Sinh viên thực hiện: HỒ HOÀNG PHÚC MSSV: 1253010251 Lớp: Đại học Y – K5 Nhóm: ĐIỂM PHỤ SẢN PHÊKHOA CỦA GIẢNG VIÊN BỆNH ÁNLỜI SẢN ( KHOA HẬU PHẪU ) A HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THANH VI Năm sinh: 1994 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Thuận Thành – Thuận An – Bình Minh – Vĩnh Long Người thân: (Chồng) Đặng Hoàng Tuấn – sđt: 0939.132.173 Thời gian vào viện: 00h15’ ngày 09/09/2016 B I II a b - CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 40 tuần kèm đau bụng cơn, nhầy, hồng âm đạo BỆNH SỬ: Chăm sóc tiền sản: Khám thai định kỳ thường xuyên, lần/tháng bác sĩ tư Tiêm ngừa uốn ván mũi vào tháng thứ thai kỳ Diễn tiến thai kỳ không ghi nhận bất thường Tăng cân khoảng 14kg suốt thai kỳ Tình trạng lúc nhập viện: Than đau trằn bụng Sinh hiệu: + Mạch : 88 lần/phút + Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt độ: 370C + Nhịp thở: 22 lần/phút + Chiều cao: + Cân nặng: + BMI: Bề cao tử cung: 32 cm Vòng bụng: 96 cm Tim thai :155 lần/phút - - Cổ tử cung mở: 3cm Ngôi đầu Ối vỡ Tử cung hình trứng, trục dọc, sẹo mổ cũ ngang vệ dài khoảng 12 cm Chẩn đoán vào viện: Con lần 2, thai 40 tuần ngày, đầu, suy thai Chỉ định mổ cấp cứu TIỀN SỬ: • Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận bênh lý - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Phụ khoa: + Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi + Lấy chồng năm 2013 + Chu kỳ kinh nguyệt: 30 ngày, + Số ngày hành kinh: ngày, lượng vừa, máu đỏ sậm + Ngày kinh áp cuối: không nhớ + Ngày kinh cuối: không nhớ + Bệnh lý phụ khoa: chưa ghi nhận bệnh lý + Phương pháp ngừa thai :Dụng cụ tử cung đặt cách khoảng năm,sau vòng bị tụt nên mang thai lần + PARA: 1002 (Song thai,mổ lấy thai tháng 6/2014 :lý bất thường,02 bé gái 2100g 2200g) + Dự sanh: 10/09/2016 (theo siêu âm tuần thứ 6) IV DIỄN BIẾN CHUYỂN DẠ: - Bắt đầu chuyển 20h00 ngày 08/09/2016 - Vào phòng mỗ 01h00 ngày 09/09/2016 - Mổ lúc 01h15 ngày 09/09/2016 - Trong sau mỗ không xảy tai biến V KHÁM LÂM SÀNG: lúc 14h00, ngày 10/09/2016 Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Phù (-) - Sinh hiệu: + Mạch: 86 l/p + Nhiệt độ: 37oC III HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Khám tim: - Mỏm tim nằm khoan liên sườn V đường trung đòn trái - Không có diện đập bất thường - T1, T2 rõ, tần số 75l/p Khám phổi: - Lồng ngực cân đối bên, di động theo nhịp thở - Rung bên phổi - Gõ phổi - Rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rale Khám bụng chuyên khoa: - Vết mổ đau - Bụng mềm không chướng - Tử cung co hồi khớp vệ khoảng 10cm,mật độ chắc,không đau - Sản dịch ít,không máu cục,không hôi - Tầng sinh môn: Vết cắt may tầng sinh môn vị trí 7h,dài khoảng 4cm,chân khô,không phù nề,không tẩy đỏ - Vú:cân đối,không căng, không đau Khám bé: - Bé gái, cân nặng 3000 gr - Tổng trạng: Hồng hào, thở - Không sốt, không vàng da - Tiêu phân su tiểu vào khoảng thứ sau sinh - Apgar phút:7 đ phút:9 đ 10 phút:10 đ - Chiều cao : 55cm - Vòng đầu 35cm - Mạch:137 l/p, nhịp thở: 42 l/p - Chân rốn khô - Không quẩy khóc, bú tốt, ngủ ngon - Các phản xạ nguyên phát: • phản xạ điểm (+) • phản xạ nắm (+) • phản xạ duỗi chéo (+) VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: + + Sản phụ 22 tuổi, PARA 1002, vào viện lý thai 40 tuần kèm đau bụng cơn, nhầy, hồng âm đạo Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận : - Lúc 01h15, 09/09/2016 sản phụ sanh mổ bé gái cân nặng 3000 gr Apgar: • phút:7 đ • phút:9 đ • 10 phút:10 đ - Sản phụ tỉnh,tiếp xúc tốt - Da niêm hồng,sinh hiệu ổn - Bé hồng hào, bú tốt, không vàng da, rốn khô VII CHẨN ĐOÁN: - Hậu sản ngày thứ 1, sanh mổ, đau vết mổ, chưa ghi nhận bất thường VIII HƯỚNG XỬ TRÍ: - Thuốc, kháng sinh, bổ sung sắt - Theo dõi: sinh hiệu mẹ bé, tình trạng vết mổ, co hồi tử cung,sản dịch, vú lên sữa - Tư vấn cho sản phụ IX TIÊN LƯỢNG: - Gần: – hậu sản ngày thứ chưa ghi nhận bất thường - Xa: Thai kỳ nguy cơ,vì có sẹo mổ cũ.Tuy nhiên sản phụ có con,có thể tư vấn cho sản phụ triệt sản X DỰ PHÒNG - Nhiễm trùng hậu sản, xuất huyết hậu sản - Thực triệt để kế hoạch hóa gia đình để có đủ điều kiện nuôi dạy tốt -