Đinh tấn bình 2

Trường: ĐH Võ Trường Toản Nhận xét giảng viên Lớp : ĐH Y Tên: Đinh Tấn Bình MSSV: 1253010242 Nhóm (Bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản) BỆNH ÁN SẢN BỆNH I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ KIM CƯƠNG Tuổi: 1991 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc : Kinh Địa chỉ: Âp , xã Thuận Hưng , huyện Long Mỹ , Hậu Giang Nhập viện lúc 22 50 phút ngày 4/9/2016 II CHUYÊN MÔN Lí vào viện: Thai 33 tuần tiền đạo huyết Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 3(hai lần trước sẩy thai), thai 33 tuần ngày, dự sanh ngày 28/10/2016 Kỳ kinh cuối quên , thời kỳ mang thai có khám thai định kỳ qua tam cá nguyệt phòng khám tư nhân không phát bất thường thời gian thai nghén Trong thời kỳ mang thai, sản phụ không sốt, không tiểu buốt, tiểu rát,uống sắt canxi định kỳ theo dẫn bác sĩ tư nhân Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy huyết âm đạo nhiều bất thường nên người nhà đưa nhập viện bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện Sản phụ tỉnh Không đau phù toàn thân Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Tình trạng Sản phụ tỉnh , tiếp xúc tốt Tiền sử - Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút 3.1 Bản thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt năm 13 tuổi, màu đỏ sậm, chu kỳ 30 ngày, số ngày có kinh 3-4 ngày, tính chất kinh , lượng kinh vừa Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa qua - thăm hỏi lâm sang Sản khoa: Lấy chồng năm () tuổi PARA 0020 3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính hay dị ứng liên quan Khám lâm sàng: lúc 16 00 ngày 03/9/2016 4.1 Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt, không Phù toàn thân, phù trắng, Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không Dấu hiệu sinh tồn lúc khám Mạch : 85 lần/phút Huyết áp : 110/80 mmHg Nhiệt độ : 370C Nhịp thở : 20 lần/phút 4.2 Khám sản xuất huyết da mềm chạm khoa Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 26cm Vòng bụng: 86cm Khám leopold: - Thủ thuật 1: mông nằm đáy tử cung Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T) Thủ thuật 3: đầu nằm bên Thủ thuật 4: chưa lọt Tim thai nghe ¼ rốn (T), nhịp tim 140 lần/phút, nhịp đều, rõ Vú sậm, hạt Montgomery chưa rõ Âm đạo không nước, không huyết, tầng sinh môn 4.3Khám tim Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV, V đường trung đòn (T) Không có rung miu, Harzer âm tính Diện đục tim nằm giới hạn bình thường Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 85 lần/phút Không âm thổi bất thường 4.4Khám phổi Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở Không co kéo hô hấp phụ Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi Rung hai bên phế trường Gõ khắp phổi Rì rào phế nang êm dịu 4.5Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 25 tuổi vào viện lý thai 33 tuần tiền đạo huyết Qua thăm hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Xuất huyết âm đạo đột ngột , không đau bụng Không tăng huyết áp Tiền sử:sẩy thai hai lần không rõ trai gái chưa ghi nhận tai biến - Chẩn đoán sơ bộ: tiền đạo trung tâm thai nhi 34 tuần tuổi Đề nghị cận lâm sàng Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT, AST) Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm thai, monitor sản khoa Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH PT, aPTT Kết cận lâm sàng có XN CÔNG THỨC MÁU Lúc 12h Tên XN Kết SL hồng cầu 4,2 x 1012/l Huyết sắc tố 119 g/l Hematocrit 0,39 l/l MCV 94 fl MCH 29 pg MCHC 305g/l SL tiểu cầu 96 x 109/l SL bạch cầu 14,6 x 109/l BCTT 78,2% PTs 13 aPTT 32,2s Fibrinogen 3,2s Nhóm máu A Rh (+) XN SINH HÓA MÁU Lúc 12h Tên XN Ure Glucose Creatinine AST Kết 3,2 mmol/L 5,4 mmol/L 57 µmol/L 16 U/L ALT Acid Uric LDH Bilirubin TP Bilirubin TT Albumin Na+ K+ ClCalci ion hóa Mg 56 U/L 386 561 9,3 30 136 mmol/L mmol/L 102 mmol/L 1,9 1,6 TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU Tên XN Tỉ trọng pH Bạch cầu Hồng cầu Nitrit Kết 1.025 6,5 (-) 200 (-) Tên XN Protein Glucose Cetonic Bilirubin Urobilinogen Kết 3,0 (-) (-) (-) 3,5 Tên XN HBsAg HIV Kết 0,83 725,5 Tên XN FT3 FT4 TSH Kết 2,37 0,9 1,98 SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA: - Số lượng: 01 Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 148 lần/phút Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1500g Nhau: bám mặt trước sau, nhóm III, bánh vắt ngang qua cổ tử cung không - thấy phân bố mạch máu bánh tử cung thành trước Ối: trung bình, trạng AFI: 17cm Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67 Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31 ECG: nhịp xoang đều, tần số 80 lần/phút Chẩn đoán xác định: Nhau tiền đạo trung tâm thai 34 tuần ngày Tiên lượng: -Gần: xấu tiền đạo - Xa: xấu thai nhỏ (33 tuần) 11 Hướng điều trị - Đo ECG , siêu âm màu thai - rút máu xét nghiệm máu xét nghiệm nước tiểu - Nghỉ ngơi giường, nằm nghiêng trái -truyền Ringer lactat 500ml 30 giọt / phút Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục, theo dõi gò huyết âm đạo - Thuốc Nospaing 40mg tiêm bắp - Thuốc Utrogestan 200mg ... Lúc 12h Tên XN Kết SL hồng cầu 4 ,2 x 10 12/ l Huyết sắc tố 119 g/l Hematocrit 0,39 l/l MCV 94 fl MCH 29 pg MCHC 305g/l SL tiểu cầu 96 x 109/l SL bạch cầu 14,6 x 109/l BCTT 78 ,2% PTs 13 aPTT 32, 2s... thở : 20 lần/phút 4 .2 Khám sản xuất huyết da mềm chạm khoa Tử cung hình trứng, trục dọc Bề cao tử cung: 26 cm Vòng bụng: 86cm Khám leopold: - Thủ thuật 1: mông nằm đáy tử cung Thủ thuật 2: lưng... Kết 0,83 725 ,5 Tên XN FT3 FT4 TSH Kết 2, 37 0,9 1,98 SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA: - Số lượng: 01 Ngôi đầu Tim thai đều, tần số 148 lần/phút Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 26 5mm; Cân