Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi và kết quả bước đầu của phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên. Nghiên cứu được tiến hành từ 10/2009 đến 5/2011, đề nhóm nghiên cứu đã thực hiện phẫu thuật này trên 30 bệnh nhân, trong đó có 11 nam và 19 nữ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG LẤY BỆNH PHẨM QUA NGÃ TỰ NHIÊN Lâm Việt Trung*, Trần Vũ Đức*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Hồ Cao Vũ*, Nguyễn Minh Hải* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá tính khả thi kết bước đầu phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Phương pháp: Tiền cứu mô tả, ứng dụng lâm sàng Từ 10/2009 đến 5/2011, thực phẫu thuật 30 bệnh nhân, có 11 nam 19 nữ Các bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh thực phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt đại trực tràng theo phương pháp thơng thường Sau đó, bệnh phẩm đuợc lấy ngồi thể qua ngả tự nhiên (hậu môn âm đạo) Kết quả: Tất trường hợp thực thành công qua nội soi ổ bụng, trường hợp phải chuyển sang mổ mở Một trường hợp cắt đại tràng phải lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo Các trường hợp lại cắt đoạn sigma trực tràng cắt đoạn trực tràng thấp lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn âm đạo Các bệnh nhân cảm thấy đau sau mổ, trung tiện sớm xuất viện sớm Chức thắt hậu môn bảo tồn tốt Một trường hợp xì miệng nối trực tràng thấp khu trú trường hợp có biểu bán tắc ruột sau mổ tuần Cả hai điều trị nội khoa bảo tồn thành công Kết luận: Kết ban đầu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên khả thi Phẫu thuật phát huy khả phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng thơng thường Mặt khác, tránh đường mổ bụng để lấy bệnh phẩm, giúp giảm sang chấn cho bệnh nhân, đau sau mổ, xuất viện sớm Phẫu thuật không làm tổn thương chức thắt hậu mơn âm đạo Cần có thời gian theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để đánh giá xác kết phẫu thuật Từ khóa: cắt đại trực tràng nội soi, lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên ABSTRACT LAPAROSCOPIC COLORECTAL SURGERY WITH SPECIMEN EXTRACTION VIA NATURAL ORIFICES (HYBRID N.O.T.E.S) Lam Viet Trung, Tran Vu Duc, Ho Cao Vu, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Minh Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 282 - 287 Aim: To evaluate the feasibility and outcomes of laparoscopic colorectal surgery with specimen extraction via natural orifices Method: Prospective study in 30 patients from 10/2009 to 5/2011 There were 11 male and 19 female patients The selected patients were performed traditional laparoscopic dissection Then, specimens were extracted via natural orifices (anus or vagina) Results: All cases were successfully performed by laparoscopy There was no conversion One case with right colectomy and specimen extraction through vagina The others were sigmoidectomy or anterior resection/ low anterior resection with specimen extraction though vagina or anus Patients felt less pain, had early bowel movement and early discharge from hospital Anal sphincter’s function was preserved confirmed by clinical examination and electromyogram There was patient with low rectal anastomosis leakage and patient with * Khoa Ngoại Tiêu hóa - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Lâm Việt Trung 282 ĐT: 0913753595 Email: mr_hungct@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học symptoms of bowel obstruction in postop Both had been treated medically, no reoperation needed Conclusion: Our initial results showed that laparoscopic colectomy with specimen extraction via natural orifices is feasible It has full advantages of the original laparoscopic colorectal surgery, otherwise it prevents an mini-laparotomy for specimen extraction This help patients less pain, early bowel movement and shorter hospital stay Anal sphincter function was preserved There will be a need for a larger scale study with longer follow-up time to further evaluate the outcome of the surgery Keywords: laparoscopic colorectal surgery, specimen extraction via natural orifice ĐẶT VẤN ĐỀ: ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Sự phát triển phẫu thuật nội soi phẫu thuật đại trực tràng cho bệnh lý lành tính ung thư ngày phát triển mở rộng kể từ phẫu thuật thực lần năm 1991 Jacobs Các nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu nhiên chứng minh ưu điểm phẫu thuật nội soi so với mổ mở đau, phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ … mặt khác đảm bảo tính an tồn mặt ung thư Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đại trực tràng hầu hết cần đường mổ bụng nhỏ khoảng 4-6 cm để lấy bệnh phẩm hỗ trợ làm miệng nối Tỉ lệ biến chứng liên quan đến đường mổ bụng nhỏ chiếm khoảng 11%(3) đau sau mổ, nhiễm trùng, thoát vị vết mổ … Đối tượng nghiên cứu Nhằm mục đích tránh vết mổ bụng phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng, từ năm 2008, số tác giả nước mô tả kỹ thuật cắt đại trực tràng nội soi sử dụng ngả tự nhiên (hậu môn âm đạo) để lấy bệnh phẩm đơn hỗ trợ làm miệng nối máy thể(7,3,18,4,5,6) Tuy nhiên báo cáo báo cáo ca số lượng ca Ở Việt Nam, kỹ thuật thực số bệnh viện chưa nhiều phổ biến Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu bước đầu đánh giá tính khả thi, độ an toàn kết phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng với bệnh phẩm lấy qua ngả tự nhiên cho bệnh lý lành tính ung thư đại trực tràng Các bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy, có tổn thương lành tính ung thư đại trực tràng có định mổ cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mơ tả Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có bệnh lành tính đại trực tràng (polyp, u lao…), có định cắt đại tràng nội soi Bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn T3 trở xuống, kích thước đường kính ngang u ≤ 4cm Bệnh nhân đồng ý thực phẫu thuật lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên Tiêu chuẩn loại trừ Chít hẹp hậu mơn Bệnh nhân nữ chưa quan hệ tình dục (nếu lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo) Phương pháp phẫu thuật Tùy theo vị trí khối u, chúng tơi sử dụng – trocar bụng Phẫu tích đại trực tràng tiến hành mổ nội soi thông thường Trường hợp lấy bệnh phẩm qua ngả hậu môn (áp dụng cho nam nữ) Phẫu thuật cắt đại tràng trái cắt đoạn trực tràng: Thì phẫu tích nội soi tiến hành theo thơng thường Sau hồn tất phẫu tích, đánh dấu hai đầu cắt u Tiến hành khâu mũi túi diện cắt cm diện cắt cm Qua hậu môn, súc rửa mỏm trực tràng với dung dịch Betadine Nong hậu môn với ống nong bougie d’Hegar Tiến Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hành cắt đoạn đại trực tràng mũi khâu túi khoảng cm Bệnh phẩm cho vào túi nhựa kéo ngồi qua ngả hậu mơn Qua hậu mơn, đưa đầu máy cắt tròn (anvil) vào khâu cố định vào đầu gần đại tràng với mũi Hình 1: Hai đầu đại tràng cắt rời, đầu anvil máy nối đưa từ hậu môn lên, đặt vào đầu ruột gần Đoạn đại tràng lấy qua ngả hậu môn khâu túi Prolene 2.0 Cắt lại mỏm trực tràng với máy cắt thẳng nội soi Cuối cùng, nối đại tràng- trực tràng tận – tận với máy nối tròn theo kỹ thuật thơng thường Hình 2: Đầu trực tràng Hình 3: Cắt lại mỏm trực tràng cắt thêm khỏang 1,5 cm máy máy cắt thẳng nội soi cắt thẳng, sau hai đầu ruột nối tận tận với máy nối vòng Trường hợp lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo Cắt đại tràng sigma cắt đoạn trực tràng: Phẫu tích đại trực tràng tiến hành thông thường Cắt trực tràng u máy cắt thẳng nội soi Di động đại tràng trái (có thể phải hạ đại tràng góc lách) đủ dài để kéo qua ngả âm đạo qua lỗ mở túi sau Tồn đoạn đại tràng có u kéo âm đạo Tiến hành cắt đại tràng u khâu cố định đầu máy nối tròn (anvil), sau đẩy đầu máy nối trở lại ổ bụng Nối đại tràng xuống – mỏm trực tràng tận – tận với máy nối tròn theo phương pháp thơng thường Lỗ mở âm đạo khâu kín dễ dàng vicryl 2.0 từ bên ngồi qua âm đạo Hình 4: Đoạn đại tràng kéo qua ngả âm đạo cắt khâu cố định với đầu máy nối tròn Hình 5: Vị trí lỗ trocar ổ bụng sau phẫu thuật cắt trực tràng thấp nội soi (khơng có đường mở 284 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KẾT QUẢ Trong thời gian từ 10/2009 đến 5/2011, thực thành công 30 trường hợp cắt đại tràng nội soi với bệnh phẩm lấy qua ngả tự nhiên (trực tràng âm đạo) Tuổi trung bình 58,2 ± 11,7 tuổi (từ 38 đến 89) Tỉ lệ nữ/ nam 1,6 (19 nữ 11 nam) Trong có trường hợp cắt đại tràng phải trường hợp lại cắt đọan đại tràng sigma trực tràng cắt đoạn trực tràng thấp Hai trường hợp bệnh lý đa polyp đại tràng 28 trường hợp ung thư đại trực tràng Trong 28 trường hợp ung thư đại tràng, 19 trường hợp đánh giá giai đọan u T3, trường hợp đánh giá T2 Khơng có trường hợp phải chuyển sang mổ mở Khơng có tai biến tử vong phẫu thuật Đặc điểm bệnh lý kết phẫu thuật thể bảng sau: (bảng 1): Bảng 1: Kết phẫu thuật Biến số Số bệnh nhân Tuổi trung bình 58,2 ± 11,7 (38 – 89) Kích thước ngang u - cm Giải phẫu bệnh lý Carcinome tuyến đại tràng 28 ca Đa polyp đại tràng ca Độ dài cắt u (cm) 9,2 ± 3,8 (6 – 15) Độ dài cắt u (cm) 5,7 ± 1,8 (3 – 10) Miệng nối cách rìa hậu mơn (cho 5,1 ± 1,3 (3 – 8) ung thư đại tràng sigma / trực tràng) Số lỗ trocars 4–5 Thời gian mổ 210 ± 42 phút Thời gian nằm viện sau mổ 7,2 ± ngày (6 – 23) Chỉ số đau sau mổ (VAS) ± 1,2 Chức vòng hậu mơn sau Bình thường mổ Thời gian mổ trungbình 210 ± 42 phút Đối với trường hợp ung thư đại tràng sigma trực tràng, miệng nối cách rìa hậu mơn trung bình 5,1 ± 1,3 cm (từ – cm) Các bệnh nhân cảm thấy đau sau mổ Trung tiện có sớm, trung bình khoảng ngày thứ - sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7,2 ± ngày (6 – 23) Chức thắt hậu môn đánh giá trước sau mổ với khám lâm Nghiên cứu Y học sàng đo điện hậu mơn cho thấy khơng có thay đổi chức Tai biến biến chứng sau mổ Chúng tơi có trường hợp tai biến hở miệng cắt trực tràng sau cắt máy, máy sử dụng nhiều lần Trường hợp xử lý cắt lại mỏm trực tràng mở thông hồi tràng da sau nối máy Bệnh nhân sau mổ xuất rò miệng nối khu trú vào ngày thứ sau mổ, điều trị nội khoa thành công, mổ lại Bệnh nhân xuất viện sau 23 ngày nằm viện Một trường hợp cắt đại tràng sigma trực tràng có biểu bán tắc ruột sau mổ tuần phải nhập viện, điều trị nội khoa bảo tồn BÀN LUẬN Kể từ phẫu thuật nội soi giới thiệu từ cách 20 năm, nhà phẫu thuật khơng ngừng nghiên cứu tìm tòi sáng tạo phương pháp nhằm đạt kết tối ưu cho bệnh nhân khía cạnh ung thư học, bảo tồn chức chất lượng sống sau mổ Các nhà sản khoa xem người tiên phong sử dụng âm đạo ngả tự nhiên áp dụng số phẫu thuật cắt tử cung, buồng trứng, khối u vùng chậu … từ năm 1940 – 1950(6) Ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo thực năm 1993 Gần đây, số phẫu thuật nội soi khác cắt lách, cắt thận bắt đầu sử dụng ngả tự nhiên để lấy bệnh phẩm Như khuynh hướng phẫu thuật sử dụng ngả tự nhiên để lấy bệnh phẩm hỗ trợ làm miệng nối thực bắt đầu mở hướng cho phẫu thuật xâm hại Phẫu thuật nội soi qua ngả tự nhiên (NOTES: natural orifice transluminal endoscopic surgery) phẫu thuật sử dụng ngả tự nhiên (trực tràng, âm đạo, dày …) để đưa dụng cụ phẫu thuật vào ổ bụng thực thao tác phẫu thuật Hiện số phẫu thuật NOTES thực cắt túi mật, cắt ruột thừa …(2, 18) Tuy nhiên phẫu thuật đòi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hỏi số dụng cụ trang thiết bị đặc biệt camera ống mềm, dụng cụ dài… thao tác tương đối khó khăn phức tạp Vettoretto(17) nhận xét khuynh hướng phẫu thuật qua ngả tự nhiên ngày chia làm hai loại: phẫu thuật NOTES sử dụng đường vào qua ngả nội soi tiêu hóa phẫu thuật NOTES sử dụng đường vào qua nội soi ổ bụng Một khuynh hướng khác có từ năm chủ trương phẫu thuật nội soi qua đường vào ổ bụng (Single port Laparoscopic surgery) Phẫu thuật tạo đường rạch khoảng cm, thông thường rốn, có dùng dụng cụ hỗ trợ tránh khí đưa trocar nội soi vào (ví dụ SILS® port…) đưa trocar trực tiếp qua cân thành bụng Qua đường mổ này, phẫu thuật viên thực phẫu tích dùng để đưa bệnh phẩm làm miệng nối thể Tuy nhiên thao tác phẫu thuật khó khăn, dụng cụ thường bị chạm làm hạn chế khả phẫu tích Chính khó triển khai làm phẫu thuật lớn phức tạp Phẫu thuật cắt đại trực tràng qua nội soi ổ bụng với bệnh phẩm lấy qua ngả tự nhiên (chúng tạm gọi Hybrid NOTES) ứng dụng cho hầu hết phẫu thuật đại trực tràng Ngả tự mơn âm đạo (phụ nữ) Cũng qua ngả tự nhiên này, phẫu thuật viên dùng dụng cụ hỗ trợ thao tác phẫu tích hỗ thực miệng nối ổ bụng Phương pháp giúp phẫu thuật viên phát huy hết khả phẫu tích nội soi ổ bụng thông thường, mặt khác tránh đường mở bụng Nhờ đó, tránh tai biến, biến chứng liên quan đến đường mở bụng, bệnh nhân đau mặt khác, mang lại tính thẩm mỹ cao cho bệnh nhân Nhiều tác giả giới thiệu dụng cụ khác để hỗ trợ lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo hậu mơn Tuy nhiên chưa có dụng cụ thực ưu việt Do hạn chế kích thước lỗ tự nhiên nên bước đầu chúng tơi chọn lựa 286 khối u có đường kính ≤ 4cm Một mối quan tâm khác vấn đề chống nhiễm khuẩn ổ bụng có mở đại tràng trực tràng qua nội soi Chúng thực phẫu thuật bệnh nhân chuẩn bị đại tràng thật tốt hai đầu ruột cô lập cột stapler Bệnh phẩm cắt ổ bụng bỏ bọc nhựa kín tránh khả rơi vãi tế bào ung thư gây nhiễm khuẩn mang qua ngả tự nhiên Thực tế kinh nghiệm bước đầu chưa gặp trường hợp có tụ dịch áp xe tồn lưu ổ bụng sau mổ, trừ trường hợp rò miệng nối khu trú tai biến sử dụng dụng cụ cắt nối Nghiên cứu cho thấy khơng có thay đổi mặt chức âm đạo hay thắt hậu môn trước sau mổ Một số tác giả khác có nhận xét tương tự(4,5,6,13) KẾT LUẬN Qua kết ban đầu, nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên phẫu thuật khả thi Phẫu thuật phát huy khả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thơng thường Mặt khác, tránh đường mổ bụng để lấy bệnh phẩm Điều giúp giảm sang chấn cho bệnh nhân, đau sau mổ phục hồi sớm Mặt khác phẫu thuật không làm tổn hại chức thắt hậu môn hay âm đạo Cần có thời gian theo dõi lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn để đánh giá xác kết phẫu thuật này, đặc biệt khía cạnh ung thư học TÀI LIỆU THAM KHẢO Akamatsu H (2009) Totally laparoscopic sigmoid colectomy: a simple and safe technique for intracoporeal anastomosis Surg Endos 23:2605-2609 Buess G (1991) Transanal microsurgery Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 441 – 447 Cheung HY, Leung AL, Chung CC, Ng DC, Li MK (2009) “Endo-Laparoscopic Colectomy Without Mini-Laparotomy for Left-Sided Colonic Tumors” World J Surg 33:1287–1291 Cheung HYS et al (2009) Endo-laparoscopic colectomy without Mini-laparotomy for left-sided colonic tumors World J Surg 33:1287-1291 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 10 11 Dozois EJ et al (2008) Transvaginal colonic extraction following combined hysterectomy and laparoscopic total colectomy: a natural orifice approach Tech Coloproctol 12:251-254 Florez G et al (2010) Transvaginal specimen extraction in a laparoscopic anterior resection of a sigmoid colon neoplasia with en bloc right salpingo-oophorectomy 14:161-163 Franklin ME Jr, Kelley H, Torres J et al (2008) “Transvaginal extraction of the specimen after total laparoscopic right hemicolectomy with intracorporeal anastomosis” Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 18:294–298 Hottenrott C (2010) Is it safe and feasible totally laparoscopic approach with transvaginal specimen extraction Surg Endos Published online 23 Oct 2010 Knol J et al (2009) Laparoscopic assisted sigmoidectomy with transanal specimen extraction: a bridge to NOTES? Tech Coloproctol 13: 65-68 Knol J, D'Hondt M, Dozois EJ, Vanden Boer J, Malisse P (2009) “Laparoscopic-assisted Sigmoidectomy with Transanal Specimen Extraction: a bridge to NOTES?”Tech Coloproctol 13:65–68 Lacy AM, Delgado S, Rojas OA, Almenara R, Blasi A, Llach J (2008) MA-NOS radical sigmoidectomy: report of a transvaginal resection in the human Surg Endosc 22:1717- 12 13 14 15 16 17 18 Nghiên cứu Y học 1723 Ooi BS et al (2009) “Laparoscopic high anterior resection with natural orifice specimen extraction (NOSE) for early rectal cancer” Tech Coloproctol 13:61–64 Palanivelu C et al (2009) An innovative technique for colorectal specimen retrieval: A new era of “Natural orifice Specimen extraction” (N.O.S.E) Diseases of Colon and Rectum, 51:1120-1124 Person B, Vivas DA, Wexner SD (2006) Totally laparoscopic low anterior resection with transperineal handsewn colonic Jpouch anal anastomosis for low rectal cancer Surg Endosc 20:700–727 Sodergen M et al (2009) Natural orifice translumenal endoscopic surgery: critical appraisal of applications in clinical practice Surg Endosc 23:680-687 Stipa F et al (2010) Totally double laparoscopic colon resection with intracorporeal anastomosis and transvaginal specimens extraction Int J Colorectal Dis Published online Oct 2010 Vettoretto N et al (2010) Human natural orifice translumenal endoscopic surgery: on the way to two different philosophies Surg endosc 24:490-492 Wexner SD, Edden Y (2009) “NOTES/NOSE/NOSCAR/LATAS: What does it all mean?” Tech Coloproctol 13:1–3 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 287 ... tương tự( 4,5,6,13) KẾT LUẬN Qua kết ban đầu, nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên phẫu thuật khả thi Phẫu thuật phát huy khả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng. .. Trường hợp lấy bệnh phẩm qua ngả âm đạo Cắt đại tràng sigma cắt đoạn trực tràng: Phẫu tích đại trực tràng tiến hành thơng thường Cắt trực tràng u máy cắt thẳng nội soi Di động đại tràng trái... phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng với bệnh phẩm lấy qua ngả tự nhiên cho bệnh lý lành tính ung thư đại trực tràng Các bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy, có tổn thương lành tính ung thư đại trực tràng