TRƯỜNG ĐH VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Họ tên: VÕ PHÚC BẢO NGỌC MSSV: 1253010113 BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÁNH - Họ tên: NGUYỄN KIM THANH Tuổi: 28 Giới: Nữ - PARA: 0010 - Nghề nghiệp: Buôn bán Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Hòa Mỹ, Phụng Hiệp, Hậu Giang - Ngày nhập viện: 20 20 – 06/09/2016 - Người thân: Chồng Lê Minh Thuấn II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Con so 38 tuần + đau trằn bụng Tiền sử: a Gia đình: Khoẻ b Bản thân: • • Nội-Ngoại khoa: không dị ứng thuốc, chưa ghi nhận bệnh lý Phụ khoa: - Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi - Tính chất kinh nguyệt: đỏ sậm - Chu kỳ 30 ngày, lượng kinh vừa - Bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường • Sản khoa: - PARA 0010 (sảy thai thai tuần tuổi, lao động mạnh mà có thai) - Lấy chồng 27 tuổi Bệnh sử: Sản phụ 28 tuổi Con so 38 tuần theo siêu âm tuần Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ bác sĩ tư, lần đầu khám thai tuần tuổi, dự sanh ngày 16/09/2016 Tiêm ngừa uốn ván lần, tầm soát bệnh tuần thứ 12 Trong thai kỳ, thai phát triển bình thường, sản phụ bắt đầu nghén từ tuần đến khoảng tuần 13 hết, cảm thấy thai máy vào tuần 16, sản phụ tăng khoảng 12kg trình mang thai, không cảm thấy nhức đầu hoa mắt, chân phù nhẹ Cách nhập viện 2h đau trằn bụng dưới, đau cơn, đau ngày tăng kèm dịch âm đạo nhập viện Bệnh viện ĐKTW Cần Thơ a) Khám lâm sàng: lúc 21h ngày 29/06/2016 Toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, chân phù nhẹ - DHST: Mạch: 80l/p, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 120/80mmHg, nhịp thở: 20l/p - Cân nặng: 66 kg, cao: 162 cm - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b) Bộ phận: Khám tim: - Không rung miu, Hartzer (-) - T1, T2 rõ ,tần số 80 lần/phút - Không âm thổi bệnh lý Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang êm dịu, phổi không ran Khám bụng: - Bụng mềm, cầu bàng quang(-), di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím bất thường, không sẹo mổ cũ Khám quan khác: chưa ghi nhận bệnh bất thường Sản khoa: Khám ngoài: + Tử cung hình trứng, tư dọc Vết rạn da màu sậm, không sẹo mổ cũ + Bề cao tử cung: 31cm, vòng bụng: 96cm + Cơn go tử cung (+) + Tim thai 146 lần/phút c) - + Thủ thuật Leopold: • Mông đáy tử cung • Phải: tứ chi, trái: lưng • Đầu hạ vị • bàn tay không hội tụ Ngôi đầu, trái, lọt cao - Khám trong: + Âm hộ, âm đạo: bình thường + Tầng sinh môn: giãn + Cổ tử cung: khép, mở cm, chưa xóa hết, ngã trung gian Chỉ số Bishop: điểm + Ối: phồng + Phần phụ: sờ không chạm + Khung chậu: mỏm nhô không sờ chạm Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 28 tuổi, PARA: 0010, vào viện thai 38 tuần (theo siêu âm tuần 6) + đau trằn bụng Chuyển khoảng tiếng kể từ đau trằn bụng dưới, đau tăng không giảm Theo hỏi bệnh thăm khám, ghi nhận: - Tổng trạng khá, sinh hiệu ổn - Đau bụng, go thưa, tim thai 146 lần/phút - Ối còn, cổ tử cung mở 2cm - Ngôi đầu, trái, lọt, khung chậu giới hạn bình thường - Tiền sử: sảy thai, chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán: Chuyển sanh so 38 tuần giai đoạn tiềm thời đầu, ối Tiên lượng: Đẻ thường đường âm đạo, dè dặt Hướng xử trí: - Tiếp tục theo dõi cho đẻ thường: sinh hiệu, go, tim thai, độ lọt, độ xóa mở cổ tử cung ... 21 h ngày 29 /06 /20 16 Toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, chân phù nhẹ - DHST: Mạch: 80l/p, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 120 /80mmHg, nhịp thở: 20 l/p - Cân nặng: 66 kg, cao: 1 62. .. hết, cảm thấy thai máy vào tuần 16, sản phụ tăng khoảng 12kg trình mang thai, không cảm thấy nhức đầu hoa mắt, chân phù nhẹ Cách nhập viện 2h đau trằn bụng dưới, đau cơn, đau ngày tăng kèm dịch... không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b) Bộ phận: Khám tim: - Không rung miu, Hartzer (-) - T1, T2 rõ ,tần số 80 lần/phút - Không âm thổi bệnh lý Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp