đánh giá giải phẫu xoang hàm trên bằng phim ct cone beam trong cấy ghép implant

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa Việt Nam đã phát triển nhanh chóng, nhiều vấn đế khó khăn trong chẩn đoán và điều trị trước đây nay đã có hướng khắc phục mới. Cùng với sự phát triển của khoa học vật liệu y sinh trong công nghệ sinh học đã đem lại cho khoa học nói chung và ngành nha khoa nói riêng nhiều vật liệu mới và các phương pháp điều trị mới, mang đến nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Một bước tiền đáng kể trong nha khoa là kỹ thuật cấy ghép implant vào xương hàm để hỗ trợ việc phục hình răng giả cho những bệnh nhân bị mất răng một cách chắc chắn hơn, thẩm mỹ hơn và không ảnh hưởng đến các răng bên cạnh. Implant nha khoa là những trụ khối titan có hình dạng tương tự chân răng dược đặt vào xương hàm nhằm mục đích thay thế những răng đã nhổ. Hiện nay các nghiên cứu y học đã cho thấy một sự tương tác tốt giữa răng với implant. Cùng với sự phát triển của implant nha khoa, các kĩ thuật chẩn đoán và điều trị liên quan với implant ngày càng phát triển và mở rộng. Các kĩ thuật cấy ghép implant ngày càng trở nên thường quy hơn, được nhiều nha sĩ sử dụng trong điều trị. Sự phát triển của cấy ghép implant nha khoa đã đưa đến một loạt các vấn đề mới mẻ trong ngành răng hàm mặt cần được nghiên cứu. Nếu như trước đây xoang hàm trên ít được quan tâm trong thực hành nha khoa thì ngày nay, xoang hàm trên đã được các nha sĩ quan tâm nhiều hơn, sự hiểu biết về xoang hàm càng ngày càng mở rộng. Trong quá khứ, việc nghiên cứu xoang hàm trên gặp nhiều khó khăn do được tiến hành trên tử thi, thì ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, các kĩ thuật chụp chiếu mới được cập nhật liên tục đưa ứng dụng vào nhiều lĩnh vực, trong đó có kĩ 1 thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón (CT cone beam – CBCT). Đây là một kĩ thuật đạt bước tiến lớn trông chẩn đoán hình ảnh, mang lại một hình ảnh 3 chiều chi tiết về đối tượng nghiên cứu, một điều mà các kĩ thuật trước đây không làm được. Các ứng dụng về của CBCT được áp dụng rộng rãi trong cấy ghép implant mang lại hiệu quả cao. Việc sử dụng CBCT trong nghiên cứu xoang hàm trên trước cấy ghép implant ngày càng trở nên quan trọng, cho nha sĩ một cái nhìn tổng thể về bệnh nhân trước khi điều trị. Tuy nhiên, hiện nay, các nghiên cứu về xoang hàm trên bằng CBCT chưa nhiều. Do vậy, để hiểu sâu sắc thêm cấu trúc giải phẫu xoang hàm dựa trên phim CBCT, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá giải phẫu xoang hàm trên bằng phim CT cone beam trong cấy ghép implant” nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá cấu trúc mạch máu, thành bên xoang hàm trên ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant 2. Đánh giá cấu trúc giải phẫu vách ngăn xoang hàm trên ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu xoang hàm trên Xoang hàm là một hốc chiếm gần hết bề dày của mỏm tháp xương hàm trên. Hình tháp này mỏng đi ở các thành để tạo thành các vách xoang. Có thể coi xoang hàm giống như một hình tháp ba mặt một sàn và một đỉnh hướng về mỏm gò má của xương hàm trên [7]. Xoang hàm trên có thể tích chừng 15 ml [11]. Kích thước trung bình ở xoang người trưởng thành là 25-35 mm (chiều rộng), 36-45 mm (chiều cao) và 38-45 mm (chiều dài) [10]. Sàn xoang ở người trưởng thành còn răng ở dưới tầm 1cm so với nền mũi [19]. Vách ngăn xoang có thể chia xoang thành hai hoặc nhiều khoang mà có thể kết nối với nhau hoặc không [31]. Thành của xoang thường mỏng, ngoại trừ thành phía trước và đỉnh ổ răng ở những bệnh nhân còn răng [11]. Chức năng của xoang hàm trên vẫn chưa được hiểu rõ ràng. Một vài chức năng có thể là giúp cộng hưởng khi nói, một chút về khứu giác, làm ấm và làm ẩm không khí hoặc giảm bớt trọng lượng của xương [4,21]. 1.1.1. Các mặt của xoang hàm 1. Mặt trên hay còn gọi là mặt ổ mắt: mặt này tương ứng với sàn của ổ mắt. Chạy từ sau ra trước có rãnh và ống dưới ổ mắt. 2. Mặt trước : lõm vào. Lõm này tương ứng với hố nanh. Ở phần trên của mặt này gồ lên tạo bởi ống trên ổ mắt. Trong bề dày của mắt trước đã mỏng lại còn lõm thành rãnh do các răng nanh và các răng hàm nhỏ. 3. Mặt sau: Hay là mặt chân bướm hàm, mặt này liên quan với hố chân bướm hàm. Thành này dày hơn các thành khác, đi trong chiều dày của thành xương này có các dây thần kinh răng sau. 3 1.1.2. Đáy xoang hàm Đáy xoang tương ứng với thành ngoài của hốc mũi. Sàn xoang được chia thành hai phần. Phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi. Phần trên liên quan với khe giữa. 1. Phần dưới Phần dưới mỏng vừa phải được cấu tạo bởi mỏm hàm của xương cuốn dưới và mỏm hàm xương khẩu cái khớp lại với nhau. 2. Phần trên Có lỗ thông của xoang hàm, ở phía trước và phía sau của lỗ thông xoang hàm, vùng tương ứng với các khuyết xương nằm ở giữa chân bám của xương cuốn dưới, và mỏm móc chỉ có niêm mạc che phủ. Đôi khi ở vùng niêm mạc này có một lỗ thông của xoang hàm phụ gọi là lỗ Giraldis. Ở phía trước của phần trên này có ống lệ tị đi từ trên xuống. Ống này làm cho thành xoang hàm nổi gờ lên như một ống nước chôn nông, chạy từ trên xuống dưới và từ trước ra sau. 3. Các bờ của đáy Mặc dù đáy của xoang hàm tương ứng với đáy của một hình tháp ba mặt nhưng đường chu vi của đáy lại có bốn cạnh do sự mở rộng của mặt sau xoang hàm về phía sau và phía trước đến gần đáy xoang. Nói khác đi là bờ sau của đáy xoang hàm tương ứng với mặt sau thì gập khuỷu lại để tạo thành hai ờ phụ một ở dưới và một ở sau. Hai bờ này nối lại với nhau bởi một góc tròn. − Bờ trên của đáy xoang: chạy dọc theo bờ trên của xương hàm. Nó gồ lên bởi một hoặc hai chỗ lồi tròn tạo ra bởi những tế bào sàng hàm ở mặt trong của xương hàm trên. 4 − Bờ trước của đáy xoang: nằm ở phần đáy của một máng thẳng đứng và sâu đôi khi rất là hẹp nằm giữa đường gờ của ống lệ tị và mặt trước xoang hàm. − Bờ dưới: Là một rãnh lõm mà đáy của rãnh chạy xuống dưới thấp hơn là sàng mũi. Bờ này liên quan với các răng hàm nhỏ và hai răng hàm lớn. Thay hay gặp các chân của răng hàm lớn tạo thành những phần lồi vào trong lòng xoang. − Bờ sau: đối xứng với lồi củ xương hàm trên và với hố chân bướm hàm. Góc nối giữa bờ trên và bờ sau tương ứng với mỏm ổ mắt xương khẩu cái C. Đỉnh của xoang Đỉnh của xoang thường kéo dài ra ngoài đến tận củ gò má của xương hàm. D. Vách ngăn xoang Trong giải phẫu, vách ngăn xoang là một phần nhô lên của xương mà nằm trong xoang được mô tả lần đầu tiên bởi Arthur S. Underwood, một nhà giải phẫu tại trường King’s College ở London [31]. Sự hiện diện của vách ngăn xoang tại hoặc gần đáy xoang được các bác sĩ nha khoa quan tâm trong phẫu thuật nâng xoang vì nó liên quan nhiều đến các biến chứng trong phẫu thuật, như rách màng Schneiderian. Tỷ lệ của vách ngăn xoang Underwood liên quan với sàn xoang hàm trên được báo cáo gần 32% [30] Vị trí của vách ngăn xoang: Underwood chia vách ngăn xoang thành 3 vùng liên quan các vùng răng mọc: phía trước (tương ứng với các răng hàm nhỏ), ở giữa ( tương ứng với răng hàm lớn thứ nhất), và phía sau (tương ứng với răng hàm thứ hai). 5 Theo đó, tác giả xác nhận, các vách ngăn xoang luôn luôn mọc giữa các răng không bao giờ đối diện ở giữa răng [31] Hình ảnh CT Scanner cho thấy vách ngăn chia xoang thành nhiều phần Vách ngăn tiên phát và vách ngăn thứ phát: Các nghiên cứu gần đây phần vách ngăn xoang hàm trên thành 2 dạng: vách ngăn tiên phát và thứ phát. Vách ngăn tiên phát là những vách ngăn được mô tả bởi Underwood mà được cho là kết quả của sàn xoang hạ xuống dọc theo chân của các răng mọc; theo đó các vách ngăn xoang tiên phát thường được tìm thấy trong xoang tương ứng với khoảng trống của các răng. Ngược lại, vách ngăn thứ phát được cho là hiện tượng bất thường của xoang sau khi mất các răng sau [15]. Sinus pnematization là một hiện tượng chưa được hiểu rõ mà kết quả là tăng thể tích của xoang hàm, nói chung khi mất các răng sau, mất xương thường ở vị trí chân của các răng sau hàm trên. 6 Vách ngăn xoang ngắn ở xoang hàm trên trái Mẫu vật được lấy từ trẻ tám tuổi tám tháng. Mặt bên của trán và xoang hàm trên, vị trí của mỗi bên được loại bỏ bởi lát cắt đứng dọc. 7 E. Mạch máu của xoang Mạch máu cung cấp của xoang hàm trên đến từ động mạch dưới ổ mắt (infraorbital artery – IOA), động mạch khẩu cái lớn (greater palatine artery), và động mạch răng trên sau (posterior superior alveolar artery – PSAA) [11,23]. Theo Solar và cs [23], một vài mạch nối nhỏ của PSAA và IOA có thể được tìm thấy thường xuyên ở thành bên xoang, để nuôi dưỡng màng Schneiderian cũng như các mô xung quanh. Về mặt giải phẫu, một mạch nối nhỏ giữa PSAA và IOA luôn được tìm thấy ở thành bên xoang [23,29]. Khoảng cách trung bình giữa mạch nối trong xương tới đỉnh xương ổ răng là 19 mm [23]. Mạch máu trong xoang 1.2. Các yếu tố giải phẫu ảnh hưởng đến quá trình nâng xoang trong cấy ghép implant Phẫu thuật nâng xoang là quá trình nâng cao cho phép mở rộng trong lòng xoang, nhằm mục đích tăng kích thước theo chiều dọc trong xoang để sử dụng cho cấy ghép nha khoa. 8 Quy trình phẫu thuật đã được hình thành và giới thiệu bởi Tatum tại Birmingham, trong hội nghị implant Alabama năm 1976 [7,26]. Tác giả đã biến đổi các kỹ thuật trong những năm trước kia. Công bố đầu tiên về kỹ thuật phẫu thuật này tuy nhiên bởi Boyne, theo sau bởi Tatum [5,26]. Kĩ thuật nâng xoang cổ điển bao gồm việc chuẩn bị của một cửa sổ ở thành bên xoang hàm trên. Cánh cửa này được làm trật về bên trong và đi lên trên cùng với màng Schneiderian đến một vị trí ngang tạo thành đáy xoang mới. Các không gian bên dưới cửa sổ được nâng lên và niêm mạc xoang được làm đầy các vật liệu ghép. Phẫu thuật nâng xoang Implant có thể được cấy vào đồng thời, khi có chiều cao xương đầy đủ cho sự ổn định (chiều cao xương > 4 mm), hoặc có thể được cấy trong một phẫu thuật lần hai sau khi sự tái cấu trúc xương ghép đã diễn ra. Phẫu thuật hai giai đoạn được chỉ định khi không có sự ổn định chính được mong đợi (chiều cao xương < 4 mm) [3,6,13,18]. Nguyên tắc của phẫu thuật 9 nâng sàn xoang đơn giản, tuy nhiên, có một số khía cạnh giải phẫu và sự cân nhắc liên qua đến loại phẫu thuật cần chú ý. Sàn xoang Thông thường, hình dạng của cửa sổ lý tưởng nên theo hình dạng bên trong của xoang hàm trên và thường là đường cong. Điều này có nghĩa là việc lập kế hoạch trước phẫu thuật với việc phân tích trên phim là cần thiết cho mọi loại phẫu thuật. Tuy nhiên, theo khía cạnh lâm sàng của thành xoang bên sẽ cung cấp thông tin về mức độ của các xoang hàm trên. Trong hầu hết các bệnh nhân, các thành bên xoang là khá mỏng và trông có màu xanh xám hiển thị chu vi của các xoang. Hình dạng của cửa sổ do đó có thể được xác định bởi sự kết hợp giữa phim và quan sát trên lâm sàng. Thông thường điều này có nghĩa là làm tròn góc với nền bản lề rộng thông thường. Sửa soạn đường viền được thực hiện dựa trên X-quang và lâm sàng 10 [...]... hình ảnh đo trên phim CT cone beam Chúng tôi lựa chọn các hình ảnh đo để đánh giá thành bên xoang, lòng xoang, mạch máu xoang và vách ngăn xoang 2.3.2.2.1 Độ dày của thành bên xoang phía má: Vị trí tham chiếu lựa chọn hình ảnh cắt ngang là răng hàm lớn thứ nhất hàm trên Độ dày của thành bên xoang phía má ở khu vực 3mm từ đáy xoang, 13mm từ đáy xoang, và 15mm từ đỉnh xương ổ răng được đo trên hình ảnh... cầm máu với gạc trên áp lực nhẹ Phẫu thuật dao điện có thể gây hoại tử màng và do đó đe dọa sự che phủ của miếng ghép 16 1.3 Kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón CT cone beam (Cone beam computed tomography – CBCT) là một kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh ngày càng quan trọng trong kế hoạch điều trị và chẩn đoán cấy ghép implant Có lẽ vì lợi ích của công nghệ này, máy chụp CT cone beam ngày càng được... các thể tích, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy hình ảnh CT cone beam có kết quả giảm hình ảnh nhiễm, đặc biệt trong tái tạo thì hai cho quan sát răng và hàm [8] 1.3.4 Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức) Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức) Máy chụp CT cone beam Sirona GALILEOS 22 Máy Sirona GALILEOS được sử... bỏ Cửa sổ xoang hình chữ W Xoang hẹp Xoang hẹp, mặc dù hiếm gặp, nhưng cũng có thể được nhận ra trên phim CT scaner Do vậy, cần chụp phim CT scanner trước nâng xoang cho 15 mọi trường hợp Xoang hẹp sẽ gây khó khăn cho việc chuẩn bị cửa sổ Một cách để giải quyết vấn đề xoang hẹp là làm mở một phần bên xoang thay vì sửa soạn cửa sổ Trong trường hợp này, xương hỗ trợ khỏe mạnh và đáy mới của xoang sẽ không... 3.2 Độ dày thành bên xoang % n % 32 Giá trị Xoang phải Xoang trái Chiều dày thành 3mm từ thành xoang Chiều dày thành 13mm từ thành xoang Chiều dày thành 15mm từ đỉnh xưởng ổ Bảng 3.3 Độ rộng lòng xoang Giá trị Xoang phải Xoang trái Chiều dày thành 3mm từ thành xoang Chiều dày thành 13mm từ thành xoang Chiều dày thành 15mm từ đỉnh xưởng ổ Bảng 3.4 Góc A Giá trị Góc A Xoang phải Xoang trái 33 Bảng 3.5... n Nữ % n % n % 35 Xoang trái Cộng Bảng 3.9 Vị trí vách ngăn xoang Vị trí vách ngăn Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 xoang Xoang phải Xoang trái Bảng 3.10 Chiều cao của vách ngăn xoang Chiều cao ngăn xoang Nam Nữ vách Xoang phải Xoang trái Tổng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Anh 1 Baba R, Konno Y, Ueda K, Ikeda S (2002) Comparison of flat-panel detector and image-intensifier detector for cone- beam CT Comput Med Imaging... với ấn nhẹ bằng lực ngón tay Không những phẫu thuật viên có thể cảm nhận sự đề kháng và gãy của cửa sổ, mà còn ngăn các dụng cụ sắc nhọn làm thủng niêm mạc xoang Màng Schneiderian Theo giải phẫu, màng Scheneiderian là màng lót mặt trong xoang hàm trên Cấu trúc giải phẫu bình thường của xoang sẽ cho phép cửa sổ chuyển lên vị trí nằm ngang, chỉ khi nếu màng Schneiderian thích hợp để nâng Giải phóng màng... phía sau (tương ứng với răng hàm thứ hai) Chiều cao của vách ngăn xoang sẽ được đo trong từng trường hợp Vách ngăn xoang thứ phát (nếu có) sẽ được ghi nhận 2.3.3 Cách tiến hành 2.3.3.1 Máy chụp CT cone beam Máy chụp CT cone beam được thực hiện trên máy Sironia GALILEOS (Sirona Dental Systems, Đức) 28 Hình ảnh cắt trục, cắt ngang và cắt đứng được chụp ở chế độ 85kV, 7mA trong 14 giây Các hình ảnh được... đáng kể hơn so với máy CT với chùm tia hình quạt có một đầu dò duy nhất 1.3.2 Kĩ thuật CT Cone- Beam Máy quét CT cone beam được dựa trên cắt lớp thể tích, bằng cách sử dụng mảng 2D kỹ thuật số mở rộng cung cấp một đầu đo vùng Điều này kết hợp với chùm tia X 3D (Hình 1b) Kỹ thuật CT cone beam liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồn tia và đầu đo di chuyển xung quanh đầu của bệnh 18 nhân, ở tư thế bệnh... 2.3.2.2.2 Chiều rộng của lòng xoang: Vị trí tham chiếu lựa chọn hình ảnh cắt ngang là răng hàm lớn thứ nhất hàm trên Chiều rộng của lòng xoang ở vị trí 3mm từ đáy xoang, 13 mm từ đáy xoang, và 15mm từ đỉnh xương ổ răng được đo trên hình ảnh cắt ngang Khoảng cách này là một đường bắt đầu từ điểm tham chiếu vuông góc với trục của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên (hoặc trục tưởng tượng trong trường hợp mất răng) . xoang hàm trên bằng CBCT chưa nhiều. Do vậy, để hiểu sâu sắc thêm cấu trúc giải phẫu xoang hàm dựa trên phim CBCT, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài Đánh giá giải phẫu xoang hàm trên bằng. bằng phim CT cone beam trong cấy ghép implant nhằm mục tiêu sau: 1. Đánh giá cấu trúc mạch máu, thành bên xoang hàm trên ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant 2. Đánh giá cấu trúc giải. Đánh giá cấu trúc giải phẫu vách ngăn xoang hàm trên ở những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu xoang hàm trên Xoang hàm là một hốc chiếm gần