Trường: ĐH Võ Trường Toản Nhận xét giảng viên Họ tên: Nguyễn KhươngDuy Lớp : ĐH Y K5 MSSV: 1253010023 Nhóm BV ĐH Võ Trường Toản BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ THỊ HƯƠNG NHA Tuổi: 34 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Âp Thọ 2, xã Trường Long, Phong Điền, Cần Thơ Liên hệ: chồng Lê Huy Giang, sdt 0939300665 Vào viện lúc 00 10 ngày 14/9/2016 BV Phụ sản Cần Thơ II CHUYÊN MÔN Lí vào viện: Thai 39 tuần, đau bụng, ngày nhập viện Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 2, thai 39 tuần, dự sanh ngày 11/9/2016 Kỳ kinh cuối khong rõ Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, thai nghén Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 02 mũi, thai máy lúc khoảng 15 tuần, có sử dụng thêm sắt calcium Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 06kg Trong suốt thời kỳ mang thai, sản phụ không bị cảm cúm, không tiểu buốt, tiểu rát, khám thai 01 lần tam cá nguyệt 2, uống sắt calcium định kỳ theo dẫn trung tâm y tế huyện Tình trạng lúc nhập viện Đau trằn bụng dưới, thai 40 tuần Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 130/60 mmHg Nhiệt độ: 37,50C BMI: 20 Nhịp thở: 20 lần/phút Tiền sử - 3.1 Bản thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 14 tuổi, màu đỏ sậm, lượng vừa Chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh 3-4 ngày Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa - Sản khoa: Lấy chồng năm 24 tuổi PARA 1001 (Sanh thường, bé trai đủ tháng, nặng 3100g, ghi nhận tai biến xảy ra) 3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính hay dị ứng liên quan Khám lâm sàng: lúc 00 ngày 14/9/2016 4.1 Tổng trạng Dấu hiệu sinh tồn lúc khám Mạch : 82 lần/phút Huyết áp : 130/60 mmHg Nhiệt độ : 37,50C : 22 lần/phút Nhịp thở BMI: 20 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết da Không phù Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm 4.2 Khám sản khoa Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 34cm Vòng bụng: 94cm Không có vết sẹo mổ lấy thai cũ Khám leopold: - Thủ thuật 1: mông nằm đáy tử cung Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T) Thủ thuật 3: đầu nằm bên Thủ thuật 4: chưa lọt Tim thai nghe ¼ rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ Vú quầng đen, hạt Montgomery rõ Cơn co tử cung (+) Âm đạo phần phụ bình thường Cổ tử cung mở 2cm Tầng sinh môn Ối vỡ tự nhiên lúc 23h 00 ngày 14/09/2016 Màu sắc trong, lượng vừa 4.3Khám tim Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV, V đường trung đòn (T) Không có rung miu, Hartzer âm tính Diện đục tim nằm giới hạn bình thường Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 82 lần/phút Không âm thổi bất thường 4.4Khám phổi Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở Không co kéo hô hấp phụ Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi Rung hai bên phế trường Gõ khắp phổi Rì rào phế nang êm dịu 4.5Các quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Tóm tắt bệnh án Sản phu, 34 tuổi vào viện lý đau trằn bụng /Thai 39 tuần Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận: • Tim thai nghe ¼ rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ • Vú quầng đen, hạt Montgomery rõ • Cơn co tử cung (+) • Âm đạo phần phụ bình thường • Cổ tử cung mở 2cm Tầng sinh môn • Ối vỡ tự nhiên lúc 23h 00 ngày 14/09/2016 Màu sắc trong, lượng vừa Tiền sử: sanh thường, bé trai đủ tháng nặng 3100g, chưa ghi nhận tai biến xảy Chẩn đoán vào khoa: Thai 39 tuần tuổi, lần 2, đầu trái chuyển dạ, ối vỡ Đề nghị cận lâm sàng - Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST) Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm thai, monitor sản khoa Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH PT, aPTT Kết cận lâm sàng có XN CÔNG THỨC MÁU Lúc 0h45 Tên XN Kết SL hồng cầu 4,0 x 1012/l Huyết sắc tố 130 g/l Hematocrit 0,40 l/l MCV 99 fl MCH 33 pg MCHC 325 g/l SL tiểu cầu 150 x 109/l SL bạch cầu 7,0 x 109/l BCTT 65,2 % PTs 12,1s aPTT 32,5s Fibrinogen 2,5s Nhóm máu B Rh (+) XN SINH HÓA MÁU Lúc 0h45 Tên XN Ure Glucose Creatinine AST ALT Kết 4,5 mmol/L 5,8 mmol/L 50 µmol/L 15 U/L 11 U/L TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU Tên XN Tỉ trọng pH Bạch cầu Hồng cầu Kết 1015 7,0 (-) (-) Tên XN Protein Glucose Cetonic Bilirubin Kết 0,15 (-) (-) (-) Nitrit (-) Urobilinogen 3,5 Tên XN HBsAg HIV Kết Tên XN FT3 FT4 TSH Kết 2,56 1,04 5,5 0,81 (-) SIÊU ÂM: - Số lượng: 01 Thai 39 tuần Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 149 lần/phút Chỉ số: BPD: 95mm; FL: 70mm; AC: 341mm; Cân nặng: 3500g Nhau: bám mặt trước, nhóm I, độ trưởng thành III Ối: trung bình AFI: 8cm ECG: nhịp xoang đều, tần số 86 lần/phút MONITOR: - Tim thai bản: 140 lần/phút - Cơn co (+) Trình tự sanh: Sản phụ sanh lúc 10h 45 phút ngày 14/09/2016 Chẩn đoán trước sanh: Chuyển nhanh Chẩn đoán sau sanh: Đẻ thường thai nhi Phương pháp: Đỡ đẻ chỏm Thủ thuật: loại Phương pháp vô cảm: gây tê chỗ Trình tự thủ thuật: - Truyền dịch Ringer 500 ml, XL, Vimphatocin otv - Làm đường sinh dục Povidine - Tê tầng sinh môn dãn nở - Cắt tầng sinh môn dãn nở - Hướng dẫn sản phụ rặn - Đỡ đầu thai nhi, phương pháp đầu cúi, ngửa mặt - Sổ vai trước sổ vai sau - Sổ mông - Đặt bé da kề da với mẹ - Kẹp cắt rốn - Bé gái cân nặng 3200 gr, apgar 7/9 - Sổ tích cực - May tầng sinh môn 10 Đặc điểm trẻ sơ sinh: Sinh vào lúc: 10h45 phút ngày 14/09/2016 Apgar: 7/9 Cân nặng: 3200 gr, cao 50cm, vòng đầu 35cm Bé khỏe, khóc to Bé gái, có hậu môn Không có dị tật ngoài, trẻ sơ sinh to Xử lý: lau khô, giữ ấm, da kề da 11 Đặc điểm sổ nhau: Nhau sổ Nhau sổ lúc 10h46 phút ngày 14/09/2016 Các sổ: Baudelocque Banh nhau, màng múi đủ Nhau nặng: 515gr Cuống dài: 60cm Lượng máu mất: 195 ml Kiểm soát tử cung: có Xử lý kết quả: ổn 12 Tình trạng sản phụ sau sanh: Da niêm hồng hào Phương pháp đẻ thường Không can thiệp phẫu thuật Tầng sinh môn cắt Sinh hiệu: - Mạch: 87 lần/phút - Nhiệt độ: 37,50C - HA: 110/60 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút Khâu mấu rời Cổ tử cung: không rách 13 Theo dõi hậu sản: a/ 10h45 phút ngày 14/09/2016 Sản phụ sinh thường bé gái 3200 gr, apgar 7/9 Sinh hiệu ổn Bụng mềm Tử cung gò tốt Ra máu đỏ sậm Chẩn đoán: Hậu sản đẻ thường, có cắt may tầng sinh môn, đẻ lần 2, thai 39 tuần, có chuyển Thuốc sau sanh: Ringer lactac 500mg x chai Vimphatocin 50 I x ống Truyền tĩnh mạch: XL giọt/phút b/ 11h45 phút ngày 14/09/2016 Sản phụ tỉnh Bụng mềm Tử cung co hồi tốt Ra huyết sậm Thuốc sau sanh: Ringer lactac 500mg x chai Vimphatocin 50 I x ống Klamentin 1g x viên BMS Rolivis viên uống c/ 15h45 phút ngày 14/09/2016 Sản phụ tốt Bé hồng, bú tốt, rốn tươi, chưa khô, bụng mềm Cân nặng 3200gr, apgar 7/9 Chuyển sanh thường, đủ tháng Vitamin K 10mg/ml 14 Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 34 tuổi, sanh 39 tuần tuổi lần 2, sanh thường bé gái nặng 3200gr, apgar 7/9, cách sổ Baudelocque, có cắt may tầng sinh môn Hậu sản ngày 14/09/2016 ghi nhận: - Sản phụ tốt, sinh hiệu ổn, có co hồi tử cung tốt, máu đỏ sẩm, chưa có xảy bất thường - Bé khỏe, khóc to, bú tốt, rốn tươi 15 Chẩn đoán: Hậu sản ngày tốt, chưa có diễn tiến bất thường 16 Nhận xét: Sản phụ 34 tuổi, sanh lần 39 tuần tuổi, thưc phương pháp đẻ thường tốt, sản phụ trẻ khỏe mạnh, tiền sử bệnh lý khác Với phương pháp đẻ thường tốt cho thai nhi, gây biến chứng Bé sơ sinh khỏe, khóc to, bú tốt, rốn tươi Hậu sản ngày diễn tiến tốt đẹp, chưa xảy biến chứng III TIÊN LƯỢNG Gần: tốt Xa: tốt IV CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ Tiếp tục theo dõi sức khỏe tình trạng bà mẹ bé Thực kháng sinh, chăm sóc, dinh dưỡng cho bà mẹ Cho bé bú no, đủ bữa, ngủ nhiều Hướng dẫn bà mẹ vận động thể nhẹ nhàng tập ngày tới Tư vấn người nhà thực chế độ chăm sóc tốt cho bà mẹ bé