Rối loạn thăng bằng kiềm toan

Bs Nguyễn Đức Thường Khoa Hồi sức ngoại Bệnh viện nhi trung ương Rối loạn thăng kiềm toan I Đại cương  Bình thường dịch tế bào trì khoảng pH = 7,35-7,42 PCO2=35-45 HCO3- = 22-26  Khi pH < 7,35 toan hóa máu  Khi pH > 7,45 kiềm hóa máu  Hàng ngày thể sản xuất lượng acid định bao gồm hai loại: Acid bay ( H2CO3) tồn dạng CO2, đào thải qua đường hô hấp acid cố định đào thải qua đường thận  Cơ thể phản ứng để trì pH mức bình thường, thận phổi quan việc điều hòa  Vai trò phổi: phản ứng nhanh vài phút để thải CO2  Vai trò thận: phản ứng chậm vài vài ngày để tái hấp thu HCO3, đào thải H+ tân tạo HCO3 Đáp ứng bù trừ rối loạn toan kiềm:  Khi rối loạn tiên phát hô hấp ( tức CO2) thận điều chỉnh HCO3 để đưa pH bình thường  Khi rối loạn tiên phát chuyển hóa ( tức HCO3) phổi điều chỉnh pCO2 để đưa pH bình thường Khoảng trống anion:  Mục đích:  Công thức: Na – Cl – HCO3 Bình thường 12 ± tính theo công thức sau  Na + K – Cl – HCO3 bình thường 16 ± Chẩn đoán toan kiềm  Toan hay kiềm: dựa vào pH  Rối loạn tiên phát hô hấp hay chuyển hóa: dựa vào PCO2, HCO3  Tính toán đáp ứng bù trừ: Bằng cách giả định rối loạn rối loạn toan kiềm đơn thuần, nhằm xác định có rối loạn toan kiềm khác kết hợp không? Giả sử rối loạn ban đầu toan chuyển hóa thay đổi PaCO2 = 1,2 thay đổi HCO3 Kiềm chuyển hóa thay đổi PaCO2 = 0,6 thay đổi HCO3 Toan hô hấp cấp thay đổi HCO3 = 0,1 thay đổi PaCO2 (± 3) Mãn thay đổi HCO3 = 0,35 thay đổi PaCO2 (± 4) Kiềm hô hấp cấp: thay đổi HCO3 = 0,2 thay đổi PaCO2(thường >18) Mạn: thay đổi HCO3 = 0,5 thay đổi PaCO2 (thường >14) Chú ý: trị số thay đổi PaCO2 so với 40 mmHg, thay đổi HCO3 so với 24 mmol\l Toan chuyển hóa 1) Sinh lý bệnh  Theo phần trên: rối loạn chuyển hóa HCO3 rối loạn tiên phát dẫn đến giảm pH máu Nguyên nhân giảm HCO3 gồm:  Do máu có thêm acid mạnh ( HA) ( A Cl toan kèm theo tăng Cl, A ko phải Cl toan có tăng khoảng trống anion  Mất bicarbonate: thận qua đường tiêu hóa  Do pha loãng ( tăng thể tích) dịch ngoại bào dịch ko có bicarbonate Phản ứng thể:  Khi rối loạn tiên phát chuyển hóa phản ứng thể hô hấp: Nghĩa phổi tăng thông khí để tăng đào thải CO2 làm giảm PCO2 ( acid bay tồn dạng CO2)  Thận tăng thải acid tăng tái hấp thu bicarbonate ( xảy chậm) Dr Thuong Surical intensive care unit National Hospital of pediatrics Bs Nguyễn Đức Thường Khoa Hồi sức ngoại Bệnh viện nhi trung ương 2) Chẩn đoán xác định dựa vào khí máu: pH < 7,35 HCO3 < 20 mmol\l PaCO2 < 35 mmHg Một ý: khí toan hóa máu có nguy tăng K máu (Tăng 0,6 mmol K pH giảm 0,1) 3) Nguyên nhân: Toan có tăng khoảng trống anion:  Toan lactic: thiếu oxy tổ chức, đái tháo đường, suy tế bào gan, ngộ độc  Toan xeton: đái đường, đói, rượu  Tiêu vận nặng  Ngộ độc  Suy thận cấp mãn giai đoạn cuối Toan có khoảng trống anion bình thường  Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: ỉa chảy, dò mật, dò tụy, dò ruột  Toan ống thận  Ngộ độc: amoni clorua, HCl  Toan pha loãng 4) Xử trí: Điều trị nguyên nhân Điều trị triệu chứng: dùng Nabica để đưa pH> 7,20 dùng công thức sau để tính lượng bicarbonate thiếu: P x 0,3 x BE Nếu pH > 7,20 bù nửa lượng bicarbonate tính Nếu pH < 7,20 bù 100% lượng bicarbonate thiếu Toan hô hấp i Sinh lý bệnh  Rối loạn hô hấp ( CO2, PaCO2) rối loan tiên phát dẫn tới giảm pH máu Nói cách khác, có toan hô hấp có nghĩa giảm thong khí phế nang hay có tắc nghẽn đường thở Phản ứng thể tăng giữ HCO3 thận để tăng pH máu  Nếu giảm thong khí phế nang cấp phản ưng tạo HCO3 hệ thống đệm tế bào 1mmol HCO3 = 10 mmHg PaCO2), thận chưa đáp ứng bù trừ 12-24h đầu  Nếu giảm thong khí mạn tính: thận tham gia thải H+ tân tạo HCO3 3,5mmol HCO3 = 10mmHg PaCO2) sau vài ngày ii Chẩn đoán: Dựa vào khí máu pH < 7,35 PaCO2 > 45 HCO3 > 28 iii Nguyên nhân:  Bệnh lý ảnh hưởng lên trung tâm hô hấp: Dùng thuốc ức chế hô hấp, tai biến mạch não, viêm não  Bệnh lý thần kinh cơ, lồng ngực: Tổn thương tủy cố chấn thương Hội chứng Guillain Barree, nhược cơ, gù vẹo cột sống  Bệnh lý phổi: Phù phổi cấp, hen phế quản nặng, đợt bù suy hô hấp mạn  Tắc nghẽn đường thở: nguyên nhân hay gặp đặc biệt khoa hồi sức bệnh nhân thở máy bị tắc đờm rãi, đặt ống nội khí quản sâu, xẹp phổi dị vật đường thở, co thắt quản iv Điều trị Điều trị nguyên nhân Hút đờm rãi, tăng thong khí cách bóp bong nhanh, thở máy Dr Thuong Surical intensive care unit National Hospital of pediatrics Bs Nguyễn Đức Thường Khoa Hồi sức ngoại Bệnh viện nhi trung ương Kiềm chuyển hóa Sinh lý bệnh:  Rối loạn tiên phát tăng HCO3 huyết tương làm pH máu tăng Nguyên nhân:  Tăng bicarbonate huyết tương: H+ ( qua đường tiêu hóa, thận, vào tế bào), cung cấp bicarbonate nhiều, nước tế bào mà dịch có nồng độ Cl nhiều nộng độ bicarbonate thấp dịch ngoại bào  Giảm tiết bicarbonate qua thận: giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu bicarbonate ( giảm K máu, giảm thể tích tuần hoàn, Clo) Đáp ứng thể :  Hệ thống đệm trung hòa 1\3 lượng bicarbonate  Đáp ứng hô hấp: giảm thong khí để tăng CO2 máu  Thân tăng thải trừ HCO3 Chẩn đoán: dựa vào khí máu pH >7,42 PaCO2 > 45 mmHg HCO3>26 mmol\l Nguyên nhân  Mất HCl: qua đường tiêu hóa, qua thận, dùng lợi tiểu quai thiazide, cường aldosterone  Dùng nhiều kiềm: dùng nhiều bicarbonate, truyền máu nhiều( citrate thành bicarbonate)  Hạ kali máu nặng Điều trị Điều trị nguyên nhân Lọc máu trường hợp suy thận Kiềm hô hấp Sinh lý bệnh  Rối loạn tiên phát giảm CO2 làm tăng pH máu ( tăng thong khí) Đáp ứng bù trừ  Hệ thống đệm phản ứng sau vài phút để trì pH  Thận làm giảm tiết acid, giảm tái hấp thu bicarbonate, giảm tân tạo HCO3 Kiềm hô hấp cấp:  H+ sản xuất từ hệ thống đệm tế bào vận chuyển ngàoi tế bào để giảm HCO3 Kiềm Hô hấp mạn  Thì thận tham gia thải H+ giảm tân tạo, hấp thu HCO3 Chẩn đoán Dựa vào khí máu: pH> 7,45 PaCO2 < 35 HCO3 < 20 Nguyên nhân  Tăng thong khí kích thích hô hấp trung ương: Lo lắng, đau, sốt, tổn thương thần kinh trung ương, ngộ độc, có thai, sau sửa chữa toan chuyển hóa  Tăng thong khí kích thích hô hấp ngoại biên ( thiếu oxy): Bệnh phổi, suy tim ứ huyết, thiếu máu nặng  Suy tế bào gan, nhiễm khuẩn, thong khí nhân tạo ko hợp lý Điều trị Theo nguyên nhân Dr Thuong Surical intensive care unit National Hospital of pediatrics ... 7,20 bù 100% lượng bicarbonate thiếu Toan hô hấp i Sinh lý bệnh  Rối loạn hô hấp ( CO2, PaCO2) rối loan tiên phát dẫn tới giảm pH máu Nói cách khác, có toan hô hấp có nghĩa giảm thong khí phế... khí toan hóa máu có nguy tăng K máu (Tăng 0,6 mmol K pH giảm 0,1) 3) Nguyên nhân: Toan có tăng khoảng trống anion:  Toan lactic: thiếu oxy tổ chức, đái tháo đường, suy tế bào gan, ngộ độc  Toan. .. nhiều kiềm: dùng nhiều bicarbonate, truyền máu nhiều( citrate thành bicarbonate)  Hạ kali máu nặng Điều trị Điều trị nguyên nhân Lọc máu trường hợp suy thận Kiềm hô hấp Sinh lý bệnh  Rối loạn