Bài thu hoạch quan hệ thầy thuốc bệnh nhân trong bệnh viện

Trong 2 module vừa qua – module Quản lý bệnh viện và module Kinh tế y tế có rất nhiều vấn đề được đặt ra, hầu hết đều là những vấn đề nổi bật, trọng yếu trong ngành y tế. Tuy nhiên với thời lượng nội dung cho phép của bài thu hoạch em xin được trình bày về vấn đề Giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân. Một vấn đề em khá tâm đắc và quan tâm chú ý, bởi lẽ nó tuy không mới nhưng cũng chưa bao giờ nguội với giới báo chí, với xã hội và với chính những người trong nghề. Trong giới hạn bài viết em sẽ cố gắng nêu bật lên những vấn đề nổi cộm trong nội dung này dẫn chứng bằng cái bài báo cụ thể, phân tích từng trường hợp, tìm cách lý giải, tìm ra nguyên nhân vì sao như vậy. Có các yếu tố nào ảnh hưởng, tác động đến hay không? Nếu có thì những yếu tố nào có thể can thiệp được, khắc phục được để từ đó tìm ra và nêu lên ý kiến của bản thân em về giải pháp cho các vấn đề nêu trên.

KHOA Y

BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ

QUAN HỆ THẦY THUỐC - BỆNH NHÂN

TRONG BỆNH VIỆN

HUỲNH CÔNG TÍN MSSV:125272103

Tp HCM, 08/2017

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến các thầy, các cô trong

bộ môn Quản lý bệnh viện và bộ mô Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh trong thời gian qua đã tận tình hướng dẫn chúng em trong môn học Các thầy, các

cô không chỉ cung cấp kiến thức, những vấn đề mới nhất, tiến bộ nhất cả ở trong nước và quốc tế mà còn giúp chúng em nêu bật lên các vấn đề nổi cộm trong vấn đề Quản lý bệnh viện và Kinh tế y tế nước ta hiện nay Không dừng lại chỉ về chuyên môn, các thầy, các cô còn là những người truyền ngọn lửa đam mê đến với chúng em, để chúng em sống và học tập hết mình với niềm đam mê được xây dựng trên nền tảng ấy

Con xin cảm ơn thầy Nguyễn Thế Dũng đã tặng cho chúng con một món quà ý nghĩa về quản lý và kinh tế trong y tế Sau này, nó sẽ giúp cho con rất nhiều trong công việc chuyên môn và mối quan hệ môi trường làm việc Khác với một bác sĩ đơn thuần, thầy cho con thấy được những thăng trầm, kinh nghiệm quý báu trên cương vị một nguời quản lý nghành y tế thành phố, chống dịch, mua sắm trang thiết bị… Thời gian không nhiều nhưng thầy đã cố gắng truyền đạt cho chúng con hăng say, nhiệt huyết và sắp xếp thầy cô tài năng và kinh nghiệm trong nhiều lĩnh vực giảng dạy module

Em xin cảm ơn thầy Nguyễn Tuấn Kiệt đã chia sẻ những cái nhìn mới mẻ về quản lý và kinh tế y tế Thầy đã cho em thấy được cách nhìn nhận một vấn đề trên những phương diện khác nhau: nhân viên y tế, nhà kinh tế…Và sự quan tâm, hướng dẫn tận tình của thầy trong module

Em xin gửi lời cảm ơn tới tất cả thầy, cô đã dành thời gian đến giảng dạy và chia sẻ nhiều kinh nghiệm trong module Bài giảng cho em thấy được thực tiễn hiện tại và những công việc mà ngành y tế đang phải thực hiện

Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám Đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới đã tạo điều kiện, hỗ trợ cho chúng em nơi học tập vừa khang trang vừa có chút gì đó liên kết, gần gũi hơn với môn học

Cuối cùng em xin gửi lời cám ơn đến Ban Chủ nhiệm Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh và Ban điều phối module đã thiết kế chương trình, môn học này Bởi lẽ những kiến thức chúng em thu thập được từ đây không chỉ đơn giản là lý thuyết suông mà chúng còn là hành trang quý báu trong suốt cuộc đời hành nghề y của mình, với mục đích cuối cùng là để nâng cao chất lượng y tế nói chung và hướng đến sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho toàn xã hội phát triển bền vững

Trân trọng

Bình Dương, ngày 31 tháng 08 năm 2017

TÓM TẮT

Trong 2 module vừa qua – module Quản lý bệnh viện và module Kinh tế y tế có rất nhiều vấn đề được đặt ra, hầu hết đều là những vấn đề nổi bật, trọng yếu trong ngành y tế Tuy nhiên với thời lượng nội dung cho phép của bài thu hoạch em xin được trình bày về vấn đề Giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân Một vấn đề em khá tâm đắc và quan tâm chú ý, bởi lẽ nó tuy không mới nhưng cũng chưa bao giờ nguội với giới báo chí, với xã hội và với chính những người trong nghề

Trong giới hạn bài viết em sẽ cố gắng nêu bật lên những vấn đề nổi cộm trong nội dung này dẫn chứng bằng cái bài báo cụ thể, phân tích từng trường hợp, tìm cách lý giải, tìm ra nguyên nhân vì sao như vậy Có các yếu tố nào ảnh hưởng, tác động đến hay không? Nếu có thì những yếu tố nào có thể can thiệp được, khắc phục được để từ đó tìm ra và nêu lên ý kiến của bản thân em về giải pháp cho các vấn đề nêu trên

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU

Đặt vấn đề:

Khi đến bệnh viện, người bệnh luôn nhìn các thầy thuốc với con mắt kính trọng và

nể phục Nhiều yếu tố để tạo nên thái độ đó Bước chân vào bệnh viện là vào nơi mà sự sống và cái chết cách nhau chẳng bao xa, nỗi đau và hy vọng luôn đan xen, kiến thức y khoa là thứ khá xa lạ với đa số người bệnh… đã tạo nên một mối quan hệ phụ thuộc của người bệnh với các thầy thuốc Mối quan hệ thay đổi tùy theo nền văn hóa và hoàn cảnh

cụ thể Do đó, người thầy thuốc khi khám chữa bệnh họ đại diện cho ngành khoa học đặc biệt, ngành khoa học nhân văn, bởi liên quan tới tính mạng và sức khỏe của con người

Không thể biết rõ về chuyên môn, nhưng người bệnh cần phải thấy họ được chăm sóc bởi những người tài giỏi và cũng muốn được chia sẻ sự hiểu biết về bệnh tật mà mình đang mang và lo lắng vì nó, hướng điều trị, tiên lượng về kết quả trị bệnh Song, ở các cơ

sở y tế hiện nay, nhất là công lập, điều này là thứ xa xỉ Tình trạng quá tải bệnh nhân, cơ

sở hạ tầng bệnh viện xuống cấp, thầy thuốc phải làm việc quá sức…, đã khiến không ít thầy thuốc chỉ khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn như một cái máy

Sự cần thiết:

Gần đây, một mối tương quan khác giữa thầy thuốc - bệnh nhân được gọi là tương quan hỗ tương (mutuality) đã hình thành giữa hai thái cực, một bên là gia trưởng, cha chú, một bên là chủ nghĩa tiêu dùng nói trên Trong mối quan hệ hỗ tương này có sự công bằng, bác sĩ và bệnh nhân đều có quyền và trách nhiệm của mình, có sự trao đổi, thương thảo, thuyết phục, chấp nhận một cách tự nguyện với đầy đủ thông tin để chọn lựa

Người thầy thuốc phải luôn nâng cao chuyên môn, tích lũy kinh nghiệm, có đạo đức để vẫn là niềm tin của người bệnh (và cả người không bệnh), còn bệnh nhân được chia sẻ quyết định, có trách nhiệm trong sự chọn lựa của mình Để có thể thực hiện tốt một tiến trình quan hệ hai chiều như vậy cần tạo ra một không khí thuận lợi, hiểu biết trong tiếp xúc, tạo được sự tham gia của bệnh nhân, và người thầy thuốc phải đặt quyền lợi người bệnh lên trên hết

Tổ chức Sức khỏe Thế giới (WHO) năm 2000 đã đề ra vấn đề Y nghiệp trong Thiên niên kỷ mới (Medical Professionalism in the New Millennium), một tuyên ngôn của ngành y trước tình hình mới giúp người thầy thuốc chấp nhận, duy trì và phát triển:

1 Hệ thống giá trị của y đức (đã có từ ngàn xưa); 2 Cập nhật kiến thức khoa học và kỹ thuật chuyên môn; 3 Cải thiện kỹ năng giao tiếp giữa người với người

Trong đó đặc biệt nhấn mạnh các hành vi giao tiếp ứng xử và năng lực chuyên môn, thực hiện trách nhiệm nghề nghiệp gắn liền với các nguyên tắc đạo đức như thấu cảm, trung thực, tôn trọng; đáp ứng nhu cầu của người bệnh; giữ bí mật nghề nghiệp; tôn trọng sự tự chủ của người bệnh; nhạy cảm với những vấn đề văn hóa…

Sức khỏe là yếu tố quan trọng của chất lượng cuộc sống Mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân được xây dựng trên nguyện vọng có sức khỏe tốt, có hạnh phúc, cuộc sống có ý nghĩa, hữu ích, cho nên không thể không có tình người Dù trong bất cứ môi trường xã hội nào, thời kỳ đồ đá hay hậu hiện đại thì tình người vẫn là cái cốt lõi của ngành y

Mục tiêu và phạm vi của bài thu hoạch.

Nhằm cung cấp các kiến thức hiểu biết về các sai sót chuyên môn, sự cố trong mối quan hệ thầy thuốc và bệnh nhân, các nguyên nhân và các giải pháp để hạn chế các sai sót chuyên môn và sự cố tới mức thấp nhất có thể trong các cơ sở khám chữa bệnh

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN LÝ THUYẾT.

2.1 Những nguyên tắc cơ bản của người thầy thuốc:

• Không làm điều có hại (Non-maleficence) “ Trước hết, không làm điều có hại” (“Primum non nocere” “First, do no harm”)

Không gây hại cho người bệnh xuất hiện từ quan điểm có lợi cho người bệnh, áp đặt trách nhiệm thầy thuốc không gây hại, gây ra hoặc cho phép tổn thương xảy ra cho bệnh nhân Tôn chỉ được biết nhiều nhất “Trước hết, không làm điều có hại” (“Primum non nocere” “First, do no harm”) xuất phát từ nguyên tắc y đức này Điều này cũng bao hàm trách nhiệm của thầy thuốc để duy trì khả năng khám chữa bệnh thông qua học tập, áp dụng, tăng cường kiến thức y học, kỹ năng cũng như nhấn mạnh và cải tạo bất cứ hành vi nào làm suy giảm khả năng của thầy thuốc trong thực hành, chẳng hạn như lạm dụng một thuốc nào đó Hơn nữa, thầy thuốc nên tránh bất cứ phân biệt trên cơ sở về chủng tộc, màu da, tôn giáo, nguồn gốc của quốc gia, quan điểm chính trị, tình trạng tài chính hoặc bất cứ yếu tố nào khác, cũng như tránh bất cứ xung đột quyền lợi Áp dụng nguyên tắc này bao gồm cân bằng giữa lợi ích và tác hại, cả hai tác hại do cố ý và tác hại có thể được tiên đoán có thể xảy ra mặc dù có ý tốt (ví dụ tác dụng phụ không mong muốn của thuốc hoặc là biến chứng của phẫu thuật)

• Làm điều có lợi cho bệnh nhân (Beneficence)

Lợi ích cho người bệnh là trách nhiệm để tăng cường sức khỏe bằng cách giúp người bệnh thực hiện quyết định chọn lựa xử trí bằng phẫu thuật hoặc nội khoa tốt nhất, theo nghĩa đen nghĩa là làm tốt Đó là trách nhiệm của thầy thuốc luôn luôn hành động theo lợi ích của bệnh nhân Trong việc cân bằng lợi ích với tính tự chủ của bệnh nhân, thầy thuốc nên xác định mối bận tâm nhất của người bệnh một cách khách quan

• Tôn trọng sự tự chủ (Autonomy):

Tôn trọng tính tự chủ của bệnh nhân cho biết rằng: quyền cơ bản của 1 cá nhân để giữ quan điểm, chọn lựa, hành động dựa trên niềm tin của người bệnh, hoặc dựa trên giá trị độc lập với các giá trị, niềm tin từ thầy thuốc, hệ thống y tế, xã hội cũng nhưng không bị ảnh hưởng từ những chi phối kiểm soát bên ngoài và từ những hiểu biết hạn chế Tôn trọng tính tự chủ tạo ra cơ sở đạo đức vững chắc trong quá trình viết cam đoan trong đó bệnh nhân, được cung cấp đầy đủ thông tin

về bệnh tật của cô ta và phương pháp điều trị hiện có, tự do chọn lựa điều trị cụ thể hoặc không cần điều trị Cố gắng áp đảo quyền tự do của bệnh nhân để thúc đẩy những gì mà thầy thuốc đã cảm nhận được xem là vấn đề mà người bệnh quan tâm nhất, người bệnh gọi là thầy thuốc gia trưởng, do đó vi phạm nguyên tắc độc lập của bệnh nhân Độc lập không loại thầy thuốc ra khỏi việc khuyến cáo phương pháp điều trị dựa vào y học chứng cớ, dựa vào kinh nghiệm và đánh giá của thầy thuốc, song song với việc hiểu biết 1 cách rõ ràng rằng, thầy thuốc không mong chờ hoặc đòi hỏi bệnh nhân nghe theo khuyến cáo Thay vào đó, điều này có thể

được xem như là một yếu tố, là một phần của quá trình tạo quyết định của bệnh nhân

• Công minh (Justice)

Công minh là trách nhiệm của thầy thuốc để đáp lại bệnh nhân về cái gì mà

họ phải có Đây là phần phức tạp nhất, một phần bởi vì vai trò của thầy thuốc trong việc phân bố nguồn nhân lực y tế hạn chế Công minh là trách nhiệm thầy thuốc phải đối xử mọi người một cách công bằng dù họ có khác hoặc giống theo tiêu chuẩn được chọn lựa nào đó Mọi bệnh nhân nên được điều trị công bằng, trừ khi bằng chứng khoa học và lâm sàng chỉ ra bệnh nhân nào phù hợp với phương pháp điều trị cần quan tâm

• Nói sự thật (Veracity)

Người thầy thuốc có trách nhiệm nói sự thật với người bệnh Tuy nhiên có những trường hợp khó khăn như thông báo cái chết, bệnh lí ác tính, ung thư.Việc nói sự thật cho bệnh nhân bị ung thư không khó khăn nếu họ là người mạnh mẽ và bệnh ở giai đoạn sớm, có tiên lượng khá tốt Lúc này, thầy thuốc chỉ cần đưa ra thông điệp nhằm xoa dịu nỗi sợ hãi và lo lắng của bệnh nhân rồi cùng nhau bàn luận hướng điều trị sao cho hiệu quả.Tuy nhiên đối với bệnh nhân là người già, trẻ

em hay phụ nữ dễ bị xúc động, ung thư đã ở giai đoạn muộn, tiên lượng bệnh không tốt, có nên nói thẳng ra sự thật? Vấn đề là người báo tin hãy chọn cách đề cập thật khéo léo, phù hợp với từng hoàn cảnh để không gây sốc cho bệnh nhân dễ bị xúc động

• Bảo mật (Confidentiality)

Thầy thuốc có nghĩa vụ giữ gìn sự bí mật của bệnh nhân tin cậy ủy nhiệm cho mình, nhưng nếu sự giữ gìn bí mật đe dọa quyền lợi của những người xung quanh, của tập thể thì người thầy thuốc không thể bị ràng buộc vào bí mật ấy “Khi hành nghề tôi phải giữ im lặng những điều được xem là bí mật hoặc những điều tâm phúc mà tôi biết Nếu tôi thức hiện được lời thề mà không bội tín, tôi được xem như là người có thể hưởng hạnh phúc trong cuộc sống, trong học thuật và luôn luôn được mọi người kính trọng, và nếu tôi làm sai lời thề thì số phận của tôi ngược lại” (Lời thề Hippocrat)

• Không kỳ thị (Non-discrimination)

2.2 Quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân.

Quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân là nhiều mối quan hệ đan xen mà mục đích của những mối quan hệ đó chính là sức khỏe của người bệnh Cái áo blouse trắng, cái không khí bệnh viện, nỗi đau, niềm hy vọng… tất cả làm nên mối “tương quan” giữa thầy thuốc với bệnh nhân, và mối tương quan này đã thay đổi tùy theo các nền văn hóa, các

chuyển biến xã hội, hoàn cảnh cụ thể trong điều trị, cấp cứu hay phòng ngừa Kiến thức y học cũng như những kinh nghiệm tích lũy của người thầy thuốc làm cho họ được nhìn với con mắt kính phục, tôn trọng Người thầy thuốc lúc đó không phải là một cá nhân mà như

là đại diện cho một ngành khoa học chuyên biệt, khoa học liên quan đến khổ đau, mạng sống của con người Chỉ với người thầy thuốc thôi, người bệnh mới sẵn sàng khai rõ những thông tin bí mật, riêng tư, không muốn tiết lộ với bất cứ ai, chỉ với người thầy thuốc thôi, người bệnh mới yên tâm sẵn sàng cởi bỏ áo, quần… để được khám vì biết rằng với cái học chuyên sâu của họ, việc phơi bày thân thể trước mắt họ không phải là sự giao tiếp giữa hai con người “bình thường”.

Tổ chức Sức khỏe Thế giới (WHO) năm 2000 đã đề ra vấn đề Y nghiệp trong Thiên niên kỷ mới (Medical Professionalism in the New Millennium), một tuyên ngôn của ngành y trước tình hình mới giúp người thầy thuốc chấp nhận, duy trì và phát triển:

1 Hệ thống giá trị của y đức (đã có từ ngàn xưa); 2 Cập nhật kiến thức khoa học và kỹ thuật chuyên môn; 3 Cải thiện kỹ năng giao tiếp giữa người với người

Trong đó đặc biệt nhấn mạnh các hành vi giao tiếp ứng xử và năng lực chuyên môn, thực hiện trách nhiệm nghề nghiệp gắn liền với các nguyên tắc đạo đức như thấu cảm, trung thực, tôn trọng; đáp ứng nhu cầu của người bệnh; giữ bí mật nghề nghiệp; tôn trọng sự tự chủ của người bệnh; nhạy cảm với những vấn đề văn hóa…

Sức khỏe là yếu tố quan trọng của chất lượng cuộc sống Mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân được xây dựng trên nguyện vọng có sức khỏe tốt, có hạnh phúc, cuộc sống có ý nghĩa, hữu ích, cho nên không thể không có tình người Dù trong bất cứ môi trường xã hội nào, thời kỳ đồ đá hay hậu hiện đại thì tình người vẫn là cái cốt lõi của ngành y

Các mối quan hệ đóđược liệt kê ra sau đây:

2.2.1 Quan hệ Cống hiến – Thụ hưởng.

Đây là quan hệ mà cả giai đoạn dài xây dựng nền y tế xã hội chủ nghĩa chúng ta đã

cố gắng thiết lập Trong mối quan hệ này, thầy thuốc là người cống hiến toàn bộ còn bệnh nhân là người thụ hưởng toàn bộ Đòi hỏi điều kiện là người thầy thuốc phải chấp nhận hy sinh quyền lợi của mình hoặc họ được Nhà nước đảm bảo cuộc sống toàn bộ Muốn thầy thuốc chấp nhận hy sinh quyền lợi bản thân thì cần chú trọng phát triển đào tạo nghề y cho những người đặc biệt không vướng bận gia đình, có rất ít nhu cầu vật chất

Mặc dù đa số bác sĩ, y tá của chúng ta đều là những người bình thường Họ cũng có gia đình, con cái, cũng phải lo cái ăn, cái mặc, phải đối mặt với các nhu cầu và áp lực kinh tế hàng ngày, tuy vậy trong từng hoàn cảnh đặc biệt, họ cũng có thể thể hiện tinh thần cống hiến hy sinh cao cả không toan tính đến quyền lợi cá nhân

Việc áp dụng cưỡng bức mô hình quan hệ này một cách rộng rãi gây loại bỏ toàn

bộ các động lực kinh tế trong hoạt động của người thầy thuốc, tất yếu sẽ dẫn đến sự thoái hóa thành mối quan hệ xin – cho

2.2.2 Quan hệ Xin – Cho.

Ngày xưa, người thầy thuốc ở phương Đông được gọi là quan “đại phu” (chức quan to), còn ở phương Tây gọi là quan đốc (đốc-tờ, tiến sĩ)

Mối quan hệ truyền thống này đã trải qua hàng ngàn năm dĩ nhiên có những mặt tích cực của nó Sự tôn trọng, tin tưởng vào thầy thuốc tự nó đã có năng lực chữa bệnh, ít

ra là giảm thiểu những stress, những cơn đau, những rối nhiễu trước khi nói đến những thương tổn sinh lý, cơ thể Người ta cũng thấy rằng tùy mỗi nền văn hóa, tùy tình trạng tiến bộ của kỹ thuật y khoa - các thời kỳ y học chuyển từ bệnh nhiễm do vi trùng đến các bệnh do hành vi, từ điều trị sang phòng ngừa - đã làm thay đổi ít nhiều mối tương quan

Biến tướng của quan hệ Cống hiến – Thụ hưởng khi có áp đặt mệnh lệnh hành chính, khi đó người thầy thuốc có vai trò ban phát, người bệnh đi xin ấn huệ ban phát này Điều này khiến xã hội hình thành các nhóm lợi ích, biểu hiện rõ trong giai đoạn bao cấp, mối quan hệ chủ cửa hàng thực phẩm, bác sĩ, người bệnh là dân đen Bác sĩ được ưu ái thực phẩm, chủ cửa hàng được ưu ái khám bệnh và chọn thuốc, còn dân đen phải quỵ lụy xin xỏ thầy thuốc Do đó, mặc dù tiêu chuẩn bao cấp của nhà nước ai cũng như ai nhưng nhìn chung bác sĩ, y tá vẫn dễ sống Quan hệ Xin – Cho sẽ bị xóa bỏ khi thị trường tự do

và sòng phẳng được hình thành

2.2.3 Quan hệ Đối tác – Phối hợp.

Gần đây, một mối tương quan khác giữa thầy thuốc - bệnh nhân được gọi là đối tác-phối hợp đã hình thành giữa hai thái cực, một bên là gia trưởng, cha chú, một bên là chủ nghĩa tiêu dùng nói trên Trong mối quan hệ hỗ tương này có sự công bằng, bác sĩ và bệnh nhân đều có quyền và trách nhiệm của mình, có sự trao đổi, thương thảo, thuyết phục, chấp nhận một cách tự nguyện với đầy đủ thông tin để chọn lựa

Đây là mối quan hệ trong đó mỗi bên đều có quyền lợi của mình trong quá trình khám chữa bệnh, thường chỉ xuất khi bệnh nhân tham gia vào một nghiên cứu của bác sĩ, trong đó người bệnh được ích lợi chữa khỏi bệnh, thầy thuốc có lợi ích thu thập được thông tin cho nghiên cứu Tuy nhiên, trong cuộc đời người thầy thuốc không chỉ cần có uy tín tiếng tăm hay kết quả nghiên cứu cao siêu mà còn cần phải kiếm tiền Thế nên mối quan hệ này dù khá tốt nhưng cũng thể nhân rộng

Người thầy thuốc phải luôn nâng cao chuyên môn, tích lũy kinh nghiệm, có đạo đức để vẫn là niềm tin của người bệnh (và cả người không bệnh), còn bệnh nhân được chia sẻ quyết định, có trách nhiệm trong sự chọn lựa của mình Để có thể thực hiện tốt một tiến trình quan hệ hai chiều như vậy cần tạo ra một không khí thuận lợi, hiểu biết trong tiếp xúc, tạo được sự tham gia của bệnh nhân, và người thầy thuốc phải đặt quyền lợi người bệnh lên trên hết