RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN potx

Rối loạn kiềm toan là hậu quả của nhận hay mất H+ hay HCO3¯..  Thông khí phế nang làm thay đổi PaCO2  Điều hòa thải H+ ở thận làm thay đổi nồng độ HCO3¯ trong dịch ngoại bào..  Để nhậ

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM – TOAN

I ĐẠI CƯƠNG

pH bình thường của máu là 7,4 tương ứng với nồng độ [H+] dịch ngoại bào là 40 nmol/L Rối loạn kiềm toan là hậu quả của nhận hay mất H+ hay HCO3¯

Cân bằng kiềm toan gồm 3 thành phần

 Chất đệm HCO3¯ trong dịch ngoại bào và nội bào làm thay đổi nồng độ H+

 Thông khí phế nang làm thay đổi PaCO2

 Điều hòa thải H+ ở thận làm thay đổi nồng độ HCO3¯ trong dịch ngoại bào

Cơ chế bù trừ khi có nhiễm toan là tăng tạo NH3 và thải H+ ở ống thận xa, nhờ đó tăng thải NH4+; khi mỗi NH4+ đi ra nước tiểu sẽ có 1 HCO3¯ đi vào dịch ngoại bào

Giá trị bình thường của các thông số

Giới hạn bình thường Giá trị trung bình

pH 7,35 – 7,45 7,4

Phương trình Handersson-Hasselbalch

[H+] = 24 x PaCO2

[HCO3¯]

Toan máu: khi [H+] tăng: hậu quả của tình trạng giảm [HCO3¯] hay tăng PaCO2

Kiềm máu: khi [H+] giảm: hậu quả của tình trạng tăng [HCO3¯] hay giảm PaCO2

Điều chỉnh bù trừ trong rối loạn toan kiềm nguyên phát của cơ thể:

Rối loạn pH Rối loạn tiên phát Đáp ứng bù

trừ

Mức độ bù trừ

Toan CH  HCO3¯ 

Mất [HCO3¯] hay tăng lượng acid trong máu

Tăng thông khí

PaCO2 

PaCO2 # 1,5 x [HCO3¯] +

8

Kiềm CH  HCO3¯ 

Nhận nhiều

[HCO3¯] hay mất H+

Giảm thông khí

PaCO2 

PaCO2 # 0,7 x [HCO3¯] +20

Toan HH

Cấp

Mạn

 PaCO2  Thận tăng

thải NH4+

HCO3¯ 

HCO3¯ # 0,1 x  PaCO2

HCO3¯# 0,35 x 

PaCO2

Kiềm HH

Cấp

Mạn

 PaCO2  Thận giảm

thải NH4+

HCO3¯

HCO3¯# 0,2 x  PaCO2

HCO3¯# 0,45 x  PaCO2

Rối loạn toan kiềm hỗn hợp:

 Khi có từ 2 rối loạn tiên phát nêu trên xảy ra cùng lúc

 Để nhận biết rối loạn toan kiềm hỗn hợp cần lưu ý một số điểm sau:

- PaCO2 và HCO3¯ luôn thay đổi cùng chiều trong rối loạn đơn thuần, nếu ngược chiều là có rối loạn hỗn hợp

- Nếu bù trừ quá mức hoặc không bù trừ

Một số xét nghiệm giúp chẩn đoán

Khoảng trống anion (anion gap, AG)

AG = [Na+] – [HCO3¯] – [Cl¯] = 12 ± 2

Giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân trong toan chuyển hóa

[HCO3¯] giảm trong toan CH có thể do:

 Mất HCO3¯ : AG bình thường

 Nhiễm acid cố định: AG tăng:

 AG =  HCO3¯  toan CH tăng AG đơn thuần

 AG <  HCO3¯  toan CH tăng AG + toan CH không tăng AG

(vd: nhiễm ceton acid do ĐTĐ kèm tiêu chảy)

 AG >  HCO3¯  toan CH tăng AG + kiềm CH

(vd: nhiễm ceton acid do ĐTĐ kèm nôn ói)

Khoảng trống anion niệu (urine anion gap, UAG)

 Giúp chẩn đoán PB NN trong toan CH AG bình thường (mất HCO3¯ qua đường thận hay đường tiêu hóa)

o UAG = [Na+]u + [K+]u – [Cl¯]u

 Vì NH4+ là ion dương không đo được trong nước tiểu và được bài tiết dưới dạng kết hợp với Cl‾ nên:

UAG âm  có tăng thải NH4+  mất HCO3¯ qua đường tiêu hóa

UAG dương  có giảm thải NH4+  mất HCO3¯ qua thận

II CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH RỐI LOẠN TOAN KIỀM

B1: Đọc pH

pH< 7,35: Toan máu

pH> 7,45: Kiềm máu

B2: Xác định RL tiên phát do hô hấp hay chuyển hóa: đọc PaCO2 và HCO3

Toan máu  PaCO2 > 45: toan hô hấp

PaCO2 bình thường/giảm hay HCO3¯ < 22 : toan chuyển hóa

Kiềm máu  PaCO2 < 35: kiềm hô hấp

PaCO2 bình thường/tăng hay HCO3¯ >26: kiềm chuyển hóa

B3: Đánh giá đáp ứng bù trừ

 Nếu rối loạn tiên phát do hô hấp:

Xác định rối loạn là cấp tính hay mạn tính dựa vào X = pH

PaCO2

0,003 < X < 0,008 Cấp trên nền mạn Cấp trên nền mạn

X > 0,008 Có toan chuyển hóa phối hợp Có kiềm chuyển hóa phối

hợp

X < 0,003 Có kiềm chuyển hóa phối hợp Có toan chuyển hóa phối

hợp

 Nếu rối loạn tiên phát do chuyển hóa: xem hô hấp có bù đủ không

Toan HH

Y= PaCO2 dự đoán =

1,5 x [HCO3] + 8

Kiềm HH

Y= PaCO2 dự đoán =

0,7 x [HCO3] +20

PaCO2 = Y Toan chuyển hóa có bù trừ Kiềm chuyển hóa có bù

trừ

PaCO2 > Y Có toan hô hấp phối hợp Có toan hô hấp phối hợp

PaCO2 < Y Có kiềm hô hấp phối hợp Có kiềm hô hấp phối hợp

B4: Nếu toan chuyển hóa  Tính AG

Nếu AG tăng thì xét AG/HCO3¯

 1-2  toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần

 < 1  toan chuyển hóa tăng AG + toan chuyển hóa không tăng AG

 > 2  toan chuyển hóa tăng AG + kiềm chuyển hóa

Nếu AG bình thường thì xét UAG

B5: Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, và một số xét nghiệm hổ trợ để chẩn đoán nguyên nhân

III CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY RỐI LOẠN TOAN KIỀM

1 TOAN CHUYỂN HÓA:

- Toan chuyển hóa tăng anion gap:

 Nhiễm ceton acid

 Nhiễm acid lactic

 Suy thận

 Ngộ độc methanol, ethylenglycol

- Toan chuyển hóa không tăng anion gap:

 Mất HCO3¯ qua thận: toan hóa ống thận type 1,2,4

 Mất HCO3¯ qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, dò hoặc dẫn lưu tụy,mật, ruột, mở niệu quản/ đại tràng

 Do thầy thuốc: truyền dd acid amin, muối NaCl lượng lớn, thuốc ức chế carbonic anhydrase, resin trao đổi anion

- Trong toan chuyển hóa, cần điều trị nguyên nhân, chỉ sử dụng NaHCO3 khi toan nặng (pH = 7,2 hay HCO3 = 10 – 12) để giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim và tăng sức co bóp cơ tim

 Chú ý không dùng thuốc vận mạch hay Calci chung đường truyền NaHCO3

 Chú ý tác dụng bất lợi của NaHCO3: phù phổi, hạ K máu, hạ Ca máu

2 KIỀM CHUYỂN HÓA

 Ứ HCO3¯ : Truyền NaHCO3¯, chuyển hóa của các anion hữu cơ ( citrate, acetate, lactate, ), truyền máu khối lượng lớn, hội chứng sữa kiềm

 Mất H+ qua đường tiêu hóa: nôn ói, hút dịch dạ dày, u nhung mao

 Mất H+ qua thận: lợi tiểu, tăng aldosterone, sau tăng CO2, dùng anion không tái hấp thu được (peniciline, carbenicillin)

3 TOAN HÔ HẤP:

 Ức chế trung khu hô hấp: do thuốc, hội chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh lý thần kinh trung ương

 Bệnh thần kinh - cơ:

 Nhược cơ nặng

 HC Guillain- Barre

 Bệnh cơ

 Hạ Kali máu

 Tắc nghẽn đường hô hấp trên

 Bệnh phổi:

 COPD

 Hen phế quản

 Phù phổi

 Tràn khí màng phổi

 Viêm phổi

 Giảm thông khí cơ học

Trong toan hô hấp, điều trị nguyên nhân nhằm cải thiện thông khí, truyền NaHCO3¯ có thể làm xấu thêm tình trạng phù phổi, tăng thán khí và dẫn đến kiềm chuyển hóa

BN được thông khí cơ học với hen phế quản nặng và toan nặng (pH < 7,15) có thể

có lợi với liều thấp NaHCO3¯

4 KIỀM HÔ HẤP

 Giảm oxy máu do

 Bệnh phổi (viêm phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi)

 Thiếu máu

 Suy tim

 Độ cao

 Kích thích trung khu hô hấp: bệnh lý thần kinh trung ương, suy gan, nhiễm trùng huyết

 Thai kỳ

 Tâm thần

 Thuốc: theophylline, catecholamine

 Tăng thông khí cơ học

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Daniel H Copper, et al The Washington Manual of Medical Therapeutics 33th, 2007

Richard A Preston Acid Base, Fluids, and Electrolytes