Trường: ĐH Võ Trường Toản Lớp: ĐH Y Tên: Hoàng Đức Huy MSSV: 1253010316 Nhóm: 4- Phụ sản Nhận xét giáo viên BỆNH ÁN SẢN KHOA (KHOA HẬU SẢN) A PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: NGUYỄN THỊ KIM XUÂN Tuổi: 19 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: 2/47/35- Tổ 5- KV5- An Hòa- Ninh Kiều- Cần Thơ Người cần báo tin: Chồng Lê Minh Chí, SĐT: 01269322373 Ngày vào viện: 14 giờ, ngày 01/09/2016 PARA: 0000 B PHẦN CHUYÊN MÔN I LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 36,5 tuần kèm theo đau bụng II BỆNH SỬ: Sản phụ mang thai lần đầu, thai 36,5 tuần, dự sanh ngày 09/09/2016 Kỳ kinh cuối không nhớ rõ Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén.Huyết áp giới hạn bình thường Tam cá nguyệt 2: thai máy vào tuần thứ 17 Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 10 kg ( từ 50 kg đến 60 kg) Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ phòng khám tư, tiêm phòng uốn ván lần vào tháng thứ thai kỳ Cách nhập viện ngày, sản phụ đau trằn bụng cơn,mỗi khoảng phút, đau ngày tăng dấu hiệu thuyên giảm nên người nhà đưa đến BV phụ sản Cần Thơ III TIỀN SỬ +) Bản thân: • Sản phụ khoa: - Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 30 ngày, máu màu đỏ sậm, lượng vừa, số ngày có kinh 3-4 ngày - Lấy chồng năm 20 tuổi - Kỳ kinh cuối không nhớ rõ - Không mắc bệnh phụ khoa - PARA: 0000 • Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng • Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý +) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý IV - KHÁM LÂM SÀNG: 00 phút, ngày 07/09/2016 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Không phù Không sờ thấy hạch ngoại vi, tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 111 l/p HA: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 150cm Cân nặng: 60kg BMI: 26,7 Khám sản phụ khoa : - Khám vú: vú căng, đau, không sưng tấy - Khám bụng: bụng mềm, ấn đau hạ vị, không sẹo mỗ cũ - Âm đạo: tử cung ngã trước, không huyết, không sưng đỏ, tầng sinh môn - Tử cung hình trứng,trục dọc, chiều cao tử cung: 28 cm, vòng bụng: 92 cm - Phần phụ dấu hiệu bất thường - Cổ tử cung: khép - Độ lọt: cao, đường kính nhô hạ vệ: 12 cm - Bishop: 3đ - Tình trạng ối: dẹt - Thai : đầu, trái Khám Tim: - Mõm tim nằm khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái - Không rung miu harzer (-) - Diện đục tim giới hạn bình thường: x cm 4 - Nhịp tim tần số 111 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường Khám phổi: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung phế trường - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang êm dịu Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 19 tuổi, PARA: 0000 vào viện lý đau trằn bụng Qua thăm khám lâm sàng hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận: - Con so 36,5 tuần dự sanh ngày 09/09/2016 Kỳ kinh cuối không nhớ rõ - Tổng trạng - Sinh hiệu ổn định - Khung chậu bình thường mặt lâm sang - Ước lượng trọng lượng thai khoảng 2600 g, đầu, trái - Cổ tử cung ngã trước, tầng sinh môn - Bishop điểm - Tim thai 150 l/p đều, rõ VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán: Con so thai 36,5 tuần chưa chuyển dạ, đầu, thiểu ối VII CẬN LÂM SÀNG: a Công thức máu: 01/09/2016 Hồng cầu 3,7 x1012/l Hb 10,8 g/l Hct 0,33 l/l MCV 90 fl MCH 27 pg MCHC 303 g/l Tiểu cầu 230x1G/l • Đông máu: PTs: 12 aPTT: 30 Bạch cầu Đoạn trung tính Đoạn ưa axit Đoạn ưa bazơ Mono Lympho 9,8 x1G/l 76,8% 0,3% 0,5% 7% 15,3% fibrinogen: Kết luận: Công thức máu bình thường b Thông số nước tiểu - Tỉ trọng: 1,010 - pH: c Hóa sinh máu: Urê 2,5 mmol/l Creatinin 47 µmol/l Glucose 4,4 mmol/l AST ALT 15 Bình thường VIII TIÊN LƯỢNG: - Đẻ thường đường âm đạo - Mẹ: thể trạng khá, không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường mặt lâm sàng - Cổ tử cung mềm, ngả trước - Thai: trọng lượng không to, tim thai bình thường, ối chưa vỡ, đầu IX HƯỚNG XỬ TRÍ: Xét nghiệm thường quy - Công thức máu, nhóm máu - HbsAg, HIV - Monitoring Theo dõi - Sinh hiệu nước tiểu 4h - Cơn co, tim thai, cổ tử cung ... sưng tấy - Khám bụng: bụng mềm, ấn đau hạ vị, không sẹo mỗ cũ - Âm đạo: tử cung ngã trước, không huy t, không sưng đỏ, tầng sinh môn - Tử cung hình trứng,trục dọc, chiều cao tử cung: 28 cm, vòng... môn - Bishop điểm - Tim thai 150 l/p đều, rõ VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán: Con so thai 36,5 tuần chưa chuyển dạ, đầu, thiểu ối VII CẬN LÂM SÀNG: a Công thức máu: 01/09/2016 Hồng cầu 3,7 x1012/l Hb 10,8