Giá trị siêu âm và CA125 huyết thanh để chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính

ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u buồng trứng là một bệnh lý, thường gặp ở phụ nữ trong mọi lứa tuổi, nguy cơ ung thư buồng trứng trong cuộc sống là 57% 14, 15, 58. Buồng trứng là một cơ quan đặc biệt khác so với các cơ quan khác trong cơ thể vì nó có nguồn gốc mô học rất phức tạp. Mặc dầu tần suất ác tính của u buồng trứng không cao, nhưng tỷ lệ ác tính gia tăng theo tuổi chiếm tỷ lệ 0,5%. Ở Châu Âu tỷ lệ tử vong khá cao so với Châu Á 14. Theo nghiên cứu của Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh hàng năm tử vong do ung thư buồng trứng đứng thứ 5 sau ung thư CTC và ung thư vú 8. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 30%, theo thống kê của Hội ung thư Thành phố Hồ Chí Minh 1998 thì tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm 3,8% đứng thứ 8 trong số những ung thư xảy ra phụ nữ tại Việt Nam 8. Như vậy, ung thư buồng trứng là bệnh có tiên lượng xấu vì tính chất xâm nhiễm phúc mạc sớm, việc chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng còn gặp khó khăn khi phát hiện thường ở giai đoạn muộn, nên kết quả điều trị còn hạn chế. Do đó, từ lâu vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ung thư buồng trứng được nhiều tác giả quan tâm. Gần đây, siêu âm chẩn đoán có nhiều tiến bộ đáng kể, trở thành phương tiện kiểm soát phổ biến. Siêu âm đã góp phần không nhỏ, trong đi sâu nghiên cứu bản chất khối u cũng như chẩn đoán độ lành và ác của chúng 56. Chất đánh dấu sinh học khối u cũng được áp dụng khá rộng rãi trong các bệnh về chuyên khoa, đặc biệt vai trò CA125 trong việc chẩn đoán và theo dõi ung thư buồng trứng 6, 31, 46, 59. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là khả năng chẩn đoán thật sự của các biện pháp này. Kết quả siêu âm còn dựa vào kinh nghiệm và chủ quan của người 2 đọc, cũng như ngưỡng để phân biệt kết quả âm tính hay dương tính của các đánh dấu sinh học chỉ mới là tài liệu nghiên cứu của nước ngoài. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này : “Giá trị siêu âm và CA125 huyết thanh để chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính” tại Bệnh viện Trung ương Huế. Với các mục tiêu : 1. Xác định các đặc điểm khối u buồng trứng qua siêu âm và các chỉ số CA 125 huyết thanh. 2. Giá trị của siêu âm,các chỉ số CA125 huyết thanh và giá trị phối hợp của siêu âm với các chỉ số CA125 huyết thanh đối chiếu GPBL để chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khối u buồng trứng là một bệnh lý, thường gặp ở phụ nữ trong mọi lứa tuổi, nguy cơ ung thư buồng trứng trong cuộc sống là 5-7% [14], [15], [58] Buồng trứng là một cơ quan đặc biệt khác so với các cơ quan khác trong

cơ thể vì nó có nguồn gốc mô học rất phức tạp Mặc dầu tần suất ác tính của u buồng trứng không cao, nhưng tỷ lệ ác tính gia tăng theo tuổi chiếm tỷ lệ 0,5% Ở Châu Âu tỷ lệ tử vong khá cao so với Châu Á [14] Theo nghiên cứu của Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh hàng năm tử vong do ung thư buồng trứng đứng thứ 5 sau ung thư CTC và ung thư vú [8]

Tỷ lệ sống sau 5 năm là 30%, theo thống kê của Hội ung thư Thành phố Hồ Chí Minh 1998 thì tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm 3,8% đứng thứ 8 trong số những ung thư xảy ra phụ nữ tại Việt Nam [8]

Như vậy, ung thư buồng trứng là bệnh có tiên lượng xấu vì tính chất xâm nhiễm phúc mạc sớm, việc chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng còn gặp khó khăn khi phát hiện thường ở giai đoạn muộn, nên kết quả điều trị còn hạn chế Do đó, từ lâu vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ung thư buồng trứng được nhiều tác giả quan tâm

Gần đây, siêu âm chẩn đoán có nhiều tiến bộ đáng kể, trở thành phương tiện kiểm soát phổ biến Siêu âm đã góp phần không nhỏ, trong đi sâu nghiên cứu bản chất khối u cũng như chẩn đoán độ lành và ác của chúng [56] Chất đánh dấu sinh học khối u cũng được áp dụng khá rộng rãi trong các bệnh

về chuyên khoa, đặc biệt vai trò CA125 trong việc chẩn đoán và theo dõi ung thư buồng trứng [6], [31], [46], [59]

Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là khả năng chẩn đoán thật sự của các biện pháp này Kết quả siêu âm còn dựa vào kinh nghiệm và chủ quan của người

đọc, cũng như ngưỡng để phân biệt kết quả âm tính hay dương tính của các đánh dấu sinh học chỉ mới là tài liệu nghiên cứu của nước ngoài

Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này : “Giá trị siêu âm và CA125 huyết thanh để chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính” tại Bệnh

viện Trung ương Huế

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BUỒNG TRỨNG VÀ KHỐI U BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng

Buồng trứng là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết Có hai buồng trứng Phải và Trái nằm áp vào thành bên chậu hông, sau dây chằng rộng, có màu hồng nhạt, nhẵn cho tới lúc dậy thì, sau đó càng ngày càng sần sùi vì hàng tháng một trứng tiết ra từ một nang trứng vào vòi tư cung làm rách vỏ buồng trứng và tạo vết sẹo trên bề mặt buồng trứng [14]

Buồng trứng có hai mặt : mặt trong và mặt ngoài, mặt trong lồi tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và quai ruột, mặt ngoài nắm áp vào phúc mạc của thành bên chậu hông trong một hố lõm gọi là hố buồng trứng, hố buồng trứng được giới hạn bởi các thành phần nằm ngoài phúc mạc đội lên, phía trước là dây chằng rộng, phía trên là động mạch chậu ngoài, phía trong là động động mạch chậu trong, phía sau là động mạch chậu trong và niệu quản

Ở hố động mạch rốn và bó mạch thần kinh dịch Mặt ngoài buồng trứng có một vết lõm là rốn buồng trứng nơi mạch và thần kinh đi vào buồng trứng

Buồng trứng có hai bờ : bờ tự do và bờ mạc treo buồng trứng,

Buồng trứng có hai đầu : đầu vòi và đầu tử cung

Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng Ngoài mạc treo buồng trứng còn có dây chằng treo buồng trứng, dây chằng này đi từ đầu vòi buồng trứng qua hai lá dây chằng rộng đến thành chậu hông, dây chằng được tạo bởi thần kinh và mạch máu buồng trứng, còn dây chằng riêng buồng trứng là giải mô liên kết đi từ đầu tử cung đến góc bên

tử cung Ngoài ra có dây chằng ngắn, còn gọi là dây chằng vòi buồng trứng

Động mạch chủ yếu là động mạch buồng trứng, tách ra từ động mạch chủ bụng ở vùng thắt lưng đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng ở đầu vòi Ngoài ra còn có nhánh buồng trứng của động mạch tử cung Tĩnh mạch đi theo động mạch và tạo thành một đám rối tĩnh mạch hình dây leo ở gần rốn buồng trứng

Bạch huyết theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt lưng Thần kinh tách ra từ đám rối buồng trứng, đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng [14], [15]

mô liên kết có nhiều tế bào sợi Trong lớp này chứa nhiều nang trứng to nhỏ không đều

 Phần tủy :

Là mô liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu, thần kinh và sợi cơ trơn Các động – tĩnh mạch tạo thành mô cương, khi giãn ra làm buồng trứng trương to lên

1.1.3 Sinh lý buồng trứng :

Buồng trứng là cơ quan vừa ngoại tiết vừa nội tiết Hoạt động của buồng trứng mang tíng chất chu kỳ dưới sự điều khiển của hạ đồi – tuyến yên

- Chức năng ngoại tiết : Tạo noãn và phóng noãn trong mỗi chu kỳ

- Chức năng nội tiết : Tiết Progesterone và Estrogen [14], [24]

1.1.4 Khối u buồng trứng :

Tần suất :

Sự phân bố các loại u buồng trứng khác nhau rất tùy thuộc vào lứa tuổi, với tỷ lệ 60% các u tế bào mầm ở trẻ em, 80% các u biểu mô gặp sau tuổi mãn kinh [27] Tỷ lệ các u ác tính cũng gia tăng theo tuổi : 40% các u buồng trứng ác tính gặp sau tuổi mãn kinh, ít hơn 10% ở trước tuổi 40 Tần suất u ác

là 4% trước 20 tuổi, 8% giữa 20 và 39 tuổi, 27% giữa 40 và 49 tuổi, và 42% sau 50 tuổi [43], [58] Các u giáp biên ác thường thấy ở phụ nữ trẻ, 1/2 u lành

là u bì, thường gặp vào khoảng 20 và 39 tuổi [30], [38], [49]

Ngoài ra còn có các tình trạng giả u như hoàng thể thai kỳ, buồng trứng

đa nang, nang hoàng tuyến, lạc nội mạch tử cung

1.2 UNG THƢ BUỒNG TRỨNG

1.2.1 Dịch tễ học :

Ở các nước công nghiệp phát triển, tỷ lệ ung thư buồng trứng ghi nhận

có hơi cao hơn so với các nước đang phát triển Ở Hoa Kỳ ung thư buồng trứng là một trong bốn bệnh ung thư gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ và là loại bệnh gây tử vong cao nhất trong ung thư phụ khoa Theo một thống kê vào năm 1984, hàng năm có thêm khoảng 17.000 bệnh nhân mới và con số tử vong là 11.200 Tỷ lệ gây tử vong của loại bệnh này ở các nước phát triển vào khoảng từ 3,02/100.000 ở Ý đến 7,04/100.000 ở Hoa Kỳ Tuy vậy, tỷ lệ này ở Nhật lại thấp nhất thế giới, chỉ là 1,69/100.000 Nghiên cứu trên cộng đồng dân Nhật di cư đến Hawaii và thế hệ tiếp theo sau đó cho thấy tỷ lệ ung thư buồng trứng tuy cao hơn ở Nhật nhưng vẫn thấp hơn cộng đồng da trắng ở

Mỹ [38], [40] Ung thư buồng trứng ít gặp hơn ở các nước đang phát triển, có

lẽ phần nào do loại bệnh này ít được chẩn đoán Tại Trung tâm Ung bướu – Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 – 6/1996 ghi nhận có 1.037 trường hợp ung thư buồng trứng trong số 36.390 bệnh nhân nhập viện [8]

Khảo sát ở Hoa Kỳ ghi nhận, loại ung thư biểu mô thường gặp nơi cộng đồng dân da trắng, suất độ tăng dần sau tuổi dậy thì và đạt đỉnh cao ở khoảng

40 – 70 tuổi Trong khi ung thư tế bào mầm thường thấy hơn ở trẻ nhỏ và phụ

nữ trẻ cũng trong cộng đồng dân da trắng [38], [40], [57]

Có nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy xáo trộn nội tiết

có thể góp phần gây ra ung thư buồng trứng Người ta ghi nhận tỷ lệ ung thư biểu mô có hơi cao ở phụ nữ ít có thai hay không có thai và phụ nữ có tiền căn sản khoa khó Dùng kích tố Oestrogen tổng hợp ở những bệnh nhân mãn kinh cũng có liên quan đến sự gia tăng ung thư buồng trứng Các nghiên cứu

về dịch tễ học cũng cho thấy người bị ung thư vú có t?n su?t bị ung thư buồng trứng cao gấp hai lần người khác và bệnh nhân ung thư buồng trứng có tần suất ung thư vú cao gấp 3,4 lần hơn người khác [58]

1.2.2 Bệnh học :

Không có cơ quan nào trong cơ thể gây ra nhiều loại bướu khác nhau như buồng trứng Cấu trúc chính của buồng trứng để u phát sinh là lớp thanh mạc (u biểu mô), trung mô (u dây sinh dục) và tế bào mầm (u tế bào mầm) Nhiều loại u khác không thể xếp vào các nhóm này vì nguồn gốc chúng không được xác định [14]

U buồng trứng có thể lành, giáp biên ác, hay ác tính Sự phân loại của

Tổ chức y tế thế giới về u buồng trứng định nghĩa u giáp biên của buồng trứng

là loại u có vài tiêu chuẩn ác tính nhưng không có tất cả các tiêu chuẩn Có khoảng 10% - 20% u buồng trứng loại biểu mô thuộc loại giáp biên Grad mô học của ung thư buồng trứng rất quan trọng, sự xác định grad mô học có liên quan đến tiên lượng và theo dõi bệnh [15]

Ung thư buồng trứng loại biểu mô đáng lưu ý vì sự lan tràn xuyên phúc mạc và trong ổ bụng Di căn đầu tiên có thể đến buồng trứng bên kia, gieo rắc phúc mạc vùng chậu, bàng quang, túi cùng sau và dọc theo rãnh đại tràng hai bên mạc nối lớn, vòm hoành [53], [43]

1.2.3 Tầm soát :

Trước tiên, vào bất cứ thời điểm nào sự xuất hiện bệnh cũng có thể xảy

ra ở người phụ nữ có nguy cơ cao vì gia đình có người bị ung thư buồng trứng [32] Tuy vậy việc tầm soát u buồng trứng khá khó khăn Việc khám phụ khoa định kỳ không phát hiện được khi u còn nhỏ [21], [52] Những xét nghiệm tin cậy được hiện nay để phát hiện ung thư buồng trứng khi u còn nhỏ không đủ

độ nhạy và độ chuyên Siêu âm đủ độ nhạy phát hiện sự to lên của buồng trứng ở người phụ nữ đã hết kinh, nhưng ở nhiều người sự to của buồng trứng

có nguyên nhân lành tính [21], [29], [32], [52]

1.2.4 Chẩn đoán và xếp hạng :

Những triệu chứng của ung thư buồng trứng không đặc hiệu, triệu chứng về đường tiêu hóa, niệu dục và vùng bụng dưới chỉ xảy ra khi u to và bệnh lan tràn trong ổ bụng Lúc này, thường thấy triệu chứng chèn ép do u vùng chậu và triệu chứng căn ổ bụng do dịch báng ác tính [15]

Thăm khám phụ khoa cẩn thận có thể phát hiện u buồng trứng Phụ nữ mãn kinh, buồng trứng bình thường chỉ to tối đa 1 – 2 cm, với kích thước này thì không thể sờ được khi khám phụ khoa Nếu có khối u ở buồng trứng khả nghi phải tiến hành khảo sát kỹ, mặc dù chỉ có khoảng 10% là do ung thư buồng trứng Lúc này, siêu âm rất hữu hiệu để đánh giá một khối u vùng chậu [5]

Khi nghi ngờ ung thư buồng trứng thứ phát cần soi đại tràng để xem có ung thư đại tràng nguyên phát không Những xét nghiệm hình ảnh của hệ tiết niệu cho phép xác định hạch sau phúc mạc và sự tắc nghẽn niệu quản hay

bàng quang bị chèn ép bởi khối u vùng chậu [2], [24], [28], [43], [53]

1.3 ĐIỂM QUA VÀI NÉT VỀ SIÊU ÂM

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh sử dụng sóng siêu âm Dựa vào sự thay đổi tính chất của phản âm người ta nhận định được cấu trúc của vật khảo sát [4], [21], [60]

1.3.1 Siêu âm :

1.3.1.1 Các phương pháp siêu âm được sử dụng trong chẩn đoán :

Theo tác giả Phan trường Duyệt [5]: Khảo sát sự thay đổi về cường độ của phản âm Cho tới nay có nhiều phương pháp siêu âm chẩn đoán nhưng đều dựa trên ba phương pháp cơ bản :

- Phương pháp A : còn gọi là siêu âm một chiều Phương pháp này chỉ sử dụng để đo kích thước của vật quan sát, không cho phép nhận dạng vật quan sát được Hiện nay thường được áp dụng ở khoa thần kinh

- Phương pháp B : còn gọi là siêu âm hai chiều, thu nhận được các âm vang phản xạ trên bình diện có nguồn siêu âm đi qua (theo chiều ngang và dọc) Với đầu dò đủ độ nhạy hình ảnh thu được khá rõ, cho phép nhận định tính chất và hình dạng dễ dàng

Dựa trên cơ sở phương pháp B, người ta phát triển thêm hai phương pháp :

- Phương pháp chuyển động theo thời gian : Người ta dùng một màn ghi ảnh chuyển động theo một hướng nhất định để tín hiệu di động được trải dài trên màn ảnh Phương pháp này dùng để nghiên cứu hoạt động của tim và van tim

- Phương pháp siêu âm hình ảnh tức thì : Người ta thu phản âm từ nhiều điểm và tái tạo thành nhiều hình trong một giây tạo hình ảnh động Phương pháp này có nhiều ưu điểm vừa đo kích thước và nhận dạng được những vật

quan sát tĩnh hoạt động một cách nhanh chóng [4], [54], [60]

1.3.1.2 Một số cách gọi trong siêu âm :

- Đường phân cách hai môi trường dịch khác nhau hoặc giống nhau trên màn hình siêu âm gọi là hình ảnh vách

- Đường phân cách hai vùng mô gọi là hình ảnh thành (vỏ u)

- Dịch thường có hình ảnh phản âm trống

- Mô đặc có cấu trúc phản âm bên trong

- Cấu trúc phản âm đặc, đồng nhất : Cấu trúc ECHO cách đều nhau, tính sinh ECHO xấp xỉ bằng nhau

- Cấu trúc phản âm đặc không đồng nhất : Khi có nhiều đốm có tính sinh ECHO khác nhau, kích thước khác nhau

- Cấu trúc ECHO phản âm hạt : Hạt lớn hạt nhỏ, hạt có tính sinh ECHO dày hay ECHO kém

- Cấu trúc ECHO thâm nhiễm có những đốm ECHO loang lỗ, phân bố không đều

- Cấu trúc ECHO hỗn hợp : Gồm cả hai loại trên [5]

1.3.2 Tiêu chuẩn dự đoán đô lành ác của khối u buồng trứng trên siêu âm

1.3.2.1 Đánh giá bằng siêu âm hình ảnh :

Nói chung các khối u có giới hạn rõ nét, thành mỏng, ECHO trống, một thùy, có nhiều khả năng lành tính Ngược lại, nếu u có vách ngăn dày, các vùng đặc không đồng nhất, giới hạn không xác định được, thành u có ECHO kém hoặc cấu trúc ECHO phức tạp vừa đặc vừa nang, báng bụng hay các quai ruột dính chùm nhau, thì có nhiều khả năng ác tính [60]

Năm 1983, Moyte và cộng sự, thử xác định tính chất siêu âm với 106 u buồng trứng đối chiếu với giải phẫu bệnh, ông nhận thấy rằng tất cả các u cho phản âm trống (trừ 1 trường hợp) đều lành tính Trong loạt u cho phản âm kém, có 7/36 trường hợp là ác tính, độ phản âm càng tăng thì độ ác tính cũng càng cao, tuy nhiên những u cho phản âm sáng nhất lại là những u quái lành tính [54]

Năm 1991, Sassone – MA và cộng sự (Trung tâm y khoa Hoa Kỳ)[35] tiến hành nghiên cứu trên 281 bệnh nhân nhằm khảo sát các đặc tính của bệnh lý buồng trứng dựa vào siêu âm đầu dò âm đạo qua đó đánh giá

Columbia-hệ thống điểm mới nhằm dự đoán độ ác tính của u buồng trứng Tác giả Nguyễn Đình Tường Lân đã đưa ra bảng đánh giá hệ thống điểm mới nhằm chẩn đoán độ ác tính của khối u buồng trứng [9]

Tác giả phân loại như sau :

Bảng: 1.1 Bảng đánh giá khối u buồng trứng dựa vào siêu âm

Nhóm Đặc tính

Nhóm 1 Vỏ u trơn láng, mỏng < 3mm, không vách ngăn, phản âm trống

Nhóm 2 Bề dày vỏ u không đều, nơi dày nhất đo được >3mm, vách ngăn

mỏng < 3mm, phản âm kém

Nhóm 3

Có chồi nhú ở vỏ u, bề dày vỏ u >3mm, bên trong u có những nhân đặc, vách ngăn dày > 3mm, phản âm bên trong có dạng ECHO kém xen lẫn với các nhân ECHO dày

Nhóm 4 Vỏ u dày, bên trong hầu hết là vùng đặc hoặc có phản âm hỗn hợp Nhóm 5 Có phản âm rất sáng

Tỷ lệ ung thư cao gặp ở nhóm 3, 4 của bảng phân loại [9],

1.4 ĐIỂM QUA VÀI NÉT VỀ CHẤT ĐÁNH DẤU SINH HỌC

1.4.1 Đại cương :

Là những chất được tìm thấy trong dịch cơ thể, chủ yếu là máu và nước tiểu, có liên quan đến một số bệnh lý (khi có trị số cao hơn trị số sinh lý bình thường) [33], [35], [45], [56], [59]

1.4.1.1 Phân loại :

Có bốn nhóm chính :

- Chất sinh u của phôi thai : là những chất bình thường tìm được trong thời kỳ bào thai, giảm hay mất đi trong khi sanh Ở người trưởng thành sẽ tái xuất hiện ở trị số cao hơn bình thường khi mắc bệnh ung thư tiêu hóa, phổi,

vú, buồng trứng, thân tử cung, thai trứng, choriocarcinome…

- Nội tiết tố

- Men : Phosphatase kiềm, acid

- Kháng nguyên : mucin glycoprotein, CA125, CA 19 – 9, CA 15 – 3 , ung thư vú, ung thư buồng trứng

1.4.1.2 Ứng dụng trong lâm sàng :

- Phát hiện ung thư : không có giá trị nhiều (đa số) vì có độ nhạy cảm

và độ đặc hiệu thấp, có thể âm tính giả ngay cả trong các trường hợp đã di căn, ngoài ra không có giá trị trong xác định vị trí, bản chất khối u

- Chẩn đoán : đa số các chất trên không có giá trị cao, trừ hCG có tính đặc hiệu cao

- Tiên lượng : có giá trị đặc biệt trong các trường hợp u nhỏ mà hàm lượng tăng rất cao

- Theo dõi : có giá trị trong theo dõi

- Kháng hóa trị liệu Mổ chưa cắt bỏ được hết khối ung thư Tái phát, di căn [6], [17], [20], [26], [31], [33], [48]

1.4.2 CA125 trong chẩn đoán và điều trị các khối u buồng trứng :

CA125 là Epitope Carbohydrate kháng nguyên ung thư glycoprotein, một dấu hiệu sinh học trong huyết thanh có ích trong chẩn đoán và điều trị ung thư buồng trứng, kháng thể đơn dòng mucin tăng lên chống lại dòng tế bào cấy lấy từ các bệnh nhân bị carcinôm nang tuyến dạng nhú [6], [17], [20], [28], [36], [37], [48]

CA125 hiện diện ở lá phôi trong dẫn xuất từ biểu mô mầm, bao gồm phúc mạc, màng phổi, màng ngoài tim và màng ối Ở người trưởng thành bình thường, nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy kháng nguyên CA125 hiện diện trong biểu mô vòi trứng, nội mạc tử cung và cổ tử cung Biểu mô buồng trứng người trưởng thành cũng như biểu mô buồng trứng của thai đều không biểu hiện hoạt tính CA125 [6], [28], [36]

CA125 được định lượng bằng các xét nghiệm miễn dịch với nồng độ huyết thanh bình thường nhỏ hơn 35UI/ml, do chỉ có 1% người bình thường

có giá trị CA125 lớn hơn 35 UI/ml Ngày nay có nhiều công trình khảo sát để nhận dạng CA125 trong ung thư buồng trứng với những phương pháp phân

lập cao cấp bằng cách dùng kháng thể đơn dòng mới, nhận dạng như một phân tử mucin (phương pháp sắc ký ái lực) [20], [48]

Carcinôm buồng trứng là môt trong số các bệnh lý ung thư đáp ứng với điều trị phẫu thuật giảm tổng khối u, xạ trị và hóa trị Việc theo dõi đáp ứng điều trị rất khó khăn do u thường di căn bề mặt phúc mạc và tạo nên những nốt nhỏ không thể phát hiện được bằng các khảo sát hình ảnh Phẫu thuật mổ bụng xếp giai đoạn lại có nhiều nguy cơ do sự hiện diện của u và những dây dính do phẫu thuật trước đó CA125 tăng sớm trong các trường hợp tái phát

có thể giúp ích trong tình huống này[6], [17], [37]

CA125 tăng cao bất thường trong huyết thanh ở 80% bệnh nhân Carcinôm không tiết nhầy của buồng trứng Nồng độ CA125 huyết thanh liên

hệ trực tiếp với độ lớn khối u CA125 huyết thanh tăng ở những bệnh nhân tái phát âm thầm và xảy ra trước khi có dấu hiệu lâm sàng Nồng độ CA125 huyết thanh cũng tăng với tỷ lệ cao ở các bệnh nhân ung thư vòi trứng, nội mạc tử cung và cổ tử cung [6], [17], [20], [48]

Về mặt chẩn đoán sớm, trong một nghiên cứu ghi nhận một bệnh nhân

có tăng nồng độ CA125 huyết thanh tăng được 12 tháng trước khi được chẩn đoán lâm sàng ung thư buồng trứng giai đoạn II Lúc chẩn đoán, 61% bệnh nhân giai đoạn I hoặc II có nồng độ huyết thanh lớn hơn 35 UI/ml và 50% bênh nhân có nồng độ lớn hơn 50UI/ml Phát hiện này gợi ý rằng đo nồng độ CA125 huyết thanh có ích trong chẩn đoán một khối u buồng trứng được phát hiện khi khám thực thể hay siêu âm vùng chậu Phần lớn các nghiên cứu cho thấy sử dụng CA125 huyết thanh để chẩn đoán một khối u buồng trứng có độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu gần 90% Nồng độ CA125 huyết thanh tăng vào lúc chẩn đoán ung thư buồng trứng báo trước một tiên lượng xấu [6], [36], [48]

Tuy nhiên, CA125 không đặc hiệu cho u buồng trứng Một nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia tăng đáng kể dấu hiệu sinh học này các bệnh nhân

bị tràn dịch màng phổi do ung thư vú Cũng có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân di căn phổi không liên quan màng phổi cũng có tăng CA125 Sự gia tăng CA125 cũng tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân Carcinôm nội mạc tử cung, cổ tử cung, vòi trứng, tụy tạng, dạ dày, gan, đường mật, phổi, vú và đại tràng Nồng

độ CA125 huyết thanh tăng cũng được tìm thấy trong các tình trạng lành tính bao gồm có thai, hành kinh, bệnh nội mạc tử cung, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, viêm tụy tạng, viêm gan và suy thận [6], [17]

1.5 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CHẨN ĐOÁN ĐỘ LÀNH ÁC CỦA U BUỒNG TRỨNG

Cho đến nay, có rất nhiều công trình nghiên cứu về dự đoán độ lành ác của khối u buồng trứng bằng siêu âm và xét nghiệm sinh học của các tác giả trong nước và các tác giả nước ngoài

Depriest – PD (1994) thuộc khoa sản, Trường Đại học của Trung tâm

Y Kentucky, Lexington [46] (Hoa Kỳ), đã chứng minh siêu âm ngã âm đạo là phương tiện hiệu quả nhất trong việc tầm soát ung thư buồng trứng, bằng cách

so sánh các điểm chỉ số hình ảnh siêu âm các u buồng trứng với kết quả mô học Qua nghiên cứu 213 bệnh nhân đã xác định :

- Giá trị tiên đoán dương 46%

Các tác giả đã kết luận rằng : Sử dụng chỉ số hình ảnh siêu âm đường

âm đạo là một phương pháp có hiệu quả cao làm tăng giá trị dự đoán dương trong việc tầm soát ung thư buồng trứng [21], [27], [60]

Theo Minaretzis (1994) thuộc khoa sản – phụ Trường Đại học Athens [46], Bệnh viện Alexandra, Hy Lạp nghiên cứu hồi cứu trên 959 bệnh nhân có

u buồng trứng với các biến số về tuổi bệnh nhân và tính chất u như : đường kính lớn nhất, mật độ ở hai bên và chẩn đoán lành hay ác

- Sự hiện diện các thành phần đặc/ đa ổ có nguy cơ ác gấp 9,6 lần

- Có u ở hai bên buồng trứng khả năng ác tăng gấp 2,8 lần

- Nguy cơ ác tính tăng rõ ở lứa tuổi nhỏ hơn 20 và lớn hơn 40, đường kính u lớn hơn 9cm

Nên dựa vào các siêu âm và tiêu chuẩn : tuổi, kích thước u, mật độ và u

ở hai bên được tập hợp lại để tiên đoán khả năng ác tính cho các khối u buồng trứng của mỗi bệnh nhân [43]

Nghiên cứu của Avick – G , Chou-Y và cộng sự (1992) [27] tại Hoa Kỳ dựa trên hình ảnh siêu âm màu và sự gia tăng nồng độ chất đánh dấu sinh học CA125

Các tác giả nghiên cứu trên 71 bệnh nhân có khối u buồng trứng được chỉ định phẫu thuật, dùng siêu âm màu để phát hiện cấu trúc bên trong u hay vùng tân sinh mạch máu, đồng thời đo IR, IP và kết hợp đo CA125 trong huyết thanh và đối chiếu với giải phẫu bệnh

Với CA125 > 35 UI/ml hay có sự hiện diện của luồng siêu âm màu bên trong u cho dự đoán ác tính

CA125 < 35 UI/ml hay không có sự hiện diện của luồng siêu âm màu cho dự đoán lành tính

Theo Chou-CY [27] trong 71 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì :

- Có 16 u ác trong 18 trường hợp chẩn đoán ác Có 26 u lành trong 53 trường hợp chẩn đoán u lành buồng trứng

Khi phối hợp hai test :

Độ nhạy 100% Độ chuyên 47%

Giá trị tiên lượng dương tính 32%

Giá trị tiên lượng âm tính 100%

Tác giả rút ra kết luận sau :

Hai tác giả này cho rằng nếu được phát hiện sớm ung thư buồng trứng

ở giai đoạn I và II thì khả năng sống còn sau 5 năm là 90% và 70%, hơn nhiều

so với ung thư giai đoạn III và IV, khả năng sống còn sau 5 năm chỉ xấp xỉ 20%

Hai tác giả cho rằng siêu âm đầu dò âm đạo kết hợp siêu âm màu và CA125 là phương pháp phát hiện sớm ung thư buồng trứng [45], [60]

Nghiên cứu của Mackey – SE và Creasman – WT tại Hoa Kỳ năm 1995 với tựa đề “ Tầm soát ung thư buồng trứng ” [41]

Hai tác giả cho rằng có thể tầm soát để phát hiện sớm ung thư buồng trứng nếu chú ý đến các yếu tố nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng kết hợp với siêu âm bụng, âm đạo, siêu âm màu và CA125 Sự kết hợp này làm giảm tử suất của ung thư buồng trứng một cách rõ rệt [41], [42]

Nghiên cứu của Jacobs – IJ và cộng sự thuộc Khoa sản phụ học Viện Hoàng Gia Luân Đôn và Trung Tâm Đại Học Y Khoa Công Tước [45] Nghiên cứu được tiến hành năm 1996 tại Anh trên 143 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật vì khối u phần phụ

Mục tiêu nghiên cứu: “ Chẩn đoán ung thư buồng trứng dựa trên các chất đánh dấu sinh học CA125, CA15-3 và TGA 72–3 (Tumor Glycoprotein Antigen) ”

Tác giả đã dùng huyết thanh định lượng các chất đánh dấu sinh học trên cho tất cả các đối tượng nghiên cứu sau đó phân tích cho kết qua ở ngưỡng

Ngưỡng xác định ung thư như sau :

Riêng CA125, nếu lấy ngưỡng > 50UI/ml thì có độ nhạy là 66,7% và

độ chuyên 94,1% Tác giả rút ra kết luận sau : CA125 có khả năng dự đoán ác tính khối u phần phụ Sự kết hợp giữa bệnh sử (tình trạng mãn kinh), siêu âm

và các chất đánh dấu sinh học trên có thể giúp chẩn đoán phân biệt trước mổ tính chất lành – ác của khối u phần phụ [21]

Theo tác giả O‟ Connel [50] khi nghiên cứu trên 56 phụ nữ với khối u vùng chậu Ở ngưỡng 35 UI/ml thì độ nhạy cảm = 95% , độ đặc hiệu = 61%

Einhorn [50] khi nghiên cứu 100 phụ nữ với chẩn đoán u nang buồng trứng để chẩn đoán gián biệt u lành và ác buồng trứng Ở ngưỡng 35UI/ ml thì

có độ nhạy cảm = 78%, độ đặc hiệu = 93% và Giá trị dự báo ( giá trị tiên đoán dương tính =74% đối với ung thư buồng trứng

Nghiên cứu của tác giả Trịnh Tiến Đạt tại Khoa Ung bướu Bệnh viện Phụ sản thành phố Hồ Chí Minh 6/2001 Tác giả có kết luận : các dấu ấn hiện nay không có ích trong việc phát hiện ra ung thư buồng trứng, nó chỉ giúp cho chẩn đoán và theo dõi tốt

Độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 75-94% [6]

Nghiên cứu của tác gỉa Lê Thanh Bình, 58 bệnh nhân có khối u buồng trứng điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 01/1999 - 12/1999, được định lượng CA125 trước mổ nhận thấy :

Độ nhạy 53,8% và độ đặc hiệu 86,7%

Khả năng chẩn đoán đúng 79,3%

Tác giả kết luận : không nên quá lạm dụng CA125 như một cứu cánh

trong chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng Nó có giá trị định hướng trong

chẩn đoán và đặc biệt trong theo dõi, đánh giá kết quả điều trị [1] Nên kết

hợp CA125 với các Marker khác hoặc với siêu âm để nâng cao hiệu quả chẩn

đoán [1], [21], [36]

Theo M.B-Chenoufi [50] thì nên làm xét nghiệm CA125 bổ sung cho

lâm sàng và siêu âm trước mổ không phải là không có ích

Nguyễn Đình Tường Lân (1999) phân loại 185 khối u buồng trứng theo

siêu âm dựa vào bảng phân loại siêu âm của Trường Đại học Tokyo

Kết quả :

- U lành chiếm 89,73%, u ác chiếm 10,27%

- Loại I và II không có u ác tính

Tỷ lệ ác tính ở ba loại IV, V, VI là 23,53% [9]

* Kết quả GPBL vi thể được đọc tại khoa GPBL của Bệnh viện trung ương Huế

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.1 Vật liệu nghiên cứu :

2.2.1.1 Siêu âm :

- Máy sử dụng : SIEMEN AU 3 PARTNER của Đức

- Đầu dò phát nguồn siêu âm xòe ra có mặt cong

- Tần số :3,5- 7,5MHz

- Tất cả bệnh nhân đều được làm siêu âm đầu dò bụng

2.2.1.2 Máy định lượng CA:Máy Elecsyc 1010 hãng Boehringher Mannheim

 IMx CA125 TM được khảo sát khi nồng độ trong huyết thanh

>35UI/ml với thuốc thử là 4MUP (Methyllumbelliferyl phosphate) thêm vào

ma trận sợi thủy tinh với mức độ huỳnh quang học MEIA (Microparticle Enzyme Immunoassay) Nồng độ của chất được xác định bởi phản ứng

OC125 trong mẫu Dựa trên nguyên lý phát quang điện hóa (Electro chemi luminescence-ECL) Nguyên lý phát quang điện hóa là một thành tựu mới, có nhiều ưu điểm hơn so với các nguyên lý khác như quang hóa (Chemiluminesece) Ưu điểm nổi bật nhất của ECL là nó có độ nhạy rất cao, thang độ rộng và thời gian ủ cực ngắn Lần đầu tiên (1996) hãng Boehringer Manheim sản xuất hệ thống máy xét nghiệm miễn dịch tự động theo nguyên

lý này đó là hệ thống xét nghiệm miễn dịch tự động Elecsys 1010 ; Model sản xuất : 1998

Xét nghiệm CA125 huyết thanh và kỹ thuật:

Cách lấy máu xét nghiệm :

Bệnh nhân nhịn đói lấy 2ml/ máu để xét nghiệm :

- Tách huyết thanh để lắng đọng sau 20 phút (mẫu máu)

- Quay ly tâm đọc kết quả trên máy ELECSYS 1010 sau 30 phút

Hệ thống IM x chuyển mẫu nghiệmvà các vi hạt vào giếng ủ của các buồng phản ứng.Trong thời kỳ ủ, chất phân tích gắn vào vi hạt tạo nên một phức hợp miễn dịch Hệ thống IM x chuyển vào một phức hợp miễn dịch vào buồng phản ứng cấu tạo bằng ma trận sợi thủy tinh trung tính Sự gắn không đảo ngược của các vi hạt làm cho các phức hợp bị giữ lại bởi sợi thủy tinh, trong khi phản ứng trộn chảy nhanh qua lỗ lớn của ma trận

Một chất kết hợp Alkaline Phosphatase có đánh dấu được thêm vào ma trận sợi thủy tinh và gắn vào phức hợp miễn dịch Hệ thống IM x thêm vào 4-Methylumbellyferyl phosphatase vào ma trận, phức hợp miễn dịch gắn chất kết hợp xúc tác thủy phân của MUP thành Methylumbellferon (MU) phát ra trong ma trận tỷ lệ với nồng độ của chất cần đo trong mẫu thử

Các thuốc thử của IM x CA 125 và tiến trình :

Đầu hút / điện cực phân phối mẫu Chất pha loãng Vi phân tử phủ Anti-CA125 trong giếng ủ của buồng phản ứng

Hỗn hợp phản ứng được ủ Chất xác định phản ứng OC 125 trong mẫu gắn với vi phân tử phủ Anti-CA125 tạo thành phức hợp kháng nguyên kháng thể

Một phần hỗn hợp phản ứng được chuyển vào ma trận sợi thủy tinh Các vi phân tử gắn không đảo ngược vào ma trận sợi thủy tinh

Ma trận được rửa để loại bỏ những chất không gắn

Kháng thể OC 125: Chất kết hợp Alkaline Phosphatase được đưa vào trong ma trận và gắn vào phức hợp kháng nguyên kháng thể

Cơ chất 4-MUP, được thêm vào ma trận và mức độ huỳnh quang tạo nên được đo bởi bộ phận quang học MEIA

Nồng độ của chất xác định phản ứng OC125 trong mẫu được xác định bằng cách dùng biểu đồ chuẩn độ đã có trước

- Học sinh, sinh viên

- Công nhân viên

- Nông dân

- Nghề khác

Tình trạng dịch trong ổ bụng, tình trạng tử cung và tình trạng phần phụ bên đối diện

Mối liên quan siêu âm và ung thƣ buồng trứng

- Vách ngăn và ung thư buồng trứng

- Độ dày và ung thư buồng trứng

- Chồi sùi và ung thư buồng trứng

- Phản âm ECHO và ung thư buồng trứng

- Dịch ổ bụng và ung thư buồng trứng

Khảo sát 2 trường hợp Khi có 2và khi có 3 trong 5 yếu tố sau:

Thành của khối u dày

Chất chứa bên trong không đồng nhất

Đánh giá độ lành và ác tính của khối u dựa vào kh?o sát giá trị chẩn đoán siêu âm theo Sassone-MA [9]

Bảng 2.1 : Bảng đánh giá độ lành và ác của khối u buồng qua siêu âm

Nhóm 4 Vỏ u dày, bên trong hầu hết là vùng đặc hoặc có phản âm hỗn

hợp

Nhóm 5 Có phản âm rất sáng

Tỷ lệ ung thư cao gặp ở nhóm 3 và 4 của bảng phân loại [9]

2.2.2.5 Xét nghiệm CA125 (thực hiện tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế) :

Phân tích kết quả :

* CA125 :

- Khi nồng độ trong huyết thanh > 35 UI/ml Nghi ngờ u buồng trứng

ác tính

- Khi nồng độ trong huyết thanh = <35 UI/ml Khối u buồng trứng lành tính

* Đối chiếu kết quả CA125 với kết quả giải phẫu bệnh lý :

CA125 với phân loại khối u so với Me

Nồng độ CA125 ngưỡng >35 UI/ml đối chiếu giải phẫu bệnh lý

Sự phân bố nồng độ CA125 trong các khối u buồng trứng (GPBL) Gía trị CA125 giữa u lành và u ác buồng trứng

2.3 Tính giá trị xét nghiệm CA125 và siêu âm:

- Là khả năng xét nghiệm báo T – đối với người không bị bệnh B-

2.3.3 Giá trị tiên đoán dương tính :

= a/ (a+b)x 100 %

- Là khả năng bệnh nếu xét nghiệm T +

2.3.4 Giá trị tiên đoán âm tính :

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 52 bệnh nhân có khối u buồng trứng vào nhập viện và

mổ tại Khoa phụ sản Bệnh viện trung ương Huế chúng tôi ghi nhận các kết quả sau :

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo nơi sinh sống

Tỷ lệ mắc bệnh nông thôn cao (57,6%) hơn thành phố và miền núi

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp

có gia đình chưa có gia đình

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo tình trạng hơn nhân

Chưa cĩ gia đình 12/52=23,1%, cĩ gia đình chiếm tỷ lệ 76,9%

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo số lần sinh Sinh > 3lần chiếm đại đa số

3.1.6 Giải phẫu bệnh lý của các khối U trong mẫu nghiên cứu :

Bảng 3.3 : Phân bố mẫu nghiên cứu theo kết quả giải phẫu bệnh lý

Giải phẫu bệnh mô học Số trường hợp Tỷ lệ

Carcinôm tuyến loại tế bào sáng 1 6,6%

carcinomtuyến loại tb sáng

Biểu đồ 3.7 Phân bố các loại u buồng trứng ác tính

3.2 XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

VÀ UNG THƢ BUỒNG TRỨNG :

3.2.1 Tuổi và ung thƣ buồng trứng :

Bảng 3.4 : Mối tương quan giữa tuổi và ung thư buồng trứng

Tuổi bệnh nhân Ung thư BT Ulành BT OR Tỷ suất chênh



> 40 tuổi 11 12 41,2 0,75-6,36 Tổng cộng 15 37

(2 = 7,28 (Fischer „s exact) Cĩ ý nghĩa thống kê với P < 0,0005 : cĩ sự kết hợp cĩ ý nghĩa thống kê giữa tuổi và ung thư buồng trứng Như vậy, so với nhĩm<20 tuổi và 20 – 40 tuổi, những phụ nữ >40 tuổi nếu cĩ u buồng trứng thì cĩ nguy cơ ung thư Tuy nhiên tăng gấp 41 lần (OR= 41,2) cĩ ý nghĩa thống kê chưa rõ vì khoảng chênh của OR (0,75-6,36)