Trường: ĐH Võ Trường Toản Lớp: ĐH Y Tên: Hoàng Đức Huy MSSV: 1253010316 Nhóm: 4- Phụ sản Nhận xét giáo viên BỆNH ÁN SẢN KHOA (KHOA HẬU SẢN) A PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: HUỲNH THỊ THU VÂN Tuổi: 32 tuổi Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: giáo viên Địa chỉ: 11- KV4- Châu Văn Liêm- Ô Môn- Cần Thơ Người cần báo tin: Chồng Phạn Thế Ngự Phong, SĐT: 0983494545 Ngày vào viện: 14 20 phút, ngày 08/09/2016 PARA: 1001 B PHẦN CHUYÊN MÔN I LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 40 tuần đau bụng II BỆNH SỬ: Sản phụ mang thai lần đầu, thai 40 tuần, dự sanh ngày 09/09/2016 Kỳ kinh cuối: 06/09/2016 Bắt đầu chuyển dạ: ngày 08/09/2016 Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, nghén.Huyết áp giới hạn bình thường Tam cá nguyệt 2: thai máy vào tuần thứ 15 Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 06 kg ( từ 59 kg đến 65 kg) Trong trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ trạm y tế, tiêm phòng uốn ván lần vào tháng thứ Cách nhập viện ngày, sản phụ đau trằn bụng cơn,mỗi khoảng 30 giây, đau ngày tăng dấu hiệu thuyên giảm nên người nhà đưa đến BV phụ sản Cần Thơ III TIỀN SỬ +) Bản thân: • Sản phụ khoa: - Bắt đầu có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 30 ngày, máu màu đỏ sậm, lượng vừa, số ngày có kinh 3-4 ngày - Lấy chồng năm 23 tuổi - Kỳ kinh cuối 06/09/2016 - Không mắc bệnh phụ khoa - PARA: 1001 • Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng • Bệnh lý: chưa ghi nhận bệnh lý +) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý IV KHÁM LÂM SÀNG: 19 00 phút, ngày 08/09/2016 Tổng trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Không phù - Không sờ thấy hạch ngoại vi, tuyến giáp không to - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 l/p HA: 110/80 mmHg Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 21 l/p Chiều cao: 152cm Cân nặng: 65kg BMI: 28,1 Khám sản phụ khoa : - Khám vú: vú căng, đau, không sưng tấy - Khám bụng: bụng mềm, ấn đau hạ vị, không sẹo mỗ cũ - Âm đạo: tử cung ngã trước, không huyết, không sưng đỏ, tầng sinh môn - Tử cung hình trứng,trục dọc, chiều cao tử cung: 31 cm, vòng bụng: 101 cm - Phần phụ dấu hiệu bất thường - Cổ tử cung: mở - Độ lọt: cao, đường kính nhô hạ vệ: 12 cm - Bishop: 3đ - Tình trạng ối: bình thường - Thai : đầu, trái Khám Tim: - Mõm tim nằm khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái - Không rung miu harzer (-) - Diện đục tim giới hạn bình thường: x cm 4 - Nhịp tim tần số 111 lần/phút, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường Khám phổi: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung phế trường - Gõ khắp phổi - Rì rào phế nang êm dịu Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 32 tuổi, PARA: 1001 vào viện lý đau trằn bụng Qua thăm khám lâm sàng hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận: - Con rạ 40 tuần dự sanh ngày 06/09/2016 Kỳ kinh cuối 06/09/2016 - Tổng trạng - Sinh hiệu ổn định - Khung chậu bình thường mặt lâm sàng - Ước lượng trọng lượng thai khoảng 2800 g, đầu, trái - Cổ tử cung ngã trước, tầng sinh môn - Bishop điểm - Tim thai 140 l/p đều, rõ VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán: Con rạ thai 4o tuần, đầu, chuyển VII CẬN LÂM SÀNG: a Công thức máu: 08/09/2016 Hồng cầu 3,8 x1012/l Hb 10,9 g/l Hct 0,34 l/l MCV 91 fl MCH 29 pg MCHC 317 g/l Tiểu cầu 227x1G/l • Đông máu: PTs: 12 aPTT: 32 Bạch cầu Đoạn trung tính Đoạn ưa axit Đoạn ưa bazơ Mono Lympho 11 x1G/l 80% 0,6% 0,3% 6,1% 13% fibrinogen: 3,3 Kết luận: Công thức máu bình thường b Thông số nước tiểu - Tỉ trọng: 1,020 - pH: c Hóa sinh máu: Urê mmol/l Creatinin 49 µmol/l Glucose 5,6 mmol/l Bình thường AST ALT 12 10 VIII TIÊN LƯỢNG: - Đẻ thường đường âm đạo - Mẹ: thể trạng khá, không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường mặt lâm sang - Cổ tử cung mềm, ngả trước - Thai: trọng lượng không to, tim thai bình thường, ối chưa vỡ, đầu IX HƯỚNG XỬ TRÍ: Xét nghiệm thường quy - Công thức máu, nhóm máu - HbsAg, HIV - Monitoring Theo dõi - Sinh hiệu nước tiểu 4h - Cơn co, tim thai, cổ tử cung ... LÂM SÀNG: a Công thức máu: 08/09 /20 16 Hồng cầu 3,8 x10 12/ l Hb 10,9 g/l Hct 0,34 l/l MCV 91 fl MCH 29 pg MCHC 317 g/l Tiểu cầu 22 7x1G/l • Đông máu: PTs: 12 aPTT: 32 Bạch cầu Đoạn trung tính Đoạn... ÁN: Bệnh nhân nữ 32 tuổi, PARA: 1001 vào viện lý đau trằn bụng Qua thăm khám lâm sàng hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận: - Con rạ 40 tuần dự sanh ngày 06/09 /20 16 Kỳ kinh cuối 06/09 /20 16 - Tổng trạng... Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 l/p HA: 110/80 mmHg Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 21 l/p Chiều cao: 152cm Cân nặng: 65kg BMI: 28 ,1 Khám sản phụ khoa : - Khám vú: vú căng, đau, không sưng tấy - Khám bụng: