Đang tải... (xem toàn văn)
Chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), phục hồi nâng cao sau phẫu thuật đại- trực tràng đã được chứng minh hiệu quả và áp dụng rộng rãi tại nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại trực tràng do ung thư được thực hiện thường xuyên tại các bệnh viện, mặc dù vậy, việc tuân thủ và áp dụng chương trình phục hồi nâng cao sau phẫu thuật ERAS vẫn chưa được quan tâm đầy đủ. Vận động sớm là một yếu tố trong chương trình ERAS được khuyến cáo với bằng chứng mạnh mẽ về tác động cải thiện phục hồi sau phẫu thuật, mặc dù vậy, sự tuân thủ của người bệnh vẫn còn hạn chế do nhiều nguyên nhân. Bên cạnh đó, người bệnh chưa được cung cấp đầy đủ thông tin, hướng dẫn cụ thể và giám sát hiệu quả của vận động sớm sau phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 VẬN ĐỘNG SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI, TRỰC TRÀNG DO UNG THƯ Phan Thị Diệu Hương*, Võ Thị Thanh Tuyền**, Nguyễn Thị Nghĩa**, Võ Nguyên Trung***, Trần Thiện Trung*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), phục hồi nâng cao sau phẫu thuật đại- trực tràng chứng minh hiệu áp dụng rộng rãi nhiều nơi giới Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại trực tràng ung thư thực thường xuyên bệnh viện, vậy, việc tuân thủ áp dụng chương trình phục hồi nâng cao sau phẫu thuật ERAS chưa quan tâm đầy đủ Vận động sớm yếu tố chương trình ERAS khuyến cáo với chứng mạnh mẽ tác động cải thiện phục hồi sau phẫu thuật, vậy, tuân thủ người bệnh cịn hạn chế nhiều ngun nhân Bên cạnh đó, người bệnh chưa cung cấp đầy đủ thông tin, hướng dẫn cụ thể giám sát hiệu vận động sớm sau phẫu thuật Mục tiêu: Đánh giá tác dụng phục hồi nhu động ruột vận động sớm người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – trực tràng ung thư Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả hàng loạt ca, 40 người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại – trực tràng ung thư điều trị Khoa Ngoại Tiêu hóa Ngoại Tổng hợp, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh sở từ tháng – 5/2019 Kết quả: Độ tuổi trung bình người bệnh nghiên cứu 64,75 ± 16,21 Vị trí ung thư thường gặp đại tràng chậu hông chiếm tỷ lệ 45% (n=18), phẫu thuật nội soi cắt trước cắt trước thấp 30% (n=12) Nhu động ruột người bệnh có sớm vịng 48 sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao 60% Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê vị trí ung thư phương pháp phẫu thuật nội soi với phục hồi nhu động ruột Kết luận: Vận động sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – trực tràng ung thư có tác dụng phục hồi nhu động ruột Từ khóa: vận động sớm, nhu động ruột ABSTRACT EARLY MOBILIZATION IN PATIENT POST LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY DUE TO CANCER Phan Thi Dieu Huong, Vo Thi Thanh Tuyen, Nguyen Thi Nghia, Vo Nguyen Trung, Tran Thien Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 52 – 58 Background: ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) in colorectal surgery has applied widely in the world In Viet Nam, laparoscopic colorectal surgery due to cancer has been performed regularly, however, compliance and application of ERAS has not been paid attention Among many factors in ERAS, early mobilization is recommended with strong evidences of improved postoperative surgery affects, although patient compliance is still limitted due to many reasons In addition, patients have not been provided adequate information, specific instruction What is more, mornitor effectiveness of early mobilization is deficiency *Giảng viên Trường Cao đẳng Y tế Huế **Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ***Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: CN Phan Thị Diệu Hương ĐT: 0932594112 Email: ptdhuong@cdythue.edu.vn 52 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Objectives: Effectiveness of early mobilization on recovery intestinal function in patient post laparoscopic colorectal surgery due to cancer Methods: Describes series of cases, with 40 patient post laparoscopic colorectal surgery due to cancer who are treated at University Medical Center from March to May 2019 Results: The average age of patients was 64.75 ± 16.21 The most common cancer location is Sigmoid colon with 45% (n=18), laparoscopic anterior resection and low anterior resection is 30% (n=12) Patients has intestinal function by flatus in period of 48 hours postoperation amount 60% There was a statistically significant relationship between cancer location, surgery method with recovery intestinal function Conclusions: Early mobilization in patient post laparoscopic colorectal surgery due to cancer effect on recovery intestinal function Key words: early mobilization, intestinal function ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng-trực tràng bệnh ác tính phổ biến, liên quan đến chế độ ăn nhiều thịt, uống rượu, hút thuốc lá, số di truyền Tại Việt Nam, ung thư đại-trực tràng bốn loại ung thư phổ biến nay, đứng thứ hai ung thư tiêu hóa sau ung thư dày(13) Do đó, phẫu thuật nội soi cắt đại - trực tràng ung thư thực thường xuyên bệnh viện, tính hiệu quả, an tồn, giảm thời gian nằm viện, biến chứng(14,21) Sau phẫu thuật, chế độ điều trị, chăm sóc để giúp người bệnh sớm phục hồi, rút ngắn thời gian nằm viện chi phí y tế quan tâm Một nguyên nhân làm chậm thời gian phục hồi gây kéo dài thời gian nằm viện tình trạng đau liệt ruột sau phẫu thuật(2,3) Chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), phục hồi nâng cao sau phẫu thuật đại-trực tràng chứng minh hiệu giúp rút ngắn thời gian phục hồi áp dụng rộng rãi nhiều nơi giới(1,9,15,16,17) Vận động sớm yếu tố chương trình ERAS khuyến cáo với chứng mạnh mẽ tác động cải thiện phục hồi sau phẫu thuật(4,9) Tại Việt Nam, việc tuân thủ áp dụng chương trình phục hồi nâng cao sau phẫu thuật ERAS bao gồm vận động sớm bước đầu áp dụng chưa quan tâm đầy đủ(7,10) Bên cạnh đó, người bệnh chưa cung cấp đầy đủ thông tin, hướng dẫn cụ thể giám Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học sát hiệu vận động sớm sau phẫu thuật Do đó, cần có thêm nghiên cứu đánh giá tác động riêng lẻ vận động sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại-trực tràng ung thư Vì chúng tơi nghiên cứu nhằm đánh giá tác dụng phục hồi nhu động ruột vận động sớm người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – trực tràng ung thư ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Người bệnh (NB) sau phẫu thuật nội soi cắt đại-trực tràng ung thư có vận động sớm Tiêu chuẩn chọn vào Người bệnh có chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến đại tràng (ĐT) - trực tràng Người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng-trực tràng Người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại tràng-trực tràng theo chương trình Người bệnh có phác đồ điều trị đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng – trực tràng Tiêu chuẩn khơng chọn vào NB có tai biến mổ, chuyển mổ mở NB có biến chứng sau mổ như: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ NB có bệnh nội khoa (tim mạch, hơ hấp) nặng kèm theo Thời gian nghiên cứu Từ tháng đến tháng 5/2019, nghiên cứu 40 người bệnh phẫu thuật nội soi cắt 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đại-trực tràng ung thư điều trị Khoa Ngoại Tiêu hóa Ngoại Tổng hợp, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (cơ sở 2) Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca Phương pháp thực Thực lấy thông tin người bệnh qua phiếu thu thập số liệu soạn sẵn gồm có phần: thơng tin chung người bệnh, thông số bao gồm vận động sớm, đau, nhu động ruột thông tin yếu tố chăm sóc sau phẫu thuật Phương pháp xử lý phân tích số liệu Nhập liệu, xử lý phân tích phần mềm SPSS 22.0 Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh số 102/ĐHYD-HĐĐĐ KẾT QUẢ Đặc điểm nhân học người bệnh Người bệnh có tuổi đời từ 75 tuổi trở lê n chiếm tỷ lệ 32,5% (13/40), bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao với 62,5% (25/40) Về học vấn, tỷ lệ người bệnh có trình độ bậc tiểu học thấp bậc tiểu học chiếm phần lớn với 37,5% (15/40) Đặc điểm sức khỏe người bệnh Hầu hết người bệnh không hút thuốc lá, chiếm tỷ lệ 92,5% (37/40) Người bệnh có số khối thể giới hạn bình thường 47,5% (19/40) Có 42,5% (17/40) người bệnh có thói quen tập thể dục trước thấp (Bảng 1) Bảng Đặc điểm liên quan tới phẫu thuật người bệnh (n=40) Số người bệnh Tiền sử phẫu thuật bụng Khơng 32 Có Tiền sử gia đình Khơng 39 Có Vị trí ung thư ĐT lên ĐT góc gan ĐT ngang ĐT góc lách ĐT xuống ĐT chậu hơng 18 Trực tràng Phương pháp phẫu thuật PTNS cắt ĐT (P) ĐT(P) mở rộng PTNS cắt ĐT ngang PTNS cắt ĐT (T) ĐT (T) mở rộng PTNS cắt trước cắt trước thấp 12 PTNS cắt đoạn ĐT chậu hông PTNS cắt đoạn trực tràng Đặc điểm phẫu thuật Tỷ lệ (%) 80 20 97,5 2,5 15 10 10 45 20 17,5 2,5 22,5 30 10 17,5 Các yếu tố chăm sóc sau phẫu thuật Tất người bệnh đặt ống thông dày trước phẫu thuật rút ống thông dày sớm 24 sau phẫu thuật, nhiên, có 7,5% (3/40) người bệnh rút ống thông dày muộn, 24 sau mổ Người bệnh có chế độ ăn uống sớm nước, nước đường sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ thấp, tương ứng 15% (6/40) trường hợp Đánh giá tác dụng phục hồi nhu động ruột vận động sớm Đặc điểm liên quan tới phẫu thuật NB Phần lớn người bệnh khơng có tiền sử gia đình mắc bệnh đại trực tràng 97,5% (39/40) khơng có tiền sử phẫu thuật vùng bụng trước thời điểm nghiên cứu 80% (32/40) Ngoài ra, tỷ lệ ung thư đại tràng chậu hông chiếm cao với 45% (18/40), tương ứng với tỷ lệ phẫu thuật 30% (12/40) với phương pháp cắt trước cắt 54 Hình Tỷ lệ phần trăm người bệnh xuất trung tiện vào thời điểm Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Sự xuất nhu động ruột trước 24 sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao với 35 % xảy trung tiện Trung tiện xảy vào thời điểm sau 72 chiếm tỷ lệ thấp với 17,5% (Hình 1) thuốc lá, tập thể dục với thời điểm trung tiện khơng có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (Bảng 3) Sự liên quan đặc điểm người bệnh với phục hồi nhu động ruột Liên quan vị trí ung thư phương pháp phẫu thuật với thời điểm trung tiện người bệnh có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p p = 0,004 p = 0,002 Tuy nhiên, tiền sử gia đình tiền sử phẫu thuật bụng khơng có mối liên quan với thời điểm trung tiện (p >0,05) (Bảng 4) Sự liên quan đặc điểm sức khỏe người bệnh với phục hồi nhu động ruột Liên quan tuổi, giới, trình độ học vấn với thời điểm trung tiện người bệnh, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (Bảng 2) Sự liên quan đặc điểm sức khỏe người bệnh với phục hồi nhu động ruột Liên quan số khối thể BMI, hút Bảng Mối liên quan đặc điểm người bệnh với thời điểm trung tiện Đặc điểm Thời điểm trung tiện < 24 24 – 48 48 – 72 > 72 < 45 (n=5) (14,3%) (10%) (11,1%) (14,3%) 45 - 72 p (75%) (25%) 0,623 (100%) (0%) (0%) (50%) (0%) (25%) (25%) 0,004 (25%) 25%) (0%) (0%) (0%) (50%) 0,002 *Kiểm định Fisher Sự liên quan yếu tố chăm sóc sau phẫu thuật với phục hồi nhu động ruột Bảng Sự liên quan yếu tố chăm sóc sau phẫu thuật với thời điểm trung tiện Thời điểm trung tiện 24 – 48 48 – 72 < 24 giờ Rút thông dày sớm Khơng (7,1%) (0%) (11,1%) Có 13 (92,9%) 10 (100%) (88,9%) Ăn sớm sau phẫu thuật Khơng 12 (85,7%) (90%) (66,7%) Có (14,3%) (10%) (33,3%) Đặc điểm > 72giờ p (14,3%) 0,383* (85,7%) (100%) 0,383* (0%) *Kiểm định Fisher Liên quan rút thông dày sớm vào ngày thứ sau phẫu thuật chế độ ăn sớm sau phẫu thuật với thời điểm trung tiện khơng có ý nghĩa thống kê với p >0,05 (Bảng 5) BÀN LUẬN Trên 40 người bệnh nghiên cứu chúng tôi, nữ chiếm tỷ lệ 62,5% (25/40) Độ tuổi trung bình 64,75 ± 16,21, nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên gặp nhiều với tỷ lệ 32,5% (n=13), lớn tuổi 90 tuổi nhỏ 28 tuổi 56 Vị trí ung thư thường gặp đại tràng chậu hông chiếm 45% (n= 18) Tỷ lệ phẫu thuật nội soi cắt trước cắt trước thấp chiếm tỷ lệ 30% (n=12) Tất người bệnh đặt ống thông dày trước mổ (n=40) hầu hết rút ống thông dày sớm vào ngày sau phẫu thuật chiếm 92,5% (n= 37), nhiên có 15% (n=6) người bệnh thực chế độ ăn uống sớm vào thời điểm sau phẫu thuật Kết nghiên cứu chúng tôi, biểu đồ cho thấy, thời điểm xuất trung tiện lần sau phẫu thuật trước 24 chiếm tỷ lệ cao 35%, từ 24 đến 48 sau phẫu thuật 25% So sánh với kết tác giả Shang (2018)(18), thời điểm xuất trung tiện lần đầu sau phẫu thuật 1,2 ± 0,8 ngày Các nghiên cứu tương tự Joshi (2013)(5) Sarin (2016)(16) cho thấy vận động sớm sau phẫu thuật giúp thời gian phục hồi nhu động ruột sớm hơn, người bệnh ăn sớm sau phẫu thuật với chế độ ăn đặc sau 2,7 ngày Trong nghiên cứu Lee (2011)(6), thời điểm để có chế độ ăn uống bình thường 43 (39-46,5) sau thực can thiệp vận động sớm người Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 bệnh phẫu thuật đại-trực tràng Như vậy, kết tương tự với nghiên cứu tác giả khác thời điểm phục hồi nhu động ruột sau thực vận động sớm sau phẫu thuật đại-trực tràng Nghiên cứu đánh giá người bệnh phẫu thuật nội soi cắt đại - trực tràng có vận động sớm sau phẫu thuật Tỷ lệ người bệnh với trung tiện có sớm trước 48 sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 60% Điều vừa cho thấy lợi ích phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở tác dụng vận động sớm lên phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật Mối liên quan đặc điểm nhân học, đặc điểm sức khỏe, đặc điểm liên quan đến phẫu thuật, yếu tố chăm sóc người bệnh với phục hồi nhu động ruột Kết nghiên cứu cho thấy, khơng có mối liên quan có nghĩa thống kê đặc điểm tuổi, giới, trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu với phục hồi nhu động ruột sau vận động sớm (p >0,05) Các yếu tố số khối thể, tình trạng hút thuốc hay tập thể dục, tiền sử phẫu thuật bụng tiền sử gia đình có người mắc bệnh đại- trực tràng với phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Liên quan vị trí ung thư phương pháp phẫu thuật nội soi với phục hồi nhu động ruột có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p có giá trị p=0,004 p=0,002 Nhìn chung, điều phù hợp với sinh lý bệnh, vết rạch, tổn thương lớn, có tiếp xúc nhiều với máu, mủ, phục hồi nhu động ruột bị ảnh hưởng theo(11) Trong nghiên cứu chúng tôi, liên quan việc rút ống thông dày sớm chế độ ăn uống sớm 24 đầu sau phẫu thuật với phục hồi nhu động ruột khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p >0,05) Mặc dù vậy, theo kết nghiên cứu Mai Phan Tường Anh (2013)(10), rút ống thông dày sớm, thực chế độ ăn sớm giúp cải thiện phục hồi sau mổ Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học Theo nghiên cứu giới Nelson (2005)(12), Sarah Sindel (2012)(20), rút ống thông mũi dày sớm thúc đẩy có lại sớm nhu động ruột với p