Võ phúc bảo ngọc

TRƯỜNG ĐH VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Họ tên: VÕ PHÚC BẢO NGỌC MSSV: 1253010113 BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÁNH - Họ tên: TRẦN THỊ PHƯƠNG THẢO Tuổi: 26 Giới: Nữ - PARA: 1001 - Nghề nghiệp: công nhân Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: Thạnh Hòa – Phụng Hiệp – Hậu Giang - Ngày nhập viện: 16 49 – 08/09/2016 - Người thân: Mẹ Dương Thị Lan – 01264934539 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Con rạ lần 38 tuần + đau trằn bụng Tiền sử: a Gia đình: Khoẻ b Bản thân: • • Nội-Ngoại khoa: không dị ứng thuốc, chưa ghi nhận bệnh lý Phụ khoa: - Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi - Tính chất kinh nguyệt: đều, đỏ sậm - Chu kỳ 28 – 31 ngày, lượng kinh vừa - Bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường • Sản khoa: - PARA 1001 (bé trai sanh năm 2009, 3500g, sanh mổ, bé hồng, không ngạt, khóc to) - Lấy chồng 18 tuổi Bệnh sử:  Sản phụ 26 tuổi Con rạ lần 38 tuần theo siêu âm tuần Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ ngoại viện, lần đầu khám thai tuần tuổi, dự sanh ngày 18/09/2016 theo siêu âm tuần Tiêm ngừa uốn ván lần, tầm soát bệnh tuần thứ 13 Trong thai kỳ, thai phát triển bình thường, sản phụ bắt đầu nghén từ tuần đến khoảng tuần 13 hết, cảm thấy thai máy vào tuần 16, sản phụ tăng khoảng 8kg trình mang thai, không cảm thấy nhức đầu hoa mắt Cách nhập viện 3h đau trằn bụng dưới, đau cơn, đau ngày tăng kèm dịch âm đạo nhập viện Bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản Khám lâm sàng: lúc 18h ngày 08/09/2016 a) Toàn thân: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, chân phù nhẹ - DHST: Mạch: 82l/p, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 110/70mmHg, nhịp thở: 20l/p - Cân nặng: 62 kg, cao: 163 cm - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b) Bộ phận: Khám tim: - T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút - Không âm thổi bệnh lý Khám phổi: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu, phổi không ran Khám bụng: - Bụng mềm, cầu bàng quang, di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím bất thường - Có sẹo mổ bắt nằm ngang hạ vị, sẹo mờ không lồi, dài khoảng 10cm Khám quan khác: chưa ghi nhận bệnh bất thường c) Sản khoa: - Khám ngoài: + Tử cung hình trứng, tư dọc Vết rạn da màu sậm, có sẹo mổ bắt cũ khoảng 10cm, mờ không lồi + Bề cao tử cung: 31cm, vòng bụng: 98cm + Cơn go tử cung (+) + Tim thai 155 lần/phút + Thủ thuật Leopold: • • • - Đầu hạ vị Phải: tứ chi, trái: lưng Mông đáy tử cung  Ngôi mông, trái, chúc Khám trong: + Âm hộ, âm đạo: bình thường + Tầng sinh môn: giãn + Cổ tử cung: khép, mở cm, chưa xóa hết, ngã trung gian  Chỉ số Bishop: điểm + Ối: phồng + Phần phụ: sờ không chạm + Khung chậu: mỏm nhô không sờ chạm Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 26 tuổi, PARA: 1001, vào viện thai 38 tuần (theo siêu âm tuần 8) + đau trằn bụng kèm nhớt hồng âm đạo Theo hỏi bệnh thăm khám, ghi nhận: - Tổng trạng khá, sinh hiệu ổn - Đau bụng, go thưa, tim thai 155 lần/phút - Ối còn, cổ tử cung mở 2cm - Ngôi đầu, trái, khung chậu giới hạn bình thường - Tiền sử: sẹo mổ lấy thai cũ, chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán: Mổ lấy thai rạ lần 38 tuần mông, ối còn, sẹo mổ lấy thai cũ Tiên lượng: Dè dặt, mổ lấy thai theo đường ngang vệ Hướng xử trí: - Tiếp tục theo dõi chuẩn bị cho mổ: sinh hiệu, go, tim thai, độ lọt, độ xóa mở cổ tử cung - Chuẩn bị cho sản phụ trước mổ - Sau mổ, siêu âm để tầm soát sót, sử dụng thêm kháng sinh, giảm đau - Hướng dẫn sản phụ sau sanh: cách vệ sinh, cho bú sữa mẹ…