ĐIỀU TRỊ NANG GAN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI I.Tổng quan: Nang gan (simple hepatic cyst) tổn thương lành tính phổ biến Khoảng 5% dân số có hay vài nang gan Đơi nang gan phát tình cờ siêu âm, nội soi ổ bụng hay phẫu thuật mở Trong phần lớn trường hợp, nang gan không biểu triệu chứng Chỉ khoảng 10-15% người có nang gan có triệu chứng cần đến can thiệp y khoa Nang gan cho có nguyên nhân bẩm sinh Giả thiết công nhận nhiều cho nang gan kết dãn microhamartomas Về mặt giải phẫu bệnh, vỏ nang gan lót lớp tế bào biểu mơ giống biểu mô đường mật Dịch nang tế bào biểu mơ tiết ra, có thành phần tương tự huyết tương Dịch nang không chứa bilirubin, amylase bạch cầu Trong số trường hợp, nang có thơng thương với dịch mật dịch nang có màu vàng mật Cấu tạo vi thể nang gan Vỏ nang lót lớp tế bào biểu mơ giống biểu mơ ống mật Kích thước nang gan thay đổi từ vài milimet đến 15cm Một người có hay nhiều nang Những đặc điểm để phân biệt nang gan với tổn thương dạng nang khác gan là: 1-Một hay nhiều nang diện đơn độc 2-Vỏ bao mỏng, đều, lót lớp tế bào biểu mô giống tế bào biểu mơ ống mật 3-Dịch nang trong, có thành phần tương tự huyết tương Nang gan “im lặng” suốt đời, gây triệu chứng biến chứng Hiếm nang gan phát trước tuổi trưởng thành Triệu chứng thường gặp nang gan cảm giác đau tức hay ậm ạch vùng thượng vị hay hạ sườn phải Nang gan không gây chán ăn, sụt cân Nếu nang đủ lớn, sờ gan to mềm hay chí sờ trực tiếp nang gan Nang gan chèn ép vào đường mật làm cho bệnh nhân vàng da hay chèn vào tĩnh mạch cửa gây tăng áp tĩnh mạch cửa Nang vỡ hay xuất huyết Vỡ nang tự phát hay sau chấn thương vào vùng gan Nếu nang di động, nang bị xoắn Vỡ nang, xoắn nang, xuất huyết nang thường làm cho bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh bụng cấp Nang gan bội nhiễm, tạo thành áp-xe gan Áp-xe gan nang gan bội nhiễm có chủng loại vi khuẩn tương tự áp-xe gan vi trùng sinh mũ, nhiên hai loại ápxe có thái độ điều trị tương đối khác Xét nghiệm sinh hóa nang gan khơng có đặc hiệu Trong phần lớn trường hợp Xét nghiệm chức gan cho kết bình thường Một vài bệnh nhân có men gan tăng nhẹ Chẩn đốn xác định nang gan dựa vào siêu âm Hình ảnh nang gan siêu âm cấu trúc có vỏ bao mỏng đều, có phản âm (dịch trong) Hình ảnh nang gan siêu âm: cấu trúc có vỏ bao mỏng đều, có phản âm Để có thơng tin tồn diện nang gan (số lượng, vị trí, chất) để từ có hướng điều trị thích hợp, cần phải có CT Trên CT, nang gan có vỏ bao mỏng đều, dịch nang có đậm độ cản quang thấp đồng Thường khơng có đóng vơi vỏ nang Cả vỏ nang thành phần nang không tăng quang Hình ảnh nang gan CT với vỏ bao mỏng dịch nang có đậm độ cản quang thấp Chỉ nang gan có triệu chứng, bệnh nhân cần điều trị Cắt chỏm nang gan thực qua nội soi phương pháp điều trị nang gan lựa chọn Phương pháp có kỹ thuật đơn giản kết thành cơng cao (90%) II Kỹ thuật Cắt nang gan nội soi Chuẩn bị bệnh nhân - Nhìn chung bệnh nhân chuẩn bị đầy đủ phẫu thuật thong thường Chú ý khám xét bệnh kết hợp tăng huyết áp, bệnh mạn tính khác điều trị ổn định trước mổ - Nên đặt sonde mũi-dạ dày sonde tiểu - Trước lúc mổ 20-30phút nên dùng kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch - Đặt bệnh nhân ằm ngửa, cố định vững vào bàn mổ Vị trí bệnh nhân - Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân, người phụ đứng bên trái phẫu thuật viên, dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân phía chân, hình trước mặt phẫu thuật viên Kỹ thuật phẫu thuật - Thì 1: + Đặt trocar (trocar rốn) bơm khí theo phương pháp mở (Hasson): rạch da 1cm rốn mở cân, phúc mạc Dùng trocarcó đường kính 10mm đầu tù đưa vào phúc mạc thành bụng nâng lên kẹp săng mổ + Tiến hành bơm CO2 đặt áp lực định sẵn (từ 12-14mmHg) để tạo khoang trống ổ bụng, lưu lượng khí bơm từ 5-7 lít/phút Đưa ống kính soi lắp camera qua trocar rốn vào ổ bụng Quan sát kiểm tra gan xác định vị trí nang gan Tùy theo vị trí nang gan để đặt trocar khác + Đặt trocar thứ hai cỡ 10mm mm (trocar thượng vị) mũi ức khoảng 3cm lệch sang phải để tránh dây chằng liềm + Đặt trocar thứ ba mm bờ sườn trái hay phải tùy theo vị trí nang Thì 2: dùng dụng cụ phẫu tích hook mở lỗ nhỏ để hút dịch nang Dịch gởi xét nghiệm.Sau nang rỗng, mở rộng cửa sổ để kiểm tra lịng nang Thì 3: Dùng kéo dao siêu âm để cắt chỏm nang, ý cầm máu kỹ bờ nang Diện tích chỏm nang cắt bỏ khoảng ½ diện tích của tồn bề mặt nang gan Gỏi tổ chức võ nang làm xét nghiệm GPBL Một chỏm nang gan cắt qua nội soi máy đốt đơn cực Nang tái phát sau cắt chỏm nang mép nang dính lại Để tránh tượng này, chỏm nang nên cắt rộng rãi, Sau nang cắt chỏm, dịch tái lập nang hấp thu hoàn toàn khoang phúc mạc mà không gây vấn đề Phẫu thuật cắt chỏm nang tương đối an toàn Biến chứng thường gặp tụ dịch mật gan hay hoành mật rỉ từ mép gan bị cắt .. .nang, xoắn nang, xuất huyết nang thường làm cho bệnh nhân nhập viện bệnh cảnh bụng cấp Nang gan bội nhiễm, tạo thành áp-xe gan Áp-xe gan nang gan bội nhiễm có chủng loại... nang Cả vỏ nang thành phần nang khơng tăng quang Hình ảnh nang gan CT với vỏ bao mỏng dịch nang có đậm độ cản quang thấp Chỉ nang gan có triệu chứng, bệnh nhân cần điều trị Cắt chỏm nang gan thực... cầm máu kỹ bờ nang Diện tích chỏm nang cắt bỏ khoảng ½ diện tích của tồn bề mặt nang gan Gỏi tổ chức võ nang làm xét nghiệm GPBL Một chỏm nang gan cắt qua nội soi máy đốt đơn cực Nang tái phát