TRƯỜNG: ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN LỚP: ĐẠI HỌC Y – KHÓA NHÓM : (nhóm Minh ) TÊN: NGUYỄN ĐÌNH PHI MSSV: 1253010077 BỆNH ÁN PHỤ KHOA ĐIỂM NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN I HÀNH CHÍNH – Họ tên: Nguyễn Thị Kim Hiền – Tuổi: 50 – Dân tộc : kinh – Nghề nghiệp: Nội trợ – Địa chỉ: An khánh, Ninh Kiều , Cần Thơ – PARA: 5015 – Ngày vào viện: ngày tháng năm 2016 – Người thân : chồng Phan Hoàng Nam II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sờ thấy khối u bụng Quá trình bệnh lý Cách ngày nhập viện tháng, bệnh nhân thấy nặng căng tức vùng hạ vị rối loạn tiêu hóa, tiểu tiện bình thường.Bệnh nhân khám siêu âm phát khối u buồng trứng nên xin vào điều trị Bệnh viện Trung Ương Cần Thơ Điều trị ngày bác sĩ bệnh phòng cho xuất viện lý khối u nhỏ Cách lần nhập viện 10 ngày bệnh nhân sờ thấy khối u vùng rốn có nặng tức nhiều, không dịch âm đạo bất thường, không sốt, không sụt cân Bệnh nhân thấy lo lắng nên xin nhập viện Ghi nhận lúc vào viện: Mạch: 60 l/ph Nhiệt: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Cân nặng: 51 kg Tổng trang trung bình Da niêm mạc hồng nhạt , không phù Khám phận: Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái Khối cứng 10*10 cm hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di động hạn chế Cơ quan khác chưa phát bất thường Bệnh nhân làm xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG Chẩn đoán bệnh phòng: Theo dõi khối u buồng trứng kích thước lớn Tiền sử 3.1 Bản thân a Nội khoa: Chưa nhập viện điều trị bệnh lý nội khoa b Ngoại khoa: Chưa có phẫu thuật lần c Sản khoa PARA: 5015 Lập gia đình năm 22 tuổi Năm lần sinh thường, lần sẩy thai cách 26 năm Con nhỏ 13 tuổi d Phụ khoa Kinh nguyệt năm 14 tuổi, chu kì 30 ngày Kinh kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm Mãn kinh năm 48 tuổi Chưa mắc điều trị bệnh phụ khoa trước 3.2 Gia đình: Không mắc bệnh lý liên quan III THĂM KHÁM HIỆN TẠI Thăm khám toàn thân Mạch: 72 l/phút Nhiệt: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Cân nặng: 51 kg Chiều cao: 1m 60 Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng nhạt Không phù, không xuất huyết da Không sờ thấy hạch ngoại biên Thăm khám quan 2.1 Khám chuyên khoa a Khám bụng Nặng tức vùng hạ vị Bụng sẹo mổ cũ Sờ thấy khối u ngang rốn lệch phải kích thước 15*10 cm, di động, giới hạn rõ, không đau, mật độ Không gõ đục vùng thấp b Khám phận sinh dục Đặt mỏ vịt: âm đạo cổ tử cung dịch bất thường Cổ tử cung trơn láng, không viêm Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, lệch trái Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15*20 cm giới hạn rõ, di động Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo 2.2 Khám quan khác a Tim mạch Không đau ngực, không hồi hộp Nhịp tim không Tần số 75 l/ph Không nghe tiếng thổi b Hô hấp Không ho, không khó thở Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ Chưa nghe ran c Tiêu hóa Không rối loạn tiêu hóa Bụng mềm, ấn tức vùng hạ vị Sờ khối u kích thước 15*10 cm di động, giới hạn rõ, chắc, không đau Gan lách không sờ thấy d Thận tiết niệu Không tiểu buốt rát, nước tiểu Chạm thận, bập bềnh thận âm tính Ấn điểm niệu quản không đau e Các quan khác chưa phát bất thường IV CẬN LÂM SÀNG Siêu âm bụng Chiếm hầu hết ổ bụng, lệch phải cấu trúc dạng nang lớn kích thước 19*10*7 cm bên có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm nhiều vách dày.Có tín hiệu Dopler động mạch vách Cấu trúc nang chèn ép niệu quản phải đoạn 1/3 Thận phải ứ nước độ Tử cung: kích thước bình thường tư trung gian Nội mạc dày mm cấu trúc tử cung đồng nhất, lòng dịch Khoang phúc mạc dịch, phì đại hạch ổ bụng Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản phải 1/3 Công thức máu BC: 6.3*10^9/l Neu: 56% Lym: 35% HC: 4.5*10^12/l Hb: 13.4 g/dL Hct: 41.7 % TC: 225*10^9/l Xét nghiệm sinh hóa máu AFP: 1.71 ng/ml CA125: 17.34 U/ml 10 thông số nước tiểu: Bình thường ECG Nhịp xoang 77l/ph Trục trung gian Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường thất phải 6.Siêu âm tim Chức tim bình thường V TÓM TẮT, CHẨN ĐOÁN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện lý sờ thấy khối u bụng, tiền sử sản phụ khoa bất thường qua thăm khám lâm sang cận lâm sàng rút dấu chứng hội chứng sau: a Dấu chứng khối u vùng hạ vị - Vùng hạ vị sờ thấy khối u kích thước 15*10 cm mật độ chắc, di động, giới hạn rõ, không đau - Thăm khám âm đạo: tử cung lệch trái Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15*20 cm di động giới hạn rõ - Siêu âm: theo dõi khối u buồng trứng dạng nang b Hội chứng ngoại tâm thu thất nhịp đôi - Tim nhịp không đều, ngoại tâm thu lẻ tẻ - ECG: Ngoại tâm thu thất nhịp đôi đường thất phải c Các dấu chứng có giá trị - Siêu âm: u nang buồng trứng chèn ép niệu quản phải Thận phải ứ nước độ - AFP: 1.72 ng/ml (bình thường) - CA125: 17.34 IU/ml - Không phù Chẩn đoán : U nang buồng trứng phải biến chứng chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận phải ứ nước độ VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 1.Nội khoa - Kháng sinh trước mổ: Cefuroxim 500mg*3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật - Thụt tháo Ngoại khoa - Mổ hở cắt u nang VII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần: Tốt , tránh biến chứng u nang buồng trứng Tiên lương xa: Tùy thuộc vào kết giải phẫu bệnh khối u lành tính hay ác tính Trường hợp u ác tính phải cắt tử cung hoàn toàn, cắt bỏ phần phụ bên kia, cắt phần mạc nối lớn tiếp tục điều trị hóa chất