộ Quốc phòng Bộ Y tế Chơng trình 5991 Bộ Y tế Bộ đội Biên phòng (hình thành từ 1992) Chơng trình Y tế số 12 thành lập Ban quân dân y tỉnh để thực chơng trình Trong thời kỳ 1990-1997, đơn vị quân y tham gia chăm sóc sức khoẻ 504 xã vùng sâu vùng xa (ớc tính 8% tổng số xã đợc xác định thuộc xã vùng sâu vùng xa) Số lợt ngời đợc quân y điều trị sốt rét thời gian lên tới 210 nghìn lợt ngời Cũng thời gian này, đơn vị quân y khám bệnh cho 424 nghìn lợt ngời, điều trị cho 184 nghìn lợt ngời cấp cứu cho 32 nghìn lợt ngời Trong giai đoạn 1993-1997, quân y tham gia tiêm chủng mở rộng 9.178 xã thuộc 23 tỉnh Các đơn vị quân y đào tạo cho khoảng 5.800 ngời đạt trình độ trung sơ cấp y dợc, nhân viên y tế thôn (Ban Chủ nhiệm Chơng trình Y tế 12, 1997) Nhìn chung, hoạt động khám điều trị quân y cho ngời dân vùng khó khăn đợc thực miễn phí Những số cho thấy quân y có vai trò đáng kể việc chăm sóc sức khoẻ ngời dân hỗ trợ hệ thống y tế dân vùng núi vùng sâu vùng xa Vai trò đặc biệt thể rõ vùng khó khăn địa hình Phỏng vấn cán quản lý y tế tỉnh Sơn La huyện Sông Mã cho thấy có nhân viên y tế quân đội đến đợc "trắng" y tế lại khó khăn Sự tham gia cđa qu©n y bao gåm viƯc cđng cè sở y tế dân sự, tham gia phòng chống dịch chơng trình y tế mục tiêu, khám chữa bệnh cho ngời dân, đào tạo cho nhân viên y tế vùng sâu vùng xa Qua thực tế hình thành mô hình hình thức kết hợp khác nh sau: 317 Đơn vị quân y giúp củng cố toàn diện trạm y tế xã, nh xây dựng sửa chữa trạm y tế, đầu t trang thiết bị khám chữa bệnh, đào tạo nhân viên y tế Đa cán nhân viên quân y ®Õn gióp ®ì tr¹m y tÕ x· tõng thêi gian nhiệm vụ định Đơn vị quân y dân y kết hợp thành sở y tế thống khám chữa bệnh cho đội lẫn nhân dân vùng Những nơi cha có sở y tế đơn vị quân y đảm nhiệm vai trò sở y tế cho nhân dân Hình thành đội quân y động khám điều trị miễn phí, phối hợp với dân y phát hiện, ngăn chặn dập tắt dịch bệnh Đào tạo nhân viên y tế dân sự, đào tạo quân nhân thuộc vùng sâu vùng xa để sau hết hạn nghĩa vụ quân trở địa phơng tham gia vào y tế sở Mặc dù kết hợp quân dân y đạt kết cao, ngời ta nhận thấy tiềm quân y phối hợp cha đợc khai thác hết Vấn đề đặt hình thành hiệu khuôn khổ thể chế, sách tổ chức cho phối hợp Những nghiên cứu đánh giá cho điểm then chốt hình thành Ban quân dân y hoạt động mạnh tất cấp, có ký kết hợp đồng phối hợp rõ ràng quân y y tế dân I.7 Cung cấp thuốc thiết yếu Nhà nớc trọng tạo khuôn khổ sách cho việc cung cấp thuốc thiết yếu cho vùng núi đồng bào dân tộc Vào thời kỳ 1994-1995, Chính phủ ban hành sách cung cấp hàng hoá cho vùng núi (Thông t 1960/KTTH) sách trợ giá trợ cớc hàng hoá cho vùng núi (Thông t 7464/KTTH) Các sách tạo điều kiện cho việc cung cấp thuốc men cho vùng cao đồng bào dân tộc Ngành y tế phát triển nguồn thuốc khác cho sở y tế địa phơng vùng núi, nh nguồn thuốc thiết yếu miƠn phÝ, q thc quay vßng, thc miƠn phÝ khuôn khổ chơng trình mục tiêu quốc gia (thuốc cho trẻ em, sốt rét, vaccine tiêm chủng, biện pháp tránh thai, bệnh khác) Việc áp dụng cấu y tế hỗn hợp nhiều thành phần khuôn khổ sách Đổi Mới góp phần mở rộng mạnh mẽ mạng lới dịch vụ thuốc Tại tất nơi khảo sát thực địa đội nghiên cứu cho thấy ngời dân tộc có khả tơng đối dễ dàng việc tiếp cận điểm ngời bán thuốc t nhân Hầu hết trạm y tế xã có nguồn thuốc miễn phí, quỹ thuốc quay vòng có bán thuốc dới hình thức kinh doanh tập thể Những khuôn khổ sách nêu cải thiện mạnh mẽ việc cung cấp thuốc cho ngời dân vùng núi dân tộc thập niên 90 Phỏng vấn cán quản lý y tế cấp tỉnh huyện đợc khẳng định nguồn thuốc đủ cho nhu cầu Tuy nhiên, vấn cán quyền xã, nhân viên y tế xã ngời dân cho thấy đồng bào dân tộc thiếu thuốc chữa bệnh c¸c biƯn ph¸p tr¸nh thai Sè thc thiÕt u miƠn phí đợc trạm y tế xã báo cáo hoàn toàn không đủ với nhu cầu Các biện pháp tránh thai không đợc cung cấp đủ, nhiều phụ nữ phải xa đến trạm y tế xã song lúc nhận đợc biện pháp tránh thai Đội nghiên 318 cứu gặp vài trờng hợp phụ nữ Sơn La Đắk Lắk nói họ mang thai ý muốn lên trạm y tế xã để lấy phơng tiện tránh thai để thay đổi biện pháp tránh thai nhng không đợc đáp ứng Phỏng vấn ngời dân số điểm khảo sát cho thấy họ thờng xuyên mua thuốc chợ nhà nhân viên y tế, công cộng nh t nhân, thuốc trạm xá xã không đủ, giá đắt ngoài, không thuận tiện giấc đờng sá Tên thuốc, phần lớn có nguồn gốc tiếng nớc ngoài, làm cho ngời dân tộc khó nhớ khó hiểu, khiến họ nắm vững đợc cách sử dụng, phải lệ thuộc hoàn toàn vào dẫn nhân viên y tế Một số nhân viên y tế xã nói cách đóng vaccine tiêm chủng hoàn toàn không thích hợp với vùng núi, nơi phải xa dân c sống tha thớt Điều đợc phản ánh đến nơi sản xuất, song câu trả lời thuốc đợc sản xuất theo nhu cầu vùng núi giá thành cao lên II Tình hình sức khoẻ II.1 Bệnh đau ốm Viêm phổi, viêm não siêu vi trùng, viêm phế quản cấp, ỉa chảy lao phổi thờng bệnh gây chết cao miền núi phía Bắc Ngạt thiếu ô-xy đẻ thai nhi bị chấn thơng đẻ nguyên nhân gây chết cao vùng Đối với Tây Nguyên, bệnh gây chết cao bao gồm sốt rét, lao phổi, viêm phổi, viêm phế quản ỉa chảy Số liệu điều tra dân số 1999 cho thấy tû st chÕt th« (CDR) ë n«ng th«n vïng nói phía Bắc Tây Nguyên cao mức trung bình cho nông thôn nớc Trong tỷ suất chết thô nông thôn nớc 5,97 phần nghìn, tỷ suất 6,75 nông thôn vùng Đông Bắc, 7,35 nông thôn vùng Tây Bắc, lên tới 9,99, mức cao nớc, vùng nông thôn Tây Nguyên (Ban Chỉ đạo Tổng Điều tra Dân số Nhà ở, Tháng 1-2000) Bảng thĨ hiƯn sè liƯu cđa VLSS 1998 vỊ t×nh h×nh ốm đau thời gian bốn tuần trớc đợc vấn dân c nông thôn theo tộc ngời Cần ý số liệu phản ánh cảm nhận chủ quan ngời dân ốm đau, điều bị ảnh hởng mạnh mẽ yếu tố xã hội văn hoá vốn khác từ tộc ngời sang tộc ngời khác, nh từ tầng lớp xã hội sang tầng lớp xã hội khác Triệu chứng ốm đau phổ biến đau đầu chóng mặt, ho cảm lạnh, sốt Mức ®é ®au èm cđa c¸c téc Ýt ng−êi chđ u mẫu nghiên cứu VLSS 1998 tơng tự với mức đau ốm chung nớc Tuy nhiên, mức độ đau ốm tộc ngời khác lại cao nhiều loại triệu chứng ốm đau Khoảng phần ba ngời đợc vấn thuộc nhóm tộc ngời có triệu chứng đau đầu chóng mặt, ho cảm lạnh, sốt thời gian bốn tuần trớc đợc hỏi Các triệu chứng nh nôn mửa đau dày, vấn đề hô hấp hen suyễn tìm thấy tỷ lệ cao nhóm tộc ngời không chủ yếu (10% so với 3% toàn mẫu) Đồng bào dân tộc bị tổn thất thời gian nhiều ốm đau Theo VLSS 1998, ngời nghèo sử dụng dịch vụ y tế so với ngời giàu Trong mối tơng quan thể phạm vi nớc, vùng Tây Nguyên điều rõ rệt nhiều C dân ngời Kinh có mức ®é sư dơng dÞch vơ y tÕ cao gÊp hai lần đồng bào dân tộc 319 Bảng II.10.4 Tỷ lệ phần trăm ngời dân nông thôn có triệu chứng ốm ®au tn tr−íc pháng vÊn, theo téc ng−êi, 1998 TriƯu chøng Kinh/Hoa Téc Ýt ng−êi chđ u Tộc ngời khác Chung Đau đầu, chóng mặt 17,4 18,2 30,1 17,7 Ho, cảm lạnh 17,1 18,5 34,0 17,5 Nôn mửa, đau dầy 3,2 2,8 11,5 3,2 Các vấn đề hô hấp, hen suyễn 2,7 2,4 9,6 2,8 Sèt 8,7 13,8 31,1 9,8 Øa ch¶y 1,8 2,6 5,3 2,0 10,9 7,3 11,5 10,3 ốm đau khác Nguồn: Tổng cục Thống kê Dự án VIE/93/P16 Điều tra Møc sèng D©n c− ViƯt Nam 1997-98 [Vietnam Living Standards Survey (VLSS) 1997-98] II.2 Søc kh trỴ em Tû lƯ chết trẻ em, bao gồm tỷ lệ chết trẻ sơ sinh (IMR) tỷ lệ chết trẻ em dới tuổi (U5 MR) Việt Nam giảm mạnh 20 năm qua Tuy nhiên, tỷ lệ cao so khu vực Những nguyên nhân gây chết cao trẻ em nhiễm trùng đờng hô hấp cấp tính, ỉa chảy bệnh tránh đợc tiêm vaccine Bảng trình bày tỷ lệ chết trẻ sơ sinh theo vùng năm 1996 Miền núi phía Bắc Tây Nguyên hai vùng có tỷ lệ chết trẻ sơ sinh cao nớc (51,5 55,0 cho 1.000 trờng hợp sinh đẻ, so với mức nớc 36,0) Tuy nhiên, số vào năm 1998 cho vùng nông thôn tỷ lệ chết trẻ sơ sinh nông thôn miền núi cao nhiều Tỷ lệ nông thôn Tây Bắc, bao gồm Lai Châu, Sơn La Hoà Bình 60,52 nông thôn Tây Nguyên 73,21 cho 1.000 trờng hợp sinh đẻ (xem Bảng 9) Bảng II.10.5 Mức chết trẻ sơ sinh (IMR) theo vùng, 1996 Vùng IMR 1.000 sinh Chung 36,0 Miền núi phía Bắc 51,5 Đồng sông Hồng 23,5 Bắc Trung Bộ 49,0 Duyên hải miền Trung 39,5 Tây Nguyên 55,0 Đông Nam Bộ 24,0 §ång b»ng s«ng Cưu Long 34,5 Ngn: Nguyen Van Phai, Report on Population and Family Planning (Hanoi: GSO, 1998) B¶ng mô tả tình hình chết trẻ em phụ nữ dân tộc độ tuổi sinh đẻ dựa số liệu VN-DHS 1997 Tỷ lệ cao mức trung bình nớc Trong vùng núi phía Bắc, 20,0% phụ nữ nông thôn dân tộc có trở lên bị chết, so với 13,1% toàn vùng nông thôn Chỉ số đáng lo ngại nhiều vùng Tây Nguyên: 28,2% phụ nữ nông thôn dân tộc 320 bản, kể nơi có trình độ kinh tế dân trí tơng đối cao, tỷ lệ cao thờng xuyên uống nớc không đun sôi Khảo sát thực địa cho thấy nói chung đồng bào dân tộc thiếu kiến thức kiến thức sai phòng chữa bệnh Rất phụ nữ dân tộc đợc vấn có hiểu biết đầy đủ nguyên nhân, triệu chứng điều kiện gây bệnh bệnh tËt phỉ biÕn ë vïng nói nh− sèt rÐt, Øa chảy, viêm nhiễm đờng hô hấp Hầu hết phụ nữ đợc hỏi tên loại thc th−êng dïng Nãi chung, trỴ em èm cha mẹ chúng đa khám trực tiếp, mà thờng cha mẹ đến nhân viên hay trạm y tế kể bệnh lấy thuốc Nhiều trờng hợp phụ nữ nói việc lấy thuốc thờng ngời bố, nên họ bệnh, tên thuốc giá tiền Vẫn cha có hiểu biết rõ ràng việc ngời dân tộc thích đẻ nhà mà không lên trạm xá Dờng nh đa hai nguyên nhân, mang tính kinh tế mang tính văn hoá Việc đa phụ nữ trạm xá đẻ tốn tiền bạc nhân lực Thông thờng, số ngời theo lên đến 4-5 ngời (chồng niên theo để mang vác, mẹ số phụ nữ theo chăm sóc) Thời gian kéo dài tới ngày Nhiều đồ dùng dụng cụ phải mang theo, chắn thiếu thốn tiện nghi cần thiết phục vụ cho việc ăn ngời đẻ nh số ngời Khía cạnh văn hoá thờng đợc nêu lên, bao gồm "xấu hổ" cảm thấy "xa lạ" với môi trờng bệnh viện Trong đó, ngời dân quan niệm việc đỡ đẻ đơn giản Trong điều kiện trớc mắt, ngời ta không cần phải theo hớng xây dựng phòng đẻ đại ë hun hay x· ®Ĩ hi väng thu hót phơ nữ dân tộc ngời đến sử dụng Phù hợp tăng cờng tuyên truyền để ngời dân đến khám thai, huấn luyện y tế bà mụ truyền thống để họ đỡ đẻ nhà tốt điều kiện Một khó khăn công tác phát triển tham gia ngời dân thấp Ngời dân cán sở không muốn địa phơng đóng góp, mà muốn đợc Nhà nớc bao cấp Điều thể đặc biệt rõ vùng núi phía Bắc, nơi trải qua chế kế hoạch hoá tập trung bao cÊp mét thêi gian dµi Pháng vÊn ë Sơn La cho thấy số loại thuốc hay dụng cụ tránh thai chuyển sang chế độ bán mức độ sử dụng giảm mạnh mẽ Trả lời vấn đội nghiên cứu, cán chơng trình y tế Hội Chữ thập đỏ Đan Mạch (DRC) SIDA nói đến di sản ỷ lại mang tính bao cấp cán sở ngời dân IV Thảo luận Thách thức quan trọng mà hệ thống y tế đối mặt giúp đỡ ngời dân tiến hành lựa chọn đắn sức khoẻ bảo đảm có khuyến khích thích đáng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế Nghiên cứu cho thấy điều cha đợc tập trung đầy đủ cho vùng có đồng bào dân tộc sinh sống Với tính cách nhóm cá nhân, ngời dân tộc cần đợc tiếp cận cách tập trung định h−íng h¬n B»ng chøng còng cho thÊy nhiỊu ng−êi sư dụng tiềm tàng cha đợc nhận thức đầy đủ lợi ích phòng bệnh nguyên nhân bệnh tật Hệ thống y tế cần phải động mềm dẻo khác biệt văn hoá, cần phải ý thức rõ tầm quan trọng truyền thông ngôn ngữ mà ngời sử dụng dịch vụ hiểu cách ®Çy ®đ 337 IV.1 NhËn diƯn nhu cÇu y tÕ ngời dân Để gắn với bên cầu, hệ thống y tế phải hiểu tốt nhu cầu y tế nhóm dân tộc ngời, hay nói cách khác hiểu đợc đồng bào dân tộc cần Phân tích liệu cấp hai khảo sát thực địa gợi ý phải nhu cầu y tÕ cđa ng−êi d©n téc vïng nói hiƯn nh− sau: Có thể tiếp cận sở nhân viên y tế cách dễ dàng mặt địa lý xã hội Có khả nhận đợc thuốc, dịch vụ điều trị với giá rẻ, có chất lợng kịp thời Đồng thời, dịch vụ điều trị y tế cho ngời dân tộc phải khung cảnh quen thuộc ngời dân: hay gần bản, hay gần nhà họ, bên ngời thân Đợc hớng dẫn thờng xuyên, dễ hiểu, dễ thực cách phòng bệnh chữa bệnh Giao tiếp với sở hay nhân viên y tế tiếng mẹ đẻ Có cán nhân viên y tế dân tộc Cán nhân viên y tế hiểu biết tốt văn hoá tiếng nói mình, thông cảm với hoàn cảnh sinh sống ngời dân Sống môi trờng vệ sinh, đáp ứng nhu cầu nớc sinh hoạt, có đủ nguồn lợng, có điện Có thể phát triển kinh tế bền vững, tăng thu nhập Đây điều kiện chung để nâng cao sức khoẻ IV.2 Giáo dục sức khoẻ thích hợp Phân tích tài liệu có khảo sát thực địa cho thấy nhóm dân tộc có loạt nhu cầu y tế cấp bách Tuy nhiên, giáo dục sức khoẻ có lẽ khâu yếu việc đáp ứng nhu cầu Nhiều vấn đề nghiêm trọng khác liên quan đến sức khoẻ đợc giải quyết, giáo dục sức khoẻ cho đồng bào dân tộc trở nên sâu rộng có hiệu Cần nhấn mạnh đến giáo dục sức khoẻ nh quan niệm sách then chốt, nh chơng trình mục tiêu quốc gia cho vùng dân tộc Điều liên quan đến quan niệm tài hình thức tổ chức thích hợp Thêm nữa, vùng dân tộc cần xây dựng khung tiếp cận mà muốn gọi giáo dục sức khoẻ thích hợp Vào thời điểm nghiên cứu nay, bớc đầu xác định nội dung khung tiếp cận nh sau: Giáo dục sức khoẻ cần tập trung vào nhu cầu tri thức sức khoẻ thiết yếu với vùng núi Đó trớc hết kiến thức kỹ thực hành liên quan đến bệnh truyền nhiễm điển hình vùng núi, thuốc thiết yếu, khuôn mẫu điều trị cần thiết, dinh dỡng, vệ sinh môi trờng 338 Sử dụng tiếp cận, phơng pháp kỹ thuật đại, đợc kinh nghiệm quốc tế nớc xác định tính hiệu quả, chẳng hạn tiếp cËn tham gia, häc chđ ®éng, häc nhãm nhá, v.v Tài liệu giáo dục sức khoẻ cho hoạt động phòng chữa bệnh thiết phải tiếng dân tộc, điều khuyến khích việc sử dụng chấp nhận rộng rãi đồng bào dân tộc Chú trọng phơng tiện nghe-nhìn tỷ lệ chữ cao vùng sâu vùng xa Cần nghiên cứu kỹ lỡng việc thiết kế tài liệu, cấu tạo chơng trình phơng pháp truyền đạt, để thích hợp với thực tế văn hoá địa phơng Tài liệu cần tập trung vào vấn đề can thiệp sức khoẻ ban đầu, vấn đề có tính tiết kiệm, hiệu có tác động chủ yếu Các ví dơ bao gåm nhËn thøc vỊ HIV/AIDS, sư dơng biƯn pháp tránh thai, tiêm chủng, dinh dỡng vệ sinh môi trờng Những nguyên tắc khác cần tuân thủ giáo dục sức khoẻ cho ngời dân tộc gồm: giáo dục sức khoẻ thiết phải tiếng nói địa; thích hợp với văn hoá ngời dân; phù hợp với trình độ dân trí có; tính đến khía cạnh giới; trọng giáo dục sức khoẻ trẻ em, niên cặp vợ chồng trẻ Chơng trình giáo dục sức khoẻ phải tính đến toàn diện nhu cầu đồng bào dân tộc, điều phát đợc thông qua nhiều nghiên cứu sâu nh thông qua thực tiễn giáo dục Chẳng hạn, nhóm nghiên cứu phát phụ nữ dân tộc nắm vững đợc tên loại thuốc thiết yếu, họ thờng xuyên sử dụng cho Điều gợi ý phải đặt lại tên thuốc cho ngời dân vùng núi dễ nhớ, dễ hiểu IV.3 Chơng trình Y tế Thôn Những phát triển gần trớc hết nảy sinh từ sở liên quan đến y tế thôn cho thấy khác hẳn với vùng xuôi, y tế thôn đóng vai trò hÕt søc quan träng víi vïng nói CÇn chó ý không thu hẹp vào vấn đề "nhân viên y tế thôn bản", điểm then chốt, mà cần phải tiếp cận rộng y tế thôn bản, sở phát triển "chơng trình y tế thôn bản" Những vấn đề cần tiếp tục làm rõ liên quan đến chơng trình bao gồm: Chơng trình cần định hớng rõ ràng vào khu vực thực cần thiết, tránh làm phong trào tràn lan theo kiểu "phải có y tế thôn thôn bản" Điều góp phần giảm chi phí chơng trình, Nhà nớc có điều kiện tập trung nguồn lực khả quản lý vào cộng đồng xúc nhất, làm tăng khả thành công chơng trình Do trình độ häc vÊn thÊp cđa ngn nh©n lùc cho viƯc tun chọn y tế thôn bản, điều cần thiết phải có chiến lợc đào tạo thích hợp (vừa đủ, thiết thực, hợp trình độ) Cần xem xét lại tính thích hợp khả thi mục tiêu đào tạo y tế thôn theo chơng trình tháng Mức trợ cấp Nhà nớc cho y tế thôn cần khác biệt theo vùng phù hợp với mức sinh hoạt chung vùng, đảm bảo mức trợ cấp có ý nghĩa kinh tế Khảo 339 sát cho thấy, mức trợ cấp cho y tế thôn có ý nghĩa kinh tế nhiều vùng miền núi phía Bắc, song lại ý nghĩa Tây Nguyên Cần trì chế kết hợp trợ cấp Nhà nớc với đóng góp ngời dân Điều làm giảm gánh nặng cho Nhà nớc, tăng trách nhiệm quyền hạn giám sát cộng đồng, gắn trách nhiệm y tế thôn với sở Điều có nghĩa lựa chọn t cách biên chế hay tình nguyện cho nhân viên y tế thôn Vị tình nguyện tỏ phù hợp với chức nhân viên y tế thôn víi ®iỊu kiƯn kinh tÕ - x· héi hiƯn Cần xác định rõ chức nhân viên y tế thôn thông qua quy chế nhiệm vụ, qua công tác quản lý định hớng chơng trình đào tạo Cần nhấn mạnh đến chức phòng bệnh y tế cộng đồng Tại nơi nhóm nghiên cứu đến thăm, hoạt động nhân viên y tế thôn có xu hớng rập khuôn cấp xã, tức trọng vào điều trị chiến dịch tiêm chủng Hiện nay, nhiều thôn hoạt động liên quan đến chơng trình nhiệm vụ y tế khác (kế hoạch hoá gia đình, phòng chống suy dinh dỡng, phòng chống sốt rét, v.v ) thờng phân tán cộng tác viên khác Những nhiệm vụ hoạt động nên tập trung vào nhân viên y tế thôn để tiết kiệm nguồn lực, dễ quản lý có hiệu nâng cao lực chuyên môn Trong có phân bố tơng đối đồng giới tính nhân viên y tế thôn ngời Kinh miền núi, nhân viên y tế dân tộc ngời phần lớn nam (Ýt nhÊt còng hai tØnh miỊn nói mµ nhóm nghiên cứu khảo sát) Còn có nhiều ý kiến khác việc giới có điều kiện thuận lợi để làm nhiệm vụ y tế thôn bản, song trờng hợp cần trì cân giới IV.4 Chính sách cán đồng Mặc dù ban hành loạt chế độ sách liên quan đến công tác cán y tế vùng cao, song kết thấp xa so với yêu cầu Ngời ta nói nhiều đến bất cập thiếu hiệu công tác cán y tế cho vùng dân tộc Công trình nghiên cứu cho cần có sách cán y tế đồng toàn diện, chế độ mang tính rời rạc lẻ tẻ Có thiếu hụt rõ ràng cán y tế, ngời sẵn sàng đến làm việc vùng khó khăn, họ lại có hội làm việc vùng đô thị điều kiện sống tốt Nhng điều nghịch lý có tợng "thừa" giả tạo cán nhân viên y tế cấp tỉnh huyện miền núi, ngời không đáp ứng đủ yêu cầu chuyên môn đạo đức nghỊ nghiƯp; ngµy cµng nhiỊu sè ng−êi tèt nghiƯp c¸c tr−êng y khoa ë c¸c cÊp kh¸c nhau, số không muốn đến làm việc vùng khó khăn, số tìm đợc việc làm hệ thống y tế đầy biên chế Mặc dù loạt chế độ sách cho cán nhân viên y tế vùng núi, vấn địa phơng sở cho thấy sách cha đem lại biến chuyển đủ mạnh Có thể nguyên nhân chế độ sách rời rạc, lẻ tẻ, thiếu tác động tổng hợp Cần có mà muốn gọi chiến lợc nhân tổng thể bao gồm nhiều chế chế độ 340 khác nhằm tạo lực hút đẩy, khuyến khích trừng phạt, theo hớng mong muốn Cần nhấn mạnh đến nâng lên thành tiếp cận mang tính nguyên tắc có tính lý thuyết, đào tạo thích hợp Ngời cán nhân viên y tế làm việc vùng dân tộc cần đợc đào tạo đạo đức lực chuyên môn phù hợp với điều kiện địa phơng, bao gồm hiểu biết kỹ ngôn ngữ, văn hoá hoàn cảnh địa Cần nhấn mạnh kỷ luật nghề nghiệp, xây dựng chế giám sát ngành, quyền cộng đồng hoạt động nghề nghiệp cán nhân viên y tế Lu ý thực tế, vùng núi không tuý có tình trạng thiếu cán y tế Chính xác hơn, phải nói vùng núi, cấp tỉnh huyện (song cấp xã nh vậy), tồn tình trạng biên chế xơ cứng, vừa thừa vừa thiếu nhân lực Cần có sách để tăng tính di động linh hoạt hệ thống tổ chức cán Trong điều kiện khó khăn nay, cần kiên đầu t dài hạn vào việc tăng số nhân viên y tế ngời dân tộc, đặc biệt dân tộc ngời Cần có chiến lợc có ý thức đầu t vào đào tạo cán nhân viên y tế ngời dân tộc Chiến lợc đòi hỏi nhiều đầu t ngời dân tộc thờng có mức học vấn thấp Nhng đầu t ngắn hạn nh đem lại ích lợi dài hạn, nhân viên y tế dân tộc liên hệ chặt với ngời dân cộng đồng dân tộc, việc chấp nhận y tế đại tăng lên, trở ngại ngôn ngữ khả nhân viên y tế rời bỏ vùng sâu giảm Nhân viên y tế ngời dân tộc cần đợc nhận khuyến khích dành cho ngời chấp nhận đến làm việc vùng sâu vùng xa Tăng số nhân viên y tế thôn đợc đào tạo nâng cao chất lợng dịch vụ cộng đồng ngời dân tộc, ngời bệnh liên hệ dễ dàng với thầy thuốc, ngời dân quan tâm đến phòng bệnh giáo dục sức khoẻ IV.5 Chính sách quản lý y tế Khía cạnh vùng/miền núi/dân tộc cần đợc đa, nh lát cắt chéo bắt buộc, vào sách, chơng trình định quản lý y tế Điều có nghĩa thiết kế, thẩm định, thực hiện, giám sát đánh giá sách, chơng trình dự án y tế, bắt buộc phải bao gồm luận chứng khía cạnh văn hoá, ngôn ngữ hoàn cảnh đặc thù vùng núi nhóm dân tộc Trong đạo, cần tạo khuôn khổ cân xu hớng tập trung với phi tập trung, xu hớng quản lý theo lãnh thổ với quản lý theo ngành Trong điều kiện cần trọng tạo điều kiện cho xu hớng phi tập trung quản lý theo ngành Cần có chế hiệu nhạy bén cho việc phản hồi địa phơng sở, để hệ thống y tế gắn với nhu cầu khả thực tiễn Điều lên rõ khảo sát thực địa quan sát thấy vênh lệch rõ rệt việc điều hành số chơng trình quốc gia trung ơng địa phơng cấp trên, việc điều hành hoạt động nhiều lĩnh vực sách chơng trình nh dinh dỡng, kế hoạch hoá gia đình, y tế thôn bản, v.v đợc phân chia cách rắc rối chí manh mún nhiều bộ, ngành, đoàn thể, đơn vị Trong đó, c¬ së diƠn hai xu h−íng Thø nhÊt, d−íi 341 sở tiếp tục phân chia công việc cho nhiều phận cá nhân khác nhau, điều làm cho việc kết hợp phối hợp gặp khó khăn hiệu Thứ hai, có sở theo xu hớng kết hợp hoạt động lại để tập trung nguồn lực nhân lực Cần xác lập quan hệ cân đạo sách phân bố nguồn lực hoạt động điều trị, làm chơng trình hoạt động phòng bệnh khác, đặc biệt giáo dục sức khoẻ, dinh dỡng vệ sinh môi trờng Phân bố không gian mạng lới y tế không phụ thuộc vào ranh giới hành chính, mà cần tính đến phân bố dân c, địa hình, nhu cầu khả ngời dân Trong điều kiện cha thay đổi đợc ranh giới hành phù hợp hơn, mà quy mô đơn vị hành lớn so với khả quản lý, cần trọng đến đơn vị liên xã (cụm xã) liên bản, để ngời dân tiếp cận gần dễ dàng Việt Nam thành công định việc xây dựng sở hạ tầng y tế nớc Tuy nhiên, hạ tầng có xu hớng dựa ranh giới hành điều kiện địa lý xã hộinhân văn Hậu phân bố không gian sở hạ tầng y tế nhiều nơi không thích hợp với nhu cầu khả dân c vùng sâu vùng xa Việc đầu t xây dựng thêm trung tâm khám chữa bệnh bệnh viện, việc nâng cao số lợng bác sĩ, y sĩ, y tá nữ hộ sinh, cần nhằm mục tiêu với xa đến đồng bào dân tộc ngời đến làng xa xôi Xây dựng sở pháp lý thích hợp kết hợp với luật tục chăm sóc y tế bà mẹ trẻ em, tạo cho phụ nữ trẻ em có đợc sở pháp lý tốt mặt chăm sóc y tế Khảo sát địa bàn, nhóm nghiên cứu quan sát thấy số trờng hợp phụ nữ trẻ em không đợc hởng bảo vệ thích đáng quyền đợc đa điều trị kịp thời Cần có quy chế hớng dẫn rõ ràng tập huấn cho quyền sở y tế xã việc can thiệp bảo vệ quyền Cần nâng cao vai trò quân y hệ thống học đờng chăm sóc sức khoẻ Về mặt lịch sử, quân y trờng học có vai trò quan trọng việc chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào dân tộc thiểu số Tuy nhiên, phối hợp quân y tiêm chủng hoạt động y tế khác đợc đẩy mạnh thập niên 90, dờng nh vai trò trờng học lại mờ nhạt đi, ngoại trừ việc tập hợp học sinh tiêm chủng chiến dịch Đã có vài sáng kiến đa nhiều chơng trình giáo dục sức khoẻ vào trờng s phạm, chí trang bị cho giáo viên thêm y tá Song, sáng kiến nh cha đợc hoan nghênh nhân rộng Chơng trình giáo dục sức khoẻ trờng tiểu học trung học sở không đợc trọng thiếu kết Trong trờng hợp, cần nâng cao y tế học đờng, khuyến khích sáng kiến kết hợp y tế giáo dục, phát huy vai trò cộng đồng giáo viên thôn việc chăm sóc sức khoẻ Tăng cờng giáo dục sức khoẻ cấp tiểu học trung học đóng góp vào việc nâng cao sức khoẻ gia đình hội học tập Sẽ có ích lợi rõ rệt việc nâng cao hiĨu biÕt nhµ tr−êng vỊ vƯ sinh, dinh d−ìng, bệnh tật Đào tạo nghề áp dụng trờng trung học, bao gồm trờng dân tộc nội trú, hỗ trợ cho việc nâng cao số lợng học sinh dân tộc vào nghề nghiệp y tế, nh bác sĩ, y tá, hay nhân viên y tế thôn 342 Kinh nghiệm nhiều nớc khu vực cho thấy đội dịch vụ y tế lu động có tác dụng tốt với vùng cao Song loại hình dịch vụ thấy phát huy vùng núi Việt Nam, ngoại trừ hoạt động tiêm chủng kiểm soát dịch bệnh Khác biệt mức độ tìm đến sở y tế công cộng theo khoảng cách điểm dân c với sở y tế thể rõ ràng, số liệu thống kê toàn quốc lẫn điểm khảo sát Do đó, việc nâng cao hình thức y tế di động quan trọng, báo nói lên định hớng "cầu" hệ thống y tế Những cán quản lý đợc vấn nêu lên lý thiếu kinh phí Tuy nhiên, nguyên nhân việc rộng gồm khía cạnh kinh tế Mật độ dân c thấp đòi hỏi hệ thống y tế phải phát triển chiến lợc sáng tạo để cung cấp dịch vụ cho ngời dân sống phân tán vùng tha thớt Một chiến lợc tính đến thực dịch vụ lu động gắn dịch vụ y tế với dịch vụ tồn tại, nh chợ phiên kiện văn hoá miền núi Để nâng cao điều kiện sức khoẻ, cần dành u tiên cao cho việc thực chơng trình rộng nhằm đáp ứng tốt cho vấn đề vệ sinh môi trờng, dinh dỡng, tiêm chủng, nh chơng trình nâng cao hiểu biết ỉa chảy, sốt rét, sinh đẻ, bệnh đờng hô hấp (những nguyên nhân chủ yếu bệnh tật tử vong) Tăng cờng với tới tộc ngời phản hồi tích cực nhân viên y tế nhằm chia sẻ kinh nghiệm với ngời khác hệ thống y tế bên trên, làm cho họ hiểu biết tốt đồng bào dân tộc Phân tích số liệu thống kê tỉnh khảo sát cho thấy năm gần ngày nhiều ngời dân thiểu số tìm đến dịch vụ y tế cấp huyện Đây cấp phổ biến cuối mà họ sử dụng, số lợng bệnh nh©n ng−êi d©n téc ë bƯnh viƯn tØnh chiÕm tû lệ thấp Phỏng vấn cán quản lý y tế cấp huyện cho thấy điều trị bệnh viện huyện mà không thành công bệnh nhân ngời dân tộc thờng lựa chọn đờng trở nhà, ngời tiếp tục lên tuyến Do đó, tơng lai trớc mắt, vai trò y tế huyện vùng cao cần đợc nâng cao Nó phải đợc nhìn nhận tuyến điều trị cao cho đồng bào dân tộc Tơng tự, cần suy nghĩ lại chiến lợc trạm y tế xã Trong thời gian dài, trạm y tế xã xây dựng quan niệm hai mặt, lúc nhấn mạnh mặt lúc nhấn mạnh mặt kia: Vừa sở điều trị vừa sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu Một quan niệm nh cần đợc nghiên cứu lại áp dụng thích hợp với vùng núi, nơi địa hình lại khó khăn, tránh rập khuôn vùng xuôi Thí nghiệm đợc tiến hành huyện Krông Bông (Đắk Lắk) mô hình điều trị tuyến xã cho thấy chức điều trị trạm y tÕ x· lµ rÊt cã ý nghÜa ë vïng miền núi dân tộc Cần có sách thông minh hiệu liên quan đến công nghệ thích hợp cho điều kiện miền núi, chẳng hạn sản phẩm vaccine, thuốc chữa bệnh thiết yếu, cho tiện lợi vận chuyển, bảo quản sử dụng địa hình miền núi IV.6 Chăm sóc sức khoẻ bối cảnh phát triển kinh tế - xã hội Cần phát triển dự án cấp vi mô kết hợp phát triển kinh tế, tăng thu nhập với sức khoẻ Đói nghèo đợc thừa nhận nguyên nhân sâu xa việc sức khoẻ khả điều trị Tác động gián tiếp dài hạn đến sức khoẻ chăm sóc sức khoẻ dự án tăng thu nhập rõ ràng Tuy nhiên, điều cần trọng kết nối hiệu mục tiêu sức khoẻ vào dự án phát triển kinh tế 343 Cũng cần tính đến việc Nhà nớc phát triển chơng trình tín dụng vi mô linh hoạt, khuyến khích hình thức tÝn dơng céng ®ång phi chÝnh thøc, ®Ĩ cho gia đình nghèo vay họ có nhu cầu tiền mặt cho việc điều trị bệnh tật, không để họ phải vay lãi t nhân Điều đặc biệt quan trọng với vùng núi phía Nam IV.7 Nghiên cứu, lợng giá thông tin Chú trọng đến chất lợng công tác thu thập, phân tích phổ biến thông tin y tế liên quan đến vùng núi dân tộc Nhiều ấn phẩm thống kê không sử dụng tiêu vùng núi dân tộc phân tích thể số liệu, khiến cho thông tin tri thức lát cắt không đến đợc rộng rãi với nhà làm sách, nghiên cứu bạn đọc Nghiên cứu cho thấy nhiều sách ban hành không đợc giám sát đánh giá thờng xuyên, có đợc tiến hành phơng pháp thủ tục nghiên cứu cha chặt chẽ Điều làm cho Chính phủ khó có sở khoa học khách quan kịp thời để điều chỉnh linh hoạt sách định quản lý Trong thời gian tới, cần trọng đến đánh giá sách chơng trình, dựa quan niệm, phơng pháp, kỹ thuật thủ tục nghiên cứu đại đợc kinh nghiệm quốc tế kiểm chứng Liên quan đến vấn đề này, cần nhấn mạnh việc phát hiện, tổng kết hỗ trợ điển hình tốt có ý nghĩa quan trọng, đặc biệt cho vùng núi Trong trình khảo sát, đội nghiên cứu phát nhiều điển hình tốt nảy sinh thực tiễn, song chúng đợc xem xét, hỗ trợ phổ biến rộng rãi Điều khiến cho nhiều mô hình phát huy thiếu hỗ trợ tiếp tục không đợc truyền thông rộng rãi Trong thập niên 90 cã nhiỊu nghiªn cøu cã tÝnh tỉng quan vỊ søc khoẻ miền núi dân tộc Tuy nhiên, nhu cầu cấp bách chuyển sang nghiên cứu nghiên cứu chuyên sâu liên quan đến vấn đề cụ thể văn hoá hành vi sức khoẻ ngời dân địa Cần tiến hành thêm công trình xã hội học nhân chủng học dinh dỡng, hành vi sức khoẻ y tế truyền thống Ngời ta cần công trình đa ngành liên ngành y tế, kinh tế häc vµ khoa häc x· héi lÜnh vùc nµy, đặc biệt cần tiến hành công trình phân tích chi phí-hiệu hoạt động y tế Để tóm lại, vùng dân tộc miền núi Việt Nam hởng lợi từ hệ thống giáo dục sức khoẻ cung cấp dịch vụ y tế có tính đến thách thức khác biƯt cđa vïng TÝnh tËp trung lµ mét −u thÕ hệ thống y tế Nhng đặc tính lại không tạo thuận lợi cho việc tính đến thích hợp với khác biệt dân tộc văn hoá ngời sử dụng Cần làm cho hệ thống "thông minh" hơn, theo nghĩa phải mềm dẻo linh hoạt hơn, hiểu biết hành vi sức khoẻ tộc ngời, có nhiều nhân viên y tế dân tộc hơn, nghe-nói "hiểu" tốt ngôn ngữ địa 344 Health issues and health care situations in ethnic minority areas Mr Bui The Cuong Institute of Sociology, National Center for Social Sciences and Humanities Following the development of the country, there have been several health care institutions in the country: health care in the traditional society, health care in the centralized planning economy, and - recently - health care in the socialist oriented market economy Social public welfare subsidization and free services are still accounting for a majority part of the health care system, which is being gradually socialized with the participation of people To date, infrastructure and manpower resources of health services within the country have been improved and extended There has been a great effort of the government, especially in the last years, to give priority to health care services in mountainous and ethnic areas In 1998, the average numbers of sick-beds, of doctors, and of nurses per 10,000 people in the whole country are 19.3, 3.69, and 6.13 respectively; meanwhile, the respective figures in Northern mountainous regions are 22.0, 3.33, and 8.77, and in Tay Nguyen, 23.8, 4.02, and 6.08 At the national level, communes that have health stations make up 94.7% of the total number of communes In Northern mountainous regions, the respective figure is 90.2% and in Tay Nguyen, 83.2% The average health care budget per capita in the whole country, in NMR, and in Tay Nguyen is VND 24,810, VND 28,090, and VND 33,280 respectively The quantity of health care resources has been listed above The quality of such resources, however, is very low in comparison with other plain areas, partly represented by poor health stations, lacking of equipment, lacking of medicines, and inexperienced workers In addition, people's access to modern health services is limited by dispersed distribution of population, weak infrastructure, low quality transportation, low incomes, backward disease treatments, etc It is clear that, in mountainous areas, health care at hamlet level is more appropriate to the local situation than health care at higher levels Mobile health care should be considered in the areas with special topography and ethnic characteristics Private health services and "civilian and military" health care are important, and have been supporting each other effectively in many cases More attention has been paid to health behavior such as accessing medical centers, combining the advantages of traditional and modern medical treatments, selection of forms and improvement of health knowledge and practice, etc The paper discusses in details the health situations of mountainous and ethnic people It also lists and describes some diseases, illness situations, and disease prevention and treatment for children, women, and elderly people, especially in children's health, reproductive health, and family planning Despite the fact that vaccination has been increased, infant mortality rates in those areas are still rather high (this rate in mountainous areas was more than 50%o while that of the whole country was 36%o in 1996) The rate of women doing prenatal check-ups in the areas is also lower than that of Kinh and Hoa women (44.6% compared with 75.6%) Ethnic women often give birth at home (78.9% compared with 39.4%) for many reasons Only approximately 9% of ethnic women deliver in State hospitals, and about 12% it in commune clinics The average 345 number of children that each woman has in Tay Nguyen in 1999 was 4.68 (children); more than 50% of the women not use any birth control method in their reproduction age Some diseases, such as malaria, petechial fever, diarrhoea, etc., though they haven't become pandemic in recent years, are still common in ethnic and mountainous areas Nutrition, sanitation, and prophylaxis are still at a very low level; HIV/AIDS has appeared in some mountainous areas, especially in border provinces and some provinces with large tourist attractions Issues of health care and health services in mountainous areas that need to be further discussed are: identifying health service demand of mountainous people; applying appropriate health education; encouraging health care at the hamlet level; implementing policies for managing, organizing, and favoring workers and people in mountainous areas; health care in the new socio-economic situation; disseminating and broadcasting of health services; updating health information, etc 346 Tài liệu tham khảo Ban Chỉ đạo Tổng Điều tra Dân số Nhà Trung ơng Tổng Điều tra Dân số Nhà 1999: Kết Suy rộng MÉu 3% [Census and Housing Survey 1999: Findings of 3% Sample] Hà Nội: Tháng 1-2000 Ban Chủ nhiệm Chơng trình Y tế Số 12 Báo cáo Đánh giá Kết Thực "Kết hợp Quân Dân Y Chiến lợc Bảo vệ Chăm sóc Sức khoẻ Nhân dân Bộ đội Vùng sâu, Vùng xa" Giai đoạn 1990-1997, Định hớng Hoạt động Giai đoạn 1998-2000 Những Năm Tiếp theo [Report on assessment of implementation "The cooperation of army and civil health care in the strategy of health care for people and soldiers in remote mountain areas" in the period 1990-1997, orientation for the period 1998-2000 and beyond] Hµ Néi: [Unpublished Report] Th¸ng 12-1997 Bloom, Gerald Primary health care meets the market: Lessons from China and Vietnam Working Paper London: IDS, 1997 Bộ Y tế Tổng hợp Báo cáo Nghiên cứu Đánh giá Hiệu Tổ chức, Hoạt động Y tế Cơ sở Sau Thực QĐ 58/TTg QĐ 131/TTg [Report on assessment of organization and activities of commune health units after Decisions 58/TTg and 131/TTg] Hanoi: Unpublished Report, 1997 Bộ Y tế Tổng hợp Báo cáo Nghiên cứu Triển khai Mô hình Y tế Địa phơng Địa bàn từ Tỉnh đến Thôn [Report on study for implementation of local health care model from province to village] Hanoi: Unpublished Report, 1998 Dollar, David, Paul Glewwe, and Jennie Litvack, eds Household welfare and Vietnam's transition World Bank: Washington, DC, 1998 Donovan, Deanna, A Terry Rambo, Jefferson Fox, Le Trong Cuc, and Tran Duc Vien, eds Development trends in Vietnam's northern mountain region Hanoi: National Political Publishing House, 1997 [in English] General Statistical Office Statistical Year Book Hanoi, 1998 General Statistical Office and Project VIE/93/P16 §iỊu tra Møc sèng D©n c− ViƯt Nam 1997-98 [Vietnam Living Standards Survey (VLSS) 1997-1998] Hanoi, August 1999 General Statistical Office and Vietnam Committee for Protection and Care of Children Analysis and assessment: The National Program of Malnutrition Control of Vietnamese Children, 1994 Hanoi, September 1995 General Statistical Office and Vietnam Committee for Protection and Care of Children Implementation of mid-decade goals for Vietnamese children by 1995: Analysis and evaluation Hanoi, July 1997 Ha Huy Khoi "An overview of the nutritional situation in Vietnam." Trong: Kế hoạch Hành động Quốc gia Dinh d−ìng [National Plan of Action for Nutrition] 1997 T×nh h×nh Dinh dỡng Chiến lợc Hành động Việt Nam [Nutritional situation and strategies for action in Vietnam] Proceedings of a symposium held at the National Institute of Nutrition, October 8-9, 1996 Hanoi, 1997a 347 Ha Huy Khoi "The situation and risk factors of IDA in Vietnam." Trong: KÕ ho¹ch Hành động Quốc gia Dinh dỡng [National Plan of Action for Nutrition] 1997 Tình hình Dinh dỡng Chiến lợc Hành động Việt Nam [Nutritional situation and strategies for action in Vietnam] Proceedings of a symposium held at the National Institute of Nutrition, October 8-9, 1996 Hanoi, 1997a Haughton, Dominique and Jonathan Haughton Explaining child nutrition in Viet Nam Economic Development and Cultural Change University of Chicago: 1997 Haughton, Dominique; Jonathan Haughton, Sarah Bales, Truong Thi Kim Chuyen, Nguyen Nguyet Nga, and Hoang Van Kinh Hộ Gia đình Việt Nam nhìn qua Phân tích Định lợng [Vietnam households, from quantitative analysis] Hanoi: National Politics Publishing House, 1999 Jamieson, Neil Culture and development in Vietnam Indochina Initiative Working Paper No Honolulu: East-West Center, 1991 [in English] Jamieson, L Neil, Le Trong Cuc, and A Terry Rambo The development crisis in Vietnam's mountains Special Report No Honolulu: East-West Center, 1998 Kế hoạch Hành động Quốc gia Dinh d−ìng [National Plan of Action for Nutrition] 1997 T×nh h×nh Dinh dỡng Chiến lợc Hành động Việt Nam [Nutritional situation and strategies for action in Vietnam] Proceedings of a symposium held at the National Institute of Nutrition, October 8-9, 1996 Hanoi: 1997a National Plan of Action for Nutrition Investment for Child Nutrition in Viet Nam Hanoi: December, 1998 Le Dinh Cong "Results of malaria control in Vietnam 1992-1997 and the Malaria Control Plan for 1998-2000." In Mekong Malaria Forum, No 1, December 1998 Regional Malaria Control Program Le My "The situation of iodine deficiency disorder (IDD) in Vietnam." Trong: Kế hoạch Hành động Quốc gia Dinh dỡng [National Plan of Action for Nutrition] 1997 T×nh h×nh Dinh dỡng Chiến lợc Hành động Việt Nam [Nutritional situation and strategies for action in Vietnam] Proceedings of a symposium held at the National Institute of Nutrition, October 8-9, 1996 Hanoi, 1997a Le Trong Cuc and A Terry Rambo, eds Too many people, too little land: The human ecology of a wet-rice-growing village in the Red River Delta of Vietnam Occasional Paper No 15 Honolulu: East-West Center, Program on Environment, 1993 [in English] Lijestrom, Rita; Lindskog, Eva; Nguyen Van Ang; and Vuong Xuan Tinh Profit and poverty in rural Vietnam: Winners and losers of dismantled revolution Prepared for the Nordic Institute of Asian Studies Richmond, Surrey, England: Curzon, 1998 [in English] Ministry of Health Strategy for people's health care in the northern midlands and highlands region, for the periods 1997-2000 and 2000-2020 Hanoi, February 1997 Ministry of Health Health Statistics Yearbook 1997 Hanoi: Government of Vietnam, 1997 Ministry of Health Health Statistics Yearbook 1998 Hanoi: Government of Vietnam, 1998 348 National Committee for Population and Family Planning Vietnam Demographic and Health Survey 1997 Hanoi, 1999a National Committee for Population and Family Planning Vietnam Demographic and Health Survey 1997: In-depth analysis for population and family health baseline values Hanoi, 1999b National Institute of Nutrition Report of the National Anemia and Nutrition Risk Factor Survey Hanoi, 1995 National Plan of Action for Nutrition Investment for child nutrition in Vietnam Hanoi: Ministry of Health, 1998 Nguyen Manh Hung, ed Quy hoạch Ngành & Các Chơng trình Quốc gia Việt Nam Đến Sau Năm 2000 [Sector master plan and national programs in Vietnam until and after the year 2000] Hanoi: Statistics Publishing House, 1997 Nguyen Van Dip "Định hớng Chiến lợc Phát triển Đào tạo Cán Y tế" [Strategic orientation of medical staff education] In Kỷ yếu Hội thảo Tuần lƠ Søc kh ViƯt Nam [Proceedings of Vietnam Health Week] Hanoi: Ministry of Health and Swedish International Development Agency (SIDA), June 1999 Nguyễn Văn Huy, Lê Duy Đại Báo cáo tổng hợp nghiên cứu sách phát triển vùng miền núi dân tộc thiểu số Dự án VIE/96/010 Hà Nội: UNDP, 1999 Nguyễn Văn Phái, Chủ biên Báo cáo Kết Điều tra Biến động Dân số Kế hoạch hóa Gia đình [Report on population and family planning] Hanoi: General Statistical Office, 1998 Pham Bich San Health care and health care services: Changes in behavior? Hanoi: Unpublished paper, 1999 Pham Huy Dung Behavior of health care users and providers: Main report Hanoi: Unpublished paper, 1999 Ph¹m Quang Hoan, Vơng Xuân Tình Báo cáo tổng hợp nghiên cứu Hệ thống liệu phát triển dân tộc thiểu số Dự án VIE/96/010 Hà Nội: UNDP, 1999 Pham Quang Hoan and Vuong Xuan Tinh Evaluation report on the Surveys on Ethnic Minorities Development Data System Project VIE/96/010 Hanoi: UNDP, 1999 Rambo, A Terry, Robert R Reed, Le Trong Cuc, and Michael DiGregorio, eds The challenges of highland development in Vietnam Honolulu: East-West Center, 1995 [in English] Save the Children (U.S.) Poverty alleviation and nutrition program Hanoi, 1994 Son La Statistics Office Report on Living Standard Survey, 1998 Son La, 1998 State Planning Committee/General Statistical Office Vietnam Living Standards Survey 19921993 Hanoi, September 1994 The Government of Socialist Republic of Viet Nam and the Nippon Foundation RDFs in Vietnam: building a model for sustainable health care services Third international meeting on essential drugs and community health systems Ha Noi: 29-31 October, 1997 349 The Socialist Republic of Vietnam Framework for external assistance to ethnic minority development Hanoi, November 1995 The Socialist Republic of Vietnam Report of the Government of Vietnam to the Aid Coordination Meeting for the Health Sector Hanoi, March 1997 The Socialist Republic of Vietnam The 1715 poorest mountainous and remote communes Hanoi, November 1998 Tran Quoc Tuy "The malaria situation in Vietnam, January-June 1998." In Mekong Malaria Forum, No 1, December 1998 Regional Malaria Control Program Hanoi: Medical Publishing House, 1998 Trung tâm Nghiên cứu Thị trờng Phát triển Đánh giá kỳ mô hình y tÕ b¶n [Interim assessment on model of village health care] Ha Noi: Unpublished, 2000 Trung t©m Y tÕ Hun Krông Bông Báo cáo sơ kết mở rộng mô hình thí điểm khám chữa bệnh có thu phần viƯn phÝ t¹i tr¹m y tÕ x· Ea Trul [Report on evaluation and expansion of the experienment of the model "Consultation and treatment with partly charge in the Commune Health Center Ea Trul"] Krông Bông: Unpublished, Tháng 5-1999 Tu Giay and Ir G.L.J Beenker Comprehensive review and needs assessment for the nutrition sector of Vietnam Hanoi: Unpublished, 1998 Tu Giay, Ha Huy Khoi, and Tu Ngu "Observation on nutrition surveillance indicators, 1996." Trong: Kế hoạch Hành động Quốc gia Dinh d−ìng [National Plan of Action for Nutrition] 1997 T×nh hình Dinh dỡng Chiến lợc Hành động Việt Nam [Nutritional situation and strategies for action in Vietnam] Proceedings of a symposium held at the National Institute of Nutrition, October 8-9, 1996 Hanoi, 1997 Uhrig, Jamie Malaria, diarrheal disease, and lack of health services in Luong Minh commune: Some strategies Hanoi: Oxfam Hong Kong, 1993 UNICEF Children and women in Viet Nam: The UNICEF perspective Hanoi: November 1997 UNICEF Annual monitoring review workshop on CBM implementation Draft Report Quang Tri Hanoi: January 28-30, 1999 United Nations Development assistance framework for the Socialistic Republic of Vietnam, 19982000 Hanoi, May 1998 United Nations Development assistance framework: Issues papers on follow-up in Vietnam to major world conferences Hanoi, September 1998 United Nations Expanding choices for the rural poor: Human development in Vietnam Hanoi, December 1998 United Nations Development Programme (UNDP) Socioeconomic statistical bulletin: Vietnam Hanoi: UNDP, June 1999 Uû ban D©n téc Miền núi (CEMMA) Chơng trình phát triển kinh tế - xã hội xã đặc biệt khó khăn miền núi vùng sâu, vùng xa (Chơng trình 135) Tài liệu phục vụ Hội Nghị toàn quốc triển khai chơng trình 135, Hà Nội, Tháng - 1999 350 Vien Xa hoi hoc and The Futures Group International, USA Sức khỏe Sinh sản Kế hoạch hóa Gia đình nhóm Dân tộc Thiểu số Việt Nam [Reproductive health and family planning among ethnic minorities in Vietnam] Hanoi, 1997 Vietnam Inter-Censal Demographic Survey 1994: Contraceptive knowledge and practice'patterns and differentials Hanoi: Statistics Publishing House, 1996 Vietnam Inter-Censal Demographic Survey 1994: Major Findings Hanoi: Statistic Publishing House, 1995 Vietnam Inter-Censal Demographic Survey 1994: Study of factors related to unmet need for contraception in Vietnam Hanoi, Statistics Publishing House, 1996 Vu Thi Phan, Tran Quoc Tuy, Le Xuan Hung "Malaria Epidemic in Vietnam (1955-1997)" In Mekong Malaria Forum, No 3, August 1999 Regional Malaria Control Program Hanoi, Medical Publishing House, 1999 Vu Thi Phan, Tran Quoc Tuy, Le Xuan Hung, Ly Van Ngo "Epidemiological characteristics of malaria in Vietnam, 1992-1997." In Mekong Malaria Forum, No 1, December 1998 Regional Malaria Control Program Medical Publishing House, 1998 World Bank Vietnam rising to the challenge: An economic report Report No 18632-VN Washington, DC, November 1998 Zankel, Stanley A health strategy for ethnic minorities living in Vietnam Hanoi: Unpublished Report, May 1996 351 ... B»ng 96,77 95,32 95,42 91,73 91,65 Hµ Giang 99,85 100 ,00 100 ,00 100 ,00 97,75 Hòa Bình 99,26 96,73 96,78 96,01 94,52 Lai Châu 100 ,00 100 ,00 100 ,00 100 ,00 88,44 Lạng Sơn 96,00 99,52 95,40 96,04 95,07... hạn chế, số cần đợc tham khảo thận trọng Bảng II .10. 2 Sử dụng chăm sóc sức khoẻ theo vùng tỉnh, 1998 Giờng bệnh 10. 000 dân Bác sĩ 10. 000 dân Việt Nam 19,3 3,69 Miền núi phía Bắc 22,0 Bắc Kạn %... bệnh Bảng II .10. 14 ỉa chảy điều trị theo dân tộc vùng nông thôn, 1997 Vùng Chung Nông thôn vùng nông thôn: Kinh/Hoa Dân tộc % có bị ỉa chảy tuần trớc đợc vÊn ViƯt Nam 10, 4 11,3 10, 9 13,4 MiỊn