Trịnh minh hoàng 2

     Trường : Đại Học Võ Trường Toản Lớp: Đại Học y khóa Tên : Trịnh Minh Hoàng MSSV : 1253010325 Nhóm : BỆNH ÁN SẢN KHOA CHƯA CHUYỂN DẠ Điểm Nhận xét giảng viên I.HÀNH CHÁNH Họ tên: Trần Ngọc Kim Khánh, 23 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Phường 7, Vị Thanh, Hậu Giang Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2016 9/9/2016 II.CHUYÊN MÔN: Lý vào viện : thai 35 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi Chu kỳ kinh 28 ngày, Số ngày hành kinh: 3-4 ngày Lượng vừa Màu đỏ sậm Không mắc bệnh phụ khoa 4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng 5.Sản khoa: Kinh cuối: 02/02/2016, dự sanh ngày 09/11/2016 Lấy chồng năm 22 tuổi Tiền thai: so IV.BỆNH SỬ: Theo lời khai , Sản phụ mang thai 35 tuần( theo kinh cuối) Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ trạm y tế vào tháng thứ 2,5,7,8,9 : xét nghiệm HIV (-) ở tháng thứ 2; tiêm phòng uốn ván lần vào tháng thứ thai kỳ Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg suốt thai kỳ: Nghén vào tahngs thứ + ; thai máy vào tháng thứ ; có sữa non vào tuần thứ 21 ; ba tháng cuối sản phụ tăng cân nhanh ,tiểu nhiều lần Cách lúc nhập viện , sản phụ đau bụng cơn, đau ngày tăng, chưa xử trí ,được người nhà đưa đến BVĐK tỉnh Daklak nhập viện Sản phụ vào khoa tình trạng tỉnh táo ,tiếp xúc tốt,đau bụng cơn,dấu hiệu sinh tồn ổn định,được bac sĩ thăm khám chẩn đoán :thai so đủ tháng chuyển dạ.Xử trí :truyền glucose ,tiêm Cefotaxim ,uống vitamin A , làm xét nghiệm tiền sản V.KHÁM LÂM SÀNG: 20g30 09/04/2016 1.Khám tổng trạng: -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt -Chiều cao 1m58, cân nặng 61kg, BMI = 24.4 , vóc dáng cân đối -Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p -Niêm hồng -Không phù -Phản xạ gân xương, gân gối bên -Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim: T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p Không âm thổi 3.Khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ bên 4.Khám bụng chuyên khoa: -Tử cung hình trứng, trục dọc -BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g -Leopold: +Mông ở đáy tử cung +Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng +Đầu ở hạ vị +2 bàn tay hướng Kết luận: Ngôi đầu, trái, lọt Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0’28’’ – 5’00 -Tim thai: nghe ổ ¼ rốn trái, 140l/p, đều, rõ 5.Khám khung chậu ngoài: bình thường 6.Khám âm hộ, tầng sinh môn: Âm hộ không viêm Tần sinh môn 7.Khám âm đạo Âm đạo trơn láng Cổ tử cung: Ngã trước Mềm Xóa 50% Mở 2cm Ối còn, đầu ối phồng Ngôi đầu, cao Độ lọt -2 Chỉ số Bishop điểm 8.Khám tiểu khung -Eo trên: Sờ không chạm mỏm nhô Sờ không ½ gờ vô danh -Eo giữa:2 gai hông tù -Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Kết luận: khung chậu bình thường mặt lâm sàng 9.Các quan khác: chưa phát bệnh lý VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN: Sản phụ 23 tuổi Con so, vào viện thai 35 tuần + đau bụng Qua khám lâm sàng ghi nhận: -Tổng trạng -Sinh hiệu ổn -Khung chậu bình thường mặt lâm sàng -Ước lượng trọng lương thai 2900g -2 co tử cung 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0’28’’ – 5’00’ -Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng -Độ lọt -2 -Bishop 6đ -Tim thai:được ổ ¼ rốn trái, 140l/p, đều, rõ VII.CHẨN ĐOÁN: Con so, thai 40 tuần, đầu, chuyển giai đoạn tiềm thời, ối VIII.TIÊN LƯỢNG: Theo dõi sanh ngã âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sanh thuận lợi) Mẹ: Thể trạng Không mắc bệnh mạn tính Khung chậu bình thường mặt lâm sàng Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển Cổ tử cung mệm, ngã trước Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời Thai: Trọng lượng không to Tim thai bình thường Ối chưa vỡ Ngôi đầu ...4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng 5.Sản khoa: Kinh cuối: 02/ 02/ 2016, dự sanh ngày 09/11 /20 16 Lấy chồng năm 22 tuổi Tiền thai: so IV.BỆNH SỬ: Theo lời khai , Sản phụ mang thai 35 tuần(... -BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 29 00g -Leopold: +Mông ở đáy tử cung +Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng +Đầu ở hạ vị +2 bàn tay hướng Kết luận: Ngôi đầu, trái, lọt Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0 28 ’’... độ: 37oC Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20 l/p -Niêm hồng -Không phù -Phản xạ gân xương, gân gối bên -Tuyến giáp không to, hạch không to 2. Khám tim: T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p Không âm thổi