Nguyễn châu minh thư 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Họ tên: Nguyễn Châu Minh Thư MSSV: 1253010339 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN HẬU PHẪU A − − − − − − PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: TIÊU THÚY HẰNG Giới tính: Nữ; T̉i: 28 (Năm sinh: 1988); Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Bn bán Địa chỉ: đường 3/2 phường Hưng Lợi, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ Ngày vào viện: 20 10 phút ngày 10/09/2016 Họ tên, số điện thoại người nhà cần liên lạc: chồng Nguyễn Đức Minh (SĐT: 0122172301) B PHẦN CHUN MƠN I Lí vào viện: Đau bụng dưới rốn bên trái, trễ kinh tuần II Bệnh sử: Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân sinh hoạt nhà đột ngột đau âm ỉ vùng hố chậu trái, đau khơng lan, khơng có tư giảm đau kèm trễ kinh tuần, âm đạo khơng huyết Bệnh nhân nghi ngờ có thai nên mua que thử thai, sau sử dụng cho kết dương tính, tình trạng đau bụng ngày tăng nên nhập viện Bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: + + Bệnh nhân đau âm ỉ vùng hố chậu trái Ghi nhận hồ sơ bệnh án: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, tim đều, phởi trong, bụng mềm, ấn đau vùng hố chậu trái Âm đạo khơng xuất huyết, cở tử cung di động khơng đau, túi mềm, ấn đau Dâu hiệu sinh tồn: Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 37OC Huyết áp: 100/60 mmHg Nguyễn Châu Minh Thư MSSV: 1253010339 Nhịp thở: 20 lần/phút III Diễn tiến bệnh phòng trước mổ: Ngày 10/09 11/09 12/09 Tri giác Tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu Ổn Đau hố chậu trái + ++ + Ra huyết âm đạo + + − IV Tiền sử: Tiền sử thân: a) Tiền sử phụ khoa + Tình hình kinh nguyệt: bắt đầu có kinh từ năm 13 t̉i, kinh nguyệt đều với chu kì 30 ngày, thời gian hành kinh ngày, lượng kinh ngày đầu thấm ướt băng vệ sinh loại lớn, ngày sau thấm băng vệ sinh loại vừa, màu đỏ hồng, có lợn cợn niêm mạc bong tróc, thường đau b) − − − − bụng + Chưa ghi nhận bệnh lí phụ khoa mắc trước Tiền sử sản khoa: Lập gia đình năm 2012 PARA: 1001 Ngày kinh cuối: 29/07/2016 Đặc điểm lần mang thai trước: Mở lấy thai năm 2014, thai nhi nam 38 tuần, nặng 3100g, khỏe c) Phương pháp kế hoạch hóa gia đình: - Xuất tinh ngồi âm đạo d) Tiền sử nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí e) Tiền sử ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa, bệnh di trùn, trùn nhiễm V Cận lâm sàng trước mổ Cơng thức máu: Số lượng hồng cầu Huyết sắc tố Hct MCV MCH MCHC Số lượng tiểu cầu Số lượng bạch cầu Đoạn trung tính Đoạn ưa acid 10/09/2016 3,6 x 1012/l (↓) 110 (↓) 0,35 96 (↑) 30 314 212 x 109/l 12,7 x 109/l (↑) 83,3 (↑) 12/09/2016 3,5 x 1012/l (↓) 108 (↓) 0,33 (↓) 95 (↑) 31 322 184 x 109/l 8,7 x 109/l 65,8 0,3 14/09/2016 4,2 x 1012/l 130 0,4 95 (↑) 31 324 247 x 109/l 7,9 x 109/l 58,9 0,3 Nguyễn Châu Minh Thư MSSV: 1253010339 Đoạn ưa base 0,6 Mono 2,8 Lympho 13,3 Hóa sinh máu (12/09/2016) 0,6 6,6 26,6 0,8 5,8 31,2 Ure: 4,8 mmol/l K+: 3,7 mmol/l Glucose: 4,4 mmol/l Cl-: 99 mmol/l Creatinin: 77 μmol/l Ca2+: 2,3 mmol/l Na+: 177 mmol/l (↑) AST: 16 ALT: 20 β-HCG 10/09/2016: 4765 12/09/2016: 4270 Đơng cầm máu: PTs: 12,5 APTT: 30,5 Fibrinogen: 3,6 Nhóm máu: B, Rh (+) Nước tiều thường qui Tỉ trọng: 1,030 pH: 6,0 Bạch cầu, hồng cầu, Nitrit, Protein, Glucose, Cetonic, Bilirubin, Urobilinogen âm tính Siêu âm đầu dò âm đạo 10/09/2016: Tử cung ngã trước, DAP 43, nội mạc 9mm, cấu trúc đều Buồng trứng (T) có cấu trúc echo trống cạnh tử cung, thành dày, kích thước 20 x 21 mm Buồng trứng (P) khơng u Túi sau: dịch trạng → Kết luận: theo dõi thai ngồi tử cung tai vòi (T), dịch trạng túi sau 12/09/2016: Tử cung ngã trước, DAP 41, nội mạc 9mm, cấu trúc đều Buồng trứng (T) có cấu trúc echo trống cạnh tử cung, thành dày, kích thước 20 x 23 mm Buồng trứng (P) khơng u Túi sau: dịch trạng → Kết luận: Thai ngồi tử cung tai vòi (T), dịch trạng túi sau Nguyễn Châu Minh Thư MSSV: 1253010339 ECG Nhịp xoang 76 lần/phút VI Chẩn đốn trước mổ: Thai ngồi tử cung tai vòi (T) VII Tường trình phẫu thuật: 14h50 phút 12/09/2016 - Phương pháp phẫu thuật: Nội soi thai ngồi tử cung vỡ - Phương pháp vơ cảm: Mê nội khí quản - Trình tự phẫu thuật: Vào bụng trocar, khơng tai biến Quan sát khối thai ngồi tử cung tai vòi trái sẩy qua loa vòi chảy máu, máu cục lượng nhiều Cắt tai vòi (T) tận gốc, gửi mẫu giải phẫu bệnh Rửa bụng, dẫn VIII lưu đồ, kiểm tra đủ dụng cụ, đóng bụng Chẩn đốn sau mổ: Thai ngồi tử cung tai vòi (T) vỡ IX Nguyễn Châu Minh Thư MSSV: 1253010339 X Diễn tiến hậu phẫu Ngày 12/09 13/09 14/09 Tri giác Tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu Ổn Đau hố chậu trái − − − Ra huyết âm đạo − − − Tình trạng tại: Bệnh nhân khơng đau vùng hố chậu trái, khơng huyết âm đạo XI Khám lâm sàng: lúc ngày 14/09/2016 (hậu phẫu ngày thứ ba) Tồn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Tởng trạng gầy, BMI = 18,22 (cao: 155cm, nặng: 41kg) - Da, niêm hồng - Khơng phù - Lơng, tóc, móng phát triển bình thường - Tuyến giáp khơng to - Hạch ngoại vi sờ khơng chạm - Dấu hiệu sinh tồn: HA 110/70 mmHg, T0:370C, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 18 lần/phút Khám bụng chun khoa: a) Khám bụng: - Nhìn: bụng cân đối, khơng căng chướng, có vết mở lấy thai cũ vết mở lấy thai - ngồi tử cung, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng vết bầm tím Nghe: nhu đơng ruột lần/phút Gõ: gõ Sờ: bụng mềm, khơng đau, khơng căng chướng, gan lách sờ khơng chạm b) Khám ngồi: Niêm mạc vùng hội âm khơng tấy đỏ Lơng vệ phân bố theo hình tam giác, mật độ khơng dày Da vùng âm hộ sẫm da vùng khác thể Mơi lớn, mơi bé, âm vật khơng phì đại Màng trinh rách, tầng sinh mơn mềm, khơng sẹo may tầng sinh mơn, khơng có - abcess hay lỗ dò c) Khám trong: Âm đạo: mềm, trơn láng, khơng chít hẹp, khơng huyết Tử cung: ngã trước Cở tử cung: mềm, đóng Thân tử cung: khơng to, mật độ chắc, - khơng di động - Phần phụ: khơng u - Túi sau: khơng dịch Khám tim: - Nhìn: lồng ngực cân đối, khơng có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức - Sờ: mỏm tim nằm liên sườn 5, đường trung đòn trái, khơng có rung miu, Hartzer âm tính Nguyễn Châu Minh Thư MSSV: 1253010339 - Gõ: diện đục tim nằm giới hạn bình thường Nghe: Tim đều, tần số: 84 lần/phút; T1, T2 rõ, khơng có âm thởi Khám phổi: Nhìn: lồng ngực di động đều theo nhịp thở, khơng có dấu hiệu khó thở Sờ: rung đều bên Gõ: gõ phởi Nghe: rì rào phế nang êm dịu bên phế trường; khơng rale bệnh lí Khám thận – tiết niệu Nhìn: vùng hơng lưng khơng sưng hay bầm tím, khơng u Sờ: điểm niệu quản khơng đau, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính, rung thận âm tính - Nghe: động mạch thận khơng có âm thởi Khám thần kinh – – xương – khớp: - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Cơ khơng teo, khớp khơng biến dạng Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường XI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 28 t̉i, vào viện đau trằn bụng dưới kèm trễ kinh tuần Chần đốn trước mở thai ngồi tử cung tai vòi (T) mở nội soi, chẩn đốn sau mở thai ngồi tử cung tai vòi (T) vỡ Hiện thăm khám bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3, ghi nhận tình trạng bệnh ởn Kết luận: XII Thăm khám bệnh hậu phẫu ngày thứ mở nội soi thai ngồi tử cung tai vòi (T) vỡ ghi nhận tình trạng bệnh ởn Hướng điều trị tiếp theo: - Theo dõi sinh hiệu, đau bụng máu âm đạo - Bở sung dinh dưỡng XIV Tiên lượng: Gần: trung bình bệnh nhân mở thai ngồi tử cung vỡ, bệnh nhân XIII khơng đau bụng, khơng huyết âm đạo, dấu hiệu sinh tồn ởn Xa: trung bình bệnh nhân phần phụ bên phải nên có khả - mang thai ngồi tử cung Dự phòng: Khi có dấu hiệu đau bụng, trễ kinh, huyết âm đạo bất thường cần đến - bệnh viện kiểm tra Bở sung sắt dinh dưỡng tháng Sử dụng biện pháp tránh thai XIII ... 14/09 /20 16 4 ,2 x 10 12/ l 130 0,4 95 (↑) 31 324 24 7 x 109/l 7,9 x 109/l 58,9 0,3 Nguyễn Châu Minh Thư MSSV: 125 3010339 Đoạn ưa base 0,6 Mono 2, 8 Lympho 13,3 Hóa sinh máu ( 12/ 09 /20 16) 0,6 6,6 26 ,6 0,8... 10/09 /20 16 3,6 x 10 12/ l (↓) 110 (↓) 0,35 96 (↑) 30 314 21 2 x 109/l 12, 7 x 109/l (↑) 83,3 (↑) 12/ 09 /20 16 3,5 x 10 12/ l (↓) 108 (↓) 0,33 (↓) 95 (↑) 31 322 184 x 109/l 8,7 x 109/l 65,8 0,3 14/09 /20 16... 5,8 31 ,2 Ure: 4,8 mmol/l K+: 3,7 mmol/l Glucose: 4,4 mmol/l Cl-: 99 mmol/l Creatinin: 77 μmol/l Ca2+: 2, 3 mmol/l Na+: 177 mmol/l (↑) AST: 16 ALT: 20 β-HCG 10/09 /20 16: 4765 12/ 09 /20 16: 427 0 Đông