ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u buồng trứng là một bệnh lý, thường gặp ở phụ nữ trong mọi lứa tuổi, nguy cơ ung thư buồng trứng trong cuộc sống là 57% 14, 15, 58. Buồng trứng là một cơ quan đặc biệt khác so với các cơ quan khác trong cơ thể vì nó có nguồn gốc mô học rất phức tạp. Mặc dầu tần suất ác tính của u buồng trứng không cao, nhưng tỷ lệ ác tính gia tăng theo tuổi chiếm tỷ lệ 0,5%. Ở Châu Âu tỷ lệ tử vong khá cao so với Châu Á 14. Theo nghiên cứu của Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh hàng năm tử vong do ung thư buồng trứng đứng thứ 5 sau ung thư CTC và ung thư vú 8. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 30%, theo thống kê của Hội ung thư Thành phố Hồ Chí Minh 1998 thì tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm 3,8% đứng thứ 8 trong số những ung thư xảy ra phụ nữ tại Việt Nam 8. Như vậy, ung thư buồng trứng là bệnh có tiên lượng xấu vì tính chất xâm nhiễm phúc mạc sớm, việc chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng còn gặp khó khăn khi phát hiện thường ở giai đoạn muộn, nên kết quả điều trị còn hạn chế. Do đó, từ lâu vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ung thư buồng trứng được nhiều tác giả quan tâm. Gần đây, siêu âm chẩn đoán có nhiều tiến bộ đáng kể, trở thành phương tiện kiểm soát phổ biến. Siêu âm đã góp phần không nhỏ, trong đi sâu nghiên cứu bản chất khối u cũng như chẩn đoán độ lành và ác của chúng 56. Chất đánh dấu sinh học khối u cũng được áp dụng khá rộng rãi trong các bệnh về chuyên khoa, đặc biệt vai trò CA125 trong việc chẩn đoán và theo dõi ung thư buồng trứng 6, 31, 46, 59. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là khả năng chẩn đoán thật sự của các biện pháp này. Kết quả siêu âm còn dựa vào kinh nghiệm và chủ quan của người 2 đọc, cũng như ngưỡng để phân biệt kết quả âm tính hay dương tính của các đánh dấu sinh học chỉ mới là tài liệu nghiên cứu của nước ngoài. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này : “Giá trị siêu âm và CA125 huyết thanh để chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính” tại Bệnh viện Trung ương Huế. Với các mục tiêu : 1. Xác định các đặc điểm khối u buồng trứng qua siêu âm và các chỉ số CA 125 huyết thanh. 2. Giá trị của siêu âm,các chỉ số CA125 huyết thanh và giá trị phối hợp của siêu âm với các chỉ số CA125 huyết thanh đối chiếu GPBL để chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u buồng trứng bệnh lý, thường gặp phụ nữ lứa tuổi, nguy ung thư buồng trứng sống 5-7% [14], [15], [58] Buồng trứng quan đặc biệt khác so với quan khác thể có nguồn gốc mơ học phức tạp Mặc dầu tần suất ác tính u buồng trứng khơng cao, tỷ lệ ác tính gia tăng theo tuổi chiếm tỷ lệ 0,5% Ở Châu Âu tỷ lệ tử vong cao so với Châu Á [14] Theo nghiên cứu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh hàng năm tử vong ung thư buồng trứng đứng thứ sau ung thư CTC ung thư vú [8] Tỷ lệ sống sau năm 30%, theo thống kê Hội ung thư Thành phố Hồ Chí Minh 1998 tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm 3,8% đứng thứ số ung thư xảy phụ nữ Việt Nam [8] Như vậy, ung thư buồng trứng bệnh có tiên lượng xấu tính chất xâm nhiễm phúc mạc sớm, việc chẩn đoán sớm ung thư buồng trứng cịn gặp khó khăn phát thường giai đoạn muộn, nên kết điều trị hạn chế Do đó, từ lâu vấn đề chẩn đốn sớm điều trị kịp thời ung thư buồng trứng nhiều tác giả quan tâm Gần đây, siêu âm chẩn đoán có nhiều tiến đáng kể, trở thành phương tiện kiểm sốt phổ biến Siêu âm góp phần khơng nhỏ, sâu nghiên cứu chất khối u chẩn đoán độ lành ác chúng [56] Chất đánh dấu sinh học khối u áp dụng rộng rãi bệnh chuyên khoa, đặc biệt vai trị CA125 việc chẩn đốn theo dõi ung thư buồng trứng [6], [31], [46], [59] Tuy nhiên, vấn đề đặt khả chẩn đoán thật biện pháp Kết siêu âm dựa vào kinh nghiệm chủ quan người đọc, ngưỡng để phân biệt kết âm tính hay dương tính đánh dấu sinh học tài liệu nghiên cứu nước ngồi Chính vậy, chúng tơi thực đề tài : “Giá trị siêu âm CA125 huyết để chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính” Bệnh viện Trung ương Huế Với mục tiêu : Xác định đặc điểm khối u buồng trứng qua siêu âm số CA 125 huyết Giá trị siêu âm,các số CA125 huyết giá trị phối hợp siêu âm với số CA125 huyết đối chiếu GPBL để chẩn đoán khối u buồng trứng ác tính Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ BUỒNG TRỨNG VÀ KHỐI U BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng Buồng trứng tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết Có hai buồng trứng Phải Trái nằm áp vào thành bên chậu hơng, sau dây chằng rộng, có màu hồng nhạt, nhẵn lúc dậy thì, sau ngày sần sùi hàng tháng trứng tiết từ nang trứng vào vòi tư cung làm rách vỏ buồng trứng tạo vết sẹo bề mặt buồng trứng [14] Buồng trứng có hai mặt : mặt mặt ngoài, mặt lồi tiếp xúc với tua phễu vòi tử cung quai ruột, mặt nắm áp vào phúc mạc thành bên chậu hông hố lõm gọi hố buồng trứng, hố buồng trứng giới hạn thành phần nằm ngồi phúc mạc đội lên, phía trước dây chằng rộng, phía động mạch chậu ngồi, phía động động mạch chậu trong, phía sau động mạch chậu niệu quản Ở hố động mạch rốn bó mạch thần kinh dịch Mặt ngồi buồng trứng có vết lõm rốn buồng trứng nơi mạch thần kinh vào buồng trứng Buồng trứng có hai bờ : bờ tự bờ mạc treo buồng trứng, Buồng trứng có hai đầu : đầu vòi đầu tử cung Buồng trứng treo lơ lửng ổ phúc mạc nhờ hệ thống dây chằng Ngồi mạc treo buồng trứng cịn có dây chằng treo buồng trứng, dây chằng từ đầu vòi buồng trứng qua hai dây chằng rộng đến thành chậu hông, dây chằng tạo thần kinh mạch máu buồng trứng, dây chằng riêng buồng trứng giải mô liên kết từ đầu tử cung đến góc bên tử cung Ngồi có dây chằng ngắn, gọi dây chằng vòi buồng trứng Động mạch chủ yếu động mạch buồng trứng, tách từ động mạch chủ bụng vùng thắt lưng dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng đầu vịi Ngồi cịn có nhánh buồng trứng động mạch tử cung Tĩnh mạch theo động mạch tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo gần rốn buồng trứng Bạch huyết theo mạch đổ vào hạch bạch huyết vùng thắt lưng Thần kinh tách từ đám rối buồng trứng, theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng [14], [15] 1.1.2 Mô học :[15] Thiết diện cắt ngang buồng trứng cho thấy buồng trứng khái quát chia thành phần tủy có nhiều mạch máu phần vỏ ( Phần vỏ : Phần lót biểu mơ mầm tế bào vng đơn, nhân hình cầu to Tiếp theo màng trắng, màng liên kết sợi tế bào liên kết nhiều chất bản, màng trắng lớp đệm vỏ gồm mô liên kết có nhiều tế bào sợi Trong lớp chứa nhiều nang trứng to nhỏ không Phần tủy : Là mơ liên kết lỏng lẻo có nhiều mạch máu, thần kinh sợi trơn Các động – tĩnh mạch tạo thành mô cương, giãn làm buồng trứng trương to lên 1.1.3 Sinh lý buồng trứng : Buồng trứng quan vừa ngoại tiết vừa nội tiết Hoạt động buồng trứng mang tíng chất chu kỳ điều khiển hạ đồi – tuyến yên - Chức ngoại tiết : Tạo noãn phóng nỗn chu kỳ - Chức nội tiết : Tiết Progesterone Estrogen [14], [24] 1.1.4 Khối u buồng trứng : Tần suất : Sự phân bố loại u buồng trứng khác tùy thuộc vào lứa tuổi, với tỷ lệ 60% u tế bào mầm trẻ em, 80% u biểu mô gặp sau tuổi mãn kinh [27] Tỷ lệ u ác tính gia tăng theo tuổi : 40% u buồng trứng ác tính gặp sau tuổi mãn kinh, 10% trước tuổi 40 Tần suất u ác 4% trước 20 tuổi, 8% 20 39 tuổi, 27% 40 49 tuổi, 42% sau 50 tuổi [43], [58] Các u giáp biên ác thường thấy phụ nữ trẻ, 1/2 u lành u bì, thường gặp vào khoảng 20 39 tuổi [30], [38], [49] Ngồi cịn có tình trạng giả u hồng thể thai kỳ, buồng trứng đa nang, nang hoàng tuyến, lạc nội mạch tử cung 1.2 UNG THƢ BUỒNG TRỨNG 1.2.1 Dịch tễ học : Ở nước công nghiệp phát triển, tỷ lệ ung thư buồng trứng ghi nhận có cao so với nước phát triển Ở Hoa Kỳ ung thư buồng trứng bốn bệnh ung thư gây tử vong hàng đầu phụ nữ loại bệnh gây tử vong cao ung thư phụ khoa Theo thống kê vào năm 1984, hàng năm có thêm khoảng 17.000 bệnh nhân số tử vong 11.200 Tỷ lệ gây tử vong loại bệnh nước phát triển vào khoảng từ 3,02/100.000 Ý đến 7,04/100.000 Hoa Kỳ Tuy vậy, tỷ lệ Nhật lại thấp giới, 1,69/100.000 Nghiên cứu cộng đồng dân Nhật di cư đến Hawaii hệ sau cho thấy tỷ lệ ung thư buồng trứng cao Nhật thấp cộng đồng da trắng Mỹ [38], [40] Ung thư buồng trứng gặp nước phát triển, có lẽ phần loại bệnh chẩn đoán Tại Trung tâm Ung bướu – Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 – 6/1996 ghi nhận có 1.037 trường hợp ung thư buồng trứng số 36.390 bệnh nhân nhập viện [8] Khảo sát Hoa Kỳ ghi nhận, loại ung thư biểu mô thường gặp nơi cộng đồng dân da trắng, suất độ tăng dần sau tuổi dậy đạt đỉnh cao khoảng 40 – 70 tuổi Trong ung thư tế bào mầm thường thấy trẻ nhỏ phụ nữ trẻ cộng đồng dân da trắng [38], [40], [57] Có nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ học cho thấy xáo trộn nội tiết góp phần gây ung thư buồng trứng Người ta ghi nhận tỷ lệ ung thư biểu mơ có cao phụ nữ có thai hay khơng có thai phụ nữ có tiền sản khoa khó Dùng kích tố Oestrogen tổng hợp bệnh nhân mãn kinh có liên quan đến gia tăng ung thư buồng trứng Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy người bị ung thư vú có t?n su?t bị ung thư buồng trứng cao gấp hai lần người khác bệnh nhân ung thư buồng trứng có tần suất ung thư vú cao gấp 3,4 lần người khác [58] 1.2.2 Bệnh học : Khơng có quan thể gây nhiều loại bướu khác buồng trứng Cấu trúc buồng trứng để u phát sinh lớp mạc (u biểu mô), trung mô (u dây sinh dục) tế bào mầm (u tế bào mầm) Nhiều loại u khác khơng thể xếp vào nhóm nguồn gốc chúng khơng xác định [14] U buồng trứng lành, giáp biên ác, hay ác tính Sự phân loại Tổ chức y tế giới u buồng trứng định nghĩa u giáp biên buồng trứng loại u có vài tiêu chuẩn ác tính khơng có tất tiêu chuẩn Có khoảng 10% - 20% u buồng trứng loại biểu mô thuộc loại giáp biên Grad mô học ung thư buồng trứng quan trọng, xác định grad mơ học có liên quan đến tiên lượng theo dõi bệnh [15] Ung thư buồng trứng loại biểu mơ đáng lưu ý lan tràn xun phúc mạc ổ bụng Di đến buồng trứng bên kia, gieo rắc phúc mạc vùng chậu, bàng quang, túi sau dọc theo rãnh đại tràng hai bên mạc nối lớn, vịm hồnh [53], [43] 1.2.3 Tầm soát : Trước tiên, vào thời điểm xuất bệnh xảy người phụ nữ có nguy cao gia đình có người bị ung thư buồng trứng [32] Tuy việc tầm soát u buồng trứng khó khăn Việc khám phụ khoa định kỳ khơng phát u cịn nhỏ [21], [52] Những xét nghiệm tin cậy để phát ung thư buồng trứng u nhỏ không đủ độ nhạy độ chuyên Siêu âm đủ độ nhạy phát to lên buồng trứng người phụ nữ hết kinh, nhiều người to buồng trứng có nguyên nhân lành tính [21], [29], [32], [52] 1.2.4 Chẩn đốn xếp hạng : Những triệu chứng ung thư buồng trứng khơng đặc hiệu, triệu chứng đường tiêu hóa, niệu dục vùng bụng xảy u to bệnh lan tràn ổ bụng Lúc này, thường thấy triệu chứng chèn ép u vùng chậu triệu chứng ổ bụng dịch báng ác tính [15] Thăm khám phụ khoa cẩn thận phát u buồng trứng Phụ nữ mãn kinh, buồng trứng bình thường to tối đa – cm, với kích thước khơng thể sờ khám phụ khoa Nếu có khối u buồng trứng khả nghi phải tiến hành khảo sát kỹ, có khoảng 10% ung thư buồng trứng Lúc này, siêu âm hữu hiệu để đánh giá khối u vùng chậu [5] Khi nghi ngờ ung thư buồng trứng thứ phát cần soi đại tràng để xem có ung thư đại tràng ngun phát khơng Những xét nghiệm hình ảnh hệ tiết niệu cho phép xác định hạch sau phúc mạc tắc nghẽn niệu quản hay bàng quang bị chèn ép khối u vùng chậu [2], [24], [28], [43], [53] 1.3 ĐIỂM QUA VÀI NÉT VỀ SIÊU ÂM Siêu âm phương pháp chẩn đốn hình ảnh sử dụng sóng siêu âm Dựa vào thay đổi tính chất phản âm người ta nhận định cấu trúc vật khảo sát [4], [21], [60] 1.3.1 Siêu âm : 1.3.1.1 Các phương pháp siêu âm sử dụng chẩn đoán : Theo tác giả Phan trường Duyệt [5]: Khảo sát thay đổi cường độ phản âm Cho tới có nhiều phương pháp siêu âm chẩn đoán dựa ba phương pháp : - Phương pháp A : gọi siêu âm chiều Phương pháp sử dụng để đo kích thước vật quan sát, khơng cho phép nhận dạng vật quan sát Hiện thường áp dụng khoa thần kinh - Phương pháp B : gọi siêu âm hai chiều, thu nhận âm vang phản xạ bình diện có nguồn siêu âm qua (theo chiều ngang dọc) Với đầu dị đủ độ nhạy hình ảnh thu rõ, cho phép nhận định tính chất hình dạng dễ dàng Dựa sở phương pháp B, người ta phát triển thêm hai phương pháp : - Phương pháp chuyển động theo thời gian : Người ta dùng ghi ảnh chuyển động theo hướng định để tín hiệu di động trải dài ảnh Phương pháp dùng để nghiên cứu hoạt động tim van tim - Phương pháp siêu âm hình ảnh tức : Người ta thu phản âm từ nhiều điểm tái tạo thành nhiều hình giây tạo hình ảnh động Phương pháp có nhiều ưu điểm vừa đo kích thước nhận dạng vật quan sát tĩnh hoạt động cách nhanh chóng [4], [54], [60] 1.3.1.2 Một số cách gọi siêu âm : - Đường phân cách hai môi trường dịch khác giống hình siêu âm gọi hình ảnh vách - Đường phân cách hai vùng mô gọi hình ảnh thành (vỏ u) - Dịch thường có hình ảnh phản âm trống - Mơ đặc có cấu trúc phản âm bên - Cấu trúc phản âm đặc, đồng : Cấu trúc ECHO cách nhau, tính sinh ECHO xấp xỉ - Cấu trúc phản âm đặc khơng đồng : Khi có nhiều đốm có tính sinh ECHO khác nhau, kích thước khác - Cấu trúc ECHO phản âm hạt : Hạt lớn hạt nhỏ, hạt có tính sinh ECHO dày hay ECHO - Cấu trúc ECHO thâm nhiễm có đốm ECHO loang lỗ, phân bố không - Cấu trúc ECHO hỗn hợp : Gồm hai loại [5] 1.3.2 Tiêu chuẩn dự đốn lành ác khối u buồng trứng siêu âm 1.3.2.1 Đánh giá siêu âm hình ảnh : Nói chung khối u có giới hạn rõ nét, thành mỏng, ECHO trống, thùy, có nhiều khả lành tính Ngược lại, u có vách ngăn dày, vùng đặc không đồng nhất, giới hạn không xác định được, thành u có ECHO cấu trúc ECHO phức tạp vừa đặc vừa nang, báng bụng hay quai ruột dính chùm nhau, có nhiều khả ác tính [60] Năm 1983, Moyte cộng sự, thử xác định tính chất siêu âm với 106 u buồng trứng đối chiếu với giải phẫu bệnh, ông nhận thấy tất u cho phản âm trống (trừ trường hợp) lành tính Trong loạt u cho phản âm kém, có 7/36 trường hợp ác tính, độ phản âm tăng độ ác tính cao, nhiên u cho phản âm sáng lại u quái lành tính [54] Năm 1991, Sassone – MA cộng (Trung tâm y khoa ColumbiaHoa Kỳ)[35] tiến hành nghiên cứu 281 bệnh nhân nhằm khảo sát đặc tính bệnh lý buồng trứng dựa vào siêu âm đầu dị âm đạo qua đánh giá hệ thống điểm nhằm dự đoán độ ác tính u buồng trứng Tác giả Nguyễn Đình Tường Lân đưa bảng đánh giá hệ thống điểm nhằm chẩn đốn độ ác tính khối u buồng trứng [9] 10 Tác giả phân loại sau : Bảng: 1.1 Bảng đánh giá khối u buồng trứng dựa vào siêu âm Đặc tính Nhóm Nhóm Vỏ u trơn láng, mỏng < 3mm, không vách ngăn, phản âm trống Nhóm Bề dày vỏ u không đều, nơi dày đo >3mm, vách ngăn mỏng < 3mm, phản âm Có chồi nhú vỏ u, bề dày vỏ u >3mm, bên u có nhân Nhóm đặc, vách ngăn dày > 3mm, phản âm bên có dạng ECHO xen lẫn với nhân ECHO dày Nhóm Vỏ u dày, bên hầu hết vùng đặc có phản âm hỗn hợp Nhóm Có phản âm sáng Tỷ lệ ung thư cao gặp nhóm 3, bảng phân loại [9], 1.4 ĐIỂM QUA VÀI NÉT VỀ CHẤT ĐÁNH DẤU SINH HỌC 1.4.1 Đại cƣơng : Là chất tìm thấy dịch thể, chủ yếu máu nước tiểu, có liên quan đến số bệnh lý (khi có trị số cao trị số sinh lý bình thường) [33], [35], [45], [56], [59] 1.4.1.1 Phân loại : Có bốn nhóm : - Chất sinh u phơi thai : chất bình thường tìm thời kỳ bào thai, giảm hay sanh Ở người trưởng thành tái xuất trị số cao bình thường mắc bệnh ung thư tiêu hóa, phổi, vú, buồng trứng, thân tử cung, thai trứng, choriocarcinome… - Nội tiết tố - Men : Phosphatase kiềm, acid - Kháng nguyên : mucin glycoprotein, CA125, CA 19 – 9, CA 15 – , ung thư vú, ung thư buồng trứng 48 Điều phù hợp với y văn, khơng thấy ghi nhận có mối liên quan tình trạng nhân ung thư buồng trứng 4.1.1.3 Số lần sinh ung thư buồng trứng : Có kết hợp có ý nghĩa thống kê số lần sinh ung thư buồng trứng nghiên cứu phù hợp với tác giả sau : Theo thống kê tác giả Nguyễn Đình Tường Lân[9], ung thư buồng trứng gặp >3 lần sinh chủ yếu, phù hợp với nghiên cứu : sinh >3 lần chiếm tỷ lệ 73,3% J.Lansac cộng [58] ghi nhận tỷ lệ ung thư biểu mơ có cao gặp phụ nữ đa thai, lớn tuổi có tiền sản khoa khó, phụ nữ có dùng kích thích tố oestrogen tổng hợp, bệnh nhân mãn kinh 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng : 4.1.2.1 Lý khám : Theo nghiên cứu nhận thấy với p 2 vách Như vậy, ta thấy u ác buồng trứng, bề dày vách ngăn dày u lành Theo thống kê 52 bệnh nhân đây, ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nghi ngờ ung thư (có vách ngăn) nhóm khơng nghi ngờ ung thư với 2=23,08 , cịn bề dày vách ngăn không ghi nhận rõ, nên khảo sát số lượng vách ngăn So với nhóm khơng nghi ngờ, nhóm nghi ngờ có nguy ung thư cao (độ tin cậy 95%), phù hợp với tác giả Tác giả Nguyễn Đình Tường Lân [9] dựa phân loại khối u buồng trứng Đại học Tokyo xếp nang có nhiều vách nhóm IV nhóm có nhiều khả ung thư, đặc biệt vách dày không xếp vào nhóm IVB, tức nhóm có nguy ung thư cao nhóm IVA (có vách mỏng dẹt) 51 4.1.3.4 Siêu âm số lượng chồi sùi : Chúng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghi ngờ ung thư (có diện chồi sùi bên u) nhóm khơng nghi ngờ So với nhóm khơng nghi ngờ , nhóm nghi ngờ có nguy ung thư cao (độ tin cậy 95%) với 2 = 21,44 Tác giả Nguyễn Đình Tường Lân dựa tiêu chuẩn phân loại siêu âm Đại học Tokyo xếp u có chồi, nhú vào nhóm VI tức nhóm có nguy ung thư cao [09] Theo tác giả Saisson-MA [35], Maubon–A , Gallix–B, Vandrot – D, Rouanet – JP [47] tiêu chuẩn ác tính u dịch có chồi sùi dày u dịch nhầy có nhiều chồi nhú bên Theo bảng cho điểm tác giả Avick -G Cs [27] chồi nhú nhìn thấy rõ bên u tiêu chuẩn để nghiêng phần dự đốn phía ác tính, theo tác giả Sassone –MA Cs chồi sùi bên khối u nghĩ đến khối u ác buồng trứng [35] Như vậy, chúng tơi tìm thống u buồng trứng có diện chồi sùi bên có nhiều nguy ác tính u khơng có chồi sùi, điều phù hợp với thống kê đây, với độ tin cậy 95% 4.1.3.5 Siêu âm với dịch báng : Trong 52 bệnh nhân nghiên cứu, khác biệt nhóm có dịch báng khơng có dịch báng có ý nghĩa thống kê, nhóm có dịch báng chiếm 80% u ác buồng trứng qua siêu âm /so với kết giải phẫu bệnh lý Theo J.Lansac Pháp cộng xét nghiệm sinh hóa li tâm tìm tế bào ung thư dịch ổ bụng kết luận ung thư buồng trứng [58] Theo tác giả Nguyễn Văn Định (viện K Hà Nội)[7], [15] cần chọc dị ổ bụng quan sát màu sắc dịch ổ bụng, dịch hồng khơng loại trừ ung thư buồng trứng / có khối u buồng trứng, nhiên khơng phải yếu tố định Như 52 thế, có dịch báng ổ bụng, kèm theo u buồng trứng có ý nghĩa ung thư buồng trứng Điều phù hợp với hai tác giả 4.1.4 CA125 : 4.1.4.1 Nồng độ CA125 với đặc điểm u lành u ác buồng trứng : Theo ghi nhận chúng tơi, nồng độ CA125 hai nhóm ung thư lành tính khác có ý nghĩa thống kê đối chiếu với kết GPBL Dương tính giả = 18,9% Âm tính giả = 6,7% So với tác giả nước : Trịnh tiến Đạt [6], Nguyễn văn Định [15], số CA125 >35UI/1ml xấp xỉ 80% số bệnh nhân có ung thư biểu mơ buồng trứng theo Salah T–Fayer [25], Avick-G[27], David L-Machetti [32] M.B-Chenoufi [50] thừa nhận với nồng độ CA125 < 35UI/ml khẳng định khơng có ung thư buồng trứng, nhiên nhạy cảm với phụ nữ tuổi chưa mãn kinh có độ âm tính giả cao Như thế, nồng độ CA125 khác hai nhóm phù hợp với số tác giả song âm tính giả nghiên cứu 6,7% thấp (vì chúng tơi có tiêu chuẩn loại trừ) 4.1.4.2 CA125 so với đại diện trung vị (Me) ung thư buồng trứng So với đại diện trung vị Me CA125, ghi nhận gia tăng cao nhóm ung thư buồng trứng Me = 688,17UI/ml, có ý nghĩa thống kê p 3mm - Có > vách ngăn - Có phản âm hỗn hợp dày - Có chồi sùi - Có dịch báng bụng Nếu dựa vào tiêu chuẩn trên, chúng tơi có độ nhạy thử nghiệm 93,3%, chứng tỏ thử nghiệm bỏ sót trường hợp ung thư.Tuy nhiên độ đặc hiệu thử nghiệm thấp 80% chứng tỏ khả chẩn đoán lầm ung thư người không bị ung thư cao (gần 20% trường hợp) * Dựa tiêu chuẩn : 54 Nếu dựa vào tiêu chuẩn siêu âm khối u buồng trứng ác tính trên, chúng tơi nhận thấy : - Sự khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê - So với nhóm khơng nghi ngờ, nhóm nghi ngờ có nguy ung thư cao - Độ nhạy thử nghiệm 80% - Độ đặc hiệu thử nghiệm cao so với thử nghiệm trước 90,90% So với tác giả khác : Luxman-D cộng 1991 [22] với siêu âm đầu dò bụng có : Độ nhạy =93% , Độ đặc hiệu= 42% Sassone-MA cộng 1994 [35]với siêu âm đầu dị âm đạo có : Độ nhạy =100%, Độ đặc hiệu=83% Thử nghiệm siêu âm hình ảnh dựa 3/5 tiêu chuẩn chúng tơi có độ nhạy thấp (80% so với 93% ) độ đặc hiệu cao (90,90% so 42% 83%) Như siêu âm hình ảnh dựa 3/5 tiêu chuẩn áp dụng góp phần chẩn đốn ung thư buồng trứng Siêu âm tương đối dễ thực kinh phí thấp Ở đây, so sánh siêu âm đầu dò bụng phù hợp với nghiên cứu này, để tiến xa nên kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo siêu âm màu, mục đích nâng cao hiệu chẩn đoán Như vậy, siêu âm dựa 3/5 tiêu chuẩn cần thiết chẩn đoán phù hợp tuyến sở có trang thiết bị siêu âm đầu dò bụng đầu dò âm đạo 4.1.5.2 Giá trị CA125 : Dựa CA125 ngưỡng 35UI/ml, chúng tơi ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghi ngờ ung thư (nồng độ CA125>35 UI/ml) nhóm khơng nghi ngơ (so với Me) 55 - So với nhóm khơng nghi ngờ, nhóm nghi ngờ có nguy ung thư cao có ý nghĩa thống kê (2 = 24,48 (độ tin cậy 95%) - Độ nhạy thử nghiệm = 93,3% - Độ đặc hiệu thử nghiệm = 78,38% Qua kết trên, ta thấy CA125 xét nghiệm chuyên biệt cho ung thư buồng trứng, nồng độ CA125 huyết < 35 UI/ml, ta khẳng định khơng có ung thư buồng trứng So với tác giả khác : Trong nước : Theo tác giả Lê Thanh Bình [1] ngưỡng >35 UI /ml có ; Độ nhạy = 53,8% , Độ đặc hiệu = 86,7% Tác giả Trịnh Tiến Đạt [6] có : Độ nhạy thay đổi 60-80%, Độ đặc hiệu thay đổi 75-95% Theo tác giả nước ngoài: Stephen C Rubin [17] có : Độ nhạy = 44% Độ đặc hiệu = 96% SalahT.Fayer [25] có : Độ nhạy = 76,7% Độ đặc hiệu = 95% H-G Schleich [42] có : Độ nhạy = 86% , Độ đặc hiệu = 87,5% (ngưỡng 60 UI/ml) Meier-W [46] có : Độ nhạy = 93% , Độ đặc hiệu= 89% (ngưỡng 35UI/ ml) O‟Connel [58]có : Độ nhạy = 95% , Độ đặc hiệu = 61% ( ngưỡng 35UI/ml) P Mathevet [59]có : Độ nhạy = 83% , Độ đặc hiệu = 88% Jacobs [6] có : 56 Độ nhạy = 54-66,7%, Độ đặc hiệu = 93,1% Như vậy, kết độ đặc hiệu CA125 (78,38%) phù hợp nằm khoảng (67%- 96%) độ nhạy 93,33% phù hợp O‟Connel [58] nghiên cứu 56 bệnh nhân ngưỡng >35UI/ ml có độ nhạy 95% Điều giải thích : Đối chiếu với kết giải phẫu bệnh mô học, cho thấy : - Có đến trường hợp dương tính giả chiếm tỷ lệ 18,9%, có 4/7 bệnh nhân tuổi >40 tuổi Theo y văn CA125 thường tăng cao khơng phải ung thư nhạy cảm tuổi thời kỳ mãn kinh, tập trung nhiều u nội mạc lành tính buồng trứng - Có trường hợp âm tính giả chiếm tỷ lệ 6,7% (mã GPBL B32168 Carcinom tuyến) Phù hợp Jean-Jacques Gelberg [56] gặp nhiều u dịch nhày ác Carcinôm tuyến Bệnh nhân Lê thị V 64t , vào viện 03.01.02 - SNV 47 CA125 (32,15UI/ ml) Siêu âm nghi ngờ khối u bất thường, khối bat thường lịng TC (BS Tồn) Bệnh nhân mổ cắt tử cung phần phụ điều trị hóa chất Kết chẩn đốn sau mổ ung thư buồng trứng di Kết GPBL( B32168 ) Carcinôm tuyến nhầy Trường hợp CA 125 khơng tăng cao tính nhạy cảm loại ung thư biểu mô tuyến nhầy Nên giai đoạn di ung thư biểu mô Buồng trứng CA125 so với Me không tăng cao được, phù hợp y văn nêu (Hình ảnh vi thể đính kèm Kết GPBL BệnhViện Trung Ương HUẾ phù hợp kết đọc Bộ môn GPBL ĐHY Thành Phố HCM Scan ) Mẫu nghiên cứu 52 bệnh nhân phù hợp [58] Máy Elecsys 1010 máy có độ nhạy cao so máy Abbott Nghiên cứu nồng độ CA125 35UI/ml 57 Như nghĩ, thử nghiệm có độ nhạy cao 93,3%, thích hợp dùng việc tầm sốt ung thư buồng trứng Chứng tỏ xét nghiệm báo dương tính bỏ sót trường hợp ung thư (6,7%) 4.2 GIÁ TRỊ CỦA VIỆC PHỐI HỢP CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN 4.2.1 Phối hợp CA125 siêu âm hình ảnh dựa vào 3/5 tiêu chuẩn Chúng ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghi ngờ ung thư nhóm khơng nghi ngờ ung thư So với nhóm khơng nghi ngờ, nhóm nghi ngờ có nguy ung thư cao Độ nhạy thử nghiệm = 93,33% Độ đặc hiệu thử nghiệm = 97,23% So với tác giả khác : Bảng 4.1 : Bảng giá trị phối hợp CA125 + siêu âm Tác giả CA125 + siêu âm hình ảnh Độ nhạy Độ đặc hiệu H-G Schleich cộng 1993 [42] 91,7% 96,1% Francesca – A.L – 1996 [21] 100% 84% Jacobs [56] 59,7% 99,95% Chúng nhận thấy kết độ nhạy độ đặc hiệu phù hợp với tác giả Độ nhạy = 93,33% nằm trongkhoảng (59,7% -100%) Độ đặc hiệu = 97,23% cao so với tác giả Trong nghiên cứu chúng tơi, có lẽ trường hợp ung thư phát giai đoạn muộn (được chứng minh qua Me ung thư buồng trứng cao 688,2 UI /ml) 58 4.2.2 Phối hợp [lâm sàng + siêu âm 3/5], [lâm sàng + CA125 + siêu âm 3/5] : - Phối hợp lâm sàng+ siêu âm 3/5tiêu chuẩn nghi ngờ ung thư có Độ nhạy = 93,33% Độ đặc hiệu =97,27% Chúng tơi ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghi ngờ ung thư 2 = 42,72 với độ tin cậy 95% - Phối hợp lâm sàng + siêu âm 3/5 + CA 125 có Độ nhạy= 93,33% Độ đặc hiệu = 91,90% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 2 = 35,23 Đối chiếu với thử nghiệm vừa rồi, phối hợp thêm lâm sàng làm tăng khả phát ung thư, điều chỗ thấy khám lâm sàng (mặc dù khơng phải mục tiêu chủ đề) lần lại khẳng định vai trò quan trọng việc phát ung thư buồng trứng Xét riêng cách phỗi hợp, chúng tơi nhận thấy : - Khơng có khác biệt độ nhạy cách phối hợp - Khơng có khác biệt đáng kể hai cách phối hợp (lâm sàng + CA125 + siêu âm 3/5) (lâm sàng + siêu âm 3/5 tiêu chuẩn) độ đặc hiệu - Nhưng xét cách phối hợp (lâm sàng CA125) có độ nhạy thấp (66,66%) song độ đặc hiệu cao (94,59%) Điều chứng tỏ CA125 phối hợp lâm sàng siêu âm góp phần cho chẩn đốn có giá trị định hướng cho chẩn đốn, giúp chỗ bác sĩ lâm sàng có hướng xử trí trước mổ, CA125 khơng định cho chẩn đốn 4.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐỐN CỦA TỪNG PHƢƠNG PHÁP Giá trị chẩn đoán phương pháp phụ thuộc nhiều vào tần suất lưu hành bệnh mà phương pháp dùng để chẩn đoán tùy theo yêu cầu lâm sàng mà người bác sĩ điều trị định dùng loại xét nghiệm có độ đặc hiệu cao hay độ nhạy cao Trong nghiên cứu này, đánh 59 giá cách tổng quát giá trị biện pháp áp dụng vào lâm sàng mức tần suất lưu hành bệnh tương đối (Bệnh viện trung ương Huế trung tâm Y học lâm sàng) Số liệu dùng để so sánh trung bình cộng giá trị dự đốn dương tính âm tính phương pháp : Giá trị dự đoán CA125 = 81,7% Giá trị dự đoán siêu âm = 80,54% 4.3.1 Giá trị chẩn đoán phƣơng pháp : Giá trị định lượng CA125 huyết xét nghiệm có giá trị trung bình dự đốn cao khả phân biệt u lành u ác buồng trứng (giá trị dự đoán 81,7%) Điều phù hợp với y văn ghi nhận CA125 chất đánh dấu sinh học chuyên biệt chỗ ung thư buồng trứng Tuy nhiên, xem lại độ nhạy độ đặc hiệu thử nghiệm ta thấy : - Độ nhạy = 93,33% cao - Độ đặc hiệu= 78,38% Điều xét nghiệm dùng để tầm soát, nên dùng chỗ hỗ trợ định hướng chẩn đốn Vì nghiên cứu đánh giá giá trị nghiệm pháp chẩn đoán để xác định mức độ ác khối u buồng trứng, ta chấp nhận kết nghiên cứu nên lưu tâm nhiều đến vai trò CA125 ung thư buồng trứng Xét siêu âm dựa vào 3/5 tiêu chuẩn, phương pháp chẩn đốn có : - Độ nhạy = 80% - Độ đặc hiệu= 90,90% Trong nghiên cứu này, siêu âm chẩn đoán khối u buồng trứng, có độ đặc hiệu cao 90,90% giá trị dự đoán 80,54% (do nghiên cứu xác định tính giá trị phương pháp chẩn đốn nên chúng tơi quan tâm đến độ đặc hiệu hơn) 60 Như thế, siêu âm cần thiết chẩn đốn Xét khía cạnh kinh tế xét nghiệm, xét nghiệm định lượng CA125 huyết tốn khoảng 120.000 đồng, cịn siêu âm hình ảnh có chi phí thấp (khoảng 20.000 đồng) Hơn nữa, siêu âm xét nghiệm không xâm nhập so với CA125 (phải lấy máu tĩnh mạch) Do vậy, chúng tơi nghĩ nên khuyến khích việc sử dụng siêu âm xét nghiệm tầm soát chẩn đốn bệnh lý khối u buồng trứng nói chung ung thư buồng trứng nói riêng Cịn xét nghiệm CA125 hỗ trợ chẩn đoán khối u ác buồng trứng 4.3.2 Giá trị chẩn đoán phối hợp : Phương pháp phối hợp khám lâm sàng siêu âm, CA125 cho khả chẩn đoán tối ưu độ lành ác khối u buồng trứng (giá trị trung bình chẩn đốn cao 88,4 % khả chẩn đoán = 82,04%, Độ nhạy = 91,90%) Điều chỗ thấy vai trò bác sĩ khám lâm sàng quan trọng để phát dấu hiệu ung thư buồng trứng khối u to, dính, kèm dịch báng bụng Tuy nhiên, siêu âm đóng vai trị khơng thể thiếu, giúp nhìn rõ chất, cấu trúc bên khối u tình trạng ổ bụng bệnh nhân Ngoài CA125 huyết giúp bác sĩ lâm sàng phát điều trị sớm, góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong ung thư buồng trứng chẩn đoán 61 KẾT LUẬN Với bước đầu nghiên cứu, chúng tơi rút số điểm sau : Vai trò siêu âm CA125/ huyết để chẩn đốn khối u buồng trứng ác tính : Siêu âm khẳng định khả việc xác định đặc điểm hình thể khối u sâu vào xem xét cấu trúc bên u Siêu âm có giá trị cao (92,9%) chẩn đoán xác định đặc điểm khối u ác tính buồng trứng Nồng độ giá trị CA125/huyết so với Me, CA125 tăng cao báo hiệu ung thư buồng trứng giai đoạn muộn (Me ung thư 688,7 UI /ml) CA125 có giá trị định hướng chẩn đốn gía trị trung bình dự đốn (PVTB =81,7%) khơng so biện pháp phối hợp khả chẩn đốn khơng thấp (Khả chẩn đốn =82,69%) Trong nghiên cứu siêu âm 3/5 tiêu chuẩn có độ đặc hiệu (90,90%) nên có giá trị chẩn đốn Với ngưỡng CA125 (35UI/ml) huyết có độ nhạy(93,3%) nên có giá trị tầm soát Nên phối hợp Lâm sàng , siêu âm 3/5 tiêu chuẩn CA125/ huyết để nâng cao giá trị chẩn đốn khối u buồng trứng ác tính (PVTB = 88,4%) 62 KIẾN NGHỊ Trong nghiên cứu siêu âm có giá trị chẩn đốn, nhiên, phương diện kinh tế, máy siêu âm thơng thường trang bị tuyến sở vài tuyến địa phương, chi phí cho xét nghiệm siêu âm không cao (khoảng 10.000 - 20.000 đồng) nên dễ dàng thực Do nên khuyến khích sử dụng siêu âm phương tiện tầm soát để chẩn đốn khối u ác buồng trứng có siêu âm đầu dò âm đạo siêu âm màu tốt Theo nghiên cứu chúng tơi CA125 với >35 UI /ml có độ nhạy cao, nên có khả tầm soát ung thư buồng trứng, song phương diện kinh tế, xét nghiệm đòi hỏi kinh phí trang thiết bị cao Giá thành xét nghiệm 120.000 đồng, không nên loại bỏ bổ sung chẩn đốn khối u buồng trứng ác tính, nên xem CA125 xét nghiệm bắt buộc trước mổ bệnh nhân có nguy cao Bệnh viện Từ Dũ, Trung tâm Ung bướu Hồ Chí Minh Viện Ung thư Hà Nội ... Trung ương Huế Với mục ti? ?u : Xác định đặc điểm khối u buồng trứng qua si? ?u âm số CA 125 huyết Giá trị si? ?u âm, các số CA125 huyết giá trị phối hợp si? ?u âm với số CA125 huyết đối chi? ?u GPBL để chẩn. .. 2.3.8 Giá trị phối hợp si? ?u âm 3/5 ti? ?u chuẩn CA125 chẩn đoán khối u buồng trứng : 2.3.9 Giá trị phối hợp lâm sàng, si? ?u âm 3/5 ti? ?u chuẩn CA125 chẩn đốn khối u buồng trứng : 26 2.4 XỬ TRÍ SỐ LI? ?U. .. chi? ?u kết si? ?u âm kết GPBL 24 Đánh giá độ lành ác tính khối u dựa vào kh?o sát giá trị chẩn đoán si? ?u âm theo Sassone-MA [9] Bảng 2.1 : Bảng đánh giá độ lành ác khối u buồng qua si? ?u âm Đặc tính