Phẫu thuật NS lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên

LẤY BỆNH PHẨM QUA LỖ TỰ NHIÊN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ, Phan Hải Thanh, Nguyễn Thanh Xuân, Trần Nghiêm Trung, Văn Tiến Nhân, Phạm Trung Vỹ, Phạm Xuân Đông TÓM TẮT : Mục đích: Đánh giá tính khả thi an toàn phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên điều trị ung thư đại trực tràng Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 10 bệnh nhân mổ nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên thời gian từ 9/2012 đến 9/2013, gồm nữ nam Tuổi trung bình 58,3± 12,9 Trọng lượng trung bình 51,5± 3,9 kg Khoảng cách trung bình từ rìa h ậu môn đến bờ khối u 11,8± 4,0 cm Ba trường hợp giai đo ạn II 07 tr ường h ợp giai đoạn III Kết quả: 50% bệnh nhân cắt trước 50% cắt trước th ấp Kích thước khối u trung bình 3,9 ± 1,6 cm Ba trường h ợp l bệnh ph ẩm qua ngã hậu môn 07 trường hợp qua ngã âm đ ạo Một trường hợp chuyển sang lấy bệnh phẩm theo cách truy ền thống Không có tử vong, tai biến, biến chứng sau mổ Thời gian mổ trung bình 148±28 phút Đau sau mổ ngày thứ trung bình 3,8 ± 1,6 điểm Th ời gian n ằm vi ện trung bình 7,4 ± 0,8 ngày Không có trường h ợp b ị dò mi ệng n ối, nhi ễm trùng v ết mổ ap-xe ổ phúc mạc Bờ bờ khối u đoạn đ ại tràng cắt bỏ 3,4 8,1 cm.Theo dõi v ới th ời gian trung bình 6,4 ±3,2 tháng dấu hiệu tái phát chỗ mở âm đạo Kết luận: Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên khả thi an toàn với ưu điểm đau sau mổ, nhiễm trùng v ết m ổ thấp Nên chọn bệnh nhân có khối u đường kính cm đ ể lấy qua ngả hậu môn cm để lấy qua đường âm đạo NATURAL ORIFICE SPECIMEN EXTRATION IN LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY ( HYBRIDE NOTES) ABSTRACT : Aim: To evaluate the feasibility and safety of natural orifice specimen extraction in laparoscopic colorectal surgery Material and Method: Retrospective study in 10 patients from 09/2012 to 09/2013, including female and 02 male patients Average age was 58.3± 12.9 Average body weigh was 51.5± 3.9 kg Average distance from anal verge to tumor was 11.8± 4.0 cm Stage II presented in cases and stage III in cases Results: 50% patients were operated by AR and 50% LAR Average diameter of tumor was 3.9 ± 1.6 cm Specimens were retrieved by transanal approach in patients and by transvaginal in patients 01 cas was converted to standard specimen retrieval There is no mortality as well as intraoperating and post operating complication Average operating time was 148±28 minutes Post-operating pain on 2nd day was 3.8 ± 1.6 points Average hospital stay was 7.4 ± 0.8 days There was no anastomotic fistula, incision infection and intraabdominal abcess Distal and proximal margin of the tumor was respectively 3.4 and 8.1 cm Following with the average time 6.4 ±3.2 months, there was no vaginal metastasis Conclusion: NOSE in laparoscopic colorectal surgery is feasible and safe with some advantages such as: less pain postoperatively, less incisional infection NOSE is recommended in patients with the tumor under cm in transvaginal retrieving approach and under cm in transanal retrieving approach I Đặt vấn đề Ưu điểm phẫu thuật xâm nhập tối thiểu bệnh lý đại trực tràng chứng minh nhiều nghiên cứu lâm sàng [1,4,6] Trong xu hướng phát triển không ngừng hướng đến phẫu thuật ngày xâm nhập, phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (PTNSQLTN) m ột lĩnh vực xem đạt gần đến giới hạn phẫu thuật n ội soi xâm nhập Trọng tâm chủ yếu phẫu thuật xâm nhập giảm thiểu tối đa tổn thương thành bụng tìm đường vào khoang phúc m ạc l bệnh phẩm Mục đích cuối làm giảm biến chứng vết mổ đau, nhiễm trùng thoát vị [12,13] PTNSQLTN nghĩa chứng minh khả thi thí nghiệm, nhiên vài khó khăn mặt kỹ thuật, nh ững kinh nghiệm lâm sàng giới hạn kỹ thuật “Hybid NOTES” cần đến nhiều trợ giúp phẫu thuật nội soi Một loại PTNSQLTN “Hybrid” nhiều người quan tâm đ ến lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên (Natural orific specimen extraction NOSE) Phẫu thuật xem cầu nối với PTNSQLTN Khái niệm NOSE Franklin cs [3] mô tả c đ ại tràng hoàn toàn nội soi với lấy bệnh phẩm qua ngã hậu môn vào năm 1993 Những nghiên cứu gần PTNSQLTN làm dậy lên tái nghiên c ứu phẫu thuật NOSE [8] Một thuận lợi NOSE tránh đ ược m ột đ ường mở bụng nhỏ để lấy bệnh phẩm Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bênh phẩm qua lỗ tự nhiên hay PTNSQLTN “Hybrid” chưa sử dụng rộng rãi Việt nam, nghiên cứu vấn đề nhu cầu cấp thiết Chúng tiến hành nghiên cứu vấn đề nhằm mục tiêu: đánh giá tính khả thi, độ an toàn tiêu chuẩn ch ọn bệnh c ph ẫu thu ật n ội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên cắt đại trực tràng II Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: Từ tháng 9/ 2012 đến tháng 9/ 2013, 10 bệnh nhân bị ung th đ ại tràng xích ma trực tràng điều trị ph ẫu thuật n ội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên Phương pháp phẫu thuật tiến hành sau : Bệnh nhân thực phẫu tích giải phóng đại tràng theo kỹ thuật mổ nội soi thông thường với trocar (10, 10, 5, mm) - Nếu lấy qua đường hậu môn, sử dụng silk 2.0 khâu cột đại tràng phía khối u khoảng 2-3 cm Súc rửa phần xa đại tràng dung dịch betadin loãng Đại tràng sau cắt rời dao siêu âm phia chỗ cột Dùng pince hình tim đưa từ hậu môn xuyên qua chỗ đại tràng cắt rời kẹp đoạn đại tràng phía trên, kéo hậu môn Sau cắt đoạn đại tràng cách bờ khối u cm, anvil máy khâu nối vòng đặt vào đoạn đại tràng cắt đưa trả lại vào ổ bụng Mỏm trực tràng sau đóng kín với máy cắt thẳng nội soi Tiến hành đưa đầu máy khâu nối vòng qua hậu môn lên qua mỏm trực tràng, Anvil ráp vào thực khâu nối máy - Nếu lấy qua đường âm đạo: đại tràng cắt máy cắt thẳng nội soi vị trí cách bờ khối u 2-3 cm Sát trùng âm đạo betadin 10% Mở túi sau âm đạo với trợ giúp người phụ cách dùng pince hình tim kẹp c ầu đưa vào âm đạo làm căng túi sau Đoạn đại tràng gần kéo qua ngả âm đạo cắt khối u khoảng cm Đặt anvil vào đưa trả lại ổ phúc mạc Vi ệc khâu nối tiến hành với dụng cụ khâu nối vòng Chỗ mở túi sau khâu lại qua ngả âm đạo Phương pháp nghiên cứu: Đây phương pháp nghiên cứu hồi cứu Các thông số ghi nh ận bao gồm: tuổi, giới, trọng lượng bệnh nhân, vị trí, kích th ước, m ức đ ộ xâm l ấn khối u, phương pháp mổ, lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn hay âm đạo, tai biến phẫu thuật, th ời gian phẫu thuật, biến ch ứng sau mổ, thời gian nằm viện (tính từ lúc mổ đến viện), biến ch ứng s ớm sau phẫu thuật, chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ khối u III Kết quả: - Mười bệnh nhân nam nữ nghiên cứu h ồi cứu Tuổi trung bình 58,3 ± 12,9 tuổi, nhỏ 37 lớn 76 Tr ọng l ượng trung bình 51,5± 3,9 kg, nhẹ 47 nặng 60 kg Khoảng cách từ rìa hậu môn đến bờ khối u trung bình 11,8 ± 4,0 cm Xa 18 cm thấp cm Giai đoạn khối u lâm sàng: 03 giai đoạn II 07 giai đo ạn III - Kết mổ: 05 bệnh nhân cắt tr ước 05 bệnh nhân đ ược cắt trước thấp Ba bệnh nhân lấy bệnh phẩm qua ngả h ậu môn ( 01 nữ) 07 bệnh nhân lấy qua ngã âm đạo Thời gian ph ẫu thuật trung bình 148 ± 28 phút Chuyển sang lấy bệnh phẩm theo cách truyền thống để lấy bệnh phẩm 01 (do khối u lớn kéo qua đường âm đạo) Bảng 1: Kết sau mổ: Kết Đau sau mổ ngày thứ (VDS) Trung tiện ( ngày) Cho ăn (ngày) Nằm viện (ngày) Trung bình 3,8 (± 1,6) (± 0,6) 3,4 (± 0,5) 7,4 (± 0,8) - Không có tử vong, dò miệng nối 0%, nhiễm trùng vết mổ 0%, áp-xe ổ phúc mạc 0% Bảng 2: Kết giải phẫu bệnh: Kết Kích thước khối u (cm) Bờ khối u (cm) Bờ khối u (cm) Giai đoạn II (n,%) Giai đoạn III (n,%) Trung bình 3,9 (± 1,6) 3,4 (± 1,1) 8,1 (± 1,5) (3%) (7%) - Kết theo dõi: thời gian theo dõi trung bình 6,4 ± 3,2 tháng T ất bệnh nhân ổn định Không có dấu hiệu di âm đạo, rối loạn thắt hậu môn IV Bàn luận: Về mặt khả thi, nghiên cứu 10 bệnh nhân nam nữ, thực lấy bệnh phẩm qua ngả t ự nhiên đ ược trường hợp chiếm tỷ lệ 90% Đối với bệnh nhân nữ, sáu tr ường h ợp lấy qua ngã âm đạo 01 trường hợp qua ngã h ậu môn (14% n ữ) Trong nghiên cứu đường kính ngang trung bình kh ối u 3,9 cm, lớn cm nhỏ cm Kích th ước kh ối u trung bình nghiên cứu Won Ho Choi 3,6 cm [14], Quan Wang 2,8 cm [10], Dostalik cm [2] Một trường hợp không lấy đ ược qua ngã âm đ ạo khối u lớn với đường kính ngang cm mạc treo dày Nghiên c ứu c Quan Wang chọn bệnh nhân có khối u d ưới cm [10] Do thấy đường kính ngang kh ối u nên d ưới cm đ ể việc lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên dễ dàng h ơn Đ ể có th ể l qua đường tự nhiên, cần lưu ý đến số khối c b ệnh nhân Một trường hợp khối u không lớn bệnh nhân có m ạc treo r ất dày, phải cắt mạc treo khỏi khối u để lấy qua hậu môn Nghiên cứu không đánh giá số khối bệnh nhân mà ghi nhận trọng lượng, bệnh nhân mà phải cắt r ời m ạc treo có tr ọng lượng lớn nghiên cứu 60 kg Tác gi ả Quan Wang nghiên cứu chọn bệnh nhân có ch ỉ số kh ối d ưới 30 kg/m2 [10] Nghiên cứu Won Ho Choi có số khối trung bình 24,3 kg/ m2 [14], Dostalik 26,76 kg/m [2], Palanivelu 25,3 kg/m [8] Quan Wang 23,6 kg/m 2[10] Qua nghiên cứu nghiên cứu khác thấy nên ch ọn nh ững bệnh nhân có số khối bình thường nghĩa từ 18,5 đến 24,9 kg/m để thực kỹ thuật Đối với phụ nữ chủ trương lấy bệnh phẩm qua ngã âm đạo, lấy bệnh phẩm qua ngã âm đạo có nhiều thuận lợi nh ư: có th ể lấy bệnh phẩm qua ngã âm đạo tr ường h ợp cắt tr ước th ấp, khối u lớn Đồng quan điểm tác giả Peng Soon Koh cho r ằng l qua ngã âm đạo có nhiều thuận lợi vừa nêu, tránh nguy nhiễm bẩn phân, tổn thương vòng kích th ước khối u bị giới hạn [9] Tuy vậy, phụ nữ trẻ, đặc biệt giai đoạn sinh hoạt tình dục khối u không lớn chủ tr ương l qua ngã hậu môn Quan Wang chọn nh ững bệnh nhân già mãn kinh để lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn [10] Để lấy bệnh phẩm qua ngã hậu môn khả thi th rằng, vị trí khối u phải đại tràng xich-ma tr ực tràng cao Nếu kh ối u thấp khó đóng mỏm trực tràng sau cắt r ời tr ực tràng Đường kính ngang khối u lấy qua ngã hậu môn nên d ưới 4cm Về mặt an toàn: nghiên cứu cho thấy trường hợp tử vong biến chứng sau mổ Nghiên c ứu số lượng bệnh nhân lớn (303 bệnh nhân) Franklin cộng cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ 3,6% đối v ới lấy qua ngã h ậu môn biến chứng sau mổ nhóm lấy qua ngả âm đ ạo [3] Dostalik không ghi nhận biến chứng sau mổ bệnh nhân nghiên cứu [2] Won Ho Choi không ghi nh ận bi ến ch ứng nặng nhóm lấy bệnh phẩm qua ngả t ự nhiên, có trường hợp dò miệng nối trường h ợp nhiễm trùng v ết m ổ nhóm mổ theo kỹ thuật thường quy [14] Liên quan đến việc lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên nhiễm khuẩn ổ phúc mạc đoạn đại tràng lành đưa trở lại ổ phúc m ạc sau tiếp xúc với lòng trực tràng âm đạo Nghiên cứu cho thấy biến chứng nhiễm khuẩn ổ phúc mạc Nghiên c ứu Won Ho Choi có trường hợp (1,9%) bị áp xe ổ phúc m ạc [14] Các nghiên cứu khác biến chứng [3, 5,7,10,14 ] Di chỗ lấy bệnh phẩm theo Schaeff cs từ 0.9 đến 3.4 % Tuy nhiên theo Peng Soon Koh bảo vệ tốt chỗ lấy bệnh ph ẩm v ấn đ ề không đáng sợ [9] Nghiên cứu Won Ho Choi v ới th ời gian theo dõi trung bình 30 tháng không ghi nhận trường h ợp di âm đ ạo [14] Theo dõi sau mổ Quan Wang với th ời gian trung bình 20,6 tháng không ghi nhận trường hợp di âm đạo ho ặc h ậu môn[10] Nghiên cứu không ghi nhận tr ường h ợp tái phát âm đạo hậu môn với thời gian theo dõi trung bình 6,4 tháng Chiều dài đoạn ruột đầu xa đầu gần nghiên cứu 3,4 cm 8,1 cm Won Ho Choi ghi nhận chiều dài đ ầu xa đ ầu gần 4,2 13,7 cm nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ t ự nhiên 4,6 11,1 nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn (p= 0,4 0,1) [14] Nh v ậy m ổ lấy bệnh phẩm qua đường tự nhiên đáp ứng yêu cầu an toàn ung thư học Thời gian mổ 148 phút, Quan Wang 185 phút [10], Dostalik 205 phút [2], th ời gian m ổ Saad t 95-180 phút [11] Nghiên cứu Won Ho Choi nhóm lấy bệnh ph ẩm qua l ỗ tự nhiên có thời gian mổ 148 phút so với 130 phút mổ nội soi tiêu chu ẩn (p=0,024)[14] Như vậy, thời gian mổ phẫu thuật n ội soi kết h ợp l bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên gần tương đương với phẫu thuật n ội soi truyền thống Thời gian nằm viện nghiên cứu 7,4 ngày Ghi nhận tác giả khác Frankin 6,9 ngày [3], Quan Wang 7,5 ngày[10], Dostalik ngày[2] Như thời gian ph ẫu thuật tương tự với tác giả kể Nghiên cứu so sánh đ ối ch ứng c Won Ho Choi cho thấy thời gian mổ giống nhóm m ổ nội soi lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên mổ nội soi tiêu chuẩn [14] Thuận lợi lấy bệnh phâm qua ngả tự nhiên, vấn đề th ẩm mỹ, đau sau mổ nhiễm trùng vết mổ ghi nh ận Nghiên c ứu trường hợp bị nhiễm khu ẩn v ết m ổ, đau sau mổ ngày thứ hai 3,8 điểm Won Ho Choi ghi nhận khác bi ệt l ớn nhiễm trùng vết mổ với trường hợp nhóm lấy bệnh phẩm qua l ỗ t ự nhiên nhóm mổ nội soi tiêu chuẩn Đau sau m ổ 3,7 ểm nhóm lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên, 5,6 điểm nhóm mổ n ội soi tiêu chuẩn (p= 0,07), nhiên sử dụng thuốc giảm đau sau mổ h ơn có ý nghĩa với p=0,05 [14] Quan Wan [10] Nguy ễn Minh H ải [5]cũng ghi nhận bệnh nhân đau sau mổ V Kết luận: Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bệnh phẩm qua ngã tự nhiên kh ả thi an toàn với ưu điểm đau sau mổ, nhiễm trùng v ết m ổ th ấp Nên chọn bệnh nhân có khối u đường kính cm đ ể l qua ng ả h ậu môn cm để lấy qua đường âm đạo VI Tài liệu tham khảo: Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group A comparison of laparoscopically assited and open colectimy for colon cancer N Eng J Med 2004; 350 (20): 2050-59 Dostalik J, Gunkova P et al NOSE (natural orifice specimen extraction) in laparoscopic colorectal surgery Rozhl Chir 2012 Mar; 91 (3): 141-5 Franklin ME, Liang S, Rusek K Natural orifice specimen extraction in laparoscopic colorectal surgery: transanal and transvaginal approaches Tech Coloproctol DOI 10.1007/s10151-012-0938-y Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic assited surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASSIC trial): multicentre, randomised controlled trial Lancet 2005; 365 (9472): 1718-26 Hải nguyễn Minh, Vũ Hồ cao Phẫu thuật nội soi cắt đ ại tr ực tràng l bênh phẩm qua ngã tự nhiên Tạp chí Y h ọc TP Hồ Chí Minh, 2010, t ập 14, số Lacy AM, Garcia-valdecasas JC et al Laparoscopy assited colectomy versus open colectomy for treatment of no metaststic colon cancer: a randomised trial Lancet 2002: 395 (9325): 2224-9 Ooi BS, Quah HM et al Laparoscopic high anterior resection with natural orifice specimen extraction (NOSE) for early rectal cancer Tech Coloproctol (2009)13: 61-64 Palanivelu C, Rangarajal M et al An innovative technique for colorectal specimen retrieval: a new era of “natural orifice specimen extraction” DOI 10.1007/s 10350-008-9316-2 Vol 51: 1102-1124 (2008) Quan Wang, Chao Wang, et al Laparoscopic total mesorectal excision with natural orifice specimen extraction World journal of gastroenterology 02/2013; 19(5): 750-4 10 Saad, Stephan et al Natural orifice specimen extraction for avoiding laparotomy in laparoscopic left colon resection: a new approach using the McCartney Tube and the tilt top anvil technique Journal of laparoendoscopic and advanced surgical techniques; oct 2010, vol 20 issue 8, p 689 11 Schmedt CG, Leibl BJ, Bittner R Access-related complications in laparoscopic surgery Tips and tricks to avoid trocar complications Chirurg 2002; 73 (8): 863-76 12 Singh R, Omiccioli A, Hegge S, McKinley C Does the extraction site location in laparoscopic colorectal surgery have an impact on incisional hernia rate? Surg endo 2008; (12): 2596-600 13 Won Ho Choi, Gyu seog Choi et al Natural orifice specimen extraction versus conventional laparoscopically assited anterior resection: A casematched study in 104 patients www.sages.org/annual-meetings  ... lên tái nghiên c ứu phẫu thuật NOSE [8] Một thuận lợi NOSE tránh đ ược m ột đ ường mở bụng nhỏ để lấy bệnh phẩm Phẫu thuật nội soi kết hợp lấy bênh phẩm qua lỗ tự nhiên hay PTNSQLTN “Hybrid” chưa... kỹ thuật “Hybid NOTES” cần đến nhiều trợ giúp phẫu thuật nội soi Một loại PTNSQLTN “Hybrid” nhiều người quan tâm đ ến lấy bệnh phẩm qua lỗ tự nhiên (Natural orific specimen extraction NOSE) Phẫu. .. ngừng hướng đến phẫu thuật ngày xâm nhập, phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên (PTNSQLTN) m ột lĩnh vực xem đạt gần đến giới hạn phẫu thuật n ội soi xâm nhập Trọng tâm chủ yếu phẫu thuật xâm nhập