Sinh viên thực hiện: HỒ HOÀNG PHÚC MSSV: 1253010251 Lớp: Đại học Y – K5 Nhóm: ĐIỂM PHỤ SẢN LỜI PHÊ CỦA GIẢNG VIÊN BỆNH ÁN SẢN KHOA ( KHOA SẢN BỆNH) A HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ KIM LY Tuổi: 30 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ô Môn, Cần Thơ Người thân: (Chồng) Phan Văn Anh – sđt: 0938.134.973 Thời gian vào viện: 16h05’ ngày 06/09/2016 B CHUYÊN MÔN Lý vào viện: thai 38 tuần ngày + siêu âm AFI =4 cm Bệnh sử: Sản phụ mang thai lần quên kinh cuối,dự sanh ngày 30/12/2016 (theo siêu âm thai lúc tuần) Hiện thai #19 tuần Trong trình mang thai ,sản phụ khám thai định kì thường xuyên phòng mạch Bs tư (#8 lần),tháng cuối thai kì khám bệnh viện Phụ sản Cần Thơ (3 lần) Sản phụ tăng 11kg, có tiêm ngừa uốn ván lần vào tháng thứ Sản phụ bắt đầu thai máy vào tháng thứ 4.Trong tháng cuối thai kì, sản phụ thường xuyên bị phù chân ngồi lâu,có uống viên sắt canxi trình mang thai Cùng ngày nhập viện, sản phụ khám thai định kỳ bệnh viện phụ sản Cần thơ bác sĩ cho siêu âm với kết AFI = 4cm, nên định nhập viện để theo dõi điều trị • Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng - Không phù, không sốt - Huyết áp: 120/80 mmHg, Mạch: 85 lần/phút, Nhịp thở: 20 lần/phút, Nhiệt độ: 37oC • Diễn tiến bệnh phòng:Trong trình nằm viện,sản phụ cho uống Pms Rolivit-1 viên (uống),theo dõi tim thai, gò,chưa ghi nhận triệu chứng bất thường Siêu âm(05/09/2016): DOPPLER động mạch não PI thấp,AFI=7,5cm Siêu âm(06/09/2016): AFI=11cm • Tình trạng tại: Sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, không phù, không đau bụng, âm đạo không huyết, ăn uống tốt, ngủ TIỀN SỬ: a Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, ung thư, dị ứng - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Phụ khoa: + Kinh lần đầu năm 15 tuổi + Chu kỳ kinh đều: 29 ngày + Số ngày hành kinh: ngày + Lượng vừa, màu đỏ sậm + Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa - Sản khoa: + Kinh cuối: không nhớ + Lấy chồng năm + Không áp dụng phương pháp tránh thai + PARA: 1001( lần năm 2011, bé trai nặng 3000 gr, sanh thường, đủ tháng) b Gia đình: Mẹ ruột bị tăng huyết áp 10 năm, uống thuốc liên tục a - KHÁM LÂM SÀNG: lúc 14h00 ngày 07/09/2016 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng Không xuất huyết da Không phù,tuyến giáp không to,hạch ngoại vi sờ không chạm - b c d - e f g h Sinh hiệu: + Mạch: 80 l/p + Nhiệt độ: 370C + HA: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p + Cân nặng: 60kg + Chiều cao: 160cm Khám tuần hoàn: Mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái Không diện đập bất thường T1, T2 rõ tần số 82 l/p, không âm thổi Khám phổi: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên phổi Gõ phổi Rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rale Khám bụng chuyên khoa: Bụng to, cân đối Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết mổ cũ BCTC: 31cm VB: 90cm Thủ thuật Leopold: + Thủ thuật 1:Mông đáy tử cung + Thủ thuật 2:Bên phải tứ chi,bên trái lưng + Thủ thuật 3:Đầu đoạn tử cung + Thủ thuật 4:Ngôi thai chưa lọt Không có go,tim thai 150 l/p,nghe ¼ rốn trái Khám khung chậu ngoài: Hình dạng cân đối, không chênh vẹo Khám âm hộ, tầng sinh môn: Âm hộ bình thường, không u Tầng sinh môn Khám âm đạo: Âm đạo không vách ngăn, khối u Cổ tử cung :hướng trung gian,mật độ mềm,độ mở 1cm,độ xóa 50% Ôí còn,đầu ối phồng,căng có dính nhớt hồng Khung chậu trong:không sờ mõm nhô,không sờ gai hông,góc vòm vệ tù Khám quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý TÓM TẮT BỆNH ÁN: Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001, vào viện thai 38tuần ngày + siêu âm AFI=4cm.Qua hỏi bệnh sử,tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận: Sản phụ tỉnh, niêm hồng, không dấu xuất huyết Sinh hiệu ổn BCTC: 31cm VB: 90cm Thai trưởng thành, đầu, trái, ối còn,tim thai 150 l/p, cân nặng #3572gr - Cổ tử cung mở 1cm, độ xóa 50%, Bishop: CHẨN ĐOÁN: - Thai 38 tuần ngày, đầu, thiểu ối BIỆN LUẬN: - Kết siêu âm AFI