Giá trị của phim panorama và phim CT cone beam trong phẫu thuật lấy bỏ răng khôn hàm dưới

Nguyên nhân do những bất thường trong quá trình phát triển mô phôi,sự bất hài hòa về kích thước răng và xương hàm nên răng khôn thường mọcngầm trong xương hàm, kẹt bởi các tổ chức xung q

Nguyên nhân do những bất thường trong quá trình phát triển mô phôi,

sự bất hài hòa về kích thước răng và xương hàm nên răng khôn thường mọcngầm trong xương hàm, kẹt bởi các tổ chức xung quanh hay lệch trục…

Hình thái và vị trí mọc răng khôn có liên quan chặt chẽ với các biếnchứng của nó [1], [2] Những biến chứng thường gặp như: viêm mô tế bào,sâu mặt xa và tiêu xương răng 7, sâu răng khôn, ngoài ra có thể gây đau dâythần kinh vùng đầu lan tỏa hoặc khu trú, nặng hơn nữa có thể gặp viêm tấylan tỏa (Phlegmon) gây nguy hiểm tới tính mạng…

Chẩn đoán răng khôn hàm dưới mọc lệch và các biến chứng dựa vàokhám lâm sàng là chủ yếu, chụp phim X quang để hỗ trợ và lập kế hoạchđiều trị [3]

Các phim X quang thường chỉ định chụp để chẩn đoán răng khôn hàmdưới như phim sau huyệt ổ răng (phim cận chóp), phim hàm dưới chếch,phim Panorama, phim CT-Conebeam Mỗi phim có những ưu điểm và hạnchế nhất định Phim cận chóp do kích thước phim hẹp, chỉ có thể lấy đượctối đa 3 răng hàm nhiều trường hợp chỉ có thể lấy được thân răng khôn vìvậy khó để hỗ trợ lập được kế hoạch điều trị chính xác Phim toàn cảnhPanorama cung cấp tương đối đầy đủ thông tin cho chẩn đoán và điều trịrăng khôn hàm dưới theo không gian 2 chiều Phim CT-Conebeam là phimcung cấp đầy đủ thông tin nhất cho chẩn đoán và điều trị răng khôn hàmdưới Phim CT-Conebeam không những đánh giá chính xác vị trí, hình

dáng, hướng của thân răng, số lượng và hình dáng chân răng mà còn chophép ta đánh giá chính xác các cấu trúc giải phẫu liên quan như váchxương mặt xa răng số 7 và liên quan ống thần kinh răng dưới theo 3 chiềukhông gian.

Ở Việt Nam và trên thế giới có nhiều nghiên cứu về răng khôn hàmdưới nhưng rất ít đề tài nghiên cứu về giá trị của phim toàn cảnh Panorama vàphim CT- Conebeam trong chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới Chính

vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Giá trị của phim Panorama và

phim CT Cone Beam trong phẫu thuật lấy bỏ răng khôn hàm dưới” với

mục tiêu sau:

1 Nhận xét hình thái lâm sàng của răng khôn hàm dưới.

2 Nhận xét giá trị của phim Panorama và CT-Conebeam trong phẫu thuật lấy bỏ răng khôn hàm dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới [4].

Xương hàm dưới (XHD) là một xương đặc, di động, có nhiều cơ bámtheo hướng khác nhau, ít mạch máu nuôi dưỡng hơn

Thân xương hình móng ngựa, có hai mặt, hai bờ

a) Mặt trước: ở giữa có một chỗ lồi (lồi cằm) Hai bên có một đường đi

từ cằm đến bờ trước cành lên gọi là đường chéo ngoài Ở trên đường đó, dướirăng hàm nhỏ thứ hai, có một lỗ gọi là lỗ cằm, có nhánh tận của dây thần kinhrăng dưới và động mạch răng dưới chui ra

b) Mặt sau: ở giữa có bốn mấu (hai trên, hai dưới) gọi là mỏm cằm, có

cơ cằm lưỡi và cằm móng bám; hai bên có hai đường (đường chéo trong) có

cơ hàm móng bám Dưới đường gờ, khoảng răng hàm thứ hai hoặc thứ ba, có

hố dưới hàm

c) Bờ trên: là huyệt răng

d) Bờ dưới: dày, nhẵn

Hình 1.1 Xương hàm dưới (mặt trong)

1.Lồi cầu; 2 Mỏm vẹt; 3.Khuyết Sigma; 4 Lỗ ống răng dưới; 5 Rãnh hàm móng;

6 Bờ sau quai hàm; 7 Góc hàm; 8 Hố dưới hàm; 9 Mặt xương cắt qua lồi cằm;

10 Đường chéo trong; 11- 12 Mỏm cằm trên và dưới; 13 Hố dưới lưỡi;

14 Hố cơ nhị thân; 15 Gai Spix

Cành lên hay cành cao hình vuông, rộng hơn cao, hơi chếch từ dưới lêntrên, từ trước ra sau Mặt ngoài có nhiều gờ để cơ cắn bám Mặt trong, ở giữa

có một cái gai xương gọi là gai Spix, ngay cạnh gai Spix có một lỗ: lỗ ốngrăng dưới có thần kinh, động mạch răng dưới đi qua Từ gai Spix đi chếchxuống ngay dưới đường chéo trong có một rãnh (rãnh hàm móng), để dâythần kinh và động mạch hàm móng đi qua, ở sau và dưới rãnh ấy có một diện

gồ ghề để cơ chân bướm bám Bờ trước lõm như bị xẻ rãnh Bờ sau dày vànhẵn, cong chữ S Bờ dưới cùng với bờ sau tạo thành góc hàm Bờ trên ở giữa

có một lõm: khuyết Sigma Trước khuyết là mỏm vẹt, sau khuyết là lồi cầu

1.2 Sự hình thành và liên quan của răng khôn hàm dưới

1.2.1 Sự hình thành và mọc răng khôn hàm dưới [5],[6],[7].

Các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ

lá răng như các răng vĩnh viễn khác mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài

và cuối cùng cho nụ biểu bì của mầm răng khôn vào khoảng lúc đứa trẻ lên

4-5 tuổi [6]

Như vây, các nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuấthiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận và cành lên XHD.Khoảng giữa của cành lên XHD và mầm răng phía gần kế cận thường chỉ đủcho sự mọc răng bình thường của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai,

nhưng với răng khôn thì không phải lúc nào cũng đủ chỗ để mọc lên, do vâyrất hay bị ngầm, kẹt và mọc lệch.

Sự canxi hóa răng khôn bắt đầu lúc 8-9 tuổi và hoàn tất quá trình nàyqua 2 giai đoạn:

- Hoàn tất sự canxi hóa thân răng lúc 12-15 tuổi

- Hoàn tất sự canxi hóa chân răng lúc 18-25 tuổi

Quá trình mọc răng khôn bao gồm 2 chuyển động:

- Chuyển động ở sâu: mầm răng di chuyển theo trục của nó và sự pháttriển của XHD Chuyển động này xảy ra trong giai đoạn hình thành thân răngkhoảng từ 4-13 tuần

- Chuyển động mọc lên: bắt đầu từ khi hình thành chân răng, răng xoayđứng dần, hướng về khoảng hậu hàm trượt theo mặt răng 7 để mọc vào ổmiệng ở độ tuổi 16- 20

Tuy nhiên do dây nang răng bị kéo và xương hàm có xu hướng pháttriển về phía sau, nên mặt nhai răng hàm thường có xu hướng hướng vào cổrăng 7, còn chân răng khôn thường có xu hướng kéo về phía xa [8]

Quá trình hình thành và phát triển của răng khôn hàm dưới cũng trải quacác giai đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác Giai đoạn hoàn thiện thânrăng lúc khoảng 12-15 tuổi và hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi Quátrình này chịu nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể mọcđược ở vị trí bình thường, thẳng đứng như các răng khác, hoặc cũng có thểmọc lệch, lạc chỗ, thậm chí không mọc lên được Chính vì vậy, nó gây ranhiều rối loạn bệnh lý khác nhau [9]

1.2.2 Liên quan của răng khôn hàm dưới với tổ chức lân cận [10]

1.2.2.1 Liên quan trực tiếp

- Phía sau: liên quan với ngành lên XHD

- Phía trước: liên quan răng số 7

- Mặt trong: qua lớp xương mỏng liên quan đến thần kinh lưỡi

- Mặt ngoài: liên quan với một lớp xương dầy.

- Phía trên: tùy từng trường hợp mà có sự liên quan với khoang miệnghay còn một lớp xương, niêm mạc, và răng 8 hàm trên

- Phía dưới: liên quan với ống răng dưới, ống răng dưới có chứa mạchmáu và thần kinh, chân răng có thể nằm sát ống răng dưới Đôi khi ống răngdưới đi qua giữa các chân răng nhưng thường nằm lệch phía tiền đình củachân răng

1.2.2.2 Liên quan gián tiếp

- Ngoài và trước: liên quan với tế bào tiền đình và má.

- Trong và trước: liên quan với mô tế bào sàn miệng

- Sau và trên: liên quan với mô tế bào trụ trước vòm miệng và hốbướm hàm

- Sau và ngoài: liên quan với khối cơ nhai ở thấp, hố thái dương ở cao.Chính vì cấu trúc răng khôn liên quan với nhiều thành phần giải phẫuquan trọng nên khi có bất thường răng khôn thường dễ gây nên những biếnchứng nguy hiểm

1.3 Những nguyên nhân làm răng khôn hàm dưới mọc lệch lạc

1.3.1 Nguyên nhân tại chỗ [5]

Trong quá trình hình thành và mọc răng, có các yếu tố tác nhân tại chỗrối loạn hay không thuận lợi như xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọmặt sẽ gây ra những ảnh hưởng tới quá trình mọc răng khôn

- Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc [3]

• Không có cơ quan tạo men

• Không có dây chằng Sharpey

• Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

• Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém

• Răng 8 mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường thiếu chỗ gâymọc lệch, kẹt hay ngầm.

• Thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữarăng và xương hàm

1.3.2 Nguyên nhân toàn thân

- Còi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai

- Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

- Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt làxương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng khôn

1.4 Phân loại lệch lạc răng khôn hàm dưới

Y văn trong và ngoài nước đã đưa ra nhiều cách khác nhau để phân loạilệch lạc răng khôn hàm dưới Có thể tổng quát thành 2 nhóm chính: nhómtheo tư thế, vị trí, hình dáng răng 8 và nhóm theo phương pháp phẫu thuật

1.4.1 Theo tư thế, hình dáng, vị trí

1.4.1.1 Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn

* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao XHD phủ phía xa răng 8 [11, 12]

Hình 1.2 Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương

- Loại I: Khoảng a (giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao) bằng

hoặc lớn hơn khoảng b (bề rộng gần - xa của thân răng 8) a ≥ b (hình 1.2)

- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành

cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.2)

- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong xương hàm (hình 1.3)

* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.3 Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7

- Vị trí A: điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai

răng số 7 (hình 1.3)

- Vị trí B: điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.3)

- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.3)

* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.[13]

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7 Trong 7 tư thếnày có thể phối hợp với sự xoay [16]

Hình 1.4 Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7

(1) Răng lệch gần – góc (5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc (6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (Ngầm đứng) (7) Trục răng lộn ngược ngầm(4) Trục răng nằm ngang (Ngầm ngang)

Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:

- Xoay phía má

- Xoay phía lưỡi

- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8

1.4.1.2 Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [14]

∗ Răng mọc ngầm là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do vướng

răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của

răng đó Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm (chìm) Mộtrăng được chẩn đoán là ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọc được

∗ Răng mọc lệch là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên

hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền

∗ Răng không mọc là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi

đã qua thời kỳ mọc

1.4.1.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [14]

∗ Răng kẹt là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàn

tất sự phát triển của răng

∗ Răng lạc chỗ là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trên cung hàm 1.4.1.4 Theo A Fare có 3 loại

∗ Răng ngầm trong xương là răng nằm hoàn toàn trong xương.

∗ Răng ngầm dưới niêm mạc phần lớn thân răng đã mọc ra khỏi

xương, nhưng vẫn bị niêm mạc bao bọc một phần hay toàn bộ

∗ Răng kẹt: một phần thân răng đã mọc ra khỏi xương, nhưng bị kẹt,

không thể mọc thêm được nữa

1.4.2 Phân loại phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch

Phân loại theo Parant: 4 loại [15]

Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho

bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8 Phương pháp này ápdụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùnglực xoay và kéo răng lên Chỉ định cho các trường hợp:

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn vàthuận chiều bẩy răng (Hình 1.5)

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi chiều bẩy(Hình 1.6)

Hình 1.5 Răng 8 dưới lệch gần, kẹt

răng 7, hai chân tách rời nhưng

thuôn và thuận chiều bẩy răng

Hình 1.6 Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, chân chụm, cong xuôi

chiều bẩy

Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:

Kỹ thuật: dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùngbẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên Chỉ định:

- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳnghay cong (Hình 1.7)

Hình 1.7 Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm,

thẳng hay cong

- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân conghình móc câu (Hình 1.8)

Hình 1.8 Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân

cong hình móc câu

- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.9)

Hình 1.9 Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang

- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.10)

Hình 1.10 Răng 8 lệch phía lưỡi

Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân

răng Chỉ định cho các trường hợp sau:

- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.11)

Hình 1.11 Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau

- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.12)

Hình 1.12 Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau

- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.13)

Hình 1.13 Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ

- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.14)

Hình 1.14 Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy

Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:

- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.15)

Hình 1.15 Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6

- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xácđịnh trên phim X-quang (Hình 1.16)

Hình 1.16 Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau,

khó xác định trên phim X-quang

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng (Hình 1.17)

Hình 1.17 Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng

- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.18)

Hình 1.18 Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp

- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới Chân răng 8 dính vàoxương ổ răng

1.5 Tai biến và biến chứng răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm [11], [12], [16], [17], [18]

- Biến chứng do mọc răng khôn hàm dưới lệch, ngầm, thường xảy ratrước 25 tuổi Khi cuống răng khôn chưa đóng kín, biến chứng là do quá trìnhmọc không bình thường

- Biến chứng do lộn túi răng, thường xảy ra sau 25 tuổi, khi cuống răng

đã vôi hoá xong Tai biến thường biểu hiện nhiễm trùng khi túi quanh răngthông với hốc miệng

Trên lâm sàng thường biểu hiện bệnh cảnh sau:

1.5.1 Túi viêm quanh thân răng [19],[20]

- Túi viêm có mủ là khởi đầu của các biến chứng viêm nhiễm khác

- Túi viêm có thể đau vài ngày rồi dịu đau và trở lại bình thường, saumột khoảng thời gian lại đau lại

- Túi viêm chỉ có thể hết hẳn khi cắt lợi chùm hay nhổ răng số 8

- Túi viêm có thể trở thành mãn tính và là nguồn gốc của mọi biếnchứng khác, viêm lợi miệng, viêm họng, viêm mô tế bào, áp xe cơ cắn, nhiễmtrùng huyết

1.5.2 Tai biến niêm mạc

Tổn thương có thể khu trú viêm lợi miệng loét Nhưng có thể lan rộngnửa hàm dưới bên răng khôn mọc

1.5.3 Tai biến hạch [21]

Viêm túi răng khôn, viêm lợi miệng thường kèm theo viêm hạch dướihàm, góc hàm, hạch cạnh cổ có thể áp xe

1.5.4 Tai biến mô liên kết

Có thể chỉ viêm mô liên kết khu trú, có thể mạn tính

1.5.5 Tai biến phản xạ

- Đau vùng dây thần kinh răng dưới

- Đau tê vùng cằm thậm chí gây liệt mặt

1.5.6 Một số tai biến khác [17],[22]

- Tai biến sâu răng: đặc biệt sâu phía xa răng 7 kế cận rất hay gặp, cóthể tiêu chân răng, tiêu xương, viêm quanh răng 7 cấp và mãn

- Quá trình viêm nhiễm, có thể gây u hạt hay u nang

- Gây sai lệch khớp cắn do răng khôn xô đẩy các răng khác

- Có thể gây loét lưỡi hay niêm mạc má

- Viêm màn hầu, amydal

- Biến chứng nhiễm trùng xa: thấp khớp, nhiễm khuẩn huyết

- Tai biến xương: sau khi viêm mô liên kết để lại viêm dày màngxương, gây dò xương hàm

1.5.7 Tai biến, biến chứng phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm [12],[15]

1.5.7.1 Tai biến trong khi phẫu thuật

- Gãy tấm xương ổ phía trong: tấm xương trong mỏng, bẩy làm thô bạo

- Chảy máu: do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm

- Tổn thương mô mềm: do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúngtrong khi nhổ răng, vùng hay gặp là môi, má

- Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh: do thân răng bên cạnh có lỗsâu hoặc mảnh hàn lớn hoặc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh

- Gãy góc hàm: do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩydùng lực quá mạnh

- Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới: do lực bẩy mạnh không kiểmsoát được

- Gãy dụng cụ trong tổ chức: có thể đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan

1.5.7.2 Diễn biến sau phẫu thuật

Tư vấn giải thích rõ diễn biến sau phẫu thuật, dặn dò bệnh nhân kỹ:

- Đau có thể sau vài ngày ở vùng răng nhổ

- Có thể tê môi dưới cùng bên nhổ răng vài ngày

- Ăn đau: khi ăn thức ăn vào vết nhổ gây đau

- Sốt nhẹ: có thể sốt nhẹ

- Có thể tụ máu vùng góc hàm, sàn miệng, má: xuất hiện sau ngày thứ 2

và mất dần sau khoảng ngoài 1 tuần

- Có thể có khít hàm nhẹ

1.5.7.3 Biến chứng sau phẫu thuật [24]

- Chảy máu: có thể xuất hiện sau vài giờ hay ngày sau Do phẫu thuật

tổn thương rộng, khâu không đúng, do lợi, cuống răng viêm, do bệnh toàn thân,

bệnh máu, cao huyết áp, đái đường, cần xác định nguyên nhân để điều trị

- Nhiễm trùng:

Viêm huyệt ổ răng, viêm mô tế bào, viêm xương tuỷ hàm

1.6 Điều trị

Răng số 8 là răng mọc cuối cùng của hàm răng, thường không đủ chỗ

để mọc, vì vậy răng mọc hay bị lệch lạc và gây nhiểu biến chứng phức tạp tạichỗ, toàn thân

Thái độ điều trị tùy thuộc cụ thể vào từng trường hợp để có chỉ địnhphẫu thuật nhổ răng hay bảo tồn răng khôn tạm thời, tùy vào giai đoạn viêm,

vị trí khu trú viêm, tình trạng toàn thân

1.7 Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới

- Những răng khôn hàm dưới mọc lệch gây biến chứng, hay chưa có biếnchứng sưng đau nhưng là chỗ để thức ăn dắt vào cũng nên có chỉ định nhổ vì lâungày sẽ làm sâu cổ răng 7 phía xa và gây tiêu xương nâng đỡ phía xa của răng 7

- Những răng khôn hàm dưới mọc ngầm gây biến chứng tại chỗ hoặctoàn thân

- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng có túi viêm quanh thân răngkhôn, điều trị túi viêm không kết quả

- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng nhưng không có răng đối diện,răng mọc cao lên gây dắt thức ăn ở giữa răng 7 và 8 hoặc làm tổn thương loétniêm mạc lợi do răng dài quá cắn vào niêm mạc

- Những răng khôn hàm dưới mọc thẳng đứng trên hàm nhưng răngnhỏ nhọn hay gây dắt thức ăn cũng nên có chỉ định nhổ để tránh làm sâu răng

7 phía xa

- Răng mọc thẳng nhưng lệch trong hay lệch ngoài

- Răng khôn hàm dưới ngầm tạo nang thân răng

1.8 Đánh giá mức độ khó nhổ răng khôn hàm dưới [15]

Theo chỉ số khó Pederson để đánh giá và tiên lượng mức độ nhổ khórăng khôn hàm dưới, Pederson dựa vào 4 tiêu chí sau [15],[25], [26]

- Tương quan khoảng rộng xương hàm từ mặt xa răng số 7 đến cànhcao XHD phía xa răng khôn và bề rộng của răng khôn

+ Loại I: Khoảng rộng xương > bề rộng thân răng khôn: 1 điểm

+ Loại II: Khoảng rộng xương < bề rộng thân răng khôn: 2 điểm

+ Loại III: răng khôn chìm hoàn toàn trong cành cao xương hàm: 3 điểm

- Vị trí độ sâu

+ Điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng

7, nhưng không bị kẹt (A1): 1 điểm

+ Điểm cao nhất của răng khôn nằm giống A1 nhưng răng số 8 bị kẹt(A1): 2 điểm

+ Điểm cao nhất của răng khôn nằm dưới mặt nhai và trên cổ răng số 7(B): 3 điểm

Điểm cao nhất của răng khôn nằm dưới cổ răng số 7 (C): 4 điểm

- Trục răng

+ Lệch gần góc hay thẳng ở vị trí A: 1 điểm

+ Răng nằm ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A: 2 điểm

+ Răng đứng ở vị trí B hoặc C: 3 điểm

+ Răng lệch xa góc vị trí B hoặc C: 4 điểm

Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau.

→ Đánh giá mức độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới:

+ Ít khó: Những răng có điểm từ 1-5 điểm

+ Khó trung bình: Những răng có điểm từ 6-10 điểm

+ Rất khó: Những răng có điểm số từ 10-15 điểm

1.9 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về răng khôn hàm dưới

- Nghiên cứu về RKHD các tác giả tập trung chủ yếu nghiên cứu về độ

lệch, ngầm, những biến chứng thường gặp và điều trị phẫu thuật

1.9.1 Ở Việt Nam

- Năm 1973 Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răng

khôn hàm dưới tại viên khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện Bạch Mai từ 10/1972 [25]

Cho thấy:

Lệch gần < 45o là 25,3% Lệch gần: 45- 90 là 44,6%

Lệch má: 7% Lệch xa: 1,2% Ngầm đứng: 6%Lệch gần ngầm trong: 2,4% Thẳng thường: 13,5%

- Nguyễn Tiến Vinh: [5]

1.9.2 Trên thế giới

- Theo Peter Testh và Wilfried Wagner tỷ lệ răng khôn mọc lệch.[27]

0 – 10o: 14,2% 80 – 100o: 35,2%

10 – 80o: 43,7% > 100o: 1,3%

- Theo Marcel Parant tỷ lệ thanh niên Pháp lệch ngầm khoảng 10-20% [28]

-Theo Rasfaima Othaman:[29]

Lệch gần: 52,3% Lệch xa 9,1% Trục răng thẳng: 12,2%

1.10 Một số phim chụp để chẩn đoán và điều trị răng khôn hàm dưới

1.10.1 Phim cận chóp

Có thể phát hiện được các tình trạng sau:

- Hướng, hình thể, số lượng chân răng và cuống răng

- Có tấm xương kẹt ở giữa chân răng

- Tương quan giữa chân răng và ống răng dưới

- Đánh giá khá chính xác hình thái, vị trí và sự liên quan đến các cấu

trúc giải phẫu xung quanh theo không gian 2 chiều

- Một số trường hợp như bị khít hàm, hạn chế há miệng… thì chụpphim Panorama là duy nhất

1.10.2.3 Hạn chế.

- Chỉ quan sát được hình thái, vị trí răng khôn hàm dưới và các cấu trúcliên quan theo 2 chiều không gian: chiều trên dưới, chiều gần xa

Hình 1.20 Phim Panorama 1.10.3 Phim CT Cone Beam [31].

Phim CT-Conebeam (tên tiếng Anh là Cone Beam ComputerTomography), là phim chụp cắt lớp với chùm tia hình nón, dựa trên nguyên lý

của máy chụp cắt lớp vi tính (tên tiếng Anh là Computer tomography Scanner,viết tắt là CT.Scanner) phát ra tia X, chùm tia nón liên tục một vòng quanh đầubệnh nhân và cảm biến điện tử (Detector) quay cùng chiều và thu nhận sự suygiảm của tia X Máy tính tính toán và cho ra hình ảnh hiển thị cấu trúc đầu mặt

cổ theo chiều không gian (3D) ít nhất từ 250-300 ảnh trong một lần chụp tùytheo trường cắt (Field of View-FOV) CT-Conebeam khắc phục được những hạnchế cơ bản của máy chụp X-quang thường quy và máy CT.Scanner CT-Conebeam được chỉ định rộng rãi trong các bệnh lý của răng hàm mặt nhưngchủ yếu và hiệu quả nhất là trong nắn chỉnh răng và cấy ghép nha khoa

1.10.3.1 Nguyên lý hoạt động.

Máy chụp cắt lớp chùm tia hình nón hoạt động dựa trên nguyên lý củamáy chụp cắt lớp vi tính (Computer tomography Scanner- CT.Scanner),nhưng khác ở chỗ chùm tia X hình nón và máy chuyển động quay một vòngxung quanh đầu bệnh nhân cho ra dữ liệu khoảng 250-300 ảnh 3 chiều và tỷ lệtrên hình ảnh và trên thực tế của bệnh nhân là 1:1 Dữ liệu thu được in ra đĩa

và có phần mềm chuyên dụng kèm theo trong đĩa in dữ liệu để đọc phim

Hình 1.21 Nguyên lý hoạt động máy CT-Conebeam

1.10.3.2 Lịch sử hình thành và phát triển

CT-Conebeam lần đầu tiên áp dụng vào lâm sàng tại trung tâm nghiêncứu Mayo Clinic Hoa Kỳ áp dụng chụp mạch máu Sau khi ra đời máy liêntục được cải tiến về công nghệ và áp dụng rộng rãi chụp mạch máu mô mềm

Lần đầu tiên máy chụp cắt lớp chùm tia hình nón cho hình ảnh sọ mặt vàonăm 2001 với tên thương mại là New Tom QR DVT 9000 của hãng Verona,Italy và được Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) cấp phép và sửdụng tại Hoa Kỳ Từ đó đến nay, hệ thống chụp cắt lớp chùm tia hình nónphát triển về số lượng và hoàn thiện, cải tiến về độ phân giải tăng chất lượnghình ảnh và tăng trường cắt đồng nghĩa tăng trường quan sát (FOV) của máy.Trường nhìn và yếu tố quyết định đến giá thành của máy chụp cắt lớp chùmtia hình nón.

- Ưu điểm và hạn chế

+ Ưu điểm:

Độ phân giải cao, xem cả mô mềm, mô xương và tái tạo 3 chiều

Liều hấp thu tia X đối với bệnh nhân thấp 90% so với chụp cắt lớpthường quy (CT-Scanner)

- Áp dụng lâm sàng

Lập kế hoạch và đánh giá kết quả trong cấy ghép nha khoa

Lập kế hoạch, theo dõi và đánh giá trong Nắn chỉnh răng và phẫu thuậtchỉnh hình răng – sọ mặt

Xác định chính xác vị trí răng ngầm theo 3 chiều và mối tương quanvới các cấu trúc giải phẫu quan trọng như ống thần kinh răng dưới trong phẫuthuật răng khôn hàm dưới.

Đánh giá tổn thương xương của khớp thái dương hàm

Đánh giá kết quả điều trị trong nội nha

Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị trong bệnh quanh răng

Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị chấn thương răng và xươngvùng hàm mặt

Chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị một số tổn thương bệnh lý vùnghàm mặt như nang, u xương hàm

Chẩn đoán Hội chứng tắc nghẽn đường thở

Hình 2.22 Hình ảnh trên các lát cắt của phim CT- Conebeam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các BN có răng khôn hàm dưới tới khám và điều trị tại khoaPhẫu thuật trong miệng, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

• Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Những bệnh nhân có răng khôn hàm dưới

Không có bệnh toàn thân tiến triển như: dị ứng, tim mạch, tiểu đường,bệnh về máu v…v

Có nguyện vọng nhổ răng khôn hàm dưới

Tự nguyện tham gia nghiên cứu

Đồng ý chụp phim toàn cảnh Panorama và phim CT Cone Beam

• Tiêu chuẩn loại trừ

- Có các bệnh toàn thân đang tiến triển

- Không có nguyện vọng nhổ răng khôn hàm dưới

- Bệnh nhân không hợp tác…

-Bệnh nhân mang thai

- Không chụp phim Panorama hoặc/ và phim CT Cone Beam

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại khoa Phẫu thuật trong miệng, khoa Chẩn đoán hình ảnhbệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

- Thời gian: từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm mô tả hình ảnh răng khônhàm dưới trên lâm sàng, trên phim Panorama và CT-Conebeam

2.2.2 Mẫu yêu cầu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:

Như vậy cỡ mẫu được xác định theo công thức là: n = 58

Thực tế cỡ mẫu trong nghiên cứu là 60 bệnh nhân

2.3 Phương tiện và kỹ thuật tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Dụng cụ sử dụng

- Dụng cụ

+ Ghế máy nha khoa

+ Bộ dụng cụ tiểu phẫu thuật trong miệng

- Bông, gạc vô khuẩn

- Nồi hấp Auto Clave

- Thước đo các kích thước của răng sau khi phẫu thuật là thước kẹp songsong có định vị chỉ số điện tử Mitutoyo của Nhật Bản với sai số là 0,02 mm

Hình 2.1 Thước Mitutoyo

- Compa kèm thước đo chiều dài của Việt Nam

Hình 2.2 Compa kèm thước đo chiều dài

- Máy chụp phim Panorama Plameca của Phần Lan sản xuất với phầnmềm đo đạc của máy

Hình 2.3 Máy chụp phim Panorama và hình ảnh phim Panorama

- Máy chụp phim CT-Conebeam Rayscan Symphony của Hàn Quốc sảnxuất với phần mềm đo đạc của máy.

Hình 2.4 Máy chụp phim CT-Conebeam và hình ảnh phim CT-Conebeam

- Bệnh án mẫu

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: thu thập thông tin

+ Tuổi, giới, địa chỉ

+ Lý do đến khám

- Bước 2: chuẩn bị dụng cụ và ghế răng

+ Vô khuẩn dụng cụ bằng nồi hấp Auto Clave

+ Đảm bảo ghế răng hoạt động tốt đủ ánh sáng

+ Khám răng miệng và toàn thân (bệnh án), sử dụng bộ khám gồmgương, gắp, thám trâm

- Bước 3: đánh giá trong miệng

+ Đánh giá vị trí răng xem có mọc lạc chỗ, ngầm hoàn toàn, ngầmkhông hoàn toàn hay bình thường

+ Đánh giá trục răng 8 so với răng 7 xem có lệch gần, lệch xa, lệchtrong, lệch ngoài hay mọc thẳng

+ Dùng compa để đo khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao nhất R8 vàkhoảng cách từ điểm gần nhất của mặt nhai R8 đến bờ lợi cành lên XHD

Hình 2.5 Đo khoảng cách từ mặt nhai R7 đến điểm cao nhất R8

Hình 2.6 Đo khoảng cách từ mặt điểm gần nhất của mặt nhai R8 đến bờ

lợi cành lên XHD

+ Đánh giá xem có các dấu hiệu lâm sàng như sưng, đau hay khít hàmhay không

- Bước 4: Chụp phim Panorama, CT-Conebeam và đánh giá trên 2 phim

Xquang đã chụp Chỉ chọn những phim đạt tiêu chuẩn, hình ảnh rõ nét, không

bị biến dạng, đầy đủ thông tin…v v nhằm:

+ Xác định vị trí của răng khôn: lệch gần, xa, nằm ngang,đảo ngược haylạc chỗ

+ Xác định xem răng mọc ngầm hoàn toàn hay ngầm không hoàn toàn.+ Xác định tương quan vị trí của răng khôn với răng 7

+ Đo khoảng cách từ điểm gần nhất mặt nhai răng khôn hàm dưới đến bờlợi cành lên xương hàm dưới

+ Đo khoảng cách từ điểm gần nhất mặt nhai răng khôn đến cành lênxương hàm dưới

+ Đo khoảng cách chân răng với ống TK răng dưới

+ Đo kích thước khoảng cách gần - xa của răng khôn hàm dưới

+ Xác định hình thể, chiều, số lượng chân răng.

+ Đo chiều dài thân răng, chân răng và chiều dài toàn bộ của răng khônhàm dưới

Hình 2.7 Đo chiều dài thân răng, chân răng và chiều dài toàn bộ của răng

Bước 5: Nhổ răng khôn hàm dưới và đối chiếu trên phim.

- Tiêu chuẩn lựa chọn răng: lựa chọn những răng còn nguyên vẹn hoặc

bị cắt điểm kẹt <1/2 thân răng theo trục thẳng đứng, các chân răng cònnguyên vẹn

- Lập phiếu đánh giá cho phẫu thuật viên điền các thông tin như: kiểulệch, vị trí răng, trục răng hàm lớn thứ 3 hàm dưới với răng 7, khoảng cách từmặt nhai R7 đến điểm cao nhất răng hàm lớn thứ 3 hàm dưới, các dấu hiệulâm sàng

- Sau khi nhổ răng xong, sẽ tiến hành đo bằng thước đo điện tử củahãng Mitutoyo – Nhật Bản một số các chỉ số sau:

+ Đo chiều dài thân răng

+ Đo độ rộng nhất của thân răng

+ Đo độ rộng nhất của chân răng

+ Đánh giá hình dạng chân răng: chụm, thẳng, cong hay roãng rộng

+ Đánh giá số lượng chân răng

+ Khoảng cách trong-ngoài thân R8

+ Chiều dài thân R8

+ Chiều dài chân R8

+ Chiều dài toàn bộ R8

+ Hình dạng chân R8 (chụm, thẳng, cong, roãng rộng)

+ Khoảng cách giữa chân R8 với ống TK răng dưới

+ Khoảng cách giữa điểm gần nhất của mặt nhai R8 với bờ lợi cành lên XHD+ Khoảng cách giữa điểm gần nhất của mặt nhai R8 với cành lên XHD

2.4 Sai số và phương pháp khống chế sai số

- Sai số mắc phải:

• Sai số khi ghi chép thông tin

• Sai số khi đọc kết quả

• Sai số trong quá trình nhập số liệu

- Cách khắc phục sai số:

• Đối với sai số khi ghi chép thông tin và đọc kết quả: Khám lâm sàng

và đọc phim cẩn thận; Giám sát, kiểm tra số liệu ngay tại chỗ

• Đối với sai số trong quá trình làm sạch số liệu và nhập liệu: Đọcphiếu và làm sạch trước khi nhập liệu Tạo tệp Check của phần mềm nhập liệuEpidata nhằm hạn chế sai số trong quá trình nhập liệu

- Lựa chọn những BN đạt tiêu chuẩn Thống nhất cách thu thập thông tin

- Chọn những phim đạt tiêu chuẩn Không sử dụng phim mờ nhạtkhông đủ tiêu chuẩn

- Mỗi mẫu răng đo trên phim và đo sau nhổ được đo 3 lần Nếu có sai

số thì lấy giá trị trung bình

2.5 Tập hợp và xử lý số liệu

- Lập danh sách BN có răng khôn hàm dưới tới khám và diều trị tạikhoa Phẫu thuật trong miệng – bệnh viện Răng Hàm Mặt TW và tại Viện đàotạo Răng Hàm Mặt

- Lưu giữ phim, phiếu đánh giá của phẫu thuật viên, lập phiếu theo dõi,phim của từng bệnh nhân

- Thu thập đầy đủ thông tin xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học

- Xử lý số liệu:

+ Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê Stata 10

Chúng tôi sử dụng phương pháp thống kê mô tả và thống kê phân tíchtrong quá trình phân tích kết quả nghiên cứu này Nghiên cứu tính toán cácchỉ số:

•Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn các chỉ số đánh giá hình thái củaRKHD trên thực tế (trước/sau phẫu thuật); trên phim Panorama; trên phim CTCone Beam Sử dụng các test thống kê kiểm định đánh giá sự khác biệt giá trịtrung bình giữa kết quả thực tế và giữa các phim (T-test, (Wilcoxon signed-rank test ghép cặp) Ý nghĩa thống kê được xác định khi p < 0,05

•Độ lệch giữa kết quả đo trên phim Panorama, phim CTCB so với kếtquả đo thực tế Sử dụng các test thống kê kiểm định đánh giá sự khác biệt độlệch giữa 2 phim so với kết quả thực tế (T-test, Wilcoxon signed-rank testghép cặp) Ý nghĩa thống kê được xác định khi p < 0,05

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài được thực hiện khi đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm

đề cương Viện đào tạo Răng Hàm Mặt – Đại học Y Hà Nội thông qua

- Tất cả các đối tượng được chọn làm mẫu trong nghiên cứu đều được

giải thích về mục đích nghiên cứu

- Nếu đối tượng không chấp nhận tham gia nghiên cứu không bắt buộc

- Thông tin do đối tượng cung cấp được giữ bí mật

- Nghiên cứu được sự đồng ý của ban Giám đốc bệnh viện Răng HàmMặt Trung Uơng Hà Nội, khoa Phẫu thuật trong miệng và khoa Chẩn đoán hìnhảnh bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương và Viện đào tạo Răng Hàm Mặt

- Phương pháp nghiên cứu là hỏi bệnh khám lâm sàng, xem phim Xquangkhông làm ảnh hưởng tới thể chất tinh thần, sức khỏe của đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho BN khôngnhằm mục đích nào khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét:

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi

và lớn tuổi nhất là 38 tuổi Vì vậy chúng tôi phân theo 2 nhóm trên 30 tuổi vàdưới 30 tuổi

Nhóm bệnh nhân dưới 30 tuổi là 43/60 chiếm 72% Số còn lại chỉchiếm 28%

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Nhận xét: Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy tỷ lệ có răng 8 cần phẫu thuật

của 2 nhóm nam và nữ là gần tương đương (51,2% và 48,8%)

3.1.3 Phân bố tình trạng sưng đau theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố tình trạng sưng đau theo tuổi Sưng đau

52%

1220%

4372%

17%

712%

1728%

68%

1932%

60100%