Nguyễn ngọc thanh hà 2

Họ tên MSSV Lớp Khoa thực tập Bệnh viện thực tập Điểm Nguyễn Ngọc Thanh Hà 1253010145 Đại học Y- K5 Sản- Phụ Đại học Võ Trường Toản BỆNH ÁN SẢN KHOA ( HẬU PHẪU) Lời phê giảng viên Bài làm I II HÀNH CHÁNH: Họ tên: NGUYỄN THỊ ĐẬM Giới tính: Nữ Tuổi: 34 Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: ấp Thọ 2, xã Trường Long, huyện Phong Điền, Tp Cần Thơ Người cần báo tin: Chồng Lê Ngọc Tuấn, sđt 0939300665 Vào viện lúc: 00 10 phút, ngày 09/ 09/ 2016 Số lần mang thai: lần, PARA: 2002 CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Thai 40 tuần + nước âm đạo + đau bụng Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần 3- thai 40 tuần (theo siêu âm), dự sanh ngày 6/9/2016 Kỳ kinh cuối 30/12/2015 - Tam cá nguyệt 1: lúc phát có thai sản phụ có khám bác sĩ tư, sản phụ có triệu chứng nôn, nghén Quá trình mang thai khỏe mạnh - Tam cá nguyệt 2: Tiêm phòng uốn ván lần kèm sàng lọc trước sinh, thai máy vào tuần thứ 16 Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 10 kg ( từ 36kg lên 46 kg) Cách nhập viện tiếng sản phụ thấy đau trằn bung, dịch nhầy hồng âm đạo, đau ngày tăng Cách nhập viện tiếng tức lúc 23h ngày 08/09/2016, ối vỡ tự nhiên, nước ối trong, lượng vừa, chưa xử trí người nhà đưa nhập viện bệnh viện Phụ Sản Thành phố Cần Thơ õ Tình trạng lúc nhập viện; - Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, tiêu tiểu - Đau trằn bụng - Cơn gò dương tính - Ối vỡ giờ, cổ tử cung 2cm - Chiều cao tử cung: 34 cm, vòng bụng: 94 cm - Tim thai: 140 lần/phút - Hình dáng tử cung: trứng, tư thế: trục dọc - Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 86 lần/ phút • Nhiệt độ: 37độ C • Huyết áp: 100/60 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/ phút • Chiều cao: 155cm • Nặng: 46kg • BMI: 18,73 => bình thường õ Diễn biến bệnh phòng:  Từ 00h10p đến 2h47p, ngày 09/09/2016 - Dự sanh 06/09/2016 - PARA: 2002 - Sản phụ tỉnh, gò dương tính, cổ tử cung mở 2cm - Ngôi đầu, ối vỡ lúc 23h ngày 08/09/2016 - Chẩn đoán: lần 3- thai 40 tuẩn ngồi đầuchuyển sinh- ối vỡ  9h45p ngày 09/09/2016: - Sản phụ đau bụng rặn sinh bé gái, cân nặng 3300gram, apgar: 8/10 - Sau sinh: • Sản phụ tỉnh, da niêm hồng • Sinh hiệu ổn • Bụng mềm • Tử cung gò • Sản dịch huyết sậm - Sinh thường, không can thiệp phẫu thuật lượng máu 190ml õ Tình trạng tại: lúc 10 ngày 9/9/2016  Sản phụ: - Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng - Bụng mềm Tử cung gò tương đối - Sản dịch huyết sậm - Còn đau âm hộ - Vú tiết bắt đầu tiết sữa  Bé: • Gái, da niêm hồng, bú tốt, rốn tươi, khóc to • Bụng mềm, có hậu môn, không dị tật bẩm sinh • Cân nặng 3300gram, cao: 50cm, vòng đầu 35cm • Apgar: 8/10 • Bé ngủ tốt • Chẩn đoán: bé sinh thường đủ tháng Tiền sử: - Bản thân: • Chưa phát bệnh lý nội ngoại khoa, không dị ứng thuốc, không mắc bệnh lý di truyền, mãn tính • Phụ khoa: bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh - 4 ngày, màu đỏ thẩm, số lượng vừa trung bình băng khoảng 50ml Chưa điều trị phụ khoa lần - Sản khoa:  Lấy chồng năm 19 tuổi  PARA: 2002  Lần 1: năm 2002, bé trai, nặng 3100gram, sinh thường  Lần 2: năm 2006, bé trai, nặng 2600gram, sinh thường - Gia đình: khỏe, chưa phát bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: lúc 20h, ngày 09/09/2016 a Tổng trạng: • Tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng • Không phù • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm • Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 86 lần/phút • Nhiệt độ: 37 độ C • Huyết áp: 100/60 mmHg • Nhịp thở: 20 lần/phút • BMI: 18,73 => bình thường b Khám sản phụ khoa: • Vú đen sậm, cân đối bên, không nứt, không tuột núm, tiết sữa bên • Bụng mềm, tử cung co hồi tốt • Sản dịch màu hồng, không mùi hôi, số lượng • c Khám con: Gái, da niêm hồng, bú tốt, rốn khô, khóc to • Bụng mềm, có hậu môn, không dị tật bẩm sinh • Cân nặng 3300gram • Apgar: 8/10 • Bé ngủ tốt Tiểu tiện ngày đầu tốt • Các phản xạ trẻ sơ sinh hoạt động tốt d Khám tim mạch: • Lồng ngực cân đối, bên, không biến dạng • Mỏm tim đập liên sườn 4-5 đường trung đòn trái • Không rung miêu • Không âm thổi bệnh lý, T1, T2 rõ, tần số 87 lần/phút • Bắt mạch quay, mạch cảnh, mạch mu chân rõ đối xứng bên e Khám phổi: • Lồng ngực cân đối, bên, không biến dạng, di động theo nhịp thở, co kéo hô hấp phụ • Rung bên phổi • Gõ • Phổi không rale, rì rào phế nang êm dịu bên phế trường f Khám phận khác: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Cận lâm sàng kết quả: a Huyết học: • Số lượng Hồng cầu: 4,1x 10^12/l • Huyết sắc tố: 135 g/l • Còn đau vùng âm hộ, tầng sinh môn cắt, cổ tử cung không rách Hct: 0,41 l/l • MCV: 99 fl • MCH: 33 pg • MCHC: 329 g/l • Số lượng TC: 152x 1g/l • Số lượng BC: 7,1x 1g/l • Trung tính: 69,3 • Axit: 2,2 • Bazo: 0,8 • Mono: 7,3 • Lympho; 20,4 Kết luận: không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào Không có dấu hiệu nhiễm trùng b Đông máu: • PTs: 12,2s • APTT: 32,8s • Fibrinogen: 2,8g/l Chức đông cầm máu bình thường c Nhóm máu: B+ d Hóa sinh máu: • Ure: 4,8 mmol/l • Glucose: mmol/l • Creatine: 51 /l • AST: 15 U/L • ALT: 11 U/L Các số bình thường e Miễn dich tổng phân tích nước tiểu: số bình thường f Siêu âm: • Số lượng: • Ngôi thai: đầu • Tim thai đều: + • Tần số: 149 lần/ phút • Chỉ số sinh học: • ĐKLĐ: 97mm •    CDXĐ: 71 mm • CV BUNG: 342 mm • Nhau: Bám mặt trước, nhóm I Độ trưởng thành III • Ối: trung bình: +AFI: 8cm • Ước lượng cân nặng: 3511gr Kết luận: thai sống cổ tử cung khoảng 40 tuần ngày, đầu g ECG: nhịp xoang đều, tần số 86 lần/ phút h Mornitor: tim thai bản: 140 lần/ phút, gò dương tính Tóm tắt bệnh án: Sản phụ, 34 tuổi vào viện lý thai 40 tuần, nước âm đạo đau trằn bụng Qua thăm hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: •  Mang thai lần 3, thai 40 tuần, PARA: 2002, lần 1: bé trai, sinh thường, nặng 3100gr; lần 2: bé trai, sinh thường, nặng 2600 gr • Khám thấy: ối vỡ trước nhập viện, đầu, nước ối trong, không hôi • Toàn trạng sản phụ bình thường, tim thai 140 lần/phút • Chẩn đoán: mang thai lần 3, thai 40 tuần, chuyển sinh, chỏm • Được định: sinh thường, đỡ đẻ chỏm Sinh bé gái, nặng 3300gram, có hậu môn,không dị tật bẩm sinh • Xử lý kết quả: lau khô nước ấm da kề da với mẹ Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường Chẩn đoán: Hậu sản ngày 1, sinh thường, cắt may tầng sinh môn mẹ ổn • 8 Hướng xử trí: a Thuốc: vinphatocin 50 đv x4 ống; truyền tĩnh mạch Ringer lactate 500ml x 1chai; Klamentin 1g x01 viên; thuốc cho con: vitamin K1 10mg/ml b Theo dõi: - Sản phụ: • Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở • Tình trạng bụng để nhằm phát kịp thời nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc • Vết khâu tầng sinh môn nhằm phát kịp thời có nhiễm trùng • Sự co hồi tử cung, sản dịch tiết sữa - Bé: • Khả tiêu tiểu • Khả bú • Rốn: theo dõi để phát kịp thời tình trạng nhiễm trùng c Chăm sóc: cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng thức ăn đầy đủ cho người mẹ, để tạo sữa nhiều cho d Tư vấn: - Cách chăm sữa mẹ - Cách chăm sóc rửa tầng sinh môn - Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhứt đầu, sản dịch có mùi hôi, đau bụng nôn ói, huyết - Uống nhiều nước - Nghỉ ngơi đầy đủ - Vận động nhẹ - Kế hoạch hóa gia đình Tiên lượng: - Gần: hậu sản ngày chưa phát bất thường 10 Xa: tương lai sản khoa nguy cao Dự phòng: Khi có thai lần sau phải khám siêu âm định kỳ để phát bất thường mẹ con, lần đầu nên khám vào lúc tuần sau trễ kinh, nhằm phát sớm bất thường thai như: thai tử cung, dị dạng thai… ... Axit: 2, 2 • Bazo: 0,8 • Mono: 7,3 • Lympho; 20 ,4 Kết luận: không thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào Không có dấu hiệu nhiễm trùng b Đông máu: • PTs: 12, 2s • APTT: 32, 8s • Fibrinogen: 2, 8g/l... • Nhịp thở: 20 lần/ phút • Chiều cao: 155cm • Nặng: 46kg • BMI: 18,73 => bình thường õ Diễn biến bệnh phòng:  Từ 00h10p đến 2h47p, ngày 09/09 /20 16 - Dự sanh 06/09 /20 16 - PARA: 20 02 - Sản phụ... nặng 3100gram, sinh thường  Lần 2: năm 20 06, bé trai, nặng 26 00gram, sinh thường - Gia đình: khỏe, chưa phát bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: lúc 20 h, ngày 09/09 /20 16 a Tổng trạng: • Tỉnh, tiếp