Trường : Đại Học Võ Trường Toản Lớp: Đại Học y khóa Tên : Trịnh Minh Hoàng MSSV : 1253010325 Nhóm : BỆNH ÁN SẢN KHOA HẬU SẢN THƯỜNG Điểm Nhận xét giảng viên I HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên: Nguyễn Thị Thái Hòa Giới tính: Nữ Tuổi : 27 3.Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Phong Điền, Cần Thơ Vào viện: 11h 50 ngày 10/9/ 2016 ngày làm BA: 7h00 ngày 13/9/2016 II CHUYÊN MÔN : Lí vào viện : Thai đủ tháng lần 1, đau bụng III TIỀN SỬ: 1.Bản thân: Nội ,ngoại khoa : khỏe mạnh Không dị ứng 3.Phụ khoa : Thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh 28 ngày, vòng kinh ngày , lượng vừa Chưa phát bệnh phụ khoa Sản khoa: Sản phụ lấy chồng năm 26 tuổi PARA: 0000 5.Gia đình : Khỏe mạnh IV BỆNH SỬ: Sản phụ mang thai đủ tháng lần Quá trình mang thai sản phụ khám thai định kỳ trung tâm CSSK Tỉnh , siêu âm xét nghiệm không phát bất thường, sản phụ tăng kg , tiêm mũi uốn ván vào tháng thứ Ở nhà sản phụ thấy huyết hồng âm đạo , đau bụng tăng nên nhập viện Cuộc chuyển lúc 23h30 ngày 16/4/2016 Sản phụ định siêu âm, xét nghiệm kết quả: CTM, SHM: bình thường Siêu âm: buồng tử cung có thai Ngôi thuận Tim thai , rõ, tần số 142 ck/ p Dịch ối trong, số ối góc 80mm Rau bám đáy mặt sau Ước lượng P thai = 3200+- 200 gr Chỉ định đẻ đường Đến 18h30 ngày 12/9/2016 sản phụ rặn sinh bé trai P = 3500 gr, Apgar phút 8đ, phút 10đ ; rau bong đủ múi đủ màng, TSM cắt- khâu hướng 7h Sau sinh ngày thứ 1, sản phụ dùng kháng sinh, thuốc bổ bệnh nhân tỉnh táo, sản dịch vừa, màu đỏ thẩm, tiểu thường , vết khâu TSM đau nhiều Sữa xuống ít, vú không căng tức, bé bú tốt Sản phụ ăn ngủ tốt V KHÁM: Toàn thân: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, niêm mạc hồng Không phù Dh sinh tồn : Mạch: 82 l/ph HA : 120/80 mmHg Nhiệt độ : 36,8 Nhịp thở : 18 l/ph Bộ phận: -Tuần hoàn: Nhịp tim đều, tần số 82 ck/ ph T1, T2 rõ - Hô hấp: Lồng ngực cân đối bên RRPN bình thường Không rales -Tiêu hóa: Bụng mềm, không trướng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở Gan lách không sờ thấy -Thận- tiết niệu: Tiểu thường, nước tiểu vàng Hai hố thắt lưng không đầy Cầu BQ (-) Dh cham TL( -) -Các quan khác : không phát bất thường -Sản khoa: Tử cung co , đáy TC khớp vệ 12cm, ấn không đau Sản dịch lượng vừa, đỏ thẫm, mùi hôi Vết khâu TSM hướng 7h dài 3cm không sưng nề, không rỉ dịch, ấn đau -Khám vú : vú cân đối, dh nứt đầu vú, u cục bất thường,quầng vú thâm rộng, núm vú thâm đen Đã xuống sữa, sữa vàng nhạt 3.Khám con: Không dị tật bất thường Da, niêm mạc hồng Nhịp thở : 40 l/ph Phản xạ tốt Bé bú tốt Đi phân su lần, lượng vừa Chưa tiểu VI TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN: Sản phụ 27 tuổi sinh lần 1, đẻ- cắt khâu TSM Hiện sau sinh ngày thứ khám thấy HC, TC sau: - Mẹ: Toàn trạng ổn định HC thiếu máu (-) HC nhiễm trùng(-) Co hồi tử cung tốt, đáy Tc khớp vệ 12cm , ấn không đau Sản dịch lượng vừa, màu đỏthẫm, không mùi hôi Vết khâu TSM hướng 7h dài 3cm không sưng nề, không rỉ dịch, ấn đau Hai vú cân đối, không căng tức, sữa xuống - Bé: Không dị tật bất thường, da niêm mạc hồng, khóc to, bú tốt VII.Chẩn đoán: Hậu sản so đẻ- cắt khâu TSM ngày thứ ổn định VIII HƯỚNG XỬ TRÍ: Thuốc : chống nhiễm trùng vết khâu TSM, nâng cao thể trạng cho mẹ -Amoxicilin 0,5mg x 6v - α- chymotripsin 4,2 mg x 4v -ME-2B x 2v Uống 8h- 16h Chế độ ăn: cơm, TĂ đầy đủ dd, không kiêng khem Chăm sóc: Sản phụ: ăn uống dd đầy đủ, vận động nhẹ nhàng, nghỉ ngơi hợp lý Giữ vệ sinh ý tránh NT vết khâu TSM, giữ vệ sinh vú Theo dõi xuống sữa, tránh áp xe vú Làm thuốc âm đạo ngày đầu sau sinh Con: khuyến khích cho bú mẹ hoàn toàn Tắm, giữ vệ sinh cho bé, ý để rốn khô tránh nhiễm trùng IX TIÊN LƯỢNG: Gần: tốt Xa : tốt