Nguyễn quang thịnh 2

Nguyễn Quang Thịnh Lớp ĐH Y đa khoa (Khóa 5) MSSV: 1253010002 Nhóm BỆNH ÁN PHỤ KHOA I.HÀNH CHÍNH Họ tên : NGUYỄN THỊ QUÍ Tuổi: 52 PARA: 0010 Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Lê Bình, Cái Răng, Cần Thơ Liên hệ: Chồng Trần Văn Bình Ngày nhập viện: 13h45 ngày 4/5/2016 II CHUYÊN MÔN Lý nhập viện: cường kinh Bệnh sử: + Kinh cuối: 27/3/2016 Kinh áp cuối: 28/2/2016 + 28/4, bệnh nhân huyết âm đạo, đỏ sẩm, không lẫn máu cục, lượng BVS/ngày, không kèm đau bụng, không sốt, bệnh nhân huyết ngày + 1-3/5, bệnh nhân huyết âm đạo, tính chất trên, lượng nhiều, ướt đẫm 6-7BVS/ ngày kèm cảm giác trằn bụng dưới, không sốt, tiêu tiểu bình thường, không chóng mặt, nhức đầu + 4/5, bệnh nhân khám nhập viện bệnh viện phụ sản TP Cần Thơ * Tình trạng lúc nhập viện: tổng trạng trung bình Sinh hiệu: Mạch 80l/p HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20l/p Khám: - Âm đạo: huyết sậm chảy từ CTC - CTC: đóng - TC: to # thai 12 tuần - phần phụ: không sờ chạm ∆: Rong cường kinh- u xơ tử cung/THA/Thiếu máu Xử trí: khám xét nghiệm tổng quát, sinh thiết buồng tử cung * Diễn tiến khoa: Bệnh nhân tỉnh, xuất huyết âm đạo giảm, bụng mềm, âm đạo huyết, TC to # thai 14 tuần ∆ : Rong cường kinh - u xơ tử cung /THA /Thiếu máu * Hiện tại: bệnh nhân hết huyết, âm đạo Tiền sử: Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Bản thân: - Nội khoa: tăng huyết áp điều trị - Ngoại khoa: vết mổ thai tử cung (1985) không rõ bên - Sản khoa: lấy chồng năm 22 tuổi PARA: 0010 Thai TC lần - Phụ khoa: có kinh năm 15 tuổi, kinh đều, chu kì 28 ngày, thời gian hành kinh ngày, lượng vừa 2-3 BVS/ngày, màu đỏ sậm, không lẫn máu cục, không triệu chứng tiền kinh Bệnh phụ khoa: u xơ tử cung (2011) - KHHGĐ: không sử dụng biện pháp tránh thai Khám lâm sàng a) Tổng quát: + Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt + Sinh hiệu: Mạch 84l/p HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C Nhịp thở: 20l/p Cân nặng: 65kg Chiều cao: 1m57 + Niêm mạc mắt nhạt, không xuất huyết da niêm + Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở + Phổi không rale, tim rõ + Bụng cân đối,di động theo nhịp thở, không THBH, sẹo rốn 8cm, lành tốt, ấn không đau, gan lách không sờ chạm b) Chuyên khoa: + Vú : cân đối bên, núm vú lồi + Cơ quan sinh dục Phân bố lông: hình tam giác ngược có đáy hướng lên Tầng sinh môn Âm hộ, môi lớn, môi bé: không sang thương, không u sùi + Khám mỏ vịt tay Âm đạo: trơn láng, không sang thương, không u sùi CTC: đóng chắc, hướng trung gian, không chảy máu từ lỗ CTC Thân tử cung to # thai 14 tuần, di động, Phần phụ bên không sờ chạm Túi cùng: mềm, không đọng dịch, ấn không đau CLS có: + CTM (4/12/2016) WBC 8,5 RBC 5,13 Hb 9,9 Hct 31,5 % MCV 61,4 fL MCH 19,3 pg PLT 328 + Beta-hCG: âm tính + Siêu âm: tử cung ngã trước • ĐKTS: 86mm • Nội mạc lòng TC: 7mm • Mật độ: không • Thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp, giới hạn không rõ, đường kính 27x29 mm, không gây biến dạng lòng TC • Buồng trứng: P,T bên không thấy • hố chậu: bình thường • Cùng đồ bụng: không dịch Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 52 tuổi, PARA 0010, nhập viện rong kinh, cường kinh Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận: Tiền căn: THA, thai TC(1985), U xơ TC (2011) TCCN: Ra huyết sậm màu,không lẫn máu cục, lượng nhiều, 6-7 BVS/Ngày,đau trằn bụng dưới, không sốt, tiêu tiểu bình thường TCTT: niêm mạc mắt nhạt, thành âm đạo trơn láng, không sang thương, huyết sậm chảy từ CTC Thân tử cung to # thai 14 tuần, mật độ chắc, ngã trước, di động, phần phụ bên không sờ chạm, túi mềm, không ứ dịch, ấn không đau CLS: beta-hCG: âm tính Hb 9,9 Hct 31,5 % MCV 61,4 fL MCH 19,3 pg SA: Nội mạc tử cung mm Thành trước đoạn thân có khối echo hỗn hợp, giới hạn không rõ, đường kính 27x29 mm, không gây biến dạng lòng TC Chẩn đoán lâm sàng: U xơ TC gây rong cường kinh/ THA Chẩn đoán phân biệt: Lạc nội mạc TC – Rong cường kinh/ THA K nội mạc tử cung/ UXTC/ THA Biện luận: Bệnh nhân nhập viện xuất huyết âm đạo, không kèm xuất huyết da niêm, tiểu cầu 328 K/ul, bệnh lí gan hay rối loạn đông cầm máu nên nghĩ nhiều nguyên nhân xuất huyết đường sinh dục Xuất huyết tự nhiên, không liên quan chấn thương Lần huyết trùng với thời gian có kinh bệnh nhân, kéo dài ngày, lượng nhiều, tính chất giồng máu kinh nên nghĩ rong kinh, cường kinh bệnh nhân không nghĩ có thai bệnh nhân không trễ kinh, beta-hCG (-) Bệnh nhân huyết, không kèm sốt, không đau bụng, Bạch cầu không tăng, khám âm đạo, CTC sang thương, bệnh lí nên loại nguyên nhân xuất huyết viêm nhiễm đường SD Khám lâm sàng thấy huyết sậm từ TC, TC to # thai 14 tuần, SA có khối echo hỗn hợp thân TC kết hợp với tiền trước bệnh nhân Đã có u xơ TC nên nghĩ nhiều u xơ TC gây rong cường kinh Nhưng bệnh nhân lớn tuổi, tiền mạn kinh, không đau bụng, khám TC to, SA nội mạc tử cung dày mm, chưa loại trừ lạc nội mạc TC, bệnh lí ác tính K nội mạc tc, K thân TC, cần đề nghị sinh thiết TC phần Bệnh nhân có niêm nhạt, không chóng mặt hoa mắt, nhức đầu, CTM có Hb 9,9 g/dl, MCV 61,4 fL, MCH 19,3pg, kết luận thiếu máu HC nhỏ nhược sắc Có thể chế độ dinh dưỡng bệnh nhân không đủ chất, máu cường kinh thời gian dài mà bệnh nhân không để ý Đề nghị làm Feritin, sắt huyết để tìm nguyên nhân thiếu máu bệnh nhân Hiện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, hết xuất huyết nên kết luận tình trạng bệnh nhân ổn Đề nghị CLS: - sinh thiết TC phần - CTM, Feritin, sắt huyết 10 Hướng xử trí: Bệnh nhân 52 tuổi nên hướng xử trí điều trị triệt để: Cắt TC phần phụ ... rõ bên - Sản khoa: lấy chồng năm 22 tuổi PARA: 0010 Thai TC lần - Phụ khoa: có kinh năm 15 tuổi, kinh đều, chu kì 28 ngày, thời gian hành kinh ngày, lượng vừa 2- 3 BVS/ngày, màu đỏ sậm, không lẫn... cùng: mềm, không đọng dịch, ấn không đau CLS có: + CTM (4/ 12/ 2016) WBC 8,5 RBC 5,13 Hb 9,9 Hct 31,5 % MCV 61,4 fL MCH 19,3 pg PLT 328 + Beta-hCG: âm tính + Siêu âm: tử cung ngã trước • ĐKTS:... không rõ, đường kính 27 x29 mm, không gây biến dạng lòng TC • Buồng trứng: P,T bên không thấy • hố chậu: bình thường • Cùng đồ bụng: không dịch Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 52 tuổi, PARA 0010,