TRƯỜNG: ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN LỚP: ĐẠI HỌC Y – KHÓA NHÓM : ( nhóm Minh) TÊN: NGUYỄN ĐÌNH PHI MSSV: 1253010077 BỆNH ÁN SẢN BỆNH ĐIỂM I NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN HÀNH CHÍNH Họ tên: TRẦN THỊ HÒA Tuổi: 34 Giới: Nữ Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: số 20, đường 3/2, phường Xuân Khánh, Quận Ninh Kiều Người thân: Chồng Lê văn Xuân Số điện thoại liên lạc: 0963 453356 Vào viện lúc : 20 ngày tháng năm 2016 II CHUYÊN MÔN Lí vào viện: chóng mặt, nhìn mờ Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 4, kì kinh cuối 14/1/2016, dự kiến ngày sinh 10/10/2016, thai 34 tuần Tam cá nguyệt 1: không nôn, nghén, huyết áp không tăng, siêu âm lần đầu ngày 14-3 Tam cá nguyệt 2: Tiêm uốn ván mui, thai máy lúc 17 tuần , khám thai phòng khám tư Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng từ 58 lên 63 kí Trong thời kì mang thai, sản phụ không sốt, không tiểu buốt, gắt, có khám thai định kì Uống viên sắt canxi Lúc thai 18 tuần, thấy chóng mặt, nhức đầu, phù nhẹ chi dưới, có khám bác sĩ tư phát tăng huyết áp ( 160/90 mmhg) ,Sản phụ cho thuốc nhà uống 15 ngày Theo bệnh nhân khai, uống viên hạ huyết áp, ngày chia 2, , uống liên tục 15 ngày Cùng ngày nhập viện , bệnh nhận thấy chóng mặt, hai mắt nhìn mờ nên xin nhập viện Ghi nhận lúc vào viện Mạch: 90 l/ph Nhiệt: 37oC Huyết áp: 170/90 mmHg Cân nặng: 58 kg Chiều cao: 1m52 Tần số thở: 20 l/ph Bệnh nhân chóng mặt, nhức đầu Da niêm mạc hồng nhạt , phù hai chân Tim Phổi thông khí rõ Không đau bụng Tiền sử 3.1 Bản thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí Phụ khoa: Kinh nguyệt đầu tiên năm 14 tuổi, chu kì 30 ngày Kinh kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm Chưa mắc bệnh phụ khoa trước Sản khoa: PARA 2002 - Lập gia đinh năm 23 tuổi, lần sinh thường - Năm 25 tuổi : một, 3,8 kí sinh thường - Năm 28 tuổi: thứ hai, 3,7 kí sinh thường 3.2 Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lí mạn tính hay dị ứng liên quan Khám lâm sàng 4.1 Tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng Nhức đầu , chóng mặt, phù chân Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Sinh hiệu : Mạch: 90 l/p Nhiệt độ 37 độ Nặng 58 kí Huyết áp : 170/90 Thở 20 l/p Cao 1m52 4.2 Khám sản khoa BCTC/VB: 26/95 cm Ngôi đầu Tim thai 140 l/ph Go tử cung (-) TV: CTC dài kín, khung chậu thường Khám mỏ vịt: cổ tử cung đóng kín Vú quầng đen, hạt Mong chưa rõ Âm đạo không nước, không huyết, tầng sinh môn 4.3 Khám tim Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái T1, T2 rõ , không âm thổi bất thường 4.4 Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Rung , rì rào phế nang êm dịu phế trường Phổi không rale 4.5 Các quan khác chưa ghi nhận bệnh lí Tóm tắt bệnh án Sản phụ 42 tuổi, thai lần 4, para (2012) vào viện lý mờ mắt chóng mặt, qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, chúng em rút dấu chứng hội chứng sau : a Dấu chứng có thai + Tắt kinh + Cảm giác thai máy + Bụng lớn : BCTC/VB = 28/96 (cm) + Nắn phần thai khám + Nghe tim thai TS 140l/phút + Siêu âm: kết luận thai tử cung phát triển b Dấu chứng THA + Xuất từ tháng thứ + Đau đầu, chóng mặt + Đo HA : - Lúc vô viện : 160/90 mmHg - Lúc thăm khám : 170/90 mmHg c Dấu chứng phù + Xuất lúc thai tháng + Phù trắng mềm, ấn lõm, không giảm nghỉ ngơi, kê cao chân d Nhức đầu , mắt nhìn mờ Chẩn đoán sơ bộ: Thai lần 3, PARA (2002) 34 tuần Tiền sản giật nặng Đề nghị cận lâm sàng - Công thức máu, sinh hóa máu ( ure , glucose, creatinin, AST, ALT) - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm thai, monitor sản khoa - Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4 Kết cận lâm sàng Công thức máu BC: 16,64 x 10^9/l Neu: 69,5% Lym: 20,8% HC: 3,47x10^12/l Hb: 10,7 g/dL Hct: 32,63 % TC: 276x10^9/l Chức đông chảy máu: Thời gian chảy máu phút Thời gian đông máu phút Thời gian Prothrombin 12,5 s ( 12-14s) Tỷ Prothrombin 100% INR = Định lượng fibrinogen 5,2g/l (1,5-4,5) Số lượng tiểu cầu 276x109/l Độ tập trung tiểu cầu: bình thường Co cục máu đông: bình thường Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure : 2,1 mmol/l Creatinin: 52 µmol/l A uric: 291µmol/l SGOT: 20 IU/l SGPT: 12 IU/l LDH: 150 U/l Nước tiểu: SG 1.005, pH 8.0, Glucose +2.8 g/l, Protein (-) 5.Điện giải đồ Na+: 140 mmol/l Cl- : 105 mmol/l K+ : 2,9 (3,5-5) mmol/l Ca2+ : 2.17 mmol/l 6.Siêu âm Tim thai (+) cử động thai (+) BPD 80mm= 31 tuần MAD 95x101 mm = 40 tuần FL 60= 31 tuần Độ trưởng thành bánh rau Độ Ngôi Đầu lưng Nhau Bám đáy thân mặt trước nước ối Bình thường Trọng lượng thai 2500 ± 200gram 10 Chẩn đoán cuối Thai lần (PARA 2002) 34 tuần Tiền sản giật nặng 11 Điều trị 1.Nguyên tắc điều trị: Bảo vệ mẹ chính, có chiếu cố đến - Nghỉ ngơi tuyệt đối giường - Mẹ: Kiểm soát huyết áp, dự phòng co giật, kiểm soát đường huyết, theo dõi Hct, tiểu cầu, glucose máu, chức gan, thận, rối loạn đông chảy máu, hội chứng HELLP - Thai: Kích thích trưởng thành phổi, CTG hằng ngày, siêu âm thường xuyên để xem tiến triển của thai Nội khoa - Nghỉ ngơi, nằm nghiêng trái - An thần: Seduxen 5mg x viên/ngày uống lúc 20h - Dự phòng co giật: Ringer lactate 500ml + Magie Sulfate 15% x ống CTM 16g/ph - Kiểm soát huyết áp: Nifedipine Lp 20mg x viên/ngày, chia Aldomet 250mg x viên/ngày, chia Cân nhắc sử dụng Lasix 40mg x ống TMC + Kali 0,6g x viên/ngày - Kích thích trưởng thành phổi: Dexaron 4mg x ống TB Điều trị sản khoa ngoại khoa Mổ lấy thai có định VII Tiên lượng Tiên lượng gần - Sản phụ 34 tuổi, sinh lần - Chưa kiểm soát tốt huyết áp Tiên lượng gần Xấu Tiên lương xa Tùy thuộc vào khả kiểm soát huyết áp, đường huyết, tuổi mẹ thai để có tiên lượng phù hợp Mẹ: chưa kiểm soát tốt huyết áp, tiên lượng dè dặt Con: 34 tuần, nhịp tim thai bản dao động, tiên lượng dè dặt 12 Dự phòng - Theo dõi tác dụng phụ của thuốc, sử dụng Magie Sulfate - Theo dõi biến chứng xảy để có hướng xử trí phù hợp - Có phòng hồi sức cho mẹ - Tư vấn biện pháp tránh thai ... phụ khoa trước Sản khoa: PARA 20 02 - Lập gia đinh năm 23 tuổi, lần sinh thường - Năm 25 tuổi : một, 3,8 kí sinh thường - Năm 28 tuổi: thứ hai, 3,7 kí sinh thường 3 .2 Gia đình : chưa ghi nhận bệnh... Neu: 69,5% Lym: 20 ,8% HC: 3,47x10^ 12/ l Hb: 10,7 g/dL Hct: 32, 63 % TC: 27 6x10^9/l Chức đông chảy máu: Thời gian chảy máu phút Thời gian đông máu phút Thời gian Prothrombin 12, 5 s ( 12- 14s) Tỷ Prothrombin... 29 1µmol/l SGOT: 20 IU/l SGPT: 12 IU/l LDH: 150 U/l Nước tiểu: SG 1.005, pH 8.0, Glucose +2. 8 g/l, Protein (-) 5.Điện giải đồ Na+: 140 mmol/l Cl- : 105 mmol/l K+ : 2, 9 (3,5-5) mmol/l Ca2+ : 2. 17 mmol/l