Nguyễn châu minh thư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Họ tên: Nguyễn Châu Minh Thư MSSV: 1253010339 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN SẢN KHOA A − − − − − − PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TUYẾT LAN Giới tính: Nữ; T̉i: 41 (Năm sinh: 1975); Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Giáo viên Địa chỉ: phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ Ngày vào viện: 12 ngày 08/09/2016 Họ tên, số điện thoại người nhà cần liên lạc: chồng Nguyễn Văn Tiến (SĐT: 0918367420) B PHẦN CHUN MƠN I Lí vào viện: Đau đầu kèm đau trằn bụng dưới/Thai 31 tuần II Tiền sử: Bản thân: a Nội khoa: Khơng ghi nhận bệnh lí nội khoa đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lí tuyến giáp, bệnh tim mạch b Ngoại khoa: Có sẹo mỗ cũ c Phụ khoa: - Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi, chu kì 28 ngày, thời gian hành kinh 3-5 ngày, lượng máu kinh ngày đầu thấm ướt băng vệ sinh lớn, ngày sau thấm băng vệ sinh lớn, tính chất máu đỏ sẫm, lỗng, có lợn cợn niêm mạc bong tróc, thường khơng đau bụng Nguyễn Châu Minh Thư MSSV:1253010339 - Khơng ghi nhận bệnh lí phụ khoa rong kinh, rong huyết, viêm nhiễm âm đạo d Phương pháp kế hoạch hóa gia đình Khơng áp dụng e - Sản khoa: Lấy chồng năm 38 tuổi (2013) PARA: 0121 Đặc điểm lần mang thai trước: + Lần mang thai (2014): Mổ lấy thai tăng huyết áp thai kì (phát lúc thai 34 tuần), thai nhi nam 37 tuần, nặng 2800g Khơng có băng huyết sau sinh + Lần mang thai thứ hai: Thai ngưng phát triển lúc tuần, khám bác sĩ tư dùng thuốc phá thai nội khoa + Lần mang thai thứ ba: Sẩy thai tự nhiên, thai tuần - Kinh chót: 03/02/2016 - Dự sanh: 10/11/2016 Gia đình: Khơng ghi nhận bệnh lí nội khoa, bệnh di truyền, truyền nhiễm Bệnh sử: III Sản phụ mang thai lần 4, thai 31 tuần, dự sanh 10/11/2016 - Tam cá nguyệt thứ nhất: sản phụ có triệu chứng nghén mệt mỏi, buồn nơn, bắt đầu khám thai lần đầu lúc thai tuần, sau khám thai định kì - tháng, có làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh bác sĩ tư Tam cá nguyệt thứ hai: bắt đầu cảm thấy thai máy vào tuần thứ 17, tiêm mũi VAT Tuần thứ 21, sản phụ thấy đau đầu, chóng mặt nên khám phòng mạch bác sĩ tư Tại bệnh nhân ghi nhận huyết áp 150/90 mmHg, - cho thuốc uống hạ áp sau khơng điều trị thêm Tam cá nguyệt thứ ba: sản phụ thấy phù chân vào tuần thứ 30, ngồi - có triệu chứng đau đầu, chóng mặt Trong suốt q trình mang thai tới nhập viện, sản phụ có bổ sung sắt canxi theo hướng dẫn tăng kg Nguyễn Châu Minh Thư MSSV:1253010339 Cùng ngày nhập viện, sản phụ cảm thấy đau đầu, chóng mặt, tình trang phù chân khơng giảm, kèm đau trằn vùng hạ vị Sản phụ khơng xử trí thêm mà nhập viện bệnh viện phụ sản Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 99 lần/phút Nhiệt độ: 37OC Huyết áp: 160/110 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút + + + + + Cân nặng: 58kg, chiều cao: 150cm Bề cao tử cung: 32cm; Vòng bụng: 102cm Tử cung hình trứng, trục dọc Cơn co tử cung thưa Cổ tử cung đóng kín Tim thai: 135 lần/phút Ngơi thai cao Ối Đường kính mỏm nhơ - hạ vệ 12cm + Bệnh nhân chóng mặt, nhức đầu, đau trằn vùng hạ vị + Da niêm hồng, phù hai chân + Tim đều, phởi + Chẩn đốn cấp cứu: Thai 31 tuần, chưa chuyển dạ, theo dõi tiền sản giật Diễn tiến bệnh phòng: + 08/09/2016: Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, huyết áp: 160/110 mmHg, tim đều, phổi + 09/09/2016: Sản phụ tỉnh, đau đầu, huyết áp: 110/80 mmHg, khơng có gò, ối + 10/09/2016: Sản phụ tỉnh, khơng đau đầu, khơng mờ mắt, huyết áp: 110/70 mmHg, tim thai 140 lần/phút, âm đạo + 11/09/2016: Sản phụ tỉnh, đau đầu, huyết áp: 150/70 mmHg, tim thai 145 lần/phút, khơng có gò, âm đạo khơng dịch, khơng huyết IV Khám lâm sàng: lúc ngày 12/09/2016 Khám tồn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tớt - Tởng trạng trung bình, chiều cao: 150cm, cân nặng: 58kg - Da niêm hồng Nguyễn Châu Minh Thư MSSV:1253010339 - Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, khơng đau - Lơng, tóc, móng phát triển bình thường - Tún giáp khơng to - Hạch ngoại vi sờ khơng chạm - Dấu hiệu sinh tờn: HA 120/70 mmHg, T 0:370C, mạch 90 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút Khám chun khoa: a Khám vú: Hai vú cân đối khơng, quầng vú phát triển Núm vú khơng tụt, khơng chảy sữa non, khơng có sang thương, khơng sẹo mổ b Khám bụng - Nhìn: + Thành bụng chắc, có vết da thâm đường bụng, vết nứt rải rác màu trắng, có sẹo mổ lấy thai cũ + Tử cung hình trứng, trục dọc - Sờ: Thủ thuật Leopold: + Thủ thuật 1: mơng + Thủ thuật 2: lưng bên trái + Thủ thuật 3: đầu + Thủ thuật 4: cao + Khơng có gò → Kết luận: ngơi đầu, trái, ngơi thai cao - Đo: + Bề cao tử cung: 32cm + Vòng bụng: 102cm - Nghe: Nghe ổ tim thai ¼ rốn trái, 140 lần/phút, đều, rõ c Khám phận sinh dục ngồi - Niêm mạc vùng hội âm khơng tấy đỏ - Lơng vệ phân bố theo hình tam giác, mật độ khơng dày Da vùng âm hộ sẫm da vùng khác thể Nguyễn Châu Minh Thư MSSV:1253010339 - Tầng sinh mơn chắc, khơng có abcess hay lỗ dò d Khám âm đạo: Âm đạo: mềm, trơn láng, khơng chít hẹp Tử cung: trung gian, mật độ trung bình Cổ tử cung: mềm, đóng - Ối chưa vỡ - Khung chậu trong: - + Eo trên: sờ khơng q ½ gờ vơ danh, khơng sờ chạm mỏm nhơ, đường kính mỏm nhơ – hạ vệ 12cm + Eo giữa: gai hơng tù + Eo dưới: góc vòm vệ tù → Khung chậu bình thường lâm sàng Khám tim: - Nhìn: lồng ngực cân đối, khơng có dấu hiệu mỏm tim đập mũi ức Sờ: mỏm tim nằm liên sườn 5, đường trung đòn trái, khơng có rung miu, Hartzer âm tính Gõ: diện đục tim nằm giới hạn bình thường Nghe: Tim đều, tần số: 96 lần/phút; T1, T2 rõ, khơng có âm thổi Khám phổi: Nhìn: lồng ngực di động theo nhịp thở, khơng có dấu hiệu khó thở Sờ: rung bên Gõ: gõ phổi Nghe: rì rào phế nang êm dịu bên phế trường; khơng rale bệnh lí Khám thận – tiết niệu Nhìn: vùng hơng lưng khơng sưng hay bầm tím, khơng u, khơng sẹo mổ cũ Sờ: điểm niệu quản khơng đau Khám thần kinh – – xương – khớp: Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Cơ khơng teo, khớp khơng biến dạng Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường V Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 41 tuổi, lần 2, thai 31 tuần, vào viện đau đầu kèm đau trằn vùng hạ vị, qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - PARA: 0121 Dự sinh: 10/11/2016 Tiêm VAT mũi, có sàng lọc trước sinh Triệu chứng năng: đau đầu, chóng mặt, đau trằn vùng hạ vị Triệu chứng thực thể: + Huyết áp lúc nhập viện ngày 08/09/2016 ngày 11/09/2016 160/110 mmHg 150/70 mmHg Nguyễn Châu Minh Thư MSSV:1253010339 VI + Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, khơng đau + Bụng có sẹo mổ lấy thai cũ + Leopold: ngơi đầu, trái, ngơi cao + Khơng có gò + Tim thai: 140 lần/phút, đều, rõ + Cổ tử cung trung gian, mật độ trung bình, đóng kín + Ối chưa vỡ + Khung chậu bình thường lâm sàng Tiền sử: tăng huyết áp thai kì lần mang thai Chẩn đốn sơ bộ: Tiền sản giật nặng/Thai lần 4, 31 tuần, ngơi đầu, trái, ngơi cao, chưa chuyển VII Cận lâm sàng có kết quả: Cơng thức máu: Hồng cầu: 4,3 x 1012/l Tiếu cầu: 153 x 109/l Huyết sắc tố: 109 g/l (↓) Bạch cầu: 14,3 x 109/l (↑) Đoạn trung tính: 72,2 % Hct: 0,35 l/l Đoạn ưa acid: 1,4 % MCV: 82 fl Đoạn ưa base: 0,6 % MCH: 25 pg Mono: % MCHC: 310 g/l (↓) Lympho: 18,9 % Đơng cầm máu: PTs: 12,5 APTT: 30,5 Fibrinogen: 3,6 Nhóm máu: B, Rh (+) Sinh hóa máu: Ure: mmol/l HbsAg: 0,85 Glucose: 3,4 mmol/l (↓) HIV: 0,22 Creatinin: 47 μmol/l (↓) FT3: 2,33 AST: 50 (↑) FT4: 0,89 ALT: 39 TSH: 2,08 Nước tiểu thường qui bản: Tỉ trọng: 1,015 pH: Bạch cầu: 15 (↑) Hồng cầu, Nitrit, Protein, Glucose, Cetonic, Bilirubin âm tính 10 Urobilinogen: 3,5 μmol/l 11 - Siêu âm sản khoa Số lượng thai: 1, ngơi đầu, tim thai 137 lần/phút BPV: 87 mm; FL: 60 mm; AC: 293 mm Nhau bám mặt trước nhóm I Độ trưởng thành II Ối trạng, API=21cm Ước lương cân nặng: 2250g Động mạch não: RI=0,83 ; S/D=2,05 Động mạch rốn: RI=0,56 ; S/D=2,7 Kết luận: thai sống tử cung 31 tuần, ngơi đầu, số đo sinh học lớn BPV thứ 90 so với tuổi thai, dư ối 12 ECG: nhịp xoang 99 lần/phút, trục trung gian VIII Chần đốn xác định 13 Tiền sản giật nặng/Thai lần 4, 31 tuần, ngơi đầu, trái, ngơi cao, chưa chuyển dạ, đa ối Hướng điều trị: IX 14 - Mẹ: Kiểm soát hút áp, dự phòng co giật, kiểm soát đường hút, theo dõi Hct, tiểu cầu, glucose máu, chức gan, thận 15 - Thai: Kích thích trưởng thành phởi, siêu âm thường xun để xem tiến triển của thai Mổ lấy thai X Tiên lượng: Tiên lượng gần: dè dặt 16 Sản phụ 41 t̉i, mang thai lần Có tiền sử tăng huyết áp thai kì chưa kiểm soát tớt hút áp Sản phụ đau đầu, chóng mặt phù chi Thai nhi có đa ối Tiên lương xa: dè dặt 17 Chưa có dấu hiệu chuyển mẹ có triệu chứng tiền sản giật nặng, cần theo dõi sát sau sinh, kiểm sốt huyết áp để tránh trở thành tăng huyết áp mạn tính, đề phòng sản giật, hội chứng Hellp 18 VIII Dự phòng 19 - Theo dõi tác dụng phụ của th́c 20 - Theo dõi các biến chứng có thể xảy để có hướng xử trí phù hợp 21 - Có phòng hời sức cho mẹ và 22 - Theo dõi băng huyết sau sinh 23 - Tư vấn các biện pháp tránh thai điều trị huyết áp sau sinh 24 25  ... cân nặng: 58kg - Da niêm hồng Nguyễn Châu Minh Thư MSSV:1253010339 - Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau - Lông, tóc, móng phát triển bình thư ng - Tuyến giáp không to - Hạch... trình mang thai tới nhập viện, sản phụ có bổ sung sắt canxi theo hướng dẫn tăng kg Nguyễn Châu Minh Thư MSSV:1253010339 Cùng ngày nhập viện, sản phụ cảm thấy đau đầu, chóng mặt, tình trang phù...Nguyễn Châu Minh Thư MSSV:1253010339 - Không ghi nhận bệnh lí phụ khoa rong kinh, rong huyết, viêm nhiễm âm