Trần hoài nghĩa 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Họ tên: Trần Hoài Nghĩa MSSV: 1253010045 Lớp: ĐHY-K5 Nhóm BỆNH ÁN HẬU PHẪU KHOA SẢN PHỤ A - HÀNH CHÁNH: Họ tên: PHẠN THỊ THU Tuổi: 24 Nghề nghiệp: buôn bán Dân tộc : kinh Địa chỉ: An Cư, Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày vào viện: 07h00 11-09-2016 Địa báo tin: Chồng: NGUYỄN THÁI BẢO An Cư, Ninh Kiều, Cần Thơ B CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Đau bụng vùng hố chậu (P) Bệnh sử: Cách nhập viên giờ, bệnh nhân lên đột ngột đau bụng vùng hố chậu phải, đau liên tục không lan, đau tăng dần, không sốt kèm vã mồ hôi Trong đau bệnh nhân có buồn nôn nôn ba lần, nôn thức ăn Đến sáng bệnh nhân đau tăng lên nên người nhà lo lắng đưa vào khoa cấp cứu BVPhụ sản TPCT Tại khoa cấp cứu ghi nhận: - Mạch 100 lần/ phút Nhiệt: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Tần số thở: 17 lần / phút Cân nặng: 35 Kg Đau hạ vị hố chậu phải nhiều, bụng mềm, Macbrucney +/- Bệnh nhân siêu âm lần Kết : Tử cung có hai túi thai chin tuần phát triển, tim thai dương tính, cử động thai (+) - Bệnh nhân xử trí với Paracetamol 1g*lọ, Nacl 0,9% * 500 ml truyền tĩnh mạch Sau bệnh nhân hội chuẩn với khoa sản lúc 8h45, bệnh nhân mặt giường.Với kết siêu âm khoa sản chẩn đoán là: Theo dõi ruột thừa viêm/ Song thai chín tuần Và có đề nghị khoa ngoại có định phẩu thuật đề nghị dùng giảm co (papaverin 40mg*2 ống tiêm bắp ) trước sau phẩu thuật Lúc 11h50 khoa sản hội chuẩn lần hai, ghi nhận: - Nhiệt đột : 37,3oC, tỉnh táo tiếp xúc tốt, Bụng mềm Âm đạo không máu Khám : o Tử cung tương đương với tuổi thai hai tháng, mềm, cạnh phải tử cung sờ thấy khối mềm, di động, đau, đồ dịch Và chẩn đoán với : Song thai chín tuần phát triển/ Theo dõi nang buồng trứng (P).Không xử trí đề nghị ngoại hội chẩn Lúc 12h30, Khoa ngoại hội chuẩn: Theo dõi ruột thừa viêm/ Song thai chín tuần phát triển đề nghị siêu âm lại lần hai với kết quả: - Tử cung có hai túi thai, tương đương tuần có Yolksac, tim thai dương tính Phần phụ: Buồng trứng phải có hai cấu trúc dạng nang: Kích thước 41x37 mm 44x52 mm, vỏ mỏng trống âm Bệnh nhân sau làm xét nghiệm tiền phẩu.Đến 16h, bệnh nhân chuyển đến phòng mổ, bệnh nhân phẩu thuật bóc u nang qua nội soi Lượt đồ phẩu thuật: - Vào Troca 10 rốn, bơm CO2 kiểm tra: Tử cung có thai hai tháng U nang buồng trứng phải, xoắn vòng chưa tím, buồng trứng trái bình thường Bóc u nang tháo xoắn, lấy tổ chức bệnh phẩm qua túi nylong, rửa ổ phúc mạc, rút đóng lỗ Troca Chẩn đoán sau phẩu thuật: U nang buồng trứng (P) xoắn/ Thai tuần song thai.Sau phẩu thuật chuyển phòng hồi sức, bệnh nhân ổn định chuyển đến phòng phụ khoa lúc 11h00 ngày 11/09 Tiền sử: • Bản thân: - - Phụ khoa: Có kinh lúc 15 tuổi, kinh đều, lượng vừa, chu kỳ 30 ngày, thời gian hành kinh khoảng ngày Lấy chồng lúc 22 tuổi Chưa phát điều trị bệnh lý phụ khoa Sản khoa: PARA : 0010 Thai tử cung cách năm, điều trị nội khoa với metrothexate liều nhất.Ngoài siêu âm có phát nang buồng trứng (P) nhỏ Sau tháng theo dõi ( Với bHCG ) bệnh nhân xuất viện Ngày đầu kinh cuối: Ngày 11-07-2016 Sau trễ kinh ngày bệnh nhân có thử thai (+), kèm triệu chứng nghén buồn nôn, nôn chủ yếu vào buổi sáng Siêu âm phát song thai khoảng năm tuần Nội, ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý • Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý - Khám: a Toàn thân: - Mạch: 70 lần/ phút - Nhiệt: 37oC - Huyết áp: 110/60 mmHg - Tần số thở: 20 lần/ phút - Cân nặng 35 Kg - Bệnh nhân tnh táo tiếp xúc tốt, tổng trạng chung gầy - Da niêm mạc hồng nhạt, không phù không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy, b Chuyên khoa: - Buồn nôn, nôn vào buổi sáng - Ngày đầu kỳ kinh cuối: 11-07-2016 - Khám bụng: o Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi hố chậu phải, trái, rốn, chưa thấy dấu hiệu nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối không đỏ, ko phù nề, không rỉ dịch Còn đau quanh vết mổ o Bụng lớn, Bề cao tử cung vệ 4cm - Khám trong: o Âm đao bình thường o Cổ tử cung mềm o Phần phụ phải có khối 5x6 cm o Phần phụ trái bình thường o Các túi không đầy không đau c Cơ quan: - Tuần hoàn: Không hồi hộp đánh trống ngực, nhịp tim trùng mạch quay, mỏm tim đập gian sườn đường trung đòn trái Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý - Hô hấp: Không ho không khó thở, lồng ngực cân xứng, phổi thông khí tốt, không nghe thấy rale Tiêu hoá: Đã cầu được, bụng mềm không chướng, đau chỗ vết mổ Thận tiết niệu: Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu vàng lượng vừa Các quan khác chưa phát bệnh lý Cận lâm sàng: a Công thức máu: - WBC: 11x109/l o LYM: 1,9 o MID: 0,4 o GRAN: 8,7 - RBC: 3,71x1012/l o Hb: 110g/l o Hct: 34,2 % o MCV: 92,15 fl o MCH: 29,5 pg o MCHC: 322 g/l o RDW: 13,4 % - PLT: 205x109/l - MPV: 7,5 fl b Siêu âm: - Tử cung có hai túi thai, tương đương tuần có Yolksac, tim thai dương tính - Phần phụ: Buồng trứng phải có hai cấu trúc dạng nang: Kích thước 40x37 mm 44x52 mm, vỏ mỏng trống âm c Giải phẩu bệnh: U nang buồng trứng lành tính Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 24 tuổi có tiền sử điều trị nội khoa GEU phát nang buồng trứng (P) ( không rõ kích thước) cách năm, vào viện đau vùng hố chậu phải phẩu thuật bóc u nang phương pháp mổ nội soi Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng chúng em rút hội chứng dấu chứng sau: - Dấu chứng có thai: o Tắt kinh ( KCC: 11-07-2016) o Nôn, buồn nôn nhiều vào buổi sáng o Bụng lớn: Tử cung xương vệ cm, tương đương với thai tháng o Siêu âm: Song thai tuần, tim thai (+), cử động thai (+) - Dấu chứng đau bụng cấp: o Đau bụng đột ngột vùng hố chậu phải, không lan, đau liên tục, tăng dần kèm nôn buồn nôn nhiều lần o Phản ứng thành bụng (+/-) - Dấu chứng khối u nang buồng trứng (P) lành tính o Khám sờ thấy khối mềm di động đau o Siêu âm: Buồng trứng phải có hai cấu trúc dạng nang KT: 40x37 cm 44x52 cm o Giải phẩu bệnh: U nang buồng trứng lành tính - Dấu chứng hậu phẩu: o Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi hố chậu phải, trái, rốn, chưa thấy dấu hiệu nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối không đỏ, ko phù nề, không rỉ dịch Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẩu mổ nội soi u nang buồng trứng (P) ngày thứ ổn định/ song thai tuần Biện luận: Bệnh nhân mang thai rõ với triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ( Siêu âm thấy tin thai (+), cử động thai (+) ) Trên bệnh nhân chúng em hướng đến chẩn đoán xoắn nang buồng trứng với dấu chứng đau bụng cấp, phản ứng thành bụng (+), lâm sàng cận lâm sàng phát khối u buồng trứng phải Ngoài phẩu thuật nội soi phát cắt khối u nang buồng trứng bị xoắn khẳng định chẩn đoán Vấn đề đặt bệnh nhân bệnh nhân xuất hai u nang buồng trứng (P), hai khổi u nang buồng trứng liên quan đến nang buồng trứng trước lần mang thai Hai phẩu thuật bóc u nang điều trị ảnh hưởng đến phát triển thai nhi cần theo dõi điều trị cho bệnh nhân Bệnh nhân phát nang buồng trứng trước kia, nhiên không không theo dõi điều trị, lần vào viện mang song thai lần tuần thứ với biến chứng xoắn nang buồng trứng Trên siêu âm phát hai nang buồng trứng bên phải.nên chúng em nghĩ nhiều đến nang thực thể kết hợp với nang hoàng thể Vì u nang hoàng tuyến thường gặp thời kỳ thai nghén có thai nhiều thai phù hợp với tình trạng song thai bệnh nhân.Cũng không đặt chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác không đặt bệnh nhân phẩu thuật bóc khối u nang buồng trứng bị xoắn tình trạng bệnh nhân cải thiện Về ảnh hưởng đến thai nhi phẩu thuật cắt bỏ u nang Ta biết sau phẩu thuật u nang buồng trứng gây sẩy thai kích thích co tử cung vỡ nang hoàng thể ảnh hưởng đến việc nuôi dưỡng thai Do việc theo dõi bệnh nhân sau mổ cần đặc biệt quan tâm Việc mổ u nang buồng trứng ảnh hưởng đến khả có thai bệnh nhân lần sau Chẩn đoán: Hậu phẩu mổ nội soi u nang buồng trứng (P) ngày thứ ổn định/ song thai tuần Điều trị: - Sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng hậu phẩu - Thuốc giảm co thắt trơn - Bổ sung nội tiết tố Progsteron ba tháng đầu thai kỳ - Vitamin 10 Dự phòng tiên lượng: UNBT đa phần lành tính, đặc điểm dễ gây biến chứng (nhất xoắn cuống u nang), nên việc chẩn đoán sớm điều trị quan trọng Để phòng ngừa hỗ trợ điều trị bệnh giữ tâm lý thoải mái, lạc quan, thường xuyên theo dõi tình trạng sức khỏe thể Đi khám siêu âm định kỳ việc theo dõi phát triển thai nhi theo dõi biến đổi u nang ... LYM: 1,9 o MID: 0,4 o GRAN: 8,7 - RBC: 3,71x10 12/ l o Hb: 110g/l o Hct: 34 ,2 % o MCV: 92, 15 fl o MCH: 29 ,5 pg o MCHC: 322 g/l o RDW: 13,4 % - PLT: 20 5x109/l - MPV: 7,5 fl b Siêu âm: - Tử cung có... lúc 15 tuổi, kinh đều, lượng vừa, chu kỳ 30 ngày, thời gian hành kinh khoảng ngày Lấy chồng lúc 22 tuổi Chưa phát điều trị bệnh lý phụ khoa Sản khoa: PARA : 0010 Thai tử cung cách năm, điều trị... hai cấu trúc dạng nang: Kích thước 40x37 mm 44x 52 mm, vỏ mỏng trống âm c Giải phẩu bệnh: U nang buồng trứng lành tính Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 24 tuổi có tiền sử điều trị nội khoa GEU phát