Nguyễn quang thịnh

Nguyễn Quang Thịnh Lớp ĐH Y đa khoa - Khóa MSSV: 1253010002 Nhóm BỆNH ÁN PHỤ KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN THỊ THU HÀ Tuổi: 33 PARA: 1011 Nghề nghiệp: giáo viên Địa chỉ: Trà Nóc, Bình Thủy, Cần Thơ Ngày nhập viện: 10h ngày 21/5/2016 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau trằn bụng Bệnh sử: - Kinh chót: 07/05/2016; kinh áp chót: 02/04/2016 - Quá trình bệnh: + Cách NV ngày, BN thấy trằn nặng vùng hạ vị, ngày đau âm ỉ hạ vị, đau kéo dài #3-5p hết, tần số không đều, không lan, không tư giảm đau BN không sử dụng thuốc giảm đau, không khám BN không sốt, không xuất huyết âm đạo bất thường, ăn uống, tiêu tiểu bình thường + Cách NV ngày, BN thấy triệu chứng không đổi => khám bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ, chẩn đoán theo dõi u buồng trứng (T) nhập viện - Tình trạng lúc nhập viện: + Tổng trạng: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút + Âm đạo sạch; CTC đóng; TC không to; phần phụ (T) sờ thấy u to #5x6x6cm, căng, dính => : theo dõi u buồng trứng (T) / vết mổ cũ mổ lấy thai => Xử trí: khám tổng quát, chuyển khoa Phụ Diễn tiến khoa: BN tỉnh, triệu chứng không đổi so với lúc nhập viện Hiện tại: BN không sốt, không xuất huyết âm đạo, không đau bụng, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường Tiền sử: - Gia đình: chưa ghi nhận bất thường - Bản thân: + Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường + Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường + Sản khoa: • Tháng 07/2012: BN mang thai, khám thai định kì phát 01 khối u/BT (T) kích thước 30x35x35mm siêu âm BN không theo dõi điều trị sau • Lấy chồng năm 27 tuổi PARA: 1011 (sẩy thai TN lần: năm 2009 (thai 9w) ; năm 2013: MLT đủ tháng 39w5d, 3000g, thiếu gò, hậu phẫu ngày, không biến chứng hậu phẫu, khỏe ) + Phụ khoa: • Kinh nguyệt: kinh đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, 35 ngày, hành kinh ngày, màu đỏ sẫm, không máu cục, lượng vừa #3-4 BVS/ngày, không triệu chứng tiền kinh • Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa khác + Không thực KHHGD Khám lâm sàng: (8h30 ngày 22/5/2016) a Tổng quát: - Tổng trạng: + Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg + Cân nặng: 46kg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 154cm + BN tỉnh,tiếp xúc tốt + Da niêm hồng + Không phù, không xuất huyết da + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm - Tim đều, rõ, không âm thổi bất thường - Phổi không rale, thở 20 l/p - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, gan lách sờ không chạm VMC ngang xương vệ #10cm, sẹo lành tốt, ấn không đau + Dáng bình thường b Khám chuyên khoa: - Vú: cân đối, núm vú lồi, không sang thương - Cơ quan SD ngoài: Phân bố lông: tam giác ngược, đáy hướng lên TSM Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thương, không u sùi + Khám âm đạo: • Âm đạo trơn, không sang thương, không xuất huyết • CTC đóng, chắc, hướng trung gian, máu chảy từ CTC CTC di động độc lập với u • Thân TC: bình thường • Phần phụ bên (T) cứng, sờ thấy u #5x6x6cm, cứng, bờ rõ, chắc, không di động, ấn không đau • Túi cùng: ấn không đau CLS có + CTM: 21/5/2016 WBC: 7.58 RBC: 4.29 Hb: 12.7 Hct: 37.2 MCV: 86.8 MCH: 29.6 MCHC: 34.1 PLT: 182 + CA125 3.43 IU/ml + AFP 11.63 u/ml + β-HCG (-) + Siêu âm: (21/5/2016) • • • • TC ngã trước Đk TS: 40mm Nội mạc TC: 5mm BT (T) có 01 khối echo kém, có nhiều đoạn echo dày sáng, không vách, không • • chồi, bề thành u trơn láng, kích thước #99x71x109 mm Không có dịch đồ Không dịch ổ bụng Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 33 tuổi, PARA 1011 vào viện đau trằn bụng Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: + TCCN: trằn nặng vùng hạ vị + TCTT: sờ có khối u phần phụ (T), vết mổ cũ ngang xương vệ #10cm, sẹo lành tốt, ấn không đau + Tiền sử: sẩy thai tai nạn lần: 2009 (thai 9w), mổ lấy thai đủ tháng năm 2013 thiếu gò CLS có: + β-HCG (-) + Siêu âm: theo dõi u buồng trứng (T) Chẩn đoán: U buồng trứng (T)/ Vết mổ cũ mổ lấy thai Biện luận: BN nữ 33t đến khám đau trằn hạ vị Hỏi bệnh sử: không trễ kinh, không triệu chứng nghén + CLS β-HCG (-) => BN thai => không nghĩ đến nguyên nhân thai dọa sẩy thai/thai TC Khám LS sờ đc khối u phần phụ (T), mật độ chắc, di động độc lập với TC + SA có khối echo kém/BT (T) => không nghĩ nhiều đến u xơ TC, nghĩ nhiều đến u BT (T) U kích thước #99x71x109mm chưa có dấu hiệu chèn ép, SA chưa thấy dịch khu trú => u chưa vỡ BN có VMC MLT nên phải nghĩ đến dính lòng TC Từ lúc phát u => khám: kích thước u tăng (30x35x35mm => 99x71x109mm) => theo dõi biến chứng ác tính CLS đề nghị: + Siêu âm Doppler: tầm soát tăng sinh mạch máu 10 Hướng xử trí + Mổ nội soi bóc u BT (T) (theo dõi dấu hiệu ác tính PT) => sinh thiết lạnh => gửi GPB) 11 Tiên lượng: Trung bình + Nguy tổn thương quan lân cận mổ nội soi + Dính lòng TC có vết mổ cũ