nguyễn khương duy 2

Trường: ĐH Võ Trường Toản Nhận xét giảng viên Họ tên: Nguyễn Khương Duy Lớp : ĐH Y K5 MSSV: 1253010023 Nhóm BV ĐH Võ Trường Toản BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ HOA Tuổi: 35 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Công nhân viên chức Địa chỉ: Trung Nhứt – Thốt Nốt – TP Cần Thơ Liên hệ: mẹ, SDT 0918457345 Vào viện lúc 11 30 ngày 06/9/2016 II CHUYÊN MÔN Lí vào viện: Chóng mặt, đau bụng /Thai 32 tuần Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 2, thai 32 tuần, dự sanh ngày 22/12/2016 Kỳ kinh cuối ngày 15/03/2016 Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, thai nghén Huyết áp nằm giới hạn bình thường (120/60 mmHg) Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 01 mũi, thai máy lúc khoảng 16 tuần, có sử dụng thêm sắt calcium Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 05kg (từ 46kg đến 51kg) Trong suốt thời kỳ mang thai, sản phụ không bị cảm cúm, không tiểu buốt, tiểu rát, khám thai 01 lần tam cá nguyệt 2, uống sắt calcium định kỳ theo dẫn trung tâm y tế huyện Lúc thai 17 tuần, sản phụ thấy cảm chóng mặt, nhức đầu, chi phù nhẹ Đi khám thai bác sỹ tư phát tăng huyết áp (150/90 mmHg) bác sĩ cho thuốc nhà uống (không rõ loại) Cho đến ngày nhập viện dừng thuốc Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, đau âm ỉ vùng thượng vị, chi phù ngày tăng, không giảm nghỉ hay kê cao chân nên người nhà đưa nhập viện bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện Sản phụ chóng mặt, nhức đầu Đau âm ỉ vùng thượng vị Phù toàn thân Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện: Mạch: 98 lần/phút Huyết áp: 160/100 mmHg Nhiệt độ: 37,5 C Nhịp thở: 22 lần/phút Tình trạng Sản phụ nhức đầu, chóng mặt nhiều Đau nhiều vùng thượng vị, đau không giảm Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (khoảng 100ml giờ) Phù toàn thân Tiền sử 3.1 Bản thân - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường - Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt ngiamr4 tuổi, màu đỏ sậm, lượng khoảng 300 ml ( thấm ướt băng vệ sinh loại nhỏ) Chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh 3-4 ngày Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa - Sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi PARA 1001 (Sanh mổ, bé trai đủ tháng, nặng 3500g, ghi nhận tai biến xảy ra) .Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý 3.2 mạn tính hay dị ứng liên quan Khám lâm sàng: lúc 16 00 ngày 06/9/2016 4.1 Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Dấu hiệu sinh tồn lúc khám Da niêm hồng nhạt, không Mạch : 88 lần/phút Phù toàn thân, phù Huyết áp : 150/100 mmHg Tuyến giáp không to Nhiệt độ : 37,50C Hạch ngoại vi sờ không Nhịp thở 4.2 Khám sản tốt xuất huyết da mềm : 22 lần/phú chạm BMI: 19 khoa Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 26cm Vòng bụng: 90cm Có 01 vết sẹo mổ lấy thai cũ dài khoảng 15cm nằm ngang vùng rốn Khám leopold: - Thủ thuật 1: mông nằm đáy tử cung Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T) Thủ thuật 3: đầu nằm bên Thủ thuật 4: chưa lọt Tim thai nghe ¼ rốn (T), nhịp tim 145 lần/phút, nhịp đều, rõ Vú quầng đen, hạt Montgomery chưa rõ Âm đạo không nước, không huyết, tầng sinh môn 4.3Khám tim Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV, V đường trung đòn (T) Không có rung miu, Hartzer âm tính Diện đục tim nằm giới hạn bình thường Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 86 lần/phút Không âm thổi bất thường 4.4Khám phổi Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở Không co kéo hô hấp phụ Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi Rung hai bên phế trường Gõ khắp phổi Rì rào phế nang êm dịu 4.5Các quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 35 tuổi vào viện lý chóng mặt, đau bụng /Thai 32 tuần Qua thăm hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Phù toàn thân, phù mềm, da niêm hồng nhạt Tăng huyết áp (lúc nhập viện 160/100 mmHg, lúc khám 150/100mmHg) Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (100ml 2h) Đau nhiều vùng thượng vị Âm đạo không nước, không huyết, tầng sinh môn Tiền sử: mổ lấy thai 01 lần, bé trai đủ tháng nặng 3500g, chưa ghi nhận tai biến Chẩn đoán sơ bộ: Tiền sản giật nặng/ lần 2, thai 32 tuần, đầu,thế trái chưa chuyển *Biện luận: Nghĩ đến tiền sản giật nặng thai phụ có triệu chứng cao huyết áp thai kỳ với số cao lúc nhập viện Thêm có triệu chứng điển hình chóng mặt, đau đầu dội phù mềm toàn thân đau nhiều vùng thượng vị, điều trị thuốc huyết áp lại dừng đột ngột, nên chưa kiểm soát huyết áp tốt Cần cho làm thêm số cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán sản phụ có nguy dẫn đến hội chứng HELLP nguy hiểm Đề nghị cận lâm sàng - Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST) Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm thai, monitor sản khoa Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH PT, aPTT Kết cận lâm sàng có XN CÔNG THỨC MÁU Lúc 12h Lúc 16h Tên XN Kết SL hồng cầu 3,2 x 1012/l Huyết sắc tố 125 g/l Hematocrit 0,41 l/l MCV 127 fl MCH 40 pg MCHC 310 g/l SL tiểu cầu 96 x 109/l SL bạch cầu 11,7 x 109/l BCTT 78,7% PTs 14 aPTT 36,2s Fibrinogen 3,5s Nhóm máu A Tên XN SL hồng cầu Huyết sắc tố Hematocrit MCV MCH MCHC SL tiểu cầu SL bạch cầu BCTT Kết 3,1 x 1012/l 124 g/l 0,4 l/l 129 fl 40 pg 306 g/l 83 x 109/l 11,1 x 109/l 92,6% Rh (+) XN SINH HÓA MÁU Lúc 12h Tên XN Ure Glucose Creatinine AST Lúc 16h Kết mmol/L 4,8 mmol/L 52 µmol/L 132 U/L Tên XN Ure Creatinine AST ALT Kết mmol/L 79 µmol/L 156 U/L 65 U/L ALT Acid Uric LDH Bilirubin TP Bilirubin TT Albumin Na+ K+ ClCalci ion hóa Mg 50 U/L 386 522 9,2 32 126 mmol/L mmol/L 100 mmol/L 1,9 1,6 Acid Uric LDH 420 585 TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU Tên XN Tỉ trọng pH Bạch cầu Hồng cầu Nitrit Kết 1025 6,6 (-) 198 (-) Tên XN Protein Glucose Cetonic Bilirubin Urobilinogen Kết 3,0 (-) (-) (-) 3,5 Tên XN HBsAg HIV Kết 0,82 715,5 Tên XN FT3 FT4 TSH Kết 2,36 0,9 1,97 SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA: - Số lượng: 01 Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 146 lần/phút Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1600g Nhau: bám mặt sau, nhóm I, độ trưởng thành II Ối: trung bình, trạng AFI: 17cm Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67 Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31 ECG: nhịp xoang đều, tần số 98 lần/phút *Biện luận: Ta thấy số lượng tiểu cầu giảm rõ rệt, chứng tỏ sản phụ có triệu chứng tán huyết, dẫn đến phù gan nên xuất triệu chứng đau thượng vị Thêm men gan tăng cao Protein niệu 3+ Chẩn đoán xác định: Tiền sản giật nặng, có hội chứng HELLP/Con lần 2, thai 32 tuần, đầu, trái, chưa chuyển dạ, HIV(+) Tiên lượng: 10 -Gần: xấu chưa kiểm soát tốt huyết áp, co giật, sản phụ 35 tuổi - Xa: xấu thai nhỏ (32 tuần), sản phụ chưa kiểm soát tốt huyết áp 11 Hướng điều trị - Nghỉ ngơi giường, nằm nghiêng trái - Dự phòng co giật: + Truyền đến 6g Magne sulfate (MGS) pha loãng với 20ml dd Glucose 5% TMC phút + Ngay sau dung 10g MGS 50% (10ml) TB sâu, bên 5g hòa với 1ml Lidocain 2% - Hạ áp: Labetalol : TTM chậm 20 mg ( phút) liều tối đa 300 mg Kiểm soát huyết áp 2h - Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục ... ion hóa Mg 50 U/L 386 522 9 ,2 32 126 mmol/L mmol/L 100 mmol/L 1,9 1,6 Acid Uric LDH 420 585 TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU Tên XN Tỉ trọng pH Bạch cầu Hồng cầu Nitrit Kết 1 025 6,6 (-) 198 (-) Tên XN... PT, aPTT Kết cận lâm sàng có XN CÔNG THỨC MÁU Lúc 12h Lúc 16h Tên XN Kết SL hồng cầu 3 ,2 x 10 12/ l Huyết sắc tố 125 g/l Hematocrit 0,41 l/l MCV 127 fl MCH 40 pg MCHC 310 g/l SL tiểu cầu 96 x 109/l... 78,7% PTs 14 aPTT 36,2s Fibrinogen 3,5s Nhóm máu A Tên XN SL hồng cầu Huyết sắc tố Hematocrit MCV MCH MCHC SL tiểu cầu SL bạch cầu BCTT Kết 3,1 x 10 12/ l 124 g/l 0,4 l/l 129 fl 40 pg 306 g/l 83