24 phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá tính khả thi và kết quả của phẫu thuật nội soi cắt đại tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên. Nghiên cứu tiền cứu trên 10 bệnh nhân trong thời gian từ 10/2009 đến 1/2010. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

24 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG LẤY BỆNH PHẨM QUA NGẢ TỰ NHIÊN Nguyễn Minh Hải*, Hồ Cao Vũ* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá tính khả thi kết phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 10 bệnh nhân thời gian từ 10/2009 đến 1/2010 Trong có nam, nữ Một trường hợp cắt ñại tràng phải lấy bệnh phẩm qua ngả âm ñạo trường hợp cắt ñọan sigma trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn Kết quả: Tất trường hợp ñều ñược thực thành công qua nội soi ổ bụng Khơng có tai biến, biến chứng sau mổ Các bệnh nhân cảm thấy đau sau mổ, trung tiện sớm xuất viện sớm Một trường hợp có biểu bán tắc ruột sau mổ tuần, mổ lại Kết luận: Kinh nghiệm an ñầu chúng tơi cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đại tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên khả thi Phẫu thuật phát huy ñược khả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thơng thường Mặt khác, tránh đường mổ bụng để lấy bệnh phẩm Phẫu thuật giúp giảm sang chấn cho bệnh nhân, đau sau mổ, phục hồi sớm Cần có thời gian theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để đánh giá xác kết phẫu thuật này, ñặc biệt khía cạnh ung thư học Từ khóa: cắt đại tràng nội soi, lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên ABSTRACT HYBRID N.O.T.E.S LAPAROSCOPIC COLECTOMY Nguyen Minh Hai, Ho Cao Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 147 - 150 Aim: To evaluate the feasibility and outcomes of laparoscopic colectomy with specimen retrieval through natural orifices Method: Prospective study in 10 patients from 10/2009 to 1/2010 There were male and female patients One case with right colectomy and specimen retrieval through vagina The other were sigmoidectomy or anterior resection with specimen retrieval though anus Results: All cases were successfully performed by laparoscopy There was no complications during and after operation Patients felt less pain, had early bowel movement and early discharge from hospital There was patient with symtoms of bowel obstruction in postop was treated medically Conclusion: Our initial experiences showed that laparoscopic colectomy with specimen retrieval through natural orifices is feasible It has full advantages of laparoscopic colectomy otherwise, it prevents an abdominal incision for specimen retrieval Patient has less pain and short hospitalization There will be a need for a larger scale study with longer follow-up time to further evaluate the outcome of this method Keywords: laparoscopic colectomy, specimen retrieval via natural orifice ñể mặt ung thư ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi thơng thường đòi Phẫu thuật cắt ñại tràng nội soi cho bệnh lý ung hỏi ñường rạch da khoảng 4-6 cm (ở ñường giữa, thư hay lành tính đại tràng ngày phát ñường cạnh bên, ñường xương mu …) ñể triển toàn giới kể từ ca mổ cắt ñại tràng nội lấy bệnh phẩm hỗ trợ thực miệng soi ñầu tiên vào năm 1992 Phẫu thuật cắt ñại tràng nối ñại tràng máy tay Tuy nhiên nội soi ñã ñược nhiều nghiên cứu, kể nghiên đường mổ bụng góp phần làm tăng cứu tiền cứu so sánh ngẫu nhiên, chứng minh số ñau sau mổ, biến chứng liên quan đến lợi ích mà phẫu thuật nội soi mang lại thời ñường mổ nhiễm trùng, chảy máu, thoát vị thành gian nằm viện ngắn, phục hồi nhanh, vết mổ nhỏ bụng vết mổ … mặt khác mặt thẩm mỹ bị thẩm mỹ … mặt khác, ñảm bảo độ an tồn triệt * Khoa ngọai tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS Hồ Cao Vũ 147 ảnh hưởng Một số tác giả chủ trương phẫu thuật qua ngả tự nhiên (trực tràng, âm ñạo, dày …) ñể thực số phẫu thuật cắt túi mật, cắt ruột thừa… (Phẫu thuật NOTES: natural orifice transluminal endoscopic surgery)(1,7) Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi số dụng cụ trang thiết bị ñặc biệt camera ống mềm, dụng cụ dài… thao tác tương đối khó khăn phức tạp Một khuynh hướng khác có từ năm chủ trương phẫu thuật nội soi qua ñường vào ổ bụng (Single port Laparoscopic surgery) Phẫu thuật tạo ñường rạch khoảng cm, thơng thường đường rốn, có dùng dụng cụ hỗ trợ tránh khí đưa trocar nội soi vào (ví dụ SILS® port, Silicone membrance…) ñưa trocar trực tiếp qua cân thành bụng Qua ñường mổ này, phẫu thuật viên thực phẫu tích dùng để đưa bệnh phẩm làm miệng nối thể Tuy nhiên thao tác phẫu thuật khó khăn, dụng cụ thường bị chạm làm hạn chế khả phẫu tích Chính khó triển khai làm phẫu thuật lớn phức tạp Một số tác giả(2,3,4,5,6) ñã thực phẫu thuật cắt ñại tràng qua nội soi ổ bụng với bệnh phẩm ñược lấy qua ngả tự nhiên (Phẫu thuật tạm gọi Hybrid NOTES) Ngả tự mơn âm ñạo (phụ nữ) Cũng qua ngả tự nhiên này, phẫu thuật viên dùng dụng cụ hỗ trợ thao tác phẫu tích hỗ thực miệng nối ổ bụng Phương pháp giúp phẫu thuật viên phát huy hết khả phẫu tích nội soi ổ bụng thông thường, mặt khác tránh ñược ñường mở bụng Qua ñó tránh ñược tai biến, biến chứng liên quan ñến ñường mở bụng, bệnh nhân đau mặt khác, mang lại tính thẩm mỹ cao cho bệnh nhân Hiện nay, Việt Nam, chưa có trung tâm thực phẫu thuật Trên giới có báo cáo lẻ tẻ vài tác giả thực từ ñầu năm 2009 đến Do chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu sau ñây - Bước đầu đánh giá tính khả thi, độ an tồn phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng với bệnh phẩm ñược lấy qua ngả tự nhiên cho bệnh lý lành tính ung thư đại tràng - So sánh kết tai biến, biến chứng kết mặt ung thư học với nhóm phẫu thuật cắt ñại tràng ung thư ñại tràng theo phương pháp nội soi ổ bụng thông thường ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân ung thư ñại tràng trái ñại tràng sigma-trực tràng, giai ñoạn từ T3 trở xuống, kích thước u ≤ cm đường kính ngang Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mơ tả Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân có bệnh lành tính đại tràng (polyp, u lao…), có định cắt ñại tràng nội soi - Bệnh nhân ung thư ñại tràng trực tràng 1/3 giai ñoạn T3 trở xuống, kích thước đường kính ngang u ≤ 4cm - Bệnh nhân ñồng ý thực phẫu thuật lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân khơng đồng ý thực phẫu thuật lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên - Chít hẹp hậu mơn - Béo phì Phưong pháp phẫu thuật Đối với ñại tràng trái trực tràng cao Bệnh nhân thực phẫu tích giải phóng đại tràng theo kỹ thuật mổ nội soi thông thường Mốc cắt ñược khâu ñánh dấu ñược khâu kín mũi vòng silk 2.0 Phẫu thuật viên tiến hành nong hậu môn bơm rửa ñoạn trực tràng với nước Betadine Cắt rời trực tràng mũi khâu vòng khoảng cm cắt rời đại tràng mũi khâu vòng khoảng cm Tiếp tục nong trực tràng với dụng cụ nong Bougie d’Hégar Bệnh phẩm ñại tràng sau ñược cho vào túi nylon bảo vệ, ñược kéo ngồi qua ngả hậu mơn Tiến hành đưa đầu máy khâu nối vòng (CDH 33 …) qua hậu mơn lên qua mỏm trực tràng Đầu máy nối vòng (anvil) mở ñưa lên ñầu ñại tràng Thực mũi khâu vòng với Prolene 2.0 cố ñịnh anvil ñầu ñại tràng Mỏm trực tràng sau đóng kín với máy cắt thẳng nội soi (EndoGIA, Echelon …) Đầu nhọn máy nối vòng ñược ñưa lên qua mỏm trực tràng tiến hành ráp nối với đầu anvil phía Bấm máy ñể hoàn tất miệng nối Đối với ñại tràng phải Thì phẫu tích nội soi giải phóng tồn đại tràng phải tiến hành giống phẫu thuật nội soi thơng thường Cắt đại tràng phải thực miệng nối hồi ñại tràng ngang với máy cắt thẳng nội soi (EndoGIA, Echelon…) Bệnh phẩm ñại tràng phải ñược cho vào túi nylon bảo vệ đuợc đưa ngồi qua ñường rạch túi sau (ở phụ nữ) ñường mở trực tràng (ñối 148 với nam) Chỗ mở âm đạo trực tràng sau Hai đầu ñại tràng ñược cắt rời, ñầu anvil máy nối ñưa từ hậu môn lên, ñặt vào ñầu ruột gần Đọan đại tràng lấy qua ngả hậu mơn khâu kín qua nội soi với viryl 3.0 Đầu trực tràng ñược cắt thêm khỏang 1, cm máy cắt thẳng, sau hai đầu ruột nối tận tận với máy nối vòng Vị trí lỗ trocar ổ bụng sau phẫu thuật (khơng có ñường mở bụng) 149 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 10/2009 đến 1/2010, chúng tơi thực thành cơng 10 trường hợp cắt ñại tràng nội soi với bệnh phẩm ñược lấy qua ngả tự nhiên (trực tràng âm ñạo) Tỉ lệ nữ/nam 4:1 (8 nữ nam) Trong có trường hợp cắt đại tràng phải trường hợp cắt ñọan ñại tràng sigma trực tràng Hai trường hợp bệnh lý ña polyp ñại tràng trường hợp ung thư ñại tràng Trong trường hợp ung thư ñại tràng, trường hợp ñánh giá giai ñọan u T3, trường hợp đánh giá T2 Khơng có trường hợp phải chuyển sang mổ mở Khơng có tử vong phẫu thuật Bảng 1: Kết phẫu thuật Biến số Giới tính Nam Nữ Tuổi trung bình Kích thước ngang u Giải phẫu Carcinơm tuyến đại tràng bệnh Đa polyp đại tràng Độ dài cắt u Độ dài cắt u Miệng nối cách rìa hậu mơn (cho ung thư ñại tràng sigma trực tràng) Số lỗ trocars Thời gian mổ Thời gian nằm viện sau mổ Chỉ số ñau sau mổ (VAS) Chức vòng hậu mơn sau mổ Số bệnh nhân 55 -4 cm ca ca 12 ± 1, 5±1 ± 1, 5 210 ± 42 phút ngày ± 1, Bình thường Các bệnh nhân cảm thấy đau sau mổ Trung tiện có sớm, trung bình khỏang ngày thứ -2 sau mổ Chức thắt hậu mơn đo trước sau mổ cho thấy khơng có thay đổi chức Về biến chứng Khơng có tai biến hay biến chứng mổ thời gian hậu phẫu sớm Một trường hợp cắt đại tràng sigma trực tràng có biểu bán tắc ruột sau mổ phải nhập viện, nhiên mổ lại KẾT LUẬN Qua kết ban đầu, chúng tơi nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên phẫu thuật khả thi Phẫu thuật phát huy ñược khả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thơng thường Mặt khác, tránh ñược ñường mổ bụng ñể lấy bệnh phẩm Phẫu thuật giúp giảm sang chấn cho bệnh nhân, đau sau mổ, phục hồi sớm Cần có thời gian theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn ñể ñánh giá xác kết phẫu thuật này, đặc biệt khía cạnh ung thư học TÀI LIỆU THAM KHẢO Buess G (1991) Transanal microsurgery Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 441–447 Franklin ME Jr, Kelley H, Torres J et al (2008) “Transvaginal extraction of the specimen after total laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis” Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18:294–298 Cheung HYS, Leung ALH, Chung CC, Ng DCK, Li MKW (2009) “Endo-Laparoscopic Colectomy Without Mini-Laparotomy for Left-Sided Colonic Tumors” World J Surg 33:1287–1291 Knol J., Hondt M D, Dozois E.J et al (2009) “Laparoscopic-assisted Sigmoidectomy with Transanal Specimen Extraction: a bridge to NOTES?”Tech Coloproctol 13:65–68 Ooi B.S et al (2009) “Laparoscopic high anterior resection with natural orifice specimen extraction (NOSE) for early rectal cancer” Tech Coloproctol 13:61–64 Person B, Vivas DA, Wexner SD (2006) Totally laparoscopic low anterior resection with transperineal handsewn colonic Jpouch anal anastomosis for low rectal cancer Surg Endosc 20:700–727 Wexner SD, Edden Y (2009) “NOTES/NOSE/NOSCAR/LATAS: What does it all mean?” Tech Coloproctol 13:1–3 150 ... đại tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên phẫu thuật khả thi Phẫu thuật phát huy ñược khả phẫu thuật nội soi cắt ñại tràng thơng thường Mặt khác, tránh đường mổ bụng ñể lấy bệnh phẩm Phẫu thuật giúp... kính ngang u ≤ 4cm - Bệnh nhân ñồng ý thực phẫu thuật lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không ñồng ý thực phẫu thuật lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên - Chít hẹp hậu... cắt ñại tràng nội soi với bệnh phẩm ñược lấy qua ngả tự nhiên (trực tràng âm ñạo) Tỉ lệ nữ/nam 4:1 (8 nữ nam) Trong có trường hợp cắt đại tràng phải trường hợp cắt ñọan ñại tràng sigma trực tràng