ĐẶT VẤN ĐỀUng thư buồng trứng UTBT là một trong những ung thư phụ khoa gây tử vong hàng đầu ở nữ giới.Ung thư buồng trứng đứng thứ 3 sau ung thu cổ tử cung và ung thư vú ở phụ nữ 40 - 60
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những ung thư phụ khoa gây tử vong hàng đầu ở nữ giới.Ung thư buồng trứng đứng thứ 3 sau ung thu cổ tử cung và ung thư vú ở phụ nữ 40 - 60 tuổi,
chiếm khoảng 4% các ung thư ở nữ giới.[1]
Nguy cơ bị bệnh tăng dần theo tuổi, tiền sử gia đình, tình trạng chưa sinh đẻ hoặc số lần đẻ ít Các triệu chứng của ung thư buồng trứng thường mơ hồ, không đặc hiệu và dễ bị bỏ sót, đa số ung thư buồng trứng thường được phát hiện ở giai đoạn muộn (60 - 80% ở giai đoạn III, IV) gây khó khăn cho việc điều trị và tiên lượng xấu.[2]
Những năm qua, chẩn đoán và điều trị ung thư buồng trứng có nhiều tiến bộ nhưng kết quả đạt được vẫn còn nhiều hạn chế: tỷ lệ bệnh nhân ung thư buồng trứng sống thêm 5 năm sau điều trị chỉ đạt khoảng 30% Chẩn đoán sớm bản chất khối u buồng trứng sẽ giúp bệnh nhân được điều trị sớm, theo dõi điều trị và tiên lượng tốt.[2]
Chất chỉ điểm ung thư CA-125 là một yếu tố chỉ điểm ung thư được sử dụng phổ biến
nhất để chẩn đoán và sàng lọc UTBT Nồng độ CA 125 trong máu tăng trong 85% các trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng (UTBMBT) giai đoạn muộn Tuy nhiên nồng độ CA125 còn tăng ở cả những bệnh phụ khoa lành tính như: khối u buồng trứng lành tính, lạc nội mạc tử cung, u xơ tử cung Nồng
độ CA 125 tăng cao rõ rệt còn gặp ở những người bị bệnh xơ gan, viêm gan, tràn dịch màng phổi,
màng bụng [3]
Trong những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và việc ứng dụng các
kỹ thuật xét nghiệm mới hỗ trợ phát hiện sớm nguy cơ ung thư buồng trứng, có một chất chỉ điểm ung thư mới đã được đưa ra và sử dụng trên lâm sàng là Protein mào tinh người 4 ( HE4: Human
epididylmal protein 4 ) được xác định đầu tiên trong biểu mô của mào tinh hoàn ngoại biên Nó được bài tiết với nồng cao trong huyết thanh của bệnh nhân ung thư buồng trứng Là một dấu ấn ung thư đơnđộc, HE4 có độ nhạy cao nhất đối với việc phát hiện ung thư buồng trứng, đặc biệt trong giai đoạn I của bệnh, giai đoạn sớm không có triệu chứng Việc sử dụng kết hợp CA 125 và HE4 trong chẩn đoán UTBT cho độ nhạy cao nhất 76,4% và độ đặc hiệu 95% Ngoài ra, nồng độ HE4 còn có mối tương
quan với tình trạng đáp ứng điều trị và tình trạng tái phát bệnh ở người bệnh UTBT Do đó HE4 còn là một chất chỉ điểm ung thư sớm và rất quan trọng trong chẩn đoán tái phát UTBT [3][4]
Thuật toán ROMA: Kết hợp CA 125, HE4 và tình trạng mãn kinh của bệnh nhân để tính nguy cơ ung thư buồng trứng ROMA cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu để phân biệt ung thư buồng trứng với
Trang 2bệnh lành tính tốt hơn so với chỉ sử dụng CA125 đơn độc ( CA 125 không tăng cao ở khoảng 20 – 30%trường hợp UTBT ).
ROMA có độ nhạy cao hơn ở giai đoạn sớm nên có thể phát hiện UTBT giai đoạn I/II so với việc
sử dụng một mình CA 125 CA 125 không tăng cao ở trên 50% trường hợp UTBMBT giai đoạn sớm đồng nghĩa với việc có độ nhạy thấp ở giai đoạn sớm[3] [4]
Nhằm đáp ứng nhu cầu thăm khám và điều trị cho người bệnh, xét nghiệm đinh lượng HE4 được đưa vào triển khai tại đơn vị Hóa sinh- Trung tâm xét nghiệm- BVĐK tỉnh Phú Thọ Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài “ Giá trị xét nghiệm HE4 và chỉ số ROMA trong chẩn đoán ung thư buồng trứng tại BVĐK Tỉnh Phú Thọ” với 2 mục tiêu:
1 Khảo sát nồng độ HE4 ở người bệnh có khối u buồng trứng
2 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của HE4, ROMA test và so sánh giá trị khi sử dụng test ROMA với việc sử dụng CA125 hay HE4 đơn thuần trong chẩn đoán ung thư buồng trứng
CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG
Trang 31.1.1. Giải phẫu của buồng trứng [5]
Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằm sát hai thành bên của
chậu hông bé, sau dây chằng rộng Buồng trứng có hình hạnh nhân hơi dẹt, màu hồng nhạt Hình
dáng kích thước của buồng trứng thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể
Mặt ngoài liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong và động mạch tử cung Mặt trong liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột non ở bên phải và đại tràng sigma ở bên trái
Hình 1.1 Tử cung và các phần phụ
(Trích trong Atlas - Giải phẫu người của Frank H Netter)
Mạch máu và thần kinh buồng trứng:
* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ hainguồn
- Động mạch buồngtrứng
- Động mạch tửcung
* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch buồngtrứng trái đổ về tĩnh mạch thậntrái
Trang 4* Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo thành đám rối
ở rốn buồng trứng, dẫn lưu vào các hạch chậu trong, chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn
1.1.2. Thần kinh: Tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận.
1.1.3. Mô học của buồng trứng
Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng: vùng tủy và vùng vỏ
* Vùng tủy: Được cấu tạo bởi mô liên kết
* Vùng vỏ: Gồm một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài Dưới lớp biểu mô là mô kẽ Mô kẽ gồm
những nang trứng hình cầu, mỗi nang trứng là một túi đựng noãn.Ở tuổi dậy thì các nang này có kích
thước rất nhỏ, đều nhau, không nhìn thấy được bằng mắt thường, gọi là nang trứng nguyên thủy.Có
khoảng 400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì Các nang nguyên thuỷ tiến triển qua các giai đoạn:
Nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát và cuối cùng là nang trứng chín
Hàng tháng, vào khoảng ngày thứ 14 của vòng kinh lại có một (đôi khi là hai hoặc ba) nang
trứng đạt tới mức chín vỡ ra phóng thích noãn chứa bên trong nó ra khỏi buồng trứng Hiện tượng
này gọi là sự rụng trứng Phần còn lại của nang trứng vỡ ra đã mất noãn phát triển thành hoàng thể,
có những đặc điểm cấu tạo của một tuyến nội tiết kiểu lưới, màu vàng Hoàng thể tồn tại và hoạt
động dài hay ngắn phụ thuộc vào noãn sau khi phóng thích có được thụ tinh hay không, cuối cùng
thoái triển tạo thành sẹo màu trắng gọi là thể trắng
Do sự phóng noãn hàng tháng mà lớp biểu mô bề mặt buồng trứng luôn ở trạng thái tổn
thương, sửa chữa mà người ta cho rằng đó là nguyên nhân sinh ra ung thư buồng trứng khi sự sửa
chữa bị sai sót, không đúng với sinh lý bình thường
Buồng trứng có hai chức năng, chức năng ngoại tiết là tạo noãn và chức năng nội tiết là sảnxuất ra các hormon sinh dục
* Chức năng ngoạitiết
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn 300.000 đến400.000, buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới Buồng trứng là một cơquan đích trong trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Dưới tác dụng của Follicle - Stimulatinghormon (FSH) nang noãn sẽ lớn lên rồi chín gọi là nang De Graaf, có đường kính từ 1,5 đến 2 cm.Dưới tác dụng của Luteinizing hormon (LH) nang noãn chín, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng
Trang 5rồi vỡ, noãn được phóng ra ngoài, đó là hiện tượng phóng noãn Noãn phóng ra được loa vòi của vòitrứng hứng lấy, nếu gặp tinh trùng noãn được thụ tinh, vừa phát triển, trứng vừa di chuyển về buồng
tử cung để làm tổ ở đó Phần tế bào nang còn lại sẽ chuyển dạng thành tế bào hoàng thể
* Chức năng nội tiết
Dưới tác dụng của các hormon GnRH, LH, FSH, buồng trứng sản xuất ra estrogen,progesterone và androgen.Các hormon này tác động lên niêm mạc tử cung tạo nên hiện tượng kinhnguyệt Ngoài ra chúng tác động lên các cơ quan khác như cơ tử cung, cổ tử cung, âm hộ, âm đạo vàtuyến vú
1.3 DỊCH TỄ HỌC [1][2]
1.3.1 Trên thế giới
UTBMBT là một trong bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ da trắng Đặc biệt một số quốc gia
ở Bắc Mỹ và Bắc Âu.Tỷ lệ mắc thấp ở Nhật Bản và phụ nữ châu Phi Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhautuỳ theo từng quốc gia, từng chủng tộc và từng thời kỳ Đã có những thông báo về sự gia tăng tầnxuất mắc bệnh và tử vong do UTBT tại Singapore, Anh, Tây Ban Nha, Nhật Bản
Năm 2004, tại Mỹ ghi nhận 25.580 trường hợp mới mắc, 16.090 phụ nữ tử vong vì căn bệnhnày Ở Singapore UTBT đứng hàng thứ 6 trong các bệnh ung thư
1.3.2 Tại Việt Nam
Năm 2004 theo ghi nhận ung thư tại TP HCM, tỷ lệ mắc UTBT đứng hàng thứ 3 trong ungthư cơ quan sinh dục nữ với tần suất là 4,4/100.000 dân
Theo Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong: Giai đoạn 2001 - 2004 tỷ lệ mắc UTBT ở Hà Nội là3,7/100.000dân
Theo ghi nhận ung thư năm 2006 của Việt Nam, trong số 10 bệnh ung thư thường gặp nhất ởphụ nữ, UTBT đứng hàng thứ 7 Căn bệnh khó này đang thực sự là gánh nặng sức khỏe đối với phụ
nữ bởi khả năng phát hiện và chẩn đoán sớm là rất khó [1][2]
1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân UTBT chưa rõ ràng Về lý thuyết, bề mặt biểu mô của buồng trứng liên tục quátrình bị tổn thương - rụng trứng và sửa chữa - làm sẹo Quá trình này làm tăng khả năng phát sinhđột biến gen dẫn đến việc xuất hiện ung thư Trong thời gian mang thai và cho con bú quá trình này
bị ngưng lại, yếu tố này được cho là giảm nguy cơ mắc bệnh
Trang 6- Tuổi nguy cơ: lứa tuổi có nguy cơ cao nhất là 60 – 64, kế đến là nhóm tuổi 75 – 79; Tuổimãn kinh trễ làm tăng nguy cơ ung thư buồng trứng; Tuổi mẹ ở lần sinh cuối cùng ≥ 35 giúp giảmnguy cơ UTBT[7].
- Bệnh nhân ung thư buồng trứng có liên quan đến tần suất cao của tình trạng viêm nhiễmkéo dài Thuốc kháng viêm không steroid: có tính anticarcinogenic rấtmạnh.[8]
- Cắt tử cung (có hoặc không có kết hợp cắt 2 phần phụ) làm giảm nguy cơ ung thư buồngtrứng đến 50%; Thắt ống dẫn trứng (triệt sản) cũng giúp giảm nguy cơ ung thư buồng trứng 39%.[8]
- Có mối tương quan giữa ung thư buồng trứng với phụ nữ có tiền sử vô sinh; Các kết quảnghiên cứu chưa thống nhất về mối tương quan giữa thuốc điều trị vô sinh (Clomiphene Citrate hoặcMenotropins) với UTBT[8]
- Thuốc ngừa thai dạng uống được chứng minh làm giảm nguy cơ UTBT Tuy nhiên: cácdạng thuốc ngừa thai khác như vòng tránh thai (có thuốc nội tiết đi kèm vòng), hoặc miếng dán,hoặc đặt âm đạo… ảnh hưởng của nó chưa được chứng minh [8]
- Nguy cơ UTBT giảm theo số lần sinh đủ tháng; Sinh lần đầu: nguy cơ giảm 40%; Nhữnglần sinh tiếp theo: giảm 14% cho mỗi lầnsinh.[8]
- Người mang gene BRCA1 và BRCA2 đột biến có nguy cơ ung thư buồng trứng cao hơnngười bình thường Trong đó người mang gene BRCA1 đột biến có nguy cơ mắc UTBT là 55%,người mang gene BRCA2 đột biến có nguy cơ mắc UTBT là 25% [9] Ung thư buồng trứng ditruyền (Hereditary ovarian cancer -HOC): chúng ta cần nhận diện những gia đình ung thư di truyền:(1) có nhiều trường hợp là người thân trong gia đình có ung thư vú được chẩn đoán trước 50 tuổi, (2)
có 1 hoặc 2 người thân có ung thư buồng trứng (cả bên cha hoặc bên mẹ) , (3) có 1 hoặc nhiều ngườithân có cả ung thư vú và UTBT, và (4) có mang gene BRCA1 hoặc BRCA2 đột biến[9]
1.5 MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BUỒNG TRỨNG [3][8]
- Ung thư buồng trứng có nguồn gốc từ biểumô:
UTBMBT được chia thành các typ mô bệnh học khác nhau dựa vào sự xuất hiện của loại tế bàobiểu mô hiện diện trong khối u đó Dựa vào nguyên tắc này người ta chia UTBMBT thành các typsau:
• UTBM tuyến thanh dịch
• UTBM tuyến nang nhầy
• UTBM dạng nội mạc tử cung
Trang 7• UTBM tế bàosáng.
• UTBM tuyến nang với biệt hóa vẩy
• U Brenner hay ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp
• U hỗn hợp không phânl oại
Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng mỗi một typ mô bệnh học có liên quan tới hình thái tếbào u riêng biệt và có các biến đổi gen ở cấp độ phân tử khác nhau: UTBM thanh dịch có độ ác tínhcao và có thể là cả UTBM dạng nội mạc tử cung có nhiều khả năng phát sinh từ các tuyến vùi trongbiểu mô bề mặt với đột biến gen P53 và sự mất chức năng của gen BRCA1 và/hoặc BRCA2 CácUTBM thanh dịch độ ác tính thấp có khả năng phát sinh theo dạng bậc thang trong chuỗi u tuyến - ubiểu mô thanh dịch giáp biên - UTBM từ dạng điển hình đến UTBM thanh dịch xâm lấn thông qua
sự hoạt hóa tín hiệu RAS - RAF thứ phát đến các đột biến KRAS và BRAF
Các UTBM chế nhầy phát sinh thông qua chuỗi u tuyến - u chế nhầy giáp biên - UTBM vớicác đột biến KRAS UTBM dạng nội mạc tử cung mức độ ác tính thấp phát sinh từ bệnh lạc nội mạc
tử cung thông qua các đột biến ở gen mã hóa beta - catein và PTEN Mặc dù các nghiên cứu hìnhthái học đã đưa ra được những bằng chứng rằng nguồn gốc của UTBM tế bào sáng là từ bệnh lạc nộimạc tử cung, nhưng vẫn còn ít bằng chứng về những biến đổi gen ở các khối u ít phổ biến này
- UTBT có nguồn gốc từ tế bào mầm:
Bao gồm: u xoang nội bì, u nguyên bào nuôi, u quái không thuần thục (ác tính không trưởngthành), u tế bào mầm hỗn hợp
- UTBT có nguồn gốc từ dây sinh dục: u tế bào hạt, u tế bàovỏ
- UTBT do di căn, ukrukenberg
1.6 CHẨN ĐOÁN
1.6.1 Tiến triển tự nhiên của ung thư buồng trứng [5]
Các thể mô bệnh học trong ung thư biểu mô buồng trứng được cho là có nguồn gốc từ các láphôi tạo nên lớp biểu mô bề mặt buồng trứng Lan tràn tự nhiên của bệnh theo các con đường:
• Theo ổ phúcmạc:
• Theo đường bạchhuyết:
• Theo đườngmáu:
Trang 8• Xâm lấn tại chỗ, tại vùng:
1.6.2 Triệu chứng lâm sàng
- Do đặc điểm giải phẫu, buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung , nên ở
giai đoạn sớmcác triệu chứng thường mờ nhạt, mơ hồ, không đặc hiệu dẫn
đến rất dễ bị bỏ qua, khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn [8]
- Ước tính 75% - 85% UTBMBT được chẩn đoán ở giai đoạn III và IV, khi bệnh đã lan tràn ổ phúc mạc
- Nhiều nghiên cứu khảo sát vai trò của các dấu hiệu “báo động” xuất phát từ những triệu
chứng cơ năng được nhận biết từ chính người phụ nữ William Hamilton cho rằng “Ung thư buồng
trứng không yên lặng, mà nó rất ồn ào” Ông và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu lớn ở Anh Có 7 dấu hiệu báo động được ghi nhận:
Nhiều nghiên cứu khác cho rằng các dấu hiệu này không có giá trị cao trong chẩn đoán Tuynhiên, ít nhất là các dấu hiệu này cũng “đánh thức” và thôi thúc người phụ nữ đến khám tại cácphòng khám chuyên khoa
Gần đây Hiệp hội ung thư phụ khoa (Gynecologic Cancer Foundation) cùng với Hội các nhàung thư phụ khoa (Society of Gynecologic Oncologists) và Hội Ung thư Hoa Kỳ (American cancerSociety) đã đưa ra 4 triệu chứng thường gặp ở ung thư buồng trứng Đó là: (1) bụng chướng, (2) đaubụng
Trang 9hoặc hạ vị,(3) ăn khó tiêu hoặc cảm giác đầy, và (4) các triệu chứng đường tiểu Các dấu hiệu này được đưa vàođánh giá chung, được gọi là “chỉ số triệu chứng ung thư buồng trứng” (Ovarian cancer symptomIndex – OCSI) Một số nghiên cứu [Goff BA2007, Andersen MR 2008] cho kết quả OCSI có độnhạy 56,7% để phát hiện ung thư sớm và 79,5% để phát hiện ung thư giai đoạn tiến triển Độ chuyênbiệt của OCSI là 90% ở phụ nữ ≥ 50 tuổi và 86,7% ở phụ nữ < 50tuổi.
Có thể thấy rằng tất cả những triệu chứng trên đều không đặc hiệu.Đôi khi gặp triệu chứng đáibuốt, đái rắt hoặc ra máu âm đạo bất thường.Những triệu chứng này thường xảy ra muộn ở nhữngphụ nữ tiền mãn kinh Việc chẩn đoán UTBMBT ở giai đoạn sớm (khi khối u còn khư trú ở vùngtiểu khung) có thể gặp ở những bệnh nhân có khối u sờ thấy nhưng không có triệu chứng lâm sàngđược phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe địnhkỳ
1.6.3 Cận lâm sàng
Giải phẫu bệnh: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán UTBT
Siêu âm: Siêu âm Doppler màu và/ hoặc siêu âm 3 chiều: Siêu âm đầu dò âm đạokết hợp với Doppler màu khảo sát sự tăng sinh của các mạch máu ngoại biên hoặc trung tâm khối u
để tiên lượng khả năng ác tính
Xét nghiệm CA 125: CA125 là một protein là chất được tìm thấy với nồng độ cao
trong tế bào của khối u CA125 thường tập trung nhiều trong các tế bào ung thư buồng trứng hơn cácloại tế bào khác
Nó được tìm thấy lần đầu tiên vào những năm 80 và chức năng của nó hiện nay chưa được
làm rõ CA là viết tắt của “Cancer Antigen”
CA 125 thường được đo trong mẫu máu Nó cũng có thể được đo trong dịch lấy từ ngực hay ổ bụng Phương pháp định lượng hiện nay dực trên việc sử dụng một kháng thể trực tiếp gắn với
protein này (kỹ thuật kháng thể đơn dòng).Giá trị bình thường của CA 125 tùy thuộc từng phòng xétnghiệm.Tuy nhiên, đa phần là dưới 35 U/mL
1.6.4 Chẩn đoán giai đoạn [10]
Theo phân giai đoạn UTBMBT của FIGO năm 1986 dựa trên nguyên tắc: quan sát, thăm dòtrong mổ, đánh giá tổn thương nguyên phát, tổn thương di căn ổ phúc mạc, còn gọi là giai đoạn phẫuthuật Hiệp hội ung thư hoa kỳ (AJCC) cũng đưa ra phân giai đoạn tương tự
Phân loại giai đoạn của FIGO năm 2008 [44]
Trang 10 Giai đoạn I: khu trú ở buồng trứng
Giai đoạn IA: một buồng trứng, không báng bụng, không có bướu trên mặt ngoài
buồng trứng, vỏ bao buồng trứng còn nguyên
Giai đoạn IB: cả hai buồng trứng, không báng bụng, không có bướu trên mặt ngoài, vỏ bao còn nguyên
Giai đoạn IC: IA hoặc IB kèm bướu trên bề mặt của một hoặc hai buồng trứng, hoặc vỏbao vỡ, hoặc báng bụng có chứa tế bào ác tính trong dịch rửa phúc mạc
Giai đoạn II: bướu ở một hoặc hai buồng trứng có thêm ăn lan vùng chậu
Giai đoạn IIA: ăn lan và/hoặc di căn tử cung và/hoặc vòi trứng
Giai đoạn IIB: ăn lan các mô khác của vùng chậu
Giai đoạn IIC: IIA hoặc IIB kèm bướu trên bề mặt của một hoặc hai buồng trứng, hoặc
vỏ bao vỡ hoặc báng bụng có chứa tế bào ác tính, hoặc dịch rửa phúc mạc
Giai đoạn III: bướu ở một hoặc hai buồng trứng lan tới ruột non, di căn mạc nối trong vùng chậu hoặc trong phúc mạc, các hạch sau phúc mạc, hạch bẹn, di căn bề mặt gan
Giai đoạn IIIA: khu trú ở vùng chậu, hạch (-) nhưng vi thể có ăn lan phúc mạc
Giai đoạn IIIB: khu trú một hay hai buồng trứng, ăn lan phúc mạc không quá 2 cm
Trang 11HE4 thuộc về nhóm WFDC (whey acidic four – disulfide core) các protein nghi có tính chất ứcchế trypsin Nhiễm sắc thể 20q12 – q13.1 chứa một locus với nhiều thành viên gia đình WFDC, làgen được khuếch đại trong nhiều ung thư như ung thư buồng trứng, vú, đại trực tràng, tụy, phổi.Trong đó HE4 là WFDC2 – whey acidic four disulfide core protein 2.
HE4 lần đầu tiên được xác định trong biểu mô của mào tinh ngoại biên Dấu ấn sinh học nàyhiện diện rất thấp trong biểu mô của các mô hô hấp và sinh sản bao gồm buồng trứng, nhưng tăngcao trong mô ung thư buồng trứng Ngoài ra HE4 cũng hiện diện với nồng độ cao trong huyết thanhcủa các bệnh nhân ung thư buồng trứng HE4 là một chỉ điểm u mới được mong đợi sẽ giúp đánh giánguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng
Gen mã hóa cho HE4 là một trong những gen phổ biến nhất được xác
định trong danh sách các gen biểu hiện trong ung thư buồng trứng dạng biểu
mô Đánh giá mức độ sản sinh của HE4 trong các bệnh lý như u buồng trứng lành tính, ung thưbuồng trứng, bệnh lý tại các mô khác của cơ thể bằng các phương pháp miễn dịch Trong khi biểu
mô bình thường ở bề mặt buồng trứng không sản sinh HE4, thì nang vùi vùng vỏ buồng trứng đượclát bởi lớp biểu mô Mullerian đã chuyển sản tạo ra nhiều protein này Sự sản sinh protein này giớihạn ở một số dạng mô: 93% carcinoma nang tuyến thanh dịch và 100% carcinom tuyến dạng nộimạc tử cung có sản sinh HE4, trong khi đó chỉ có 50% carcinom dạng nhầy không cho kết quảdương tính với HE4 Sử dụng kỹ thuật tissue microarray cho thấy hầu hết các ung thư phổ biến kháckhông phải ung thư buồng trứng không có phản ứng miễn dịch HE4, trong đó bao gồm ung thư đạitràng, vú, ung thư phối không tế bào nhỏ, bàng quang, thận, tuyến giáp, tuyến tiền liệt
Biểu hiện của gen HE4 ở mô người bình thường: HE4 từng được mô tả là một gen đặc hiệu củamào tinh hoàn Nhằm đánh giá biểu hiện của HE4 ở mô bình thường và ác tính, sử dụng kháng thểkháng HE4 và đánh giá phản ứng miễn dịch trên mào tinh hoàn, đánh giá mức độ phân bố của HE4trong các mẫu mô HE4 biểu hiện cao nhất ở mào tinh hoàn và cơ quan sinh sản nữ như vòi trứng,nội mạc tử cung, trong cổ tử cung.HE4 cũng có mặt trong biểu mô đường hô hấp, nhất là khí quản,ngoài ra cũng có ở biểu mô của các ống xoắn thận và tuyến nước bọt Không hề có dấu tích HE4 ởbiểu mô đường tiêu hóa, gan, lách, tụy, hạch bạch huyết, tim, cơ, xương, vú, não
HE4 sản sinh nhiều ở biểu mô Mullerian của nang vùi ở vùng vỏ buồng trứng bình thường
Tăng sản Mullerian của biểu mô bề mặt buồng trứng, thường thấy trong các thể nang vùi (CIC), tạo nên sự sản sinh của nhiều dấu hiệu sinh học u như EpCAM, Mucin, Mesothelin và CD29 Sự sản
sinh HE4 xảy ra trong quá trình hình thành CIC bình thường theo độ tuổi và tăng sản Mullerian
HE4 được sản sinh nhiểu trong ung thư buồng trứng ở các mức độ khác nhau Bởi vì, HE4
Trang 12được sản sinh và tiết dưới dạng một glycolprotein bởi tế bào ung thư buồng trứng Sự sản sinh HE4trong mào tinh hoàn cho thấy HE4 được tiết ở màng và phía trong các ống túi Ở các ống túi, chấtnày tiếp xúc với các tinh trùng.Kiểu biểu hiện này thống nhất với thực tế cDNA mã hóa cho HE4tổng hợp ra một protein dạng tiết nhỏ có đầu NH2 là acid amin thân nước, tương ứng với một peptidetín hiệu.Việc tách peptide này sẽ tạo ra một polypeptide có thể glycosylate hóa ở vị trí 15(N-C-T).
HE4 là một protein tiết Sử dụng phương pháp khuếch đại PCR sao chép ngược, xác định HE4được sản sinh nhiều ở nội bào tế bào UTBT nuôi cấy Tại môi trường nuôi cấy, các tế bào này chứamột dạng tiết của HE4 được glycosylat hóa ở đầu N và tiết vào môi trường ngoại bào, biểu hiện củaprotein này trong nang vùi vùng vỏ trứng gợi ý sự hình thành của lớp biểu mô Mullerian là bước tiênquyết trong quá trình phát triển ung thư biểu mô buồng trứng
HE4 có trong máu bệnh nhân ung thư buồng trứng, không phụ thuộc tuổi Độ nhậy và độ đặchiệu của HE4 tương đương CA125 và HE4 ít khi dương tính ở bệnh nhân không ung thư, tiềm năngsàng lọc hơn CA125 Sự phát triển xét nghiệm định lượng HE4 trong huyết thanh sẽ cung cấp công cụđánh giá độ nhậy HE4 trước mổ, sau mổ, trong điều trị hóa trị, ngoài ra sử dụng chẩn đoán sớm ungthư buồng trứng Sự kết hợp HE4 và CA125 rất tiềm năng, đem lại độ nhậy và độ đặc hiệu cao giúpphát hiện sớm ung thư buồng trứng
1.7.2 Phương pháp định lượng HE4
- Nguyên lý xét nghiệm: Định lượng nồng độ HE4 huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch
sandwich dựa trên công nghệ điện hóa phát quang của Roche Diagnostic
- Phương pháp định lượng:
• Thời kỳ ủ đầu tiên: Kháng nguyên trong mẫu thử (10 µL), kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng HE4 đánh dấu biotin, và kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng HE4 đánh dấu phức hợp ruthenium tạo thành phức hợp bắt cặp
• Thời kỳ ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt phủ streptavidin, phức hợp miễn dịch trên trở nên gắnkết với pha rắn thông qua sự tương tác giữa biotin và streptavidin
• Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vi hạt đối từ được bắt giữ lên bề mặt củađiện cực Những thành phần không gắn kết sẽ bị thải ra ngoài buồng đo bởi dung dịch ProCell/ProCell
M Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học được đo bằng bộ khuếch đại quang tử
• Các kết quả được xác định thông qua một đường chuẩn xét nghiệm trên máy được tạo nên bởi xét nghiệm 2 điểm chuẩn và thông tin đường chuẩn chính qua mã vạch trên hộp thuốc thử
- Khoảng tham chiếu:
Với phụ nữ tiền mãn kinh: ≤ 70 pmol/L
Với phụ nữ hậu mãn kinh: ≥ 140 pmol/L
Trang 131.8 ROMA test [4]
ROMA test làkết quả kết hợp 2 nồng độ xét nghiệm chỉ điểm u là CA125 và HE4, một thuật toán hồi quy Đây là một "nghiên cứu công nhận (Validation study)" Công nhận thuật toán về mặt lâm sàng như là một phươngtiện đánh giá nguy cơ ung thư buồng trứng ở phụ nữ có khối u vùng tiểu khung
ROMA test đãđược nghiên cứu đa trung tâm mù đôi tiến cứu Nghiên cứu 384 mẫu ở Tây Ban Nha và Đức , với tiêuchuẩn chọn mẫu: Tuổi ≥18; Có nang buồng trứng hay khối u buồng trứng; Dự định phẫu thuật; Tất cảđược lấy máu trước khi phẫu thuật; Đánh giá giải phẫu bệnh lý; Phân tích biomarker sau khi kết thúcnghiên cứu
Cách tính chỉ số ROMA ( Rist of ovarian malignancy algorithm: chỉ số nguy cơ ác tính của ubuồng trứng) [4]
Nếu ROMA ≥ 11.4%, nguy cơ ác tính cao;
Nếu ROMA < 11.4%, nguy cơ ác tính thấp
* Phụ nữ sau mãn kinh:
PI= -8.09 + 1.04*[HE4] + 0.732LN[CA125]
PI: chỉ số dự đoán
ROMA = exp(PI) / [1 + exp(PI)] * 100
Nếu ROMA ≥ 29.9%, nguy cơ ác tính cao
Nếu ROMA < 29.9%, nguy cơ ác tính thấp
ROMA phân bệnh nhân có khối u vùng chậu thành nhóm có nguy cơ cao và nhóm có nguy cơthấp bị UTBMBT, với độ nhạy 84,3 % và độ đặc hiệu là 75% với nhóm nguy cơ cao, 75,6 % vớinhóm nguy cơ thấp
Trang 141.9 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
Vũ Thanh Nhân và cs (2010) báo cáo vai trò của HE4 trong chẩn đoán UTBT đăng trên tạp chí
Y học TP HCM, tập 14, phụ bản của số 4, 2010 [6]
Vũ Bá Quyết (2010) nghiên cứu giá trị CA12.5 trên 146 bệnh nhân UTBMBT cho thấy 100%bệnh nhân có hàm lượng CA12.5 > 35U/ml tại thời điểm chẩn đoán; hàm lượng CA12.5 trung bình
tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh,kích thước u, thời gian mắc bệnh và vị trí u [12]
Phạm Thị Diệu Hà, Nguyễn Văn Tuyên (2012), khi nghiên cứu vai trò của chất chỉ điểm khối uCA125 và HE4 ở bệnh nhân có khối u buồng trứng thấy Trong nhóm nghiên cứu này, ROMA test có
độ nhậy 95%; độ đặc hiệu 44,3% Trong đó, nhóm còn kinh: độ nhậy 92%; độ đặc hiệu 35%; nhómmãn kinh: độ nhậy 96,4%; độ đặc hiệu 62,5% ROMA có độ nhậy cao hơn từng xét nghiệm CA125hay HE4 riêng lẻ ROMA không có tác dụng ở bệnh nhân có chỉ điểm u âm tính [2]
Rafael Molina Porto (2010), tại bệnh viện Barcelona, Tây Ban Nha với nghiên cứu HE4, dấu
ấn sinh học mới trong ung thư buồng trứng HE4 đặc hiệu hơn CA125 trong các bệnh phụ khoa.HE4 là chỉ điểm u được lựa chọn trong UTBT và CA125 là chỉ điểm bổ sung, sử dụng kết hợp giúptăng độ nhậy trong UTBT ROMA giúp làm tăng độ nhậy so với HE4 và CA125 trong chẩn đoánphân biệt khối u vùng tiểu khung nhưng HE4 đặc hiệu hơn ROMA không áp dụng được ở các bệnhnhân có chỉ điểm ung thư âm tính Trong số những bệnh nhân bị ung thư, HE4 (trái ngược với CA125) có nồng độ cao hơn đáng kể trong ung thư buồng trứng so với các khối u ác tính khác (p
<0,001) Mức độ nhạy cảm của khối u trong ung thư buồng trứng là 79,3% đối với HE4, 82,9% đốivới CA 125 và 90,1% đối với ROMA Cả hai chỉ dấu khối u, HE4 và CA 125 đều liên quan đến giaiđoạn khối u và loại mô học [13]
SU WEI và cộng sự (2016), khi nghiên cứu Giá trị chẩn đoán HE4 và CA-125 huyết thanh vàchỉ số ROMA trong ung thư buồng trứng thấy mức độ CA-125 cao hơn đáng kể (P <0,05) ở nhómkhối u lành tính buồng trứng so với nhóm khỏe mạnh, trong khi mức độ HE4 tương tự ở hai nhóm
Độ nhạy của chỉ số ROMA cao hơn (P <0,01) với phát hiện HE4 và CA-125 Trong nhóm ung thưbuồng trứng, các khu vực dưới đường cong ROC của ROMA, HE4 và CA-125 lần lượt là 0,994,0,990 và 0,941 Độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính của HE4 trong nhóm ung thư buồngtrứng tiền mãn kinh lần lượt đạt 98,36 và 95% Tóm lại, kết quả cho thấy nồng độ huyết thanh củaHE4 và chỉ số ROMA là những chỉ số quan trọng trong chẩn đoán ung thư buồng trứng Tuy nhiên,ngoài phát hiện HE4 và CA-125, chỉ số ROMA là cực kỳ có giá trị trong việc cải thiện hiệu quả chẩnđoán ung thư buồng trứng Giá trị chẩn đoán HE4, CA-125 huyết thanh và chỉ số ROMA trong ungthư buồng trứng cho thấy nồng độ HE4 và CA-125 trong huyết thanh nhóm khối u ác tính buồng