BỆNH ÁN PHỤ KHOA I HÀNH CHÍNH - Họ tên bệnh nhân: Trần Thị Bé Hoa - Tuổi: 55 - Giới tính: Nữ - Địa chỉ: 50 Hai Bà Trưng – Tân An – Ninh Kiều - Nghề nghiệp: Nông dân - Khoa: sản Số buồng: 212 Số giường: xe - Địa liên lạc: Nguyễn Văn Bé Sđt: 01636 920 917 - Ngày vào viện: 10 ngày 19 tháng năm 2016 - Ngày làm bệnh án: 19 tháng năm 2016 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau bụng Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện tháng, bệnh nhân thấy cảm giác nặng căng tức vùng hạ vị kèm rối loạn tiêu hóa, dịch âm đạo bất thường, sốt, sụt cân kèm, tiểu tiện bình thường Bệnh nhân khám siêu âm phát khối u buồng trứng nên xin vào điều trị Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Bác sĩ khám cho xuất viện lý khối u nhỏ uống thuốc theo dõi Cùng ngày nhập viện bệnh nhân sờ thấy khối u vùng rốn nặng tức nhiều, không giảm Bệnh nhân thấy lo lắng nên xin nhập viện -Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 60 l/ph • Nhiệt: 37oC • Huyết áp: 120/80 mmHg • Cân nặng: 51 kg -Tổng trạng trung bình -Da niêm mạc hồng nhạt , không phù -Khám phận: -Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm • Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang trái • Khối cứng 10*10 cm hố chậu trái ấn tức, nhiều thùy di động hạn chế • Cơ quan khác chưa phát bất thường - Bệnh nhân làm xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng, ECG - Chẩn đoán : Theo dõi khối u buồng trứng kích thước trung bình Tiền sử: 3.1 Bản thân: a) Nội khoa: Chưa nhập viện điều trị bệnh lý nội khoa b) Ngoại khoa: Chưa có phẫu thuật lần c) Sản khoa: • PARA: 5015 • Lập gia đình năm 22 tuổi • Năm lần sinh thường, lần sẩy thai cách 26 năm Con nhỏ 13 tuổi d) Phụ khoa: • Kinh nguyệt năm 14 tuổi, chu kì 28 ngày Kinh kéo dài 3-5 ngày màu đỏ sẫm • Mãn kinh năm 48 tuổi • Chưa mắc điều trị bệnh phụ khoa trước 3.2 Gia đình: Không mắc bệnh lý liên quan III THĂM KHÁM HIỆN TẠI Thăm khám toàn thân: • Mạch: 72 l/phút • Nhiệt: 37oC • Huyết áp: 120/70 mmHg • Cân nặng: 51 kg • Chiều cao: 1m 60 • Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng nhạt • Không phù, không xuất huyết da • Không sờ thấy hạch ngoại biên Thăm khám quan: 2.1 Khám chuyên khoa: a)Khám bụng: • Bụng sẹo mổ cũ • Sờ thấy khối u ngang rốn lệch phải kích thước 10 x10cm, di động, giới hạn rõ, không đau, mật độ chắc, • Không gõ đục vùng thấp b) Khám phận sinh dục: • Đặt mỏ vịt: âm đạo cổ tử cung dịch bất thường • Cổ tử cung trơn láng, không viêm • Khám âm đạo: Tử cung nhỏ, lệch trái Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15x10cm giới hạn rõ, di động • Lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo 2.2 Khám quan khác: a) Tim mạch: • Nhịp tim không • Tần số 75 l/ph • Không nghe tiếng thổi b) Hô hấp: • Phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ • Chưa nghe ran c) Tiêu hóa: • Không rối loạn tiêu hóa • Bụng mềm, ấn tức vùng hạ vị • Sờ khối u kích thước 10x10 cm di động, giới hạn rõ, chắc, không đau • Gan lách không sờ thấy d) Thận tiết niệu: • Không tiểu buốt rát, nước tiểu • Chạm thận, bập bềnh thận âm tính • Ấn điểm niệu quản không đau e) Các quan khác chưa phát bất thường IV CẬN LÂM SÀNG Siêu âm bụng - Khối u chiếm hầu hết ổ bụng, lệch trái echo dạng nang lớn kích thước 20x10x9 cm bên có nhiều nang nhỏ chứa dịch lợn cợn hồi âm nhiều vách dày Có tín hiệu Dopler động mạch vách - Cấu trúc nang chèn ép niệu quản trái đoạn 1/3 - Thận trái ứ nước độ - Tử cung: kích thước bình thường tư trung gian Nội mạc dày mm cấu trúc tử cung đồng nhất, lòng dịch - Khoang phúc mạc dịch, phì đại hạch ổ bụng - Kết luận: Theo dõi khối u buồng trứng dạng nang chèn ép niệu quản trái 1/3 Công thức máu • BC: 6.3*10^9/l • Neu: 56% • Lym: 35% • HC: 4.5*10^12/l • Hb: 13.4 g/dL • Hct: 41.7 % • TC: 225*10^9/l Xét nghiệm sinh hóa máu • AFP: 1.71 ng/ml • CA125: 17.34 U/ml 10 thông số nước tiểu: Bình thường ECG • Nhịp xoang 77l/ph • Trục trung gian Siêu âm tim: Chức tim bình thường CT Scan: • Tổn thương choáng chỗ dạng nang lớn vùng tiểu khung, phía sau tử cung, trước trực tràng lệch trái, giới hạn rõ, kích thước khoảng 17x12x10 cm, đậm độ bên đồng nhất, thành dày nhẹ ko đều, có vách bên nang, thành vách nang bắt tương phản trung bình ko đồng sau tiêm cản quang • Tổn thương chèn ép đẩy tử cung- bàng quang trước sang trá, chèn ép đoạn niệu quản 1/3 trái V TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN: Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 50tuổi vào viện lý sờ thấy khối u bụng, tiền sử sản phụ khoa bất thường qua thăm khám lâm sang cận lâm sàng rút dấu chứng hội chứng sau: a) Dấu chứng khối u vùng hạ vị: - Vùng hạ vị sờ thấy khối u kích thước 10x10 cm mật độ chắc, di động, giới hạn rõ, không đau - Thăm khám âm đạo: tử cung lệch trái Cạnh phải tử cung có khối lớn kích thước 15x10 cm di động giới hạn rõ - Siêu âm: theo dõi khối u buồng trứng dạng nang b) Các dấu chứng có giá trị: - CT Scan: Tổn thương choáng chỗ dạng nang lớn vùng tiểu khung, phía sau tử cung, trước trực tràng lệch trái, giới hạn rõ, kích thước khoảng 17x12x10 cm, đậm độ bên đồng nhất, thành dày nhẹ ko đều, có vách bên nang, thành vách nang bắt tương phản trung bình ko đồng sau tiêm cản quang Tổn thương chèn ép đẩy tử cung- bàng quang trước sang trá, chèn ép đoạn niệu quản 1/3 trái - Siêu âm: u nang buồng trứng chèn ép niệu quản trái Thận trái ứ nước độ - AFP: 1.72 ng/ml (bình thường) - CA125: 17.34 IU/ml - Không phù c) Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng trái chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận trái ứ nước độ 2 Biện luận Bệnh nhân nữ 55 tuổi, mãn kinh năm nay, vào viện với khối u vùng hạ vị, nặng tức bụng ngày tăng tiến triển nhanh Qua thăm khám thấy khối u nằm bụng rốn, lệch sang trái Thăm khám âm đạo thấy khối u nằm cạnh bờ trái tử cung, đẩy lệch tử cung sang phải Vì khối u kích thước lớn , vượt vùng chậu nên em nghĩ đến khả có bệnh nhân: u nang buồng trứng trái xâm lấn vào khung chậu Em không nghĩ đến ung thư buồng trứng bệnh nhân vì: toàn trạng bệnh nhân tốt, sụt giảm cân, dịch ổ bụng, khối u di động rõ, ranh giới rõ Bên cạnh giá trị AFP CA125 giới hạn bình thường giúp củng cố nhận định trên.Siêu âm bụng khối u dấu hiệu xâm lấn tạng ổ bụng Em nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng bệnh nhân qua thăm khám khối u nằm cạnh bên phải tử cung, khám âm đạo: lay cổ tử cung khối u không di chuyển theo Trên siêu âm bụng kết luận: theo dõi khối u nang buồng trứng nhiên phân biệt khối u nang buồng trứng với u xơ tử cung mạc nhiều gặp khó khăn, dựa vào kết CT Khối u khối u thực thể khối u hình thành thời gian dài (3-4 tháng) có kích thước lớn cm, có vách, siêu âm cho echo hỗn hợp Đây định để tiến hành phẫu thuật mổ lấy khối u bệnh nhân Khối u có kích thước lớn, có biến chứng chèn ép niệu quản trái, thận trái ứ nước độ 2, bệnh nhân qua độ tuổi sinh sản nên em nghĩ cần phẫu thuật sớm bệnh nhân để tránh ảnh hưởng đến chức thận sau Theo em bệnh nhân 55 tuổi mãn kinh năm nên phẫu thuật cắt khối u phù hợp Khối u có kích thước lớn nên phương pháp phẫu thuật đặt bệnh nhân mổ hở, có hạch di nạo vét hạch Sau phẫu thuật cần lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh để loại trừ trường hợp ung thư buồng trứng trường hợp ác tính khác Chẩn đoán xác định: U nang buồng trứng trái xâm lấn chèn ép niệu quản 1/3 giữa, thận ứ nước độ VI ĐIỀU TRỊ: Nội khoa - Kháng sinh trước mổ: Cefuroxim 500mg*3 lọ tiêm tĩnh mạch 15 phút trước phẫu thuật - Thụt tháo Ngoại khoa - Mổ hở cắt u nang VII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: Tốt , tránh biến chứng u nang buồng trứng Tiên lương xa: Tùy thuộc vào kết giải phẫu bệnh khối u lành tính hay ác tính