NHẬN xét GIÁ TRỊ của CHẤT CHỈ điểm u CA125 và HE4 TRONG CHẨN đoán UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - PHAN ĐỨC LONG NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM U CA125 VÀ HE4 TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Thị Anh Đào HÀ NỘI – 2018 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT CA125 cancer antigen-125 BN Bệnh nhân ĐN Độ nhậy ĐĐH Độ đặc hiệu GPB Giải phẫu bệnh HE4 human epididymal protein NMTC Nội mạc tử cung ROMA test Rist of ovarian malignancy algorithm test: số nguy ác tính u buồng trứng UTBT Ung thư buồng trứng UTBMBT Ung thư biểu mô buồng trứng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 GIẢI PHẪU, PHÔI THAI HỌC, MÔ HỌC VÀ CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG .3 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng .3 1.1.2 Phôi thai học buồng trứng: 1.1.3 Mô học buồng trứng 1.1.4 Chức buồng trứng 1.2 U NANG BUỒNG TRỨNG 1.3 UNG THƯ BUỒNG TRỨNG .7 1.3.1 Dịch tễ học: 1.3.2 Nguyên nhân yếu tố nguy cơ: .8 1.3.3 Mô bệnh học ung thư buồng trứng: 1.3.4 Hình thức lan tràn bệnh 10 1.3.5 Chẩn đoán 10 1.3.6 Điều trị 17 1.3.7 Tiên lượng: 17 CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 19 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU: 19 2.4 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 20 2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU: 20 2.6 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 21 2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .21 CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN .23 3.1.1 Tuổi mắc bệnh 23 3.1.2 Tuổi trung bình 23 3.1.3 Tình trạng kinh nguyệt 24 3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học 24 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 26 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 26 3.3.1 Siêu âm 26 3.3.2 Chất điểm u CA125 27 3.3.3 Chất điểm u HE4 29 3.3.4 ROMA test 31 CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .32 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI 32 4.2 GIÁ TRỊ TRUNG BÌNH,LỚN NHẤT, NHỎ NHẤT CỦA HE4, CA 125 VÀ TEST ROMA TRONG TỪNG NHÓM TUỔI VÀ TỪNG GIAI ĐOẠN BỆNH .32 4.3 NHẬN XÉT ĐỘ NHẠY, ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA HE4, CA125 VÀ TEST ROMA 32 4.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH 32 4.5 ĐẶC ĐIỂM VỀ TÌNH TRẠNG KINH NGUYỆT 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 23 Bảng 3.2 Tuổi trung bình giai đoạn bệnh 23 Bảng 3.3 Tình trạng kinh nguyệt .24 Bảng 3.4 Đặc điểm khối u buồng trứng .24 Bảng 3.5 Mô bệnh học khối u buồng trứng lành tính 24 Bảng 3.6 Tỷ lệ phân typ mô học UTBT .25 Bảng 3.7 Tỷ lệ giai đoạn bệnh ung thư 25 Bảng 3.8 Đặc điểm u buồng trứng khám lâm sàng .26 Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm 26 Bảng 3.10 Tính độ nhậy, độ đặc hiệu siêu âm 27 Bảng 3.11 Chất điểm u CA125 chất khối u BT 27 Bảng 3.12 Độ nhậy độ đặc hiệu CA125 28 Bảng 3.13 Giá trị trung bình CA125 u lành ác 28 Bảng 3.14 Giá trị trung vị CA125 giai đoạn bệnh .28 Bảng 3.15 Tỷ lệ HE4 thể GPB 29 Bảng 3.16 Tính độ nhậy độ đặc hiệu HE4 .30 Bảng 3.17 Giá trị trung bình HE4 u lành u ác 30 Bảng 3.18 Nồng độ trung vị HE4 giai đoạn ung thư .31 Bảng 3.19 Độ nhậy độ đặc hiệu ROMA test 31 Bảng 3.20 Độ nhậy đặc hiệu pp chẩn đoán 31 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng (UTBT) bệnh lý ác tính loại ung thư phụ khoa Trên giới, hàng năm ghi nhận phát khoảng 204.449 ca ung thư buồng trứng, có 124.860 trường hợp tử vong [1] Ung thư buồng trứng đứng thứ sau ung thu cổ tử cung ung thư vú phụ nữ 40 60 tuổi, chiếm khoảng 5% ung thư nữ giới [2] Trên giới, số quốc gia Bắc Mỹ Bắc Âu phụ nữ có nguy mắc cao, tỷ lệ mắc thấp Nhật Bản quốc gia phát triển Phụ nữ châu Phi Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh thấp so với phụ nữ số nước khác Năm 2013, có khoảng 22.240 trường hợp mắc ung thư buồng trứng 14030 trường hợp tử vong bệnh Mĩ [2] Tỉ lệ mắc UTBT châu âu năm 2012 khoảng 13/100000 dân, tỉ lệ sống sót tương đối năm 37,1%, nhiên tăng lên 90% bệnh phát sớm [3] Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2004 Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh, tần xuất UTBT 4,4/100.000 dân 3,7/100.000 dân [4], [5], [6] Việc chẩn đoán sớm UTBT vơ quan trọng làm tăng hiệu điều trị làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh phát bệnh sớm, đặc biệt giai đoạn Ia, tỉ lệ sống năm đạt 90% [3] Chẩn đoán sớm sàng lọc UTBT thường phải kết hợp lâm sàng với phương tiện chẩn đoán hình ảnh xét nghiệm chất điểm u Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm bệnh thường nghèo nàn, chủ yếu dựa vào xét nghiệm chất điểm u Hiện nay, chất điểm u thường dùng CA125 HE4( human epididymal protein 4) Trong chất điểm CA125 thường sử dụng để dự đoán khả lành tính hay ác tính khối u Mặc dù vậy, có 20% bệnh nhân UTBT có CA125 khơng tăng [7] Năm 2009, giới áp dụng chất điểm HE4 chẩn đoán UTBT, chất điểm chấp thuận Châu Âu, nước Châu Á Thái Bình Dương Châu Mỹ La tinh HE4 dùng Mỹ FDA chứng nhận [8] Tại Việt nam, gần HE4 áp dụng chẩn đoán theo dõi UTBT bệnh viện chuyên khoa ung thư chưa có nghiên cứu đánh giá vai trị HE4 quần thể bệnh nhân có khối u buồng trứng nói chung bao gồm lành tính ác tính Hiện tại, năm 2018, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội triển khai chương trình sàng lọc phát quản lý bênh lý ung thư phụ khoa cho thành phố Hà Nội, vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài: " Nhận xét giá trị chất điểm u CA125 HE4 chẩn đoán ung thư buồng trứng " tiến hành với mục tiêu:  Bước đầu đánh giá độ nhậy, độ đặc hiệu CA 125, HE4, ROMA test chẩn đoán UTBT bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 9/2018 đến 6/2019  Nhận xét mối tương quan chất điểm CA 125, HE4 với giai đoạn bệnh UTBT, siêu âm chẩn đoán UTBT bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 9/2018 đến 6/2019 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, PHÔI THAI HỌC, MÔ HỌC VÀ CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG [9], [10], [11] 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng Buồng trứng tạng nằm ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằm sát hai thành bên chậu hông bé, sau dây chằng rộng Buồng trứng có hình hạnh nhân dẹt, màu hồng nhạt Hình dáng kích thước buồng trứng thay đổi theo giai đoạn phát triển thể Mặt liên quan với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu động mạch tử cung Mặt liên quan với manh tràng, ruột thừa, ruột non bên phải đại tràng sigma bên trái Hình 1.1 Tử cung phần phụ (Trích Atlas - Giải phẫu người Frank H Netter) Mạch máu thần kinh buồng trứng: * Động mạch: Buồng trứng cấp máu từ hai nguồn - Động mạch buồng trứng - Động mạch tử cung * Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch buồng trứng trái đổ tĩnh mạch thận trái * Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào thân bạch mạch lớn để tạo thành đám rối rốn buồng trứng, dẫn lưu vào hạch chậu trong, chậu ngoài, động mạch chủ, động mạch chậu chung hạch bẹn * Thần kinh: Tách từ đám rối liên mạc treo đám rối thận 1.1.2 Phôi thai học buồng trứng: BT bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ tám q trình phát triển phơi nghĩa muộn biệt hóa tinh hồn Bởi vậy, phơi tám tuần, tuyến SD không biểu đặc tính nam giới, ta nói tuyến SD BT Trong tuyến SD phơi có giới tính di truyền nữ, dây SD nguyên phát (dây SD tủy) thối hóa Sự thối hóa tiến từ vùng ngoại vi (vùng vỏ) vào vùng trung tâm (vùng tủy) tuyến SD Trong đó, vùng vỏ xảy đợt tăng sinh lần hai dây tế bào biểu mơ có nguồn gốc trung bì trung gian nằm phía biểu mơ khoang thể phủ mào SD, để chứa tế bào SD nguyên thủy di cư tới Trong dây này, tế bào SD nguyên thủy biệt hóa thành nỗn ngun bào, tế bào đầu dịng dịng nỗn Những dây tế bào biểu mơ chứa nỗn ngun bào tạo thành dây SD thứ phát, gọi dây SD vỏ nằm vùng ngoại vi tuyến SD Những dây tách rời khỏi biểu mô khoang thể phủ mào SD đứt thành đoạn Mỗi đoạn tạo đám tế bào biểu mơ vây quanh nỗn ngun bào Cũng tinh hoàn, sau dây tế bào biểu mô tách rời khỏi biểu mô khoang thể phủ mầm tuyến SD, trung mô chen vào biểu mô với dây SD để tạo màng trắng Khác với tinh hồn, BT biểu mơ khoang thể phủ mầm tuyến SD tồn suốt đời trở thành biểu mô BT Ở phôi thai trẻ em, biểu mô biểu mô vng đơn Nỗn bào hoạt động gián phân tích cực để tăng nhanh số lượng đại đa số nỗn ngun bào thối hóa biến thời kì phơi thai Trong thời kì này, số nỗn ngun bào cịn lại lớn lên, biệt hóa thành nỗn bào I, chúng với tế bào nang tạo thành nang trứng nguyên thủy Những nang trứng nguyên thủy tạo vào khoảng tháng thứ tư thời kỳ bụng mẹ với số lượng khoảng 700.000 - triệu, đến tuổi dậy số nang cịn khoảng 400.000 nang trứng nguyên thủy nỗn bào bên thối hố tiêu biến phần lớn 1.1.3 Mô học buồng trứng Buồng trứng cấu tạo hai vùng: vùng tủy vùng vỏ * Vùng tủy: Được cấu tạo mô liên kết * Vùng vỏ: Gồm lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngồi Dưới lớp biểu mơ mơ kẽ Mơ kẽ gồm nang trứng hình cầu, nang trứng túi đựng noãn Ở tuổi dậy nang có kích thước nhỏ, nhau, khơng nhìn thấy mắt thường, gọi nang trứng nguyên thủy Có khoảng 400.000 nang nguyên thủy tuổi dậy Các nang nguyên thuỷ tiến triển qua giai đoạn: Nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát cuối nang trứng chín Hàng tháng, vào khoảng ngày thứ 14 vòng kinh lại có (đơi hai ba) nang trứng đạt tới mức chín vỡ phóng thích nỗn chứa bên khỏi buồng trứng Hiện tượng gọi rụng trứng Phần lại nang trứng vỡ noãn phát triển thành hồng thể, có đặc điểm cấu tạo tuyến nội tiết kiểu lưới, màu vàng Hoàng thể tồn 23 CHƯƠNG III DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 3.1.1 Tuổi mắc bệnh Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Tổng Số U lành % Số U ác % Số % ≤ 20 21 - 30 31 - 40 41 – 50 51 - 60 61- 70 ≥ 71 Tổng 3.1.2 Tuổi trung bình Bảng 3.2 Tuổi trung bình giai đoạn bệnh FIGO I FIGO II FIGO III Tuổi trung bình Tổng 3.1.3 Tình trạng kinh nguyệt Bảng 3.3 Tình trạng kinh nguyệt Số bệnh nhân BN kinh BN mãn kinh Tỷ lệ % FIGO IV 24 BN chưa có KN Tổng số 3.1.4 Đặc điểm mô bệnh học Bảng 3.4 Đặc điểm khối u buồng trứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % U lành U ác Tổng Bảng 3.5 Mô bệnh học khối u buồng trứng lành tính Số bệnh nhân U quái U nang dịch Ứ dịch vòi trứng Áp se Lạc nội mạc Lao phúc mac U xơ buồng trứng Tổng Tỷ lệ % 25 Bảng 3.6 Tỷ lệ phân typ mô học UTBT Mô học I Giai đoạn II III Tổng IV Thanh dịch Nang nhầy Dạng NMTC Không biệt hóa TB chuyển tiếp Car vẩy U quái kg ththục Ác tính giáp biên Loạn mầm U krukenberg Tổng 3.1.5 Giai đoạn bệnh Bảng 3.7 Tỷ lệ giai đoạn bệnh ung thư Số bệnh nhân Giai đoạn FIGO I Giai đoạn FIGO II Giai đoạn FIGO III Giai đoạn FIGO IV UTBT thứ phát Tổng Tỷ lệ % 26 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Bảng 3.8 Đặc điểm u buồng trứng khám lâm sàng Đặc điểm u Sờ thấy u Di động Đau Ra máu âm đạo Cổ chướng Bệnh khác kèm theo Số bệnh nhân Tỷ lệ % 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.3.1 Siêu âm Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm SA U quái SA U nang SA U khác SA Ung thư Tổng Bệnh nhân GPB ung thư Số Số % % GPB k ung thư Số % 27 Bảng 3.10 Tính độ nhậy, độ đặc hiệu siêu âm Ung thư U lành Tổng Siêu âm (+) Siêu âm (-) Tổng 3.3.2 Chất điểm u CA125 3.3.2.1 Ca125 mô bệnh học Bảng 3.11 Chất điểm u CA125 chất khối u BT CA125 ≤ 35 U/ml GPB âm tính GPB dương tính CA125 > 35 U/ml Tổng U nang bì Lạc NMTC Viêm PP U nang nhầy U nang dịch U TB vỏ BT Viêm lao U tb hạt Tổng Car tuyến nang nhú Car nang nhầy Car dạng NMTC Car khg biệt hoá Car vẩy Car tb chuyển tiếp Ác tính gbiên U quái khg thục Loạn mầm U krukenberg Tổng 3.3.2.2 Độ nhậy, độ đặc hiệu CA125 Bảng 3.12 Độ nhậy độ đặc hiệu CA125 GPB dương tính > 35 U/ml GPB âm tính Tổng 28 BN cịn kinh ≤ 35 U/ml n=58 BN mãn > 35 U/ml kinh n=52 ≤ 35 U/ml Tổng 3.3.2.3 Giá trị trung bình CA125 Bảng 3.13 Giá trị trung bình CA125 u lành ác CA125 ≤ 35 U/ml CA 125 > 35 U/ml Chung U/ml GPB âm tính GPB dương tính 3.3.2.4 CA125 giai đoạn bệnh Bảng 3.14 Giá trị trung vị CA125 giai đoạn bệnh FIGO I FIGO II FIGO III CA125 U/ml 3.3.3 Chất điểm u HE4 3.3.3.1 Chất điểm u HE4 mô bệnh học Bảng 3.15 Tỷ lệ HE4 thể GPB U nang bì BN cịn kinh BN mãn kinh HE4 HE4 HE4 HE4 (-) (+) (-) (+) Tổng 29 GPB âm tính GPB dương tính Lạc NMTC Viêm PP U nag nhầy U nang dịch U TB vỏ BT Viêm lao U tb hạt Tổng Car tuyến nang nhú Car nang nhầy Car dạng NMTC Car khg bi ệt hoá Car vẩy Car tb chuyển tiếp U quái khg thục Ác tính gbiên U krukenberg U loạn mầm Tổng 3.3.3.2 Độ nhậy đặc hiệu HE4 Bảng 3.16 Tính độ nhậy độ đặc hiệu HE4 GPB dương tính BN cịn kinh HE4 (+) HE4 BN mãn kinh (-) HE4 (+) HE4 (-) Tổng GPB âm tính Tổng 30 3.3.3.3 Giá trị trung bình HE4 Bảng 3.17 Giá trị trung bình HE4 u lành u ác BN cịn kinh GPB âm tính GPB dương tính BN mãn kinh 31 3.3.3.4 HE4 giai đoạn bệnh Bảng 3.18 Nồng độ trung vị HE4 giai đoạn ung thư FIGO I FIGO II FIGO III FIGO IV BN kinh BN mãn kinh BN chưa có kinh 3.3.4 ROMA test Bảng 3.19 Độ nhậy độ đặc hiệu ROMA test GPB dương tính BN cịn kinh BN mãn kinh GPB âm tính Tổng R ≥ 11,4% R < 11,4% R ≥ 29,9% R